INTERFACE CLINIQUE ENTRE LES MALADIES PSYCHIATRIQUES ET LES TROUBLES NEUROCOGNITIFS - AWS
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INTERFACE CLINIQUE ENTRE LES MALADIES PSYCHIATRIQUES ET LES TROUBLES NEUROCOGNITIFS Marie-Andrée Bruneau, MD, MSc, FRCPC Gérontopsychiatre, Institut Universitaire de Gériatrie de Montréal du CIUSSS Centre-Sud de l’Ile de Montréal Professeur agrégé de clinique, Directeur de la division de gérontopsychiatrie Département de psychiatrie, Université de Montréal Tous droits réservés © Institut universitaire de gériatrie de Montréal
Déclaration de conflits d’intérêt réels ou potentiels Nom du conférencier/modérateur: Marie-Andrée Bruneau Je n’ai aucun conflit d’intérêt réels ou potentiel en lien avec le contenu de cette présentation 2 Tous droits réservés © Institut universitaire de gériatrie de Montréal
Objectifs • À partir de discussions de cas complexes : • Reconnaître l’évolution naturelle des maladies psychiatriques sévères et chroniques à l’âge avancé • Départager la composante psychiatrique de la composante cognitive chez un sujet âgé • Utiliser judicieusement les psychotropes chez la personne âgée pour diminuer le risque de rechute psychiatrique et limiter les effets secondaires associés 3 Tous droits réservés © Institut universitaire de gériatrie de Montréal
MONSIEUR T Schizophrénie et Trouble neurocognitif majeur Tous droits réservés © Institut universitaire de gériatrie de Montréal
Monsieur T • Monsieur T, âgé de 70 ans, souffre de schizophrénie paranoide depuis la jeune vingtaine. • Le traitement antipsychotique a réussi à tarir les hallucinations auditives qui le faisaient souffrir et diminuer ses idées paranoides. Il est toujours demeuré méfiant et solitaire. • Il a nécessité un hébergement en milieu supervisé, principalement en raison de ses difficultés à s’organiser pour la prise de médication et la gestion financière. Il a travaillé dans un milieu adapté pendant quelques années. • Sinon, il fréquente un centre de jour psychiatrique où il grille cigarette sur cigarette. 5 Tous droits réservés © Institut universitaire de gériatrie de Montréal
Monsieur T • Depuis 6-12 mois, le milieu note une détérioration fonctionnelle et cognitive. Son hygiène est de plus en plus négligée, il fait de l’incontinence, il oublie de s’alimenter et a été retrouvé perdu sur la rue par la police. • Que se passe t’il? • Évolution de sa démence praecox? • Maladie d’Alzheimer? • Autre type de TNC? 6 Tous droits réservés © Institut universitaire de gériatrie de Montréal
Schizophrénie Prévalence : • 0.3-0.7% de la population générale • 65 + : 0,1 à 0,5% de la population générale • Le ¼ des SZ ont plus de 65 ans maintenant • 3ème cause d’invalidité selon OMS pour les plus de 60 ans • Moins de 1% de la littérature sur la SZ • Moins de 2% ont un «successful aging» • Diminution de l’espérance de vie de plus de 20 ans • MCAS, DM, syndrome métabolique, • Effets des antipsychotiques et des facteurs de vie • Facteurs intrinsèque à la maladie (↑ in$lammation, stress oxydatif) • Diminution de la capacité de «illness management»: consultation, compliance • Accelerated aging 7 Tous droits réservés © Institut universitaire de gériatrie de Montréal
Schizophrénie DSM-V: 2 ou + de: (incluant minimum 1 de 1, 2 ou 3) 1. Délires 2. Hallucinations 3. Pensée/Langage désorganisé 4. Comportement désorganisé ou catatonique 5. Symptômes négatifs Plus de 6 mois Impact fonctionnel Prodrome et symptômes résiduels frequents (symptômes négatifs, hallucinations mineures, croyances bizarres) 8
Schizophrénie 1. Délires • Des convictions inébranlables, non conformes à la réalité, ne répondant pas à la logique • Dans la schizophrénie: paranoïde, de référence, grandiose, somatique, érotomane, nihiliste • Dans les TNC: Délires de vol et d’identité (sosies, imposteurs) 2. Hallucinations • Des perceptions sensorielles (un ou plusieurs sens), sans stimulus réel • Dans la schizophrénie: surtout auditives • Dans les TNC: surtout visuelles Symptômes schneideriens: Voix commentant, voix répétant les pensées, insertion pensée, diffusion pensée, vol de la pensée, actions, sensations, mouvements, émotions ou pensées imposées (experience de passivité) 9
Schizophrénie TROUBLES DE LA PENSÉE/LANGAGE • Discours difficile à suivre, tangential, associations lâches ad incoherence et salade de mots, rendent la communication difficile COMPORTEMENT DÉSORGANISÉ • Agitation imprévisible, puérilité, catatonie, mouvements stéréotypés, grimacing, écholalie, mutisme 10 Tous droits réservés © Institut universitaire de gériatrie de Montréal
Schizophrénie SYMPTÔMES NÉGATIFS • Retrait social • Appauvrissement émotif • Affect émoussé, inexpressive, aprosodie • Avolition/apathie • Manque de volonté à entreprendre des activités et à persister • Appauvrissement de la pensée: Vide de la pensée • Anhédonie: diminution de la capacité à ressentir du plaisir • Alogie: diminution de l’expression verbale 11
Schizophrénie • Associés: • Affect inapproprié • Dysphorie • Anxiété • Pattern sommeil erratique • Alimentation erratique • Manque d’autocritique • Agressivité • Soft signs neurologiques (coordination, intégration sensorielle, séquences motrices) • Dysmorphie visage, membres • Abus substance (Tabac plus de 50%) 12
Schizophrénie: évolution avec l’âge • 2 générations • Les plus de 75 ans ont vécu de nombreuses années en institution avant la désinstitutionnalisation § Beaucoup de problèmes cognitifs et physiques • Les 55-74 ans ont connu des hospitalisations plus courtes et ont eu accès aux programmes de réadaptation, avec focus sur l’autonomie § Plus de troubles cognitifs et physiques que les normaux mais moins que les précédents • Aux EU, plus de 85% des SZ âgés vivent en institution • Les SZ en CHSLD ont le moins bon pronostic 13
Schizophrénie : évolution avec l’âge • La schizophrénie est une maladie hétérogène: • Même diagnostic, présentations multiples (Sx positifs, Sx négatifs) • 20% bon prognostic • Majorité ont des exacerbations/remissions avec symptômes résiduels et besoin d’encadrement à domicile • Minorité avec détérioration progressive • Elle commence habituellement entre l’adolescence et la trentaine. • Les délires et hallucinations disparaissent ou s’encapsulent entre les rechutes. • Les symptômes négatifs et cognitifs ont tendance à persister. 14 Tous droits réservés © Institut universitaire de gériatrie de Montréal
Schizophrénie: évolution avec l’âge • Littérature antérieure décrivait un stade quiescent, stable à l’âge avancé • La littérature moderne démontre beaucoup de fluctuations dans l’évolution • Une étude internationale avec 18 cohortes de différents pays suivis 15-25 ans démontre environ 50% de rémission mais beaucoup de fluctuations entre les différents temps de mesure § Épisodes récurrents § Rémission persistante chez environ 25% des sujets 15
Schizophrénie: évolution avec l’âge • Troubles cognitifs: 3 trajectoires: • Déficits cognitifs stables: 50% • Léger déclin à l’âge avancé: 40% • Déclin rapide à l’âge avancé: 10% • Atteinte de: • Mémoire déclarative • Mémoire de travail • Langage • Fonctions exécutives • Vitesse de traitement de l’information • Processing sensitif • Capacité d’inhibition • Attention • Cognition sociale (theorie of mind) 16
Schizophrénie et cognition • Early-onset: maladie neurodéveloppementale • Troubles cognitifs dès le premier épisode, en prodrome • 2 DS sous les contrôles du même âge pour mémoire épisodique verbale et vitesse de traitement de l’info • 4 présentations avec l’âge: § Sans progression § Avec progression à chaque épisode (neurotoxicité de la psychose) § Avec progression 2nd à l’âge, (avec déclin normal dû à l’âge et faible réserve cognitive, dépasse le seuil TNC majeur plus vite) § Avec progression 2nd à facteurs de risque autres (vasculaires) • Ou entrée dans le circuit médical/cognitif, diagnostic TNC erronné (présent dès le début?) 17
Schizophrénie et cognition • Early-onset: • Pronostic cognitif plus faible associé à: § Femme § Faible niveau d’éducation § Vivant en institution § Plus longue durée de la maladie § Âge précoce de début § Symptomatologie psychotique plus sévère • SZ augmente le risque de TNC x 2 • Déclin accéléré chez SZ institutionnalisé mais moins que DTA • Pas de pathophysiologie DTA • Imagerie: altération structurelle démontrée a/n diminution du volume FT et post-central et corps calleux 18
Schizophrénie et cognition • Late-onset: • 20-25% ont début après 40 ans • LOS: 40-60 • VLOS: plus de 60 ans • Controverse: est-ce un prodrome de TNC? Si suivi plus long, conversion? • Ces patients consultent moins en cognition re: paranoia 19
Schizophrénie et cognition • LOS: • VLOS: • Plus de femmes • Plus de femmes • Symptômes moins sévères • Plus d’hallucinations • Moins de dysfonction visuelles, tactiles, olfactive exécutive • Plus de délire paranoïde, de • Troubles cognitifs similaires à partition EOS • Moins de troubles de la • Moins de symptômes pensée négatifs? • Moins de symptômes négatifs • Moins de charge génétique • Plus de mortalité • Pas de profil DTA ni biomarqueurs 20
Schizophrénie et cognition • Psychose en prodrome TNC: • Symptômes psychotiques chez sujets âgés sans troubles cognitifs ou TNC mineur: § augmente le risque de TNC majeur x 3 (indépendemment de facteurs vasculaires) § Accélère le déclin cognitif, surtout sur les domaines non- mnésiques § DCL? Parkinson? • Le traitement des symptômes psychotiques améliorerait- il le pronostic? § Si toxique: amélioration du pronostic cognitif? § Améliorerait la compliance aux traitement des autres problèmes de santé? § Mais AP associés à risques++ § Certains auteurs suggèrent tx avec InhAchE et suivi § Besoin de biomarqueurs spécifiques… 21
Schizophrénie et cognition • Psychose dans TNC majeur: • Dès le prodrome dans DCL, Parkinson, DFT C9Orf, Argyrophilic grain disease § DCL: 78% hallucinations visuelles, 56% misidentification, 25% délire § Park avec TNC mineur: 60%, PDD: 89% • Plus tard dans DTA, au stade modéré-sévère § 40% § Paranoïde (vol), misidentification, hallucinations visuelles § Facteur de mauvais pronostic: plus de mortalité, pertes fonctionnelles, déclin cognitif, fardeau, SCPD autres • 50% dans TNC vasculaire 22
Traitement de la psychose dans les TNC Les antipsychotiques dans TNC: Indications Agitation et agressivité sévères Symptômes psychotiques sévères Efficacité Effet modeste par rapport au placebo avec : olanzapine (1,25-10 mg) risperidone(0,25-2 mg) aripiprazole (1-10 mg) Plus efficace lorsque les symptômes sont sévères Risperidone : le seul ayant une indication approuvée au Canada pour DTA (≠vasculaire) Quetiapine (6,25-300 mg): le plus utilisé, mais pas d’efficacité démontrée antipsychotiques typiques : Profil moins favorable d’effets secondaires. À n’utiliser qu’en cas urgence. L’ Haldol est le seul ayant une rapidité d’action de ≤ 30 minutes. 23 Tous droits réservés © Institut universitaire de gériatrie de Montréal
Traitement de la psychose chez sujet âgé Les antipsychotiques dans TNC: Effets secondaires (selon • Symptômes anticholinergiques. puissance et dose) • Infections respiratoires et Symptômes extrapyramidaux urinaires. § Parkinsonisme • Œdème périphérique. § Akathisie (nb peut- • Syndrome métabolique, DB de être confondue avec novo. de l’agitation) • Prise de poids (surtout femmes § Dyskinésie tardive traitées avec olanzapine et (25% d’incidence quetiapine). chez les personnes âgées après un an de traitement) § Troubles cognitifs § Trouble de la marche et chute. § Somnolence § Hypotension 24 Tous droits réservés © Institut universitaire de gériatrie de Montréal
Traitement de la psychose chez sujet âgé Les antipsychotiques dans TNC: Mortalité augmentée (OR : 1,54; 4,5 % des résidents sous antipsychotiques atypiques par rapport à 2,6 % sous placebo). Les typiques partageraient également ce risque. La mortalité serait de causes principalement infectieuse et cardiovasculaire. Accidents cérébrovasculaires (risperidone x 3,2; olanzapine x 1,8; risque absolu de 1%). 25 Tous droits réservés © Institut universitaire de gériatrie de Montréal
Traitement de la psychose chez sujet âgé • Dans TNC: • Dans PD, DCL: InhAchE, clozapine, quetiapine, pimavanserine • Dans EOS, LOS: • Très peu d’études • AP: Doses plus élevées que TNC: § Risperidone: 1.25-3.5 § Quetiapine: 100-300 § Olanzapine: 7.5-15 § Aripiprazole: 15-30 § Paliperidone: 3-12 (1 étude) 26
Traitement de la psychose chez sujet âgé • EOS-LOS • Plus sensibles aux effets extrapyramidaux • Une exposition à vie à des doses plus élevées d’AP associée à plus de déclin cognitif § Une diminution des doses chez les sujets âgés pourrait améliorer la cognition § Recommandation d’essai de diminuer les doses si stable § Fenêtre d’occupation D2 thérapeutique chez âgés diminue à 50- 60% ( vs 65-80% chez plus jeunes) • Autres traitements: § ISRS si symptômes dépressifs § ECT § Case-management pour prise en charge globale: médicale et psychiatrique § Remédiation cognitive, résolution de problèmes, entraînement aux habiletés sociales, TCC 27
Monsieur T • Que faire? • L’évaluation: § Histoire longitudinale du fonctionnement et évolution des symptômes cognitifs § Type de symptômes: désorganisation, oublis d’évènements récents, des conversations récentes, désorientation, manque du mot § Dépistage cognitif: MMSE et MoCA § Bilan gériatrique et métabolique § Scan cérébral § Neuropsychologie? 28 Tous droits réservés © Institut universitaire de gériatrie de Montréal
Monsieur T • Que faire? • Recommandations: • Reviser la médication, avec avis psychiatrique : § Médication inappropriée à la personne âgée (Beers) § Les anticholinergiques prescrits pour les sx extrapyramidaux § Les doses, types et combinaisons d’antipsychotiques: § Atypiques § Plus petites doses nécessaires (métabolisme) § Idéalement une molécule § Les psychotropes associés: § Les benzos § Les anticonvulsivants § Les antidépresseurs • Traitement des facteurs de risque vasculaires • InhAchE • Encadrement AVQ-AVD 29 Tous droits réservés © Institut universitaire de gériatrie de Montréal
Monsieur T • La schizophrénie ne disparait pas avec un trouble neurocognitif majeur • Besoin d’antipsychotiques à vie • SCPD: penser à symptômes psychotiques insuffisamment traités! 30 Tous droits réservés © Institut universitaire de gériatrie de Montréal
MADAME B Maladie bipolaire et trouble neurocognitif majeur Tous droits réservés © Institut universitaire de gériatrie de Montréal
Madame B • Madame B âgée de 68 ans a été hospitalisée en psychiatrie il y a 35 ans pour un épisode de manie psychotique. Elle a été mise sous lithium et n’a plus refait d’épisodes. Le psychiatre a transféré le suivi au généraliste il y a longtemps. Elle prends toujours son lithium à 600 mg BID. Elle n’a pas vu son médecin depuis plus d’un an et il n’y a pas eu de bilan récent. • Sa fille l’emmène à l’urgence car depuis quelques jours, elle est très confuse, a plus de tremblements, de la difficulté à marcher. • Que se passe t’il? 32 Tous droits réservés © Institut universitaire de gériatrie de Montréal
Maladie affective bipolaire • Prévalence à 12 mois: 0.6-1.4% de la population générale, 1.1 homme pour 1 femme, âge moyen de début 18 ans • Génétique: 10 x le risque chez 1er degré, partagé avec SZ • Caractérisée par: • Au moins un episode de manie • Peut-être précédé ou suivi par épisodes d’hypomanie, depression • Habituellement M-D-E :60% • 90% de récidive après 1 episode de manie • Avec ou sans symptômes psychotiques • Absence d’autocritique est fréquente lors épisodes aigüs • 15 x risque de suicide • Abus de substance chez plus de 50% • Anxiété chez 75% • Syndrome métabolique et migraines fréquents • 30% ont mauvais prognostic fonctionnel 33 Tous droits réservés © Institut universitaire de gériatrie de Montréal
Maladie affective bipolaire MANIE • A) Période distincte (min 1 semaine) avec humeur anormalement et de façon persistante surélevée, expansive, ou irritable et niveau augmenté et persistant d’énergie ou d’activités dirigées vers un but. • B) 3 ou + de • Grandiosité ou augmentation de l’estime de soi • Diminution des besoins de sommeil (≠ ) • Volubilité, pression du discours • Fuite des idées, pensées accélérées (jusqu’au discours incoherent) • Distractibilité • Agitation psychomotrice • Comportements à risqué: § hypersexualité, dépenses excessives, consommation de substances, conduite automobile dangereuse • C) avec impact fonctionnel • D) non attributable à substance, maladie 34
Maladie affective bipolaire à l’âge avancé • 0,5-1% de la population • 25% des bipolaires ont + de 60 ans (50% en 2030) • 2F:1H • 3 groupes: • MAB à début précoce vieillissant • «Converter»: épisodes dépressifs antérieurs, premier épisode de manie tardif (2ème pic après 50 ans) • Manie tardive: 5-17% § Associé à changements vasculaires cérébraux § Manie 2nd: Néo, VIH, VDRL, TLE, TNC (alz, DFT), thyrotoxicose, déficience vit B12, niacine, cushing, Rx, substances) § Moins de génétique familiale 35
Maladie bipolaire : évolution avec l’âge • Moins de symptômes de manie, psychose, plus de dépression • Plus de récurrences • Même taux de rémission • Moins besoin d’hospitalisation • Augmentation de l’impact fonctionnel • Comorbidité: ROH, substances • Plus de maladies physiques: § Syndrome métabolique: plus de 50% § HTA: 45-70% § DB: 18-31% § MCAS: 9-49% § MPOC: 4-15% § Endo: 17-22% § Atopie: 9-49% • Plus de mortalité : diminution de l’espérance de vie de 10 ans 36 Tous droits réservés © Institut universitaire de gériatrie de Montréal
Madame B • A l’histoire faite à l’urgence: prescription d’un AINS par un médecin au sans rendez-vous pour lombalgie • Bilan gériatrique: • Bilan rénal: Créatinine augmentée • Lithémie: 1,2 • Le reste SP • Arrêt du lithium • Consultation nephro: IRC, suggère de cesser le lithium 37 Tous droits réservés © Institut universitaire de gériatrie de Montréal
Le lithium • Les complications du lithium: • Rénale: § Diabète insipide néphrogénique: Li inhibe ADH § chez 25-35%, avec prise chronique de Li (+ de 10 ans) § Augmente x 2-3 risque d’IRC § IRC: associé à intox Li, Li + que 0,8, doses multiples die § 5%, 0,5-1% évolue vers IRC terminale • Thyroide: goitre 15-20% , hypothyroidie 30-40%, plus de femmes § Traitement de l’hypothyroidie subclinique recommandée • Hyperparathyroidie: surtout chez femmes de + de 60 ans, hypercalcémie chez moins de 5% • Interactions et toxicité: § AINS § Ace Inhibiteurs et bloqueurs CA § Diurétiques de l’anse et thiazides § Augmente de 50% la concentration de Li 38 Tous droits réservés © Institut universitaire de gériatrie de Montréal
Le lithium • Effets secondaires: • Peut affecter la fluence associative (créativité), la mémoire verbale court et long terme, la vitesse motrice. • Pas d’évidence de séquelles cognitives cumulatives avec usage prolongé SAUF si intoxication • Avec intoxication: démence sous-corticale peut persister pendant des mois/années après arrêt du lithium • Sub-intox: sx neuro et delirium • Effets neuroprotecteur • Augmenterait volume matière grise via effet neurotrophique ou neuroprotecteur, antiinflammatoire, antioxydant et pro- endothélial • Module B amyloide et proteine tau • Diminue incidence DTA (Forlenza 2014) • Diminue risque de DB, ACV et cancer • Augmente longueur télomères 39 Tous droits réservés © Institut universitaire de gériatrie de Montréal
Le lithium • Nécessité de bilan sérié et de vérifier interactions à toute nouvelle prescription! • Le bilan: • Au départ: Ca, bilan rénal et E+, TSH, FSC, ECG, glycémie, bilan lipidique, albumine • lithémie 12 h post dose et fct rénale: 2 x par semaine ad dosage stable puis q 3 mois • TSH, Ca, bilan rénal et E+ , HbA1c, bilan lipidique, albumine q 6 mois • Viser lithémie entre 0,4 et 0.6 (gériatrie) • Traiter HTA, DB • Et si la lithémie s’était avérée dans un seuil normal avec symptômes de toxicité? • Lithémie intraérythrocytaire • Doses chez la personne âgée plus faibles (changements métaboliques): • 300-600 mg jour • 150-300 mg die chez plus de 80 ans frêles • Die HS 40 Tous droits réservés © Institut universitaire de gériatrie de Montréal
Madame B • On la met donc plutôt à l’épival. • C’est dommage: 40% des bipolaire âgés répondent à une monothérapie au Lithium…le plus d’efficacité, dans les 3 phases, neuroprotecteur… • Elle ne retrouve pas son autonomie d’avant au congé • Il persiste des troubles cognitifs • Elle refait un épisode maniaque… 41 Tous droits réservés © Institut universitaire de gériatrie de Montréal
Madame B • Effet de la maladie? Neurotoxicité • Séquelles d’intoxication au lithium? • Effets secondaires de l’Épival • Toxicité Épival: confusion, nausées et vomissements, ataxie, tremblements • L’ammoniac…même en absence de perturbation hépatique et dosage acide valproique thrapeutique • L’albumine basse et le dosage d’acide valproique • Monitoring requis: FSC, TFH, dosage acide valproique 12 h post dose • TNC???? • + Comorbidité médicale: obésité, DB, apnées • + Comportements à risque: sexuel, diète, impulsivité, accident, tabagisme, sédentarité • + Abus de substance 42 Tous droits réservés © Institut universitaire de gériatrie de Montréal
Les troubles cognitifs dans la maladie bipolaire: • Les troubles cognitifs dans la MAB sont fréquents et observable chez la majorité des individus pendant les épisodes affectifs, dès le début de la maladie • Des déficits au niveau de l’attention, de la mémoire verbale, fluence verbale et des fonctions exécutives semblent «trait-like» et persistent à travers tous les états affectifs et l’euthymie chez 40-50% • Plus prononcé chez bipolaires âgés • Pas d’évidence formelle de progression, de déclin cognitif accéléré ou d’augmentation du risque de TNC dans études récentes 43 Tous droits réservés © Institut universitaire de gériatrie de Montréal
Les troubles cognitifs dans la maladie bipolaire: • La théorie de neuroprogression: potentiel neurotoxique ou neurodégénératif (stress oxydatif, facteurs neurotrophiques, inflammation) associé à chaque épisode demeure incertain • Un sous-groupe présenterait un mauvais pronostic avec accélération des épisodes, résistance au traitement et déclin fonctionnel et cognitif • Associé au nb épisodes de manie, abus de substance, trauma • Hypothèse de basse réserve + facteurs vasculaires • Imagerie: Plus d’ESCA, atrophie préfrontales ventrales, temporales, cingulaire antérieure, frontoinsulaire • Les antipsychotiques donnent des dysfonctions exécutives… 44 Tous droits réservés © Institut universitaire de gériatrie de Montréal
Les troubles cognitifs dans la maladie bipolaire: conclusion • Certains Rx affectent la cognition (BZ, AntiAch, TPX) • Le lithium n’est pas associé à une toxicité cognitive sauf s’il y a intoxication • Certains médicaments auraient des effets neurotrophiques et neuroprotecteurs (Li) • Il demeure incertain si le traitement des épisodes affectifs peut modifier le risque cognitif 45 Tous droits réservés © Institut universitaire de gériatrie de Montréal
Maladie bipolaire à l’âge avancé: traitement Personnes âgées Tout âge Manie Lithium2 Lithium Valproate CBZ Olanzapine Valproate Quetiapine Halopéridol Aripiprazole Olanzapine Risperidone CR avec CBZ, Gabapentin, Quetiapine Risperidone, Clozapine BZ court terme pour insomnie Dépression Lurasidone1 20-120 mg Lurasidone Lamotrigine (add-on) 150 Valproate mg Quetiapine Quetiapine 300-600 mg Fluoxétine-Olanzapine Aripiprazole 10 mg Olanzapine-Lamotrigine Lithium Maintenance Lamotrigine Lithium (effet anti-suicide) 46 Lithium Olanzapine Quetiapine
MONSIEUR P Démence fronto temporale ou maladie psychiatrique? Tous droits réservés © Institut universitaire de gériatrie de Montréal
Monsieur P • Monsieur P a 70 ans, il est suivi depuis 10 ans en neurologie pour une démence frontotemporale. Pourtant, il présente de légers troubles dysexécutifs (neuropsychologie) qui n’évoluent pas. • Il présente surtout une très grande apathie et une désinhibition aggressive occassionnelle. • Il a eu quelques PET qui ont démontré un hypométabolisme frontal • En rétrospective, il a fait plusieurs épisodes dépressifs dans sa vie et présentait des périodes d’énergie débordante et d’hyperactitivité. Le diagnostic de DFT a été posé des suites d’un épisode aigü où il était confus et légèrement paranoide. • Pourrait il s’agir d’autre chose? 48 Tous droits réservés © Institut universitaire de gériatrie de Montréal
Trouble neurocognitif de type fronto-temporal Ce trouble: ■ débute dans la cinquantaine; ■ est à caractère génétique. Trois types : ■ Deux types affectant principalement le langage ■ Un type comportemental provoquant : ■ Un changement de personnalité, avec désinhibition ou apathie ■ Une perte des capacités d’empathie ou sympathie ■ Des comportements stéréotypés et compulsifs ■ Des changements alimentaires ■ Des difficultés de planification et organisation 49 Tous droits réservés © Institut universitaire de gériatrie de Montréal
Trouble neurocognitif de type fronto-temporal • 50% sont diagnostiqués avec une maladie psychiatrique initialement • DFT vs manie: • Désinhibition, irritabilité, distractibilité, prise de risque, jugement social altéré • DFT: pas de changement de sommeil ou de l’énergie, insouciance plus qu’euphorie, déficits cognitifs progressifs • DFT vs dépression: • Perte d’intérêt, de motivation, trouble de concentration, baisse d’énergie • DFT: pas de dysphorie profonde, de culpabilité et d’idées suicidaires, apathie sans humeur dépressive 50 Tous droits réservés © Institut universitaire de gériatrie de Montréal
Trouble neurocognitif de type fronto-temporal • DFT vs schizophrénie • Symptômes négatifs (apathie, aboulie, amotivation, diminution de l’affect) et cognitifs dyséxécutifs • DFT: rares symptômes psychotiques positifs: 10% sauf § CR9ORF72 • DFT vs TOC • Compulsions • DFT: sans obsession, sans anxiété, sans autocritique 51 Tous droits réservés © Institut universitaire de gériatrie de Montréal
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Trouble neurocognitif de type fronto-temporal • Questionner les ATCD familiaux • Essai empirique de traitement psychiatrique dans le doute • Attention: une imagerie avec hypofrontalité est aussi présente dans les maladies psychiatriques sévères (dépression, bipolaire, schizophrénie) • Attention: des déficits cognitifs de type frontaux (dysexécutifs, attention, fluence, récupération) sont aussi présents dans les maladies psychiatriques sévères (dépression, bipolaire, schizophrénie) • Un suivi longitudinal est nécessaire 53 Tous droits réservés © Institut universitaire de gériatrie de Montréal
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Trouble neurocognitif de type fronto-temporal • DFTvc\SLA C9Orf72: • 25% des DFT familiale • 12-19% des DFTvc § Présentation psychotique tardive chez 21-56%: § délires ou obsessions somatiques bizarres § Hallucinations dans toutes modalités § Pas d’ATCD psychiatriques mais associé à ATCD familiaux de schizophrénie, LOS, TSA, suicide: psychosis phenotype § Répondent peu aux antipsychotiques § Cas de manie/maladie bipolaire tardive (bonne réponse au Li) § Cas de depression catatonique tardive § Cas de TOC tardif • Plus d’atteinte cérébelleuse, thalamique • Présentation atypique, avec amnésie, troubles moteurs- perceptuels 57
Argyrophilic grain disease • Tauopathie à 4 répétition limbique • 19-80% des PSP • 40-100% des DCB • Associé à • TCL lentement progressif amnésique • Présentation avec changement de personnalité, trouble du contrôle émotif (irritabilité, agitation, anxiété, dépression) • TNC majeur • Psychose tardive • Manie tardive • Dépression tardive • Atteinte préférentielle hippocampe, amygdale 58
Trouble neurocognitif de type fronto-temporal • DFTvc Non-progressive (Kipps 2010): phénocopie DFTvc • Critères de DFTvc mais non progression • Hommes d’âge moyen • Moins de dysfonction exécutive et déficits fonctionnels • Pas d’éléments supportifs à l’imagerie • Espérance de vie normale • Pas de changements FTLD à l’autopsie • Quelques sujets avec C9orf72 lentement progressifs • DDX?: § Trouble du spectre de l’autisme (hx longitudinale et développementale) § Maladie affective ou psychotique frustre ou résiduelle 59 Tous droits réservés © Institut universitaire de gériatrie de Montréal
MADAME P Dépression et trouble neurocognitif majeur Tous droits réservés © Institut universitaire de gériatrie de Montréal
Trouble de l’humeur • Dépression • Symptômes présents depuis au moins 2 semaines (≥5) § Humeur dépressive (se sent vide, sans espoir, triste, pleure) § Perte de l’intérêt ou du plaisir § Perte/gain de poids ou de l’appétit § Insomnie / hypersomnie § Agitation (« fébrile ») / ralentissement psychomoteur § Fatigue / perte d’énergie § Sentiment de dévalorisation / culpabilité excessive § Diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer, indécision § Idées suicidaires, pensées de mort récurrentes • Détresse significative et/ou altération du fonctionnement social, professionnel… 61 Tous droits réservés © Institut universitaire de gériatrie de Montréal
Dépression • Dépression: 5-20% population, 14% des plus de 55 ans, prévalence augmentée dans population en CHSLD, hôpital, et chez les plus de 85 ans • Associée à incapacité importante, mortalité augmentée (cardiovasculaire), altération prognostic des autres conditions médicales • Tx Antidépresseur: 30% de rémission, 30% de non- réponse • Risque de suicide x 2: surtout hommes âgés • Présentation somatique et cognitive • Sous dx et traitée: mêmes doses nécessaires • Facteurs de récurrence: • Nb épisodes: 50-80-90% • Anxiété • Sx résiduels 62 Tous droits réservés © Institut universitaire de gériatrie de Montréal
Dépression gériatrique • Dépression ↔ • Dysfonction exécutive • Ralentissement du traitement de l’information • Ralentissement psychomoteur • Trouble attentionnel • Altération de la mémoire de travail et récupération • Dépression à l’âge avancé • Récurrence d’un trouble dépressif de l’âge adulte § Facteur de risque pour TNC • Dépression tardive § Facteur de risque pour TNC § Prodrome 63
Dépression • Trouble dépressif recurrent: facteur de risque de TNC • Troubles cognitifs s’aggravent avec le nombre d’épisodes • Histoire + de dépression augmente le risque de TNC x2 § Chaque nouvel épisode dépressif nécessitant hospitalisation augmente le risque de DTA de 13% • Dépression tardive et risque TNC • Augmente le risque de TCL (25-50% de TCL vs 3-6% pop gen) • Accélération du déclin cognitif • Augmente le risque de DTA x3 • Si rémission et troubles cognitifs persistent: 40% TNC majeur à 3 ans • Dépression dans le prodrome de DTA • Sx dépressifs accélèrent la conversion de TCL vers DTA • TCL + dépression : augmente le risque x2 de DTA 64 Tous droits réservés © Institut universitaire de gériatrie de Montréal
Dépression Vieillissement cellulaire accéléré: diminution longueur Altérations télomère 5HT Facteurs vasculaires (homéostase lipides, coagulation) → → altération des circuits frontostriataux 65 Tous droits réservés © Institut universitaire de gériatrie de Montréal
Dépression • Dépression dans TNC: • 30-50% des patients DTA § Accélère et intensifie le déclin cognitif § Plaques séniles et enchevêtrements neurofibrillaires plus présents a/n hippocampe dans DTA+ dép que DTA sans dép • 50% des TNC vasculaire • 50% dans DCL 66 Tous droits réservés © Institut universitaire de gériatrie de Montréal
Dépression et TNC • Suivre dans le temps les aspects cognitifs même si rémission de la dépression • Traitement: • Littérature non-concluante sur l’efficacité des AD dans la depression 2nd à TNC • Efficacité comparable à adulte pour dépression tardive § Reviser les essais antérieurs § Choisir un antidépresseur au profil favorable: § Venlafaxine, sertraline, citalopram, escitalopram, bupropion,mirtazapine § Attention aux effets anticholinergiques de la paroxétine et ATC § Attention au SIADH, risque d’hémorragie digestive haute avec ISRS § Attention au QTc avec citalopram, escitalopram 67 Tous droits réservés © Institut universitaire de gériatrie de Montréal
Dépression et TNC • Psychothérapie • CBT • IPT • PST § Avec techniques modifiées si troubles cognitifs • Dans TNC: • Réminiscence • Validation • PATH: problem adaptation therapy (problem solving, adaptation environnement, implication de l’aidant) • Exercice • ECT 68
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Merci de • Le programme pour votre participation e-learning sur les SCPD du!MSSS: • http://capsulesscpd.ca • Capsules SCPD pour les aidants: • http://centreavantage.ca/ressources/scpd/ • Les outils et conférences de l’Équipe SCPD IUGM: • https://ccsmtlpro.ca/medecins-pharmaciens-et- professionnels/documentation-par- sujets/alzheimer/symptomes-comportementaux-et- psychologiques-de-la-demence-scpd/ • Les guides de pratiques SCPD du MSSS: • http://www.msss.gouv.qc.ca/professionnels/alzheimer/inform ation-clinique-formation-mentorat • Le Guide médical en soins de longue durée: • http://mdsld.ca Tous droits réservés © Institut universitaire de gériatrie de Montréal 70
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