La " protection " de l'enfance - Dr Jean Sarlangue H. des Enfants - UMFCS Bordeaux

La « protection » de l’enfance
       Dr Jean Sarlangue
         H. des Enfants

Préambule
• La construction de ce diaporama est axée
  sur la population pédiatrique, où les données
  concernant l’infection sont rassurantes
• Il insiste sur les conséquences indirectes
  de la situation , délétères aussi chez les enfants
• Il ne se substitue pas aux recommandations
  des pouvoirs publics ou des sociétés savantes,
  potentiellement sujettes à modifications
• Il peut être amené à évoluer en fonction
  d’éléments scientifiques nouveaux
                            données au 24/04/2020

La grande majorité des enfants a une
      « protection naturelle »
    contre le virus et la maladie

Epidémiologie
 Cette maladie est apparue d’emblée rare chez l’enfant
 en Chine où dans un premier bilan , remis en cause,
seuls 2% des cas (sur 44 670) concernaient l’âge < 19 ans
1 seul décès avait été notifié dans cet groupe d’âge (sur 1023 au total)
 en Corée la même distribution selon l’âge a été observée
10 708 cas confirmés (politique de dépistage +++) au 24 avril
1,2% sont des enfants 0-9 ans et 5, 2% des (pré) ados 10-19 ans
beaucoup de f. asymptomatiques chez ces derniers , aucun décès
      cette rareté se retrouve en Europe et aux USA
où les moins de 19 ans ne représentent que 2% des cas confirmés
en Allemagne , le dépistage massif a permis , comme en Corée, de
retrouver aussi des cas peu ou pas symptomatiques, amenant la répartition
dans ce pays à 1,7% chez les 0-9 ans et 4, 2% chez les 10-19 ans …
0 à 5 décès ont été signalés dans chacun de ces pays, 9 au Royaume Uni

cette épargne des enfants est aussi observée
                  en France ,       bilan au 21 avril
     117 324 cas confirmés (12 900 décès en milieu hospitalier)
                    enfants < 14 ans :
moins de 1% des passages en réanimation
seulement 2 décès déplorés dans cette tranche d’âge
Santé Publique France Point épidémiologique hebdomadaire 23 Avril

en Nlle Aquitaine patients < 19 ans :
seulement 2% des passages en USI/Réa
aucun décès (sur les 306 décès enregistrés)
Santé Publique France Point épidémiologique régional 23 Avril

   pourcentage de personnes potentiellement infectées :
      5, 7% en France 1,4 % dans la région      Modélisation
Institut Pasteur   hal-pasteur.archives-ouvertes.fr/pasteur-02548181/

rareté chez l’enfant , est ce une fausse impression ?

                           NON
    pas de sérologie fiable actuellement pour détecter les cas
                           mais
- recherche chez 365 enfants madrilènes, contacts de cas avérés
ou symptomatiques : seuls 11% des tests rt-PCR sont positifs
 A.Tagarro JAMA Pediatrics , on line 8 avril 2020

- le % de tests rt-PCR positifs chez les patients suspects ou
symptomatiques dans les régions Françaises de haute incidence
est 3 à 4 fois moins important chez les enfants que dans la
catégorie adultes
   Données des services de pédiatrie français , étude en cours

Présentation clinique
          généralement atténuée chez l’enfant
    analyse des séries de cas pédiatriques confirmés
- 731 cas (âge médian 7 ans) Chine Y Dong , Pediatrics 16 Mars 2020
- 171cas (âge médian 6,7ans) Wuhan Children’s H. X Lu, NEJM 19 Mars
-2572 cas (âge médian11ans) USA S Bialek CDC, MMWR 69 6 Avril

         Parmi tous ces enfants diagnostiqués (rt-PCR+)
. 15% étaient totalement asymptomatiques (clinique et radiologie)
. fièvre et toux sont évocateurs de même que l’essoufflement
    mais 50% des cas n’avaient pas de fièvre ou pas de toux
. signes ORL, symptômes « grippaux », tr digestifs mineurs ,
conjonctivite sont également décrits
. anosmie et agueusie non mentionnées dans ces séries étrangères

Présentation clinique
            généralement atténuée chez l’enfant
       analyse des séries de cas pédiatriques confirmés
    6 % environ des enfants infectés aux USA sont hospitalisés
 et 0,6% en USI (formes graves)
 formes sévères (SaO2 < 92%) : 3% des enfants infectés en Chine

                            en France
    pas de grande série pour l’instant mais tendances identiques
. la majorité des enfants infectés sont peu ou pas symptomatiques
. les signes cliniques sont protéiformes et non spécifiques
   sauf anosmie/ agueusie brutales, difficiles à préciser chez l’enfant
- souvent avant 3 mois, fièvre isolée, sans signe respiratoire, « mal tolérée »
- manifestations cutanées (« engelures ») rares , tardives , corrélation ?
                                Infovac 2 avril 2020

Epidémiologie
       rareté et bénignité habituelle chez l’enfant ,
                    des explications …
- interaction/compétition avec les autres virus respiratoires
                         fréquemment présents chez les jeunes enfants
grippe, rhinovirus, picornavirus
P Brodin, Acta Paediatrica 2020;00:1-2

- récepteur de surface ACE2 Angiotensine Converting Enzyme 2
    au Receptor Binding Domain de la Spike protéine du virus SARS- Cov-2
      différence dans la distribution , la maturation et la fonction
                        en fonction de l’âge
 possible expression préférentielle chez l’enfant de ACE2
    au niveau des voies aériennes supérieures ( manif ORL) ,
     moindre au niveau des poumons à la différence de l’adulte
Y Dong , Pediatrics 2020 16 Mars on line 2020-0702

Epidémiologie
      rareté et bénignité habituelle chez l’enfant ,
                   des explications …

- meilleur équilibre des réponses immunologiques ,
    à partir de la régulation ACE2 et ACE ( angiotensine II) :

pas d’emballement de l’immunité innée pour lutter contre le virus
pas de fabrication d’anticorps non neutralisants « trigger » d’une réaction
pas de libération massive de cytokines qui agressent poumon et organes
PI Lee, J of Microbiology , Immunology and Infection 2020.02.011
A Kelvin, Lancet Infect Dis 25 Mars 2020
- par contre, pas d’ immunité humorale croisée avec les Coronavirus
   « saisonniers » , fréquents et bénins chez l’enfant ;
   le récepteur cellulaire et la réponse immunologique sont différents

en pratique , chez l’enfant
l’essentiel n’est pas de prouver l’infection Covid 19
rarement symptomatique chez l’enfant et chez le nourrisson
  et pour laquelle on ne dispose pas de traitement curatif
                         mais de
prendre en charge les détresses respiratoires aigues
                sans se soucier de l’étiologie
          et d’éliminer les autres pathologies
             justifiant un traitement médical
   (méningite, pyélonéphrite, pneumonie bactérienne, hémopathie)
 ou chirurgical spécifique (appendicite, invagination , …)

   une proportion importante d’enfants pour lesquels le diagnostic
       de Covid est évoqué ont en fait une autre pathologie

Transmission du virus
  elle se fait essentiellement par voie respiratoire
                      directe ou indirecte
- contact proche (face à face, moins de 1 m)
       et prolongé (15 mn ) ou répété
  avec les gouttelettes émises
  lors d’éternuements ou de toux par un sujet infecté
- contact cutané avec l’environnement qu’il aurait
contaminé (survie quelques heures sur surfaces inertes sèches ,
poignées de porte, ascenseurs …, plusieurs jours en milieu aqueux)
  et transport par les mains au nez ou à la bouche

         durée de contagiosité : 2 semaines
  2 ( à 3) j avant le début des symptômes , 10 (à 12) j après

Transmission du virus
- la contamination par les selles est très peu probable
  (et gérée facilement par l’hygiène des mains) OMS

- les urines ne sont pas contaminantes

- les femmes enceintes (le plus souvent âgées de moins de 40 ans)
ne sont pas à risque particulier de sévérité et la transmission
materno-fœtale, pas totalement exclue est extrêmement rare
Schwartz DA Archives of Pathology and Laboratory Medicine
10.5858/arpa.2020-0901-SA
- la contamination post natale dans les heures et jours
suivants la naissance, à partir de la mère, du père ou d’autres
contaminateurs … justifie des mesures barrière strictes
Díaz CA, Anales de Pediatria (2020), anpedi.2020.03.002

Transmission du virus
            quelle est la place des enfants ?
Hypothèse un % indéterminé d’enfants est infecté
 et pourrait participer à la dissémination de la maladie
                           en fait
    la transmission est essentiellement intra familiale
 Zimmermann P, Pediatr Infect Dis J 2020 , on line 12/03/2020
     et se fait probablement de l’adulte vers l’enfant …
- plus de ¾ des 344 clusters (1308 cas) étaient familiaux
1800 équipes (de 5) épidémiologistes, à Wuhan, ont suivi environ 40 000
« contacts » chaque jour, 1 à 5% des contacts ont ensuite été confirmés
infectés…                       Rapport OMS , 16-24 février 2020

- la très grande majorité des cas pédiatriques faisait partie de ces
clusters familiaux où un adulte était symptomatique ( infecté ? ) avant
l’enfant                         Chan, Lancet 2020; 395: 514-23

Transmission du virus
- en Chine, pas de documentation d’infection transmise d’un
  enfant à un adulte RM Anderson Lancet ,vol 395 931-4 , 21Mars

- Cas groupés dans un lycée de l’Oise, 3 tests sérologie
taux d’attaque global : 26% sur 661personnes testées,
tout statut confondu (élèves, enseignants, personnel, familles )
 17% des infections étaient totalement asymptomatiques
  9 hospitalisations (âge médian 49 ans), aucun décés sur 1262 personnes

les lycéens ne raménent pas ou peu le virus à la maison :
   taux d’infection des lycéens : 38%,
   des parents : 11% (sans preuve que c’est le lycéen qui les a infectés)
   de la fratrie : 10%
A Fontanet, preprint medRxiv2020.04.18 20071134 23 Avril 2020

Transmission du virus
- Cas groupés dans un chalet en Haute Savoie
un enfant de 9 ans, contaminé avec 10 adultes par un voyageur de
retour de Singapour n’a infecté aucune des 112 personnes
(enfants ou enseignants) qu’il a fréquenté dans 3 écoles et une classe de
ski, bien que lui même était symptomatique (diagnostics par rt-PCR)
les 2 autres enfants de la famille , vivant dans le même chalet , n’ont
pas non plus été infectés K Danis , Clin Infect Dis 11 Avril 2020

- En Islande , pas de fermeture des crèches et écoles
dépistage ciblé (voyageurs malades et contacts, 9199 tests )
   6, 7% (38/564) des enfants < 10 ans sont positifs en rt-PCR
  13,7 % (1183/8635) chez personnes > 10 ans
dépistage en population générale (13 080 personnes testées)
  aucun enfant < 10 ans positif parmi 848 dans ce groupe d’âge
                             DF Gudbjartsson, NEJM 14 Avril 2020

Les enfants doivent être aussi protégés
 des effets délétères du confinement !

UNICEF, CDC , Fondation pour les Nations Unies et OMS
      « plus de 117 millions d’enfants risquent
     de ne pas être vaccinés contre la rougeole »
Suspension ou report des campagnes de vaccination dans 24 pays ,
probable arrêt aussi des campagnes prévues plus tard dans 13 autres pays

R.Nelson Lancet Infect Dis 17 avril 2020
Deux fois plus d’enfants sont morts de la rougeole que de la fiévre Ebola
lors de l’épidémie de cette derrnière maladie
Inquiétude pour la vaccination polio au Pakistan , un des 3
derniers pays au monde où circule encore ce virus ...

HAS 8 Avril 2020 : vaccination pneumocoque
Contrairement à la grippe , la Covid 19 ne s’accompagne pas d’un risque
spécifique de surinfection à pneumocoque .
 Il faut par contre respecter absolument le calendrier des
 vaccinations obligatoires du nourrisson de la 1° année

Alerte de l’UNICEF
     188 pays ont fermé les établissements d’enseignement
    ce qui concerne plus de 90% des écoliers dans le monde

  L’usage d’Internet a augmenté de 50% avec un risque accru
  - exploitation sexuelle
  - désinformation par les réseaux sociaux
      propagateurs de messages anxiogènes voire complotistes
  - addiction aux écrans avec rupture du rythme voire privation
. de sommeil

risques et opportunités de la fermeture
       des structures d’accueil ( crèches , écoles …)
       Lancet Child Adolesc Health 27 mars, 8 avril , 14 avril 2020
Bénéfices : développement de l’adaptabilité , de la créativité ,
des facultés de résilience , des interactions parents-enfants
               perception de la responsabilité sociale
Risques physiques :
 - accidents domestiques et notamment intoxications
              + 30% d’appels au Centre Anti Poisons de Bordeaux
  - inactivité physique et sédentarité la baisse de 25% des
capacités physiques notée dans les 40 dernières années va s’accentuer …
  - malnutrition “malbouffe sur le canapé”
facteur favorisant de l’obésité
                       carence d’apport dans les familles défavorisées
pour qui le repas à la cantine est une chance ...

risques et opportunités de la fermeture
        des structures d’accueil ( crèches , écoles …)
        Lancet Child Adolesc Health 27 mars, 8 avril , 14 avril
Risques psychiques et mentaux
- isolement social aggravé pour les enfants avec tr du comportement
- suppression des rites et routines sociales , mécanismes de défense
- augmentation des violences intrafamiliales
3 fois plus en Février 2020 en Chine par rapport à Février 2019
en France, augmentation de 89% des appels au 119 , n° de l’enfance
en danger entre le 13 et le 19 avril par rapport à la même période l’an dernier
 « peur de la maladie, crainte d’une situation économique dégradée ,
promiscuité inhabituelle sont tous facteurs de tensions au sein de la
cellule familiale pouvant conduire à des violences intrafamiliales dont
les enfants sont souvent les premières victimes et qui seront un facteur de
risque majeur de troubles psychiatriques ultérieurs … »
  Communiqué de l’Académie nationale de Médecine 15 Avril 2020

Le Covid 19, mais pas que …
* Le risque de formes graves et de décès est quasiment nul
chez les nourrissons et enfants
* Le suivi de la part la plus fragile de cette population est
indispensable :
vaccinations de la 1° année
prise en charge des maladies chroniques , physiques ou mentales
repérage des difficultés psychologiques et aide adaptée
* Les enfants jouent un rôle probablement faible dans la
dissémination du virus
* La réouverture des structures d’accueil , créches et
établissements scolaires, en organisant celle ci pour maintenir des
mesures barriére acceptables pour les enfants et efficaces pour les
personnes adultes à risque doit limiter les conséquences physiques
et psychiques pour cette génération en devenir