Grippe A/H1N1 et antiviraux : quelle stratégie de santé publique ?
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Soins
Grippe A/H1N1 et antiviraux : quelle stratégie
de santé publique ?
Luc Martinez1, Denis Pouchain2, Vincent Renard2, Pascale Arnould1, Pierre-Louis Druais2
exercer 2010;91:52-7. l.martinez@sfmg.org
Contexte. En décembre 2009, les autorités sanitaires françaises ont recommandé 1. Société française de médecine générale
de prescrire systématiquement de l’oseltamivir à tous les patients ayant un tableau 2. Collège national des généralistes
clinique de grippe, et aux personnes en contact étroit avec eux. enseignants
Méthode. Pour évaluer la pertinence de cette recommandation, une revue des
synthèses récentes de la littérature a été réalisée et les données publiées par
l’Institut de veille sanitaire argumentant la recommandation ont été évaluées.
Résultats. Sept synthèses de la littérature portant soit sur des essais contrôlés
@iStockphoto.com_Dynasoar
randomisés, soit sur des études observationnelles ont été évaluées. En cas
d’épidémie saisonnière, les inhibiteurs de la neuraminidase (IN) ont une efficacité
prophylactique sur la survenue de la grippe symptomatique virologiquement
confirmée. Ils préviennent également la grippe postexposition avec un sujet
infecté.
Chez les patients grippés, les IN réduisent la durée de la maladie de 0,5 jour à
1,5 jour à condition d’être pris au plus tard 48 heures après l’apparition des symp-
tômes de la maladie. En termes de tolérance, les données sont confuses et parcel-
laires. Les effets indésirables neuropsychiatriques semblent rares, mais potentielle-
ment graves. L’analyse économique n’a pas confirmé l’utilité d’un traitement
systématique pour tous les patients ayant un tableau de grippe. Les données
publiées par l’Institut de veille sanitaire pour recommander la prescription systé-
matique d’oseltamivir aux patients grippés et à leur entourage sont entachées de
trop nombreux biais pour que cette décision de « santé publique » soit valide.
Conclusion. Il n’y a pas d’argument suffisamment convaincant pour recom- Mots-clés
mander l’utilisation systématique des antiviraux pour tous les patients atteints de Grippe A/H1N1
grippe A/H1N1. Inhibiteurs de la neuraminidase
Santé publique
Introduction base de la répartition des cas graves tions et des décès, etc. Il faut ensuite
(n = 724) et non graves (n = 513), et considérer l’efficacité populationnelle,
Au cours des épidémies hivernales, le
selon que ces patients avaient ou non c’est-à-dire la capacité du médicament à
taux de syndromes grippaux en popula-
pris des inhibiteurs de la neuraminidase prévenir la maladie dans toute la popula-
tion générale est habituellement de 10
(IN) dans les 48 premières heures tion (prophylaxie) et chez les sujets en
à 20 %1. Hors période épidémique,
suivant le début de la maladie, les auto- contact étroit avec un sujet malade (trai-
25 % des syndromes grippaux sont viro-
rités sanitaires ont recommandé de pres- tement préemptif). Cette efficacité doit
logiquement confirmés au laboratoire crire systématiquement de l’oseltamivir à toujours être mise en perspective avec les
alors que 60 à 80 % le sont en période tous les patients ayant un tableau effets indésirables connus. Enfin, le médi-
épidémique2. clinique de grippe, et aux personnes en cament doit, si possible, alléger l’impact
L’hiver dernier, la France métropolitaine contact étroit avec eux4. Cet article a socioéconomique de la maladie sur la
a connu une épidémie de grippe pour objectif d’évaluer la pertinence de collectivité. Ces caractéristiques compo-
A/H1N1. Au 6 décembre 2009, elle cette recommandation. sent « l’intérêt de santé publique » d’un
aurait atteint entre 6 et 12,5 millions de Aborder le problème de l’efficacité des antiviral.
personnes3. Entre début juillet et mi- antiviraux nécessite d’envisager plusieurs En termes d’évaluation d’un médicament,
décembre, les autorités sanitaires fran- aspects. Il y a d’abord l’efficacité du son efficacité expérimentale se mesure au
çaises ont recensé 1 237 patients hospi- médicament pour les patients, en termes cours des essais thérapeutiques et son
talisés atteints de grippe virologique- de raccourcissement de l’évolution de la « efficacité pratique » se mesure dans
ment confirmée (ou probable). Sur la maladie, de prévention des complica- l’exercice quotidien (encadré 1).
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Encadré 1 méta-analyse. Une nouvelle analyse
Dans la langue française, le terme efficacité décrit les effets bénéfiques d’un médicament dans reprenant 4 de ces 7 études a confirmé
deux situations différentes : l’essai thérapeutique et l’essai pragmatique (ou étude ces résultats5.
épidémiologique). Les Anglais utilisent le mot « efficacy » lorsqu’ils se réfèrent aux essais
d’intervention dans lesquels la maladie est clairement identifiée, et le mot « effectiveness » Prévention après exposition
pour l’effet observé en pratique quotidienne. Cette différentiation n’est pas simplement Quatre études ont confirmé l’efficacité
sémantique. Elle a des implications réelles dans la décision en santé publique. Dans cet article, les antiviraux à prévenir la grippe après
l’expression « efficacité expérimentale » sera utilisée pour les résultats obtenus dans les essais
thérapeutiques, et le vocable « efficacité pratique » pour les effets observés en pratique contact avec un sujet infecté5. Le risque
quotidienne. Dans le concept de rapport coût/efficacité, le terme efficacité fait référence relatif était de 0,2 pour le zanamivir et
à l’efficacité pratique. compris entre 0,16 et 0,42 pour
l’oseltamivir.
Thérapeutique
Méthode Efficacité des IN Sur la durée de la maladie
Revue de la littérature portant sur les Prophylaxie L’oseltamivir et le zanamivir ont réduit la
données les plus récentes, en particulier Sept ECR versus placebo, d’une durée durée des symptômes5 de la maladie de
les articles de synthèse publiés en 2009. supérieure ou égale à 4 semaines, 0,5 à 1,5 jour (sur 7), à condition d’être
En l’absence de données nouvelles, les mesurant le taux de grippe virologique- pris au plus tard 48 heures après la
auteurs ont repris les publications anté- ment confirmée chez des patients survenue des premiers signes cliniques.
rieures. Tous les articles retenus répon- symptomatiques ou asymptomatiques Sur les complications graves
daient aux critères de qualité tels que et/ou dénombrant les effets indésira- Les données publiées concernaient
définis par la Cochrane Collaboration. bles (EI) des IN ont été inclus7. La méta- uniquement l’oseltamivir. En 2006, une
Pour cette analyse, les synthèses quali- analyse a porté sur 7 021 patients âgés méta-analyse12 a démontré l’efficacité
tatives ou quantitatives (avec méta- de 18 à 96 ans. Cinq études ont inclus clinique de ce médicament pour réduire
analyses), qui portaient soit sur des des patients en bonne santé pour qui la les complications graves comme la
essais comparatifs randomisés (ECR) soit vaccination antigrippale n’était pas pneumonie. Cependant, ce travail repo-
sur des études observationnelles, ont recommandée. Une étude concernait sait sur une seule publication qui, elle-
été colligées. Les données publiées par des patients pour qui la vaccination même, avait analysé 10 ECR dont
l’Institut de veille sanitaire (InVS) sous- était recommandée, et une étude a 2 seulement avaient été publiés dans
tendant la recommandation des auto- inclus des patients âgés, institutionna- des revues à comité de lecture. Cette
rités sanitaires françaises4 ont aussi été lisés et à haut risque de complications. limite importante a entraîné de
évaluées. La durée médiane d’exposition aux IN a nombreuses réactions2. En 2009, la
été de 42 jours. Cette méta-analyse a méta-analyse du même auteur5 a tenu
montré que les IN diminuaient la compte de ces critiques et la synthèse
Résultats fréquence des grippes symptomatiques des 3 études publiées n’a pas montré de
La recherche bibliographique a permis versus placebo (RR = 0,26 ; IC95 = diminution de la fréquence des infec-
de rassembler sept études répondant 0,18-0,37). En revanche, le taux de tions respiratoires basses, du recours
aux critères retenus. Trois synthèses de grippe asymptomatique était compa- aux antibiotiques et des hospitalisations.
la littérature ont évalué l’efficacité et la rable entre les groupes traités et non
tolérance des antiviraux. Une méta- traités. La fréquence de la grippe Efficacité pratique pour prévenir
analyse a évalué les effets des IN en (symptomatique ou non) était compa- les complications
prévention de la maladie, pour réduire rable chez les patients avec ou sans Contrairement aux ECR qui ne
ses symptômes, éviter sa transmission et risque de complications. L’âge n’était montraient pas de réduction des
ses complications chez des adultes en pas lié à une fréquence accrue de complications avec l’oseltamivir5, les
bonne santé, et a évalué la fréquence grippe symptomatique ou non. études observationnelles ont montré
des effets indésirables5. Une revue de la Quatre études ont reporté des EI sévères une tendance à la diminution de la
littérature portant sur des études prag- ou sérieux, mais sans les définir. Il n’y a fréquence des pneumonies et un réel
matiques a répondu aux mêmes objec- pas eu de différence entre 2 groupes bénéfice clinique chez les patients
tifs6. Une méta-analyse a évalué pour les EI sévères (RR = 0,92 ; atteints de pathologie cardiaque6.
l’efficacité et la tolérance des antiviraux IC95 = 0,51-1,65), dont la fréquence Cependant, aucune étude n’a envisagé
en prophylaxie de la grippe saisonnière était comprise entre 0 et 4,3 %. les effets de l’oseltamivir chez les
et des pandémies grippales7. Deux L’oseltamivir à 150 mg/j était associé à patients atteints de grippe A/H1N1.
études ont plus particulièrement évalué un risque accru de nausées et de vomis-
Sécurité de l’oseltamivir
la tolérance de l’oseltamivir8,9. Enfin, sements : 14,6 % des patients versus
deux études ont été retenues pour 6,9 % (RR = 2,29 ; IC95 = 1,34-3,92). Chez les patients grippés
l’évaluation économique en technologie Aucun événement indésirable neuropsy- En 2007, une étude cas-témoins,
de santé10,11. chiatrique n’a été reporté dans cette réalisée pour le laboratoire Roche, a
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Encadré 2 littérature11 a inclus 23 ECR ayant
Un score de propension désigne la probabilité, pour un patient ayant certaines caractéristiques, évalué l’effet prophylactique des IN
de recevoir un traitement. La distribution du score entre les groupes comparés (quand le en termes d’apparition de grippe virolo-
schéma est transversal et non pas randomisé comparatif) permet de savoir s’il y a un biais de giquement confirmée. Elle a authentifié
recrutement (les patients exposés au traitement ont tendance à avoir des scores de propension la capacité des IN à diminuer le nombre
plus élevés). Afin de neutraliser ce biais, un sous-échantillon de patients comparables entre les
2 groupes peut être élaboré par appariement sur les scores de propension, à condition que la de cas chez les patients traités en
différence entre les 2 scores les plus proches ne soit pas trop grande. Il y a deux limites à cette prophylaxie saisonnière comme en
méthode : la comparabilité est impossible sur les caractéristiques non observées et la nécessité prophylaxie postexposition. Ces deux
d’exclure les valeurs extrêmes des scores du fait de différences trop importantes pour apparier. stratégies ont été bien tolérées avec peu
Dans l’étude de Blumental et Song9, les variables d’appariement incluses dans les modèles de d’EI et peu de retraits en cours d’étude.
régression logistique pour calculer les scores de propension ont été l’âge, le genre, le domicile, Les études ont apporté peu de rensei-
la zone d’habitation (rurale ou urbaine), l’index de comorbidité de Charlson, un diagnostic ou
gnements sur la capacité des deux stra-
un traitement d’infection respiratoire associée et le statut vaccinal.
tégies à prévenir les complications, les
hospitalisations, la durée de la grippe ou
comparé la fréquence déclarée des EI à Après exclusion des patients ayant un le délai de retour à une activité normale.
type d’atteintes du système nerveux antécédent de pathologie neurologique En prophylaxie postexposition, le rapport
central (EISNC) ou de troubles neuropsy- ou neuropsychiatrique, l’analyse de coût/efficacité des IN a été estimé infé-
chiatriques (EINP) chez des patients sensibilité a confirmé le plus faible rieur à 30 000 £ par année de vie
grippés traités ou non par oseltamivir9. risque chez les patients du groupe osel- gagnée en bonne santé, valeur seuil
346 733 patients ont fait l’objet d’une tamivir. admise par le National Health Service
déclaration de grippe auprès d’un des deux (NHS : système de santé du Royaume-
assureurs états-uniens impliqués dans
Effets neuropsychiatriques Uni) chez les enfants et les sujets âgés à
cette étude. Tous les patients atteints de La revue exhaustive de la littérature8 risque ou en bonne santé. À l’exception
pneumonie le jour du diagnostic de faite pour Roche a pris en compte les des enfants à risque, l’accroissement du
grippe, ceux admis dans un établisse- données des essais menés par le labora- rapport coût/utilité des stratégies de
ment de santé, les femmes enceintes, ou toire, les données de suivi après mise sur prophylaxie de la grippe saisonnière a
ceux qui avaient reçu un antiviral autre le marché, et les données issues des été estimé entre 38 000 £ à 428 000 £,
que l’oseltamivir durant la même période bases de divers organismes de santé. ce qui est très supérieur au seuil du
hivernale ont été écartés de l’analyse. De Au total, 3 051 EINP ayant affecté NHS.
même pour tous les patients du groupe 2 466 patients ayant reçu de l’oseltamivir L’analyse de l’efficacité pratique des IN
intervention chez qui le délai de prise dans la période 1999-2007 ont été spon- pour traiter la grippe a inclus 29 études10.
d’oseltamivir a été supérieur à 1 jour tanément déclarés. Sur la même période, Elle a démontré une réduction de la durée
après le début de la maladie, et pour tous 48 millions de patients ont reçu de des symptômes, de 0,5 à 1 jour pour
les patients du groupe témoin ayant reçu l’oseltamivir, ce qui aboutit à une le zanamivir, de 0,5 à 1,5 jour pour
une prescription d’oseltamivir à une fréquence brute d’EINP de 5/100 000 l’oseltamivir. Cet effet était plus petit chez
autre période de la saison grippale. Après patients traités. Dans les essais théra- les adultes sains. D’une manière générale,
appariement sur les scores de propension peutiques, la fréquence des EINP a été les rapports coût/efficacité ont été plus
(encadré 2), 40 704 patients ont été comparable dans les groupes traités et favorables dans les populations à risque.
inclus dans chaque bras. placebo (0,5 % versus 0,6 %). Le registre L’analyse médicoéconomique a porté sur
Après l’appariement et comparativement des cas déclarés d’EINP aux États-Unis n’a 22 études. Les estimations des rapports
au groupe témoin, les patients du groupe pas identifié de différence entre les coût/efficacité selon différents scénarios
oseltamivir avaient moins d’antécédents patients traités et les non traités. Toute- (modalités de contact avec le système de
de pathologie pulmonaire, ils étaient fois, la base de données des généralistes soins, prise en compte de la mortalité, du
plus souvent immunodéficients et avaient anglais a montré un risque accru de diagnostic virologique de grippe ou de sa
plus souvent des antécédents neuropsy- 75 % chez les patients traités comparati- probabilité) ont montré un rapport plus
chiatriques. Au cours des 2 périodes vement à la population générale. favorable dans les populations à risque
d’évaluation (à 14 et 30 jours), les comparativement aux patients sans
patients du groupe oseltamivir ont eu Évaluation médicoéconomique comorbidité, et plus favorable pour le
moins d’EISNC et moins d’EINP que ceux Deux études, dites d’évaluation des zanamivir que pour l’oseltamivir.
du groupe témoin. Après ajustement sur technologies de santé, réalisées pour le
de très nombreuses variables, le risque National Institute for Health and Clinical Évaluation des données de l’InVS
d’EISNC et d’EINP était significativement Excellence (NICE) ont évalué le rapport L’InVS a comparé le risque de forme
plus faible dans le groupe oseltamivir au coût/efficacité de la prophylaxie de la grave ou de décès selon qu’il y avait eu,
14e jour : odds ratio (OR) = 0,76 ; grippe par les IN d’une part, et celui du ou non, prise d’antiviraux dans les
IC95 = 0,68-0,87 et au 30e jour : traitement de la grippe d’autre part10,11. 48 heures après le début clinique de la
OR = 0,80 ; IC95 = 0,74-0,87. La synthèse médicoéconomique de la maladie4. 1 237 patients atteints de
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grippe probable ou confirmée et hospi- s’assurer que la différence observée pour la confirmer, et il est peu probable
talisés ont été sélectionnés, 127 d’entre entre deux groupes est due à l’effet de qu’un comité d’éthique accepte un
eux sont décédés. Pour déterminer le l’intervention ou à celui du hasard essai comparatif versus placebo chez de
risque de complication grave ou de (p > 0,05). Cependant, l’ECR a aussi ses tels patients5.
décès associé à la consommation propres limites. Lorsqu’il est construit Une autre limite des ECR concerne le
précoce d’antiviraux, les auteurs ont dans le but d’obtenir une autorisation profil virologique des patients. Dans les
retenu les patients pour qui la date de de mise sur le marché, les patients avec essais de prophylaxie, l’analyse n’a porté
début du traitement antiviral était comorbidités ne sont généralement pas que sur les grippes confirmées en labo-
connue, soit 639 patients (51,7 % des inclus. La première raison est que, du ratoire. En conséquence, elles ne
éligibles). L’analyse a montré une fait des comorbidités, l’accroissement permettent pas de trancher sur
augmentation mineure du risque de de la variabilité de la réponse des l’efficacité des IN en termes de survenue
complication grave (OR = 2,1 ; IC95 = patients peut diminuer la puissance de des syndromes grippaux, situation à
1,5-2,9) chez les patients ayant débuté l’étude. L’autre raison est que les événe- laquelle est confronté le clinicien. De
un traitement par antiviral plus de leur côté, les essais d’efficacité pratique
48 heures après le début de la maladie n’étaient pas vraiment pragmatiques.
et chez ceux n’ayant pas reçu d’antiviral Les taux de grippe virologiquement
du tout. confirmée étaient très élevés (80 %) et
ne correspondaient pas à la prévalence
habituelle en soins primaires.
Discussion Les preuves de l’efficacité des IN pour
réduire les complications sont limitées
L’évaluation des synthèses de la littéra- par le petit nombre d’études et donc la
ture publiées récemment montre que les qualité de leurs synthèses. La première
IN ont une efficacité prophylactique sur méta-analyse12 ne reposait que sur une
la survenue de la grippe symptomatique seule publication qui, elle-même, avait
virologiquement confirmée lors d’une analysé 10 essais thérapeutiques dont
épidémie saisonnière. Ils préviennent 2 seulement avaient été publiés dans
également la grippe postexposition. des revues à comité de lecture. La
Chez les patients grippés, les IN rédui- récente méta-analyse du même auteur5
sent la durée de la maladie de 0,5 jour à a tenu compte de ces faiblesses et la
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1,5 jour, selon le profil du patient et l’IN synthèse des 3 seules études publiées
utilisé à condition d’être pris précoce- n’a pas permis de montrer une diminu-
ment. Il est possible, mais pas ferme- tion des complications.
ment établi, que les IN réduisent les Les études observationnelles ont
complications graves comme la pneu- l’avantage théorique d’évaluer les médi-
monie. caments en pratique réelle. Cet avan-
En termes de tolérance, les données ments indésirables liés aux comorbidités tage est contrebalancé par l’impact
sont confuses et parcellaires. Le risque risquent de pénaliser la tolérance. C’est d’éventuels facteurs confondants sur les
d’effets indésirables neuropsychia- ce qui a été observé dans les études résultats. Cela est particulièrement
triques est réel, semble rare, mais ayant évalué l’intérêt des IN pour fâcheux quand les caractéristiques
potentiellement grave. protéger les patients de la grippe7. Elles cliniques des patients sont des facteurs
L’analyse économique n’a pas confirmé ont sélectionné avant tout des adultes de choix du médicament (tendance à
l’utilité de la prophylaxie pour tous les jeunes bien portants, ce qui ne corres- traiter davantage les patients perçus
patients. Seule la prophylaxie postexpo- pond pas au profil des sujets ciblés par comme plus fragiles).
sition a été estimée coût/efficace chez la prophylaxie antigrippale en pratique Les 9 études observationnelles6 réalisées
les enfants et les sujets âgés. Pour les quotidienne. Elles n’ont détecté aucun pour le laboratoire Roche sont les seules
patients ayant une grippe confirmée, le événement indésirable rare (< 1 000), apportant des données de tolérance en
zanamivir semble le médicament le plus en particulier neuropsychiatrique, mais situation pragmatique. Le bénéfice
coût/efficace chez les patients à risque. elles n’avaient pas assez de puissance observé sur la réduction des complica-
pour le faire. tions à type de pneumonie doit être
Limites méthodologiques La même limite s’applique aux résultats relativisé car la rareté de ces complica-
des études des essais ayant évalué l’efficacité des tions chez le sujet sain réduit la perti-
Elles affectent la validité interne et antiviraux sur la grippe ou les syndromes nence clinique du traitement chez ces
externe des résultats. Toutes les grippaux5. L’élargissement du bénéfice patients. Pour les patients ayant une
synthèses de la littérature étaient basées observé aux sujets à comorbidité sévère pathologie cardiaque associée, le béné-
sur des ECR qui sont le schéma standard et hospitalisés est une hypothèse fice clinique a été important, mais un
pour affirmer un lien de causalité et logique, mais il n’y a pas de données biais de recrutement (patients traités
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plus jeunes, donc moins à risque) altère Encadré 3
la validité de ces résultats. Le rapport coût/efficacité est un concept utilisé en évaluation économique pour comparer
les coûts et les bénéfices d’une intervention de santé. Les bénéfices peuvent être mesurés
Les données d’efficacité en termes d’années de vie gagnées ou de nombre de jours sans symptôme. Ils peuvent être
Si les IN ont montré leur capacité à également exprimés sous forme de durée de vie, pondérée par la qualité de vie à l’aide de
raccourcir la durée d’évolution de la scores de préférence déclarée. Dans ce cas, l’unité de mesure de l’efficacité est l’année de vie
en bonne santé. Ils peuvent aussi être mesurés en termes monétaires. Le rapport coût/efficacité
grippe, ils ne l’ont fait que chez des est ensuite calculé puis comparé à une valeur seuil acceptée par le système de soins.
patients sains5. Par ailleurs, les essais qui
supportaient la méta-analyse n’étaient
ni vraiment expérimentaux, ni réelle- maladie NP et du SNC alors qu’ils santé anglais. Conformément aux
ment pragmatiques. Il est vraisemblable pouvaient ajuster les résultats sur ces recommandations du NICE, les deux
que l’effet bénéfique observé a été variables. Ce choix méthodologique évaluations ont utilisé les QALY (quality-
surévalué en raison du taux élevé de associé au fait que les patients du groupe adjusted life years) comme outil de
grippes confirmées dans les populations oseltamivir avaient moins d’antécédents l’analyse coût/utilité (encadré 3). Les
incluses. En conséquence, l’efficacité de maladie NP ou du SNC à l’inclusion différences entre les modèles écono-
pratique en soins primaires serait bien peut altérer la validité interne de l’étude miques des systèmes anglais et français
plus faible2,5,13. et nécessite des précautions dans l’inter- limitent la portée des résultats de ces
Les données de tolérance prétation de la conclusion. deux études. Toutefois, la stratégie
Les résultats de l’analyse de Toovey prophylactique de la grippe saisonnière
Elles sont parcellaires, confuses, et
et al.8 soulèvent aussi des interroga- semble coût/efficace chez l’enfant. Le
concernent surtout l’oseltamivir. Les
tions. L’écart entre les taux bruts estimés traitement des syndromes grippaux est
événements indésirables sont le plus
d’EINP (5/100 000) et ceux relevés au économiquement acceptable unique-
souvent sous-déclarés. Le registre de la
cours des essais thérapeutiques (0,5 %) ment chez les patients à risque.
Food and Drug Administration (FDA)
n’échappe pas à cette règle. Alors que doivent conduire à des interprétations
Limites de l’étude de l’InVS
le registre de la FDA comportait prudentes. La lourdeur des procédures
de déclaration des EI est un frein bien La validité interne des données utilisées
1 805 événements indésirables de tous
connu à la déclaration spontanée des par l’InVS pour recommander la pres-
types, déclarés entre 1999 et 2007, le
patients et des médecins. Par ailleurs, cription systématique d’oseltamivir doit
registre des laboratoires Roche compor-
dans les essais thérapeutiques, tout être relativisée compte tenu du fait que
tait 2 466 EI neuropsychiatriques, dont
événement intercurrent est déclaré en le schéma méthodologique était celui
562 classés comme sévères2. Cette
EI, ce qui peut expliquer leur fréquence d’une étude transversale cas-témoins ne
discordance pose question.
relativement élevée, et comparable chez permettant pas d’éliminer les facteurs
Les deux synthèses sur les événements confondants. De plus, l’exclusion de
indésirables neuropsychiatriques (NP) et les patients traités et chez ceux du
groupe placebo. près de la moitié de la population
ceux concernant le système nerveux éligible est une limite importante qui
central (SNC) doivent également être Enfin, de nombreux auteurs s’accordent
à reconnaître l’insuffisance des données peut avoir orienté le sens des résultats.
interprétées avec précaution. Dans
pour estimer avec fiabilité la fréquence En termes de validité externe, cette
l’étude de Blumentals et al.9, l’exclusion
des effets indésirables des IN2,5-7,10,11. étude souffre d’un biais de sélection :
des patients ayant reçu de l’oseltamivir
patients hospitalisés donc possiblement
en dehors des délais de prescription
L’évaluation médicoéconomique plus fragiles ou à fort risque de compli-
(> 1 jour après le diagnostic), celle des
Le service médical rendu (SMR) prend en cation. Cette population représentait à
patients ayant reçu un autre IN au cours
compte le rapport bénéfice/risque indivi- peine 1/15 000 de la population ayant
de la saison hivernale, et enfin celle des
duel et l’intérêt de santé publique (popu- eu la grippe3. Compte tenu de ces biais,
patients ayant reçu de l’oseltamivir sans
lationnel) d’un médicament. Le SMR des du faible (et fragile) bénéfice démontré
que le diagnostic virologique de grippe
IN a toujours été considéré comme insuf- et des nombreux effets indésirables
n’ait été porté, limitent fortement
fisant lors des différentes évaluations attendus, la prescription systématique
l’applicabilité des résultats au contexte
menées par la Commission de la Trans- d’oseltamivir aux patients atteints de
des soins de premier recours. L’utilisation
des scores de propension pour apparier parence, quelle que soit l’indication, syndrome grippal a un rapport béné-
les cas et les témoins est une limite prophylactique ou thérapeutique. fice/risque défavorable en termes de
supplémentaire. Ces deux contraintes À côté du SMR, il est légitime de santé publique14.
ont fait qu’un peu moins d’un patient sur s’interroger sur l’efficience des IN.
deux a été inclus (81 408/177 303), ce Cette interrogation ramène à la perti-
qui limite la généralisation des résultats à nence des ressources allouées aux IN. Conclusion
la pratique clinique. Par ailleurs, les Les deux études médicoécono- Les IN réduisent modérément la durée
auteurs ont fait une étude de sensibilité miques10,11 étaient destinées à argu- des symptômes de la grippe confirmée.
tenant compte des antécédents de menter les décisions du système de En prophylaxie, ils réduisent le risque de
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grippe confirmée chez les sujets exposés tolérance des IN n’est disponible pour la En conclusion, il n’y a pas d’argument
mais pas le risque de syndrome grippal. Les pandémie par le virus A/H1N1. convaincant pour recommander l’utili-
données sont insuffisantes pour affirmer la Enfin, l’étude sur laquelle se sont sation systématique des antiviraux à tous
diminution des complications. Au mieux, appuyées les autorités sanitaires pour les patients atteints de grippe A/H1N1.
le faible bénéfice clinique des IN chez les émettre leur recommandation de prescrip- Chez les sujets à risque, les IN peuvent
patients sains doit être pondéré au regard tion systématique d’oseltamivir a trop de éventuellement être envisagés en raison
d’informations insuffisantes sur leur tolé- limites méthodologiques pour constituer de rapports bénéfice/risque et coût/ effi-
rance. Aucune donnée d’efficacité et de un argument à fort niveau de preuve. cacité très modérément favorables.
Summary
Background. At the end of December 2009 during the outbreak of influenza A/H1N1, the French Health Authorities
recommended that all the patients presenting with symptomatic influenza or in post-exposure prophylaxis should be
treated with oseltamivir.
Method. To assess the relevance of this recommendation, we performed a systematic review of the latest reviews on
neuraminidase inhibitors (NI) in preventing the symptoms of influenza in post-exposure prophylaxis, in ameliorating the
complications of influenza. We have also assessed the safety of NI. Finally, we searched reviews appraising cost-effective-
ness of NI.
Results. Seven studies were retrieved. NI were found to be effective post-exposure drugs against laboratory confirmed
influenza. They were efficacious for preventing symptomatic influenza during seasonal influenza outbreak. There were
evidences of benefit in shortening the duration of influenza-like illness if taken within 48 hours of the onset of symptoms.
Adverse events including neuropsychiatric events seemed scarce, but potentially severe. This must be borne in mind.
Despite some concerns, the use of NI in at-risk populations appeared to be a cost-effective approach for the treatment of
influenza, and for seasonal and post-exposure prophylaxis. Data from the French Authorities to recommend prescribing
oseltamivir to all patients have too much bias to firmly argue this advice.
Conclusion. There is not enough convincing evidence to recommend prescribing IN for all patients with A/H1N1
influenza.
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Volume 21 N° 91 exer cer la r evue française de médecine générale 57Vous pouvez aussi lire
