Interventions pour l'accès au traitement par agonistes opioïdes parmi les clients des services de réduction des méfaits
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REVUE RAPIDE
Interventions pour l’accès au traitement par
agonistes opioïdes parmi les clients des services
de réduction des méfaits
Rédigé par : Pamela Leece, Erin Berenbaum, Chase Simms, Kara Watson, Nimitha Paul
Révisé par : Heather Manson, Brent Moloughney, Nick Boyce, Frank Crichlow, Meldon Kahan, Rita
Shahin
Date : 05/27/2019
Renseignements : pamela.leece@oahpp.ca
Points saillants
De rares études, de qualité plutôt médiocre, ont produit des conclusions concernant les
interventions visant à faciliter l’accès au traitement par agonistes opioïdes (TAO) parmi les
clients des services de réduction des méfaits. Ces services varient de l’accès sur place à la
buprénorphine à la facilitation des renvois (p. ex., gestion de cas ou incitatifs).
Selon ce corpus restreint de données probantes, les interventions visant spécifiquement à
accroitre l’engagement des clients envers les services de traitement n’offraient pas d’avantage
par comparaison aux soins standard.
Lorsque les clients obtenaient des soutiens au traitement, les services de désintoxication situés
au même endroit étaient associés à l’utilisation de la méthadone, la participation à un
traitement était associée à une diminution de la consommation d’opioïdes et la rétention au
traitement était comparable à celle d’autres contextes.
Les services de réduction des méfaits peuvent servir de point de contact important pour les
personnes intéressées par des services de traitement. Il faudra réaliser d’autres études pour
déterminer l’efficacité des interventions visant spécifiquement à favoriser l’engagement envers
le traitement et la rétention.
Portée
Notre revue porte sur la question suivante : Quelles sont les données probantes sur les
initiatives visant à faciliter l’accès au TAO parmi les clients des services de réduction des méfaits,
y compris les résultats en matière de santé, les incidences sociales et l’engagement envers les
services?
Interventions pour l’accès au traitement par agonistes opioïdes parmi les clients des services de réduction
des méfaits La revue est une courte synthèse portant sur les consommateurs d’opioïdes qui reçoivent des
services de réduction des méfaits et sur les interventions visant à faciliter l’accès au TAO, y
compris la buprénorphine ou la méthadone. Le TAO est recommandé dans la mesure du
possible,1 étant donné les données probantes établissant une réduction de la mortalité.2
D’autres interventions en matière de santé et interventions sociales sont également
importantes pour répondre aux besoins des consommateurs d’opioïdes; toutefois, une revue
complète de l’ensemble des interventions en matière de santé et des interventions sociales
auprès de cette population dépassait la portée de notre revue rapide.
Les services de réduction des méfaits comprenaient des programmes de distribution de
seringues (PDS) et des services de consommation supervisée (SCS), lesquels fonctionnaient de
façon autonome ou dans le cadre d’un autre milieu.
Au cours de diverses étapes du processus de synthèse (c.‐à‐d. l’établissement de la portée, le
filtrage, l’extraction des données et la révision de l’ébauche), nous avons tenu des discussions
téléphoniques avec des parties prenantes qui sont concernées par des services de réduction des
méfaits et qui ont vécu l’expérience de la consommation de substances. En raison de limites
temporelles, une consultation approfondie n’était pas possible à toutes les étapes.
Contexte
La crise des opioïdes continue de s’aggraver en Ontario, où l’on a compté 1 250 décès liés aux
opioïdes en 2017.3 Les collectivités de la province réagissent en planifiant des interventions
complètes pour traiter ce problème croissant.3
Les interventions de réduction des méfaits, comme la distribution de naloxone, les SCS et les
PDS, réduisent efficacement les méfaits associés à la consommation de substances.4‐6 Certaines
études utilisent les termes « programme d’échange de seringues » et « site d'injection
supervisée »; toutefois, nous utilisons les termes SCS et PDS dans le présent rapport aux fins de
la cohérence.
De plus, le traitement par agonistes opioïdes (c.‐à‐d. la méthadone et la buprénorphine) réduit
considérablement la mortalité chez les personnes dépendantes aux opioïdes.2
Selon les données probantes, des combinaisons d’interventions de réduction des méfaits et de
traitements peuvent améliorer davantage la santé des consommateurs de substances.6 Par
exemple, une récente analyse systématique et méta‐analyse a conclu qu’une combinaison de
TAO et de PDS à grande couverture avait réduit efficacement les infections à hépatite C de 74 %
chez les consommateurs de drogues.7
En Ontario, un processus de demande de subvention provinciale a été lancé en octobre 2018
pour les programmes qui prévoient offrir des SCS en combinaison avec des traitements et des
services de soutien sur place ou des parcours définis vers de tels traitements et services. Nous
les appelons « services de consommation et de traitement » (SCT).8
Notre revue des données probantes actuelles sur les interventions visant à favoriser
l’intégration des traitements et des services de réduction des méfaits peut faciliter la conception
et la mise en œuvre de SCT ou d’autres parcours allant des services de réduction des méfaits au
renvoi des personnes intéressées vers des traitements.
Interventions pour l’accès au traitement par agonistes opioïdes parmi les clients des services de
réduction des méfaits
2Méthodes
La revue rapide est une forme de synthèse des connaissances fondée sur les étapes de l’analyse
systématique,9 mais certains compromis dans ces étapes permettent d’accélérer la réalisation.10
La revue rapide peut répondre à des questions semblables à celles de l’analyse systématique.
Cette approche a été choisie compte tenu de la portée, de la faisabilité et de la flexibilité
requise.
Notre revue rapide synthétise la documentation publiée et parallèle concernant les initiatives
qui facilitent l’accès à des TAO fondés sur des données probantes pour les consommateurs
d’opioïdes qui obtiennent des services de réduction des méfaits. Des commentaires de parties
prenantes ont guidé le processus de synthèse, de l’établissement de la portée à la publication.
Pour déterminer les données probantes pertinentes, nous avons effectué des recherches
systématiques relatives à la question de recherche mentionnée ci‐dessus. Les Services de
bibliothèque de SPO ont effectué des recherches dans les sytsèmes MEDLINE, Embase, CINAHL,
PsycINFO, SocINDEX et Scopus au moyen des termes et mots‐matière pertinents. L’équipe de
recherche a fourni des exemples d’articles et des critères d’inclusion ou d’exclusion servant à
l’élaboration de la stratégie de recherche. Tous les résultats des bases de données ont été
intégrés et les doubles ont été éliminés.
Nous avons interrogé la documentation parallèle pour trouver les articles non publiés pertinents.
Ces recherches comprenaient une recherche générale sur le Web, une recherche concernant une
inscription d’essai clinique connexe, plusieurs moteurs de recherche adaptés (organisations de
santé publique canadiennes et étrangères) et des recherches Web visant particulièrement
d’importantes organisations productrices de connaissances (p. ex., Centre de toxicomanie et de
santé mentale et Centre canadien sur les dépendances et l'usage de substances). Nous avons
divisé les résultats de la recherche dans la documentation parallèle en deux ensembles et chacun a
été examiné par un réviseur distinct. La première auteure a regroupé et révisé les articles dont la
pertinence était douteuse pour décider de leur exclusion ou de leur inclusion.
Nous avons interrogé les listes de références des articles retenus pour trouver d’autres articles
pertinents; toutefois, aucun des articles mentionnés dans ces listes ne répondait aux critères
d’inclusion en raison de leur méthode ou de leur date de publication.
Les articles en anglais revus par des pairs et non publiés étaient admissibles à l’inclusion s’ils
portaient sur des consommateurs de substances recevant des services de réduction des méfaits
(principalement des PDS et des SCS fonctionnant de façon autonome ou dans le cadre d’un
autre milieu), comprenaient toute initiative visant à faciliter l’accès au TAO (p. ex., méthadone
ou buprénorphine), faisaient état de données d’évaluation ou de recherche originale,
comprenaient des conclusions sur les résultats en matière de santé, les incidences sociales ou
l’engagement envers les services et avaient été publiées de 2013 à 2018.
Un membre du personnel a filtré les titres et les résumés, puis les versions complètes de tous les
articles pour décider de leur inclusion. Nous avons divisé les résultats de la recherche dans la
documentation revue par des pairs en trois ensembles et chacun a été examiné par un réviseur
distinct. La première auteure a regroupé et révisé les articles dont la pertinence était douteuse
pour décider de leur exclusion ou de leur inclusion. Au total, huit articles ont été choisis aux fins
de notre revue rapide.11‐18
Interventions pour l’accès au traitement par agonistes opioïdes parmi les clients des services de
réduction des méfaits
3 Un membre du personnel de SPO a extrait les données pertinentes de tous les articles retenus
et a résumé ces articles. La première auteure a examiné tout le contenu extrait.
Deux membres du personnel ont évalué la qualité de façon indépendante au moyen de l’outil
Effective Public Health Practice Project (appliqué à deux essais contrôlés randomisés (ECR) et à
deux études de suivi descriptives basées sur les participants aux ECR),19 de l’échelle d’évaluation
de la qualité Newcastle‐Ottawa (adaptée aux études transversales)2 et du Quality Assessment
Tool for Pre and Post Intervention Designs.20,21 Toute divergence était réglée à l’aide de
discussions menant à un consensus. Les outils ont été choisis en fonction des types de recherche
des articles. Guidés par les cotes de qualité, des énoncés décrivent les forces et les faiblesses.
Résultats
La présente synthèse présente les résultats de la recherche documentaire, y compris une
description des documents disponibles, la qualité des études retenues, les conclusions
présentées par résultat et une description sommaire de chacune des études comprises dans la
synthèse.
Description de la documentation
Les trois stratégies de recherche ont permis de recueillir au total 6 204 articles qui ont été
filtrés. Les recherches dans la documentation revue par des pairs ont donné 1 477 articles, dont
huit répondaient aux critères d’inclusion. La recherche dans la documentation parallèle a relevé
4 439 articles, mais aucun ne répondait aux critères d’inclusion. Les listes de références des
articles retenus ont mené à 288 autres articles; toutefois, aucun ne répondait aux critères
d’inclusion. La plupart des articles exclus ne traitaient pas de l’accès au traitement
spécifiquement dans le cadre des services de réduction des méfaits.
Quatre études ont été réalisées aux États‐Unis,13,15,16,18 deux au Canada14,17 et deux en Suède.11,12
La plupart des études se sont déroulées dans le cadre d’un PDS (site mobile ou fixe),11,12,15,16,18
alors que les autres ont été réalisées par des SCS14 ou des organisations de réduction des
méfaits (offrant des services multiples)13 ou encore dans une remorque aménagée pour fournir
des soins aux personnes en surdose présumée d’opioïdes dans la collectivité.17
En ce qui concerne la conception des études pertinentes, celles‐ci comprenaient deux ECR et
deux études de suivi additionnelles basées sur les ECR,11,12,15,16 une étude avant‐après13 et trois
études transversales.14,17,18
Qualité des études retenues
La plupart des études pertinentes ont été jugées médiocres11‐17 et une a été cotée moyenne à
l’aide des outils d’évaluation convenant au type d’étude.18 Quatre études ont été examinées et
jugées médiocres 11,12,15,16 selon l’outil Effective Public Health Practice Project.19 Trois études ont
été examinées au moyen de l’échelle d’évaluation de la qualité Newcastle‐Ottawa (adaptée aux
études transversales)2 : une étude a obtenu la cote moyenne18 et les deux autres, la cote
médiocre.14,17 La dernière étude, évaluée à l’aide du Quality Assessment Tool for Pre and Post
Intervention Designs,20,21 a été jugée médiocre.13 Voir l’annexe A.
Interventions pour l’accès au traitement par agonistes opioïdes parmi les clients des services de
réduction des méfaits
4 Deux études de type ECR comportaient un groupe témoin.12,16 Les études d’ECR retenues
présentaient des faiblesses méthodologiques : les facteurs de confusion n’étaient pas contrôlés
(p. ex., par stratification, correspondance ou analyse), les évaluateurs et les participants
n’étaient pas tenus à l’écart de la question de recherche et de l’assignation des groupes,
respectivement, et enfin le nombre des retraits et des abandons ainsi que leurs motifs n’étaient
pas décrits adéquatement. Des calculs concernant la taille de l’échantillon ont été effectués
relativement à deux ECR;12,16 un d’eux avait assez de puissance pour permettre la détection
d’une différence entre les groupes.12
Les études transversales présentaient des faiblesses similaires : on a utilisé l’échantillonnage de
commodité, les rapports ne renfermaient pas de description du taux de réponse ou des
caractéristiques des répondants et des non‐répondants, et les facteurs de confusion n’étaient
pas contrôlés. L’étude avant‐après comportait plusieurs faiblesses méthodologiques :13 aucun
échantillonnage probabiliste n’était utilisé, la taille de l’échantillon n’était pas justifiée, les
valeurs de p et les intervalles de confiance n’étaient pas présentés, les corrélations des résultats
multiples n’étaient pas étudiées, et les données manquantes n’étaient pas gérées
convenablement.20,21
Dans bon nombre des études retenues, l’échantillon était de petite taille, soit moins de
150 participants,11‐13,18 et certaines comprenaient des participants de la même étude11,12 ou du
même programme.15,16 De plus, il était difficile, voire impossible de tenir les participants et les
évaluateurs dans l’ignorance dans la plupart des études en raison du consentement éclairé et de
la nature de l’intervention. Ces limitations relatives à la conception des études et à l’évaluation
des résultats ainsi que les problèmes de recrutement et de rétention sont courants parmi les
études portant sur des populations marginalisées.
Résumé de chaque étude retenue (N=8)
Braback et al. (2016) ont réalisé à Malmö (Suède) un ECR intitulé Malmö Treatment Referral and
Intervention Study (MATRIS)12 et une étude de suivi en 201711 afin d’évaluer une intervention
visant à améliorer la présence des participants d’un PDS aux premiers rendez‐vous de
traitement. L’ECR évaluait l’efficacité d’une intervention de gestion de cas (IGC) fondée sur les
forces visant à faciliter la présence au traitement par comparaison à la norme de soins (renvoi
seulement) parmi les participants d’un PDS dépendants à l’héroïne (n = 75) qui avaient été
renvoyés à un traitement par méthadone ou buprénorphine fondé sur des données probantes.12
Contexte : Le personnel infirmier du PDS a discuté avec les participants éventuels de leur
intérêt pour une participation à une étude, laquelle pouvait mener, en cas d’admissibilité,
à un traitement par méthadone ou buprénorphine (un an de dépendance documentée aux
opioïdes selon les dossiers du PDS, les dossiers médicaux ou les services sociaux; services
de traitement payés par le régime d’assurance national et fournis dans une clinique
spécialisée à 3 km des locaux du PDS). Pour s’inscrire, les participants rencontraient un
travailleur social dans les jours suivants en vue d’une évaluation de référence, étaient
renvoyés de façon aléatoire à une IGC fondée sur les forces (discussion de 30 minutes
permettant de déterminer l’aide nécessaire à la présence au rendez‐vous médical) ou au
service standard, recevaient un rendez‐vous avec un médecin sept jours après l’entrevue,
et commençaient à recevoir de la méthadone ou de la buprénorphine quatre jours plus
tard (médicament choisi individuellement; en général, longues listes d’attente dans les
établissements de traitement en Suède).
Interventions pour l’accès au traitement par agonistes opioïdes parmi les clients des services de
réduction des méfaits
5 Conclusions : Au total, on a communiqué avec 100 consommateurs d’héroïne et 75 ont fait
l’objet de renvois aléatoires. L’adoption du traitement était élevée dans les deux groupes :
95 % dans le groupe de l’intervention et 94 % dans le groupe témoin. Les auteurs ont
mentionné que l’adoption du traitement n’était pas liée à la participation à l’intervention,
ce qui indiquerait que l’IGC n’a pas amélioré la participation au traitement par
comparaison au renvoi seul.12
Braback et al. (2017) ont réalisé une étude de suivi visant à évaluer la rétention au traitement
parmi tous les participants (n = 71) de l’étude MATRIS qui avaient commencé avec succès le
traitement par méthadone ou buprénorphine.11
Contexte : Outre les renseignements sur le programme ci‐dessus, cet article mentionnait
qu’il n’y avait pas de conditions préalables au traitement quant à la stabilité sociale, à la
comorbidité psychiatrique (exclusion en cas d’état grave instable) ou à la gravité de la
toxicomanie. Il n’y avait pas d’autres renseignements décrivant le traitement, mais les
auteurs ont indiqué que les participants avaient reçu les soins standard et avaient fait
l’objet d’un suivi quant à la rétention au traitement.
Conclusions : Le pourcentage de patients ayant poursuivi le traitement était de 94 % après
3 mois, de 89 % après 6 mois et de 82 % après 12 mois (les taux de rétention n’étaient pas
stratifiés davantage selon le groupe d’intervention).11 Les auteurs ont indiqué qu’une
rétention de 80 % ou plus est normale en Suède et que les PDS pourraient jouer un rôle
important dans les renvois aux traitements étant donné les taux de rétention
comparablement élevés dans ce groupe.
Kidorf et al. (2018) ont évalué l’efficacité de diverses stratégies d’adoption de traitement visant
à améliorer le traitement par méthadone chez des personnes dépendantes aux opioïdes (n =
212) renvoyées par le Baltimore Needle Exchange Program (BNEP) mobile.16 Cet ECR a comparé
trois stratégies d’adoption de traitement de trois mois : faible seuil (AFS), renforcement par
bons (ARB) et soins standard (ASS).
Contexte : Le personnel du BNEP renvoyait les personnes dépendantes aux opioïdes qui
étaient intéressées par le traitement par méthadone à une camionnette de recherche
(stationnée près de la camionnette du BNEP) où elles pouvaient s’inscrire au TAO fourni
par Addiction Treatment Services. L’accueil à la clinique survenait dans la semaine suivant
l’entrevue avec le personnel de recherche, sans obligation de participer à l’étude. Lors du
rendez‐vous d’accueil, la participation et l’admissibilité à l’étude étaient mentionnées
(exclusion en cas de maladie mentale majeure ou de handicap cognitif grave). Des
échantillons d’urine devaient être prélevés sous observation de façon aléatoire chaque
semaine dans le cadre du programme, et on autorisait les doses à emporter chez soi si les
patients donnaient consécutivement quatre échantillons d’urine négatifs (avec rappels
aléatoires pour les doses non consommées au moyen d’une ligne téléphonique
automatisée). Les patients non assurés payaient le traitement à l’aide d’une subvention
variable (moyenne de 10,00 $ par semaine). Au début, les doses de méthadone étaient de
30 mg; elles augmentaient de 5 mg par semaine jusqu’à une cible de 80 mg, mais elles
n’augmentaient pas en cas de doses manquées. La condition de l’ASS consistait en du
counseling allant jusqu’à huit heures par semaine en cas d’échantillon d’urine positif et en
des restrictions temporelles liées aux doses en cas d’absence à une séance de counseling.
L’ARB consistait à fournir des bons (valant jusqu’à 1 329,00 $) pour des marchandises et
Interventions pour l’accès au traitement par agonistes opioïdes parmi les clients des services de
réduction des méfaits
6des services achetés par le personnel si le participant se présentait à des dosages de
méthadone et à des séances de counseling quotidiennes. L’AFS consistait en une séance de
counseling par mois et en des horaires flexibles pour les doses de méthadone, sans lien
avec la présence au counseling. Tous les participants ont bénéficié de l’ASS après les
13 premières semaines, pour 13 autres semaines de suivi.
Conclusions : Les trois conditions d’adoption de traitement ne différaient pas quant à la
dose moyenne de méthadone (62,4 – 67,9 mg), aux séances de counseling (moyenne =
10,0; écart‐type = 4,4), aux échantillons d’urine révélant des opioïdes (28‐32 % entre les
semaines 14 et 26; diminution de la probabilité d’échantillon positif pour tous les groupes;
ASS : rapport des cotes = 0,91; IC de 95 % : 0,89 – 0,91) ou à la rétention (moyenne : 104,8
– 114,8 jours, p = 0,440).16
Comme dans l’étude de 2018, Kidorf et al. (2013) ont évalué l’évolution des taux de
consommation autodéclarée d’héroïne et de cocaïne parmi les personnes non traitées et
dépendantes aux opioïdes qui étaient inscrites au BNEP et qui participaient à un ECR sur
l’amélioration de l’intérêt pour le traitement et des inscriptions à celui‐ci (n=240). L’étude visait
à déterminer les effets de variables longitudinales (jours de traitement, emploi ou participation
à des groupes d’entraide) sur les changements dans la consommation de drogues pendant un an
au moyen de questionnaires de suivi mensuels. Les participants étaient indemnisés pour leur
temps.15
Contexte : Les participants à l’étude‐mère ont été assignés à l’une de trois conditions de
renvoi sur une période de quatre mois : condition de renvoi motivé (CRM), CRM + 1 (CRM
plus incitatifs monétaires pour la présence à des séances et l’inscription au traitement) ou
condition de renvoi standard. Peu de détails additionnels sur le contexte étaient
mentionnés, car ils étaient compris dans le rapport de l’étude‐mère (publié hors de la
période visée par notre revue).
Conclusions : Par comparaison à la référence, les participants ont déclaré moins de jours
de consommation d’héroïne à intervalles mensuels (peu importe la condition
d’intervention) (p < 0,001). De plus, des réductions plus importantes de la consommation
d’héroïne étaient associées aux jours de traitement et à la présence au groupe d’entraide,
aux jours d’emploi et à une diminution de la consommation de drogues de référence
(p < 0,0001).15 Les auteurs n’ont pas présenté les résultats selon le groupe de traitement
de l’ECR‐père. (Les résultats de l’étude‐mère sont au‐delà de la portée de notre revue en
raison de l’année de publication.)
Gaddis et al. (2017) ont évalué Onsite, un service de désintoxication situé dans les mêmes
locaux que le SCS Insite de Vancouver, en suivant 1 316 personnes sur deux ans dans le cadre de
deux études de cohorte prospective de longue durée sur les personnes qui s’injectent des
drogues.14
Contexte : Le séjour à Onsite dure en moyenne une à deux semaines, avec l’option
d’accéder à un hébergement de transition par la suite. Bien qu’Onsite ne traite pas
seulement les consommateurs d’opioïdes, le programme peut renvoyer les patients à un
traitement pour une dépendance.22 Aucun autre détail sur le processus de renvoi n’était
fourni.
Interventions pour l’accès au traitement par agonistes opioïdes parmi les clients des services de
réduction des méfaits
7 Conclusions : Au début, 5,7 % des participants à la cohorte ont déclaré avoir eu recours à
Onsite dans les six mois précédents. À la fin de la période de deux ans, 11,2 % des
participants ont déclaré s’être inscrits à Onsite au moins une fois; toutefois, lorsqu’on
limitait l’échantillon à l’utilisation récente de SCS, 23,7 % des participants déclaraient avoir
eu recours à Onsite pendant le suivi. La participation au traitement par méthadone était
associée de façon indépendante à l’utilisation d’Onsite (cohorte complète : rapport de
cotes corrigé = 1,90, IC de 95 % = 1,34 – 2,68; utilisation récente de SCS : rapport de cotes
corrigé = 1,59, IC de 95 % = 1,10 – 2,31) et les auteurs indiquent que cela souligne le rôle
des SCS dans la facilitation du recours aux services de traitement et l’avantage possible des
services de désintoxication situés au même endroit.14
Bachhuber et al. (2018) ont produit un rapport sur un programme de buprénorphine appelé
Stabilization, Treatment, and Engagement Program (STEP) qui est totalement intégré à un PDS
de Philadelphie offrant d’autres services de réduction des méfaits et une aide sous forme de
services sociaux.18
Contexte : Le programme fournit de la buprénorphine aux clients du PDS intéressés par la
cessation de la consommation d’héroïne. Les clients de STEP doivent avoir une assurance‐
santé (privée ou publique) et une pièce d’identité avec photo; ils ne sont pas admissibles
s’ils ont des troubles de santé mentale aigus. Le programme tient une liste d’attente
comptant généralement de 150 à 200 personnes. Les gestionnaires de cas offrent un
renvoi et une séance d’orientation obligatoire de 1,5 heure au moment de l’inscription. Les
patients sont évalués par le directeur médical et reçoivent une prescription d’une semaine
d’induction de buprénorphine à domicile. Ensuite, la dose est augmentée jusqu’à un
maximum de 16 mg par jour en raison de préoccupations concernant la diversion. Étant
donné les contraintes du programme, les patients sont renvoyés à des services extérieurs
pour le counseling. Les patients se présentent à des rendez‐vous hebdomadaires pendant
les quatre premières semaines, puis la fréquence diminue progressivement jusqu’à toutes
les quatre semaines et des tests de dépistage urinaire non supervisés sont effectués. Les
patients qui continuent à consommer de l’héroïne peuvent être exclus du programme.
Conclusions : Les auteurs ont indiqué qu’après 12 mois, 56 % des patients poursuivaient le
traitement et que 16 % avaient donné des échantillons d’urine révélant des opioïdes.18 Les
auteurs ont indiqué que la rétention était semblable à celle mentionnée dans d’autres
contextes.
Fox et al. (2017) ont collaboré avec deux organisations de réduction des méfaits (RM) de la ville
de New York pour élaborer une intervention communautaire de traitement par buprénorphine
(ICTB) et ont évalué sa faisabilité et son efficacité.13
Contexte : Une organisation de RM a collaboré à l’élaboration de l’ICTB, y compris des
groupes de discussion et des sondages destinés aux clients et portant sur l’intérêt et les
attitudes envers le traitement par buprénorphine. Le personnel de l’organisation de RM
(n = 22) a été formé pendant cinq semaines à la fourniture de ce qui suit à ses clients : de
l’information sur la buprénorphine, des entrevues de motivation, des renvois à des
médecins prescrivant la buprénorphine et du soutien à la rétention au traitement. Les
participants étaient admissibles s’ils déclaraient un problème de consommation d’héroïne
ou d’opioïdes prescrits, des antécédents de consommation de drogue par injection,
l’absence de consommation de buprénorphine au cours des six mois précédents et un
Interventions pour l’accès au traitement par agonistes opioïdes parmi les clients des services de
réduction des méfaits
8intérêt pour la modification de leur consommation d’opioïdes. Avant l’intervention,
50 participants à l’étude ont été recrutés; 26 l’ont été après l’intervention.
Conclusions : L’intervention était réalisable, mais le taux d’adoption du traitement par
buprénorphine était faible. Parmi tous les participants recrutés avant l’intervention, 4 %
ont commencé le traitement par buprénorphine pendant la période de suivi et aucun de
ceux recrutés après l’intervention ne l’a fait. La consommation de drogues (selon les
déclarations des participants ou les analyses d’urine) et les comportements associés aux
drogues qui augmentent le risque de contracter le virus de l'immunodéficience humaine
ne différaient pas significativement entre les groupes de participants recrutés avant et
après l’intervention.13
Scheuermeyer et al. (2018) ont produit un rapport sur les résultats d’un programme employant
une remorque modifiée pour fournir des soins aux habitants du quartier Downtown East Side de
Vancouver qui étaient présumément en surdose de fentanyl, répondaient aux critères de
moindre risque de résultat grave et étaient déposés par les services médicaux d’urgence.17 Le
service avait notamment pour objectif d’offrir l’accès à des soins liés aux dépendances.
Contexte : La remorque offrait des traitements pour les surdoses, des services de RM (y
compris des trousses de naloxone), des soins liés aux dépendances et des ressources
communautaires sur place. Les patients étaient évalués rapidement par le personnel
infirmier, un travailleur social ou un médecin et on leur offrait une couverture, de la
nourriture et du jus. Des spécialistes des dépendances évaluaient les patients intéressés et
on leur recommandait la buprénorphine (comprimés fournis sur place et suivi assuré par
un médecin de première ligne le lendemain) ou la méthadone (remise d’une prescription
pour trois jours).
Conclusions : Sur les 255 patients traités pour une surdose, 1,1 % ont été transférés à un
service des urgences local et 81,7 % ont reçu une trousse de naloxone à emporter. Au
total, 195 ont été évalués par un médecin spécialiste des dépendances; 43 ont accepté le
TAO le même jour et 26 sont retournés à la remorque le lendemain pour recevoir le
traitement.17 Les auteurs ont indiqué que les patients peuvent être réceptifs au traitement
dans ce contexte.
Synthèse des résultats décrits
Parmi les huit études retenues, quatre rapports décrivaient des résultats relatifs à l’adoption d’un
traitement,12‐14,17 trois mentionnaient des résultats liés à la rétention au traitement11,16,18 et quatre
décrivaient la consommation d’opioïdes.13,15,16,18 La section qui suit résume les constats relatifs à
chacun des trois catégories de résultats.
ADOPTION DU TRAITEMENT
Dans l’ensemble, les taux d’adoption de traitement variaient considérablement entre les quatre
études pertinentes, ce qui témoigne de leur hétérogénéité. Braback (2016) a constaté que le
renvoi des clients intéressés d’un PDS au traitement par méthadone ou par buprénorphine dans
une clinique pour patients externes de la Suède produisait des taux élevés d’adoption de
traitement chez les patients recrutés. Les résultats ne différaient pas entre ceux qui avaient fait
l’objet d’une intervention de gestion de cas (IGC) et ceux qui avaient reçu seulement un renvoi
(95 % et 94 % respectivement).12 Gaddis (2017) a constaté que 11,2 % des personnes qui
Interventions pour l’accès au traitement par agonistes opioïdes parmi les clients des services de
réduction des méfaits
9s’injectaient des drogues déclaraient avoir eu recours à des services de désintoxication situés au
même endroit qu’un SCS à Vancouver et que 23 % d’entre elles mentionnaient avoir utilisé
récemment le SCS.14 Scheuermeyer (2018) a constaté que parmi les patients qui avaient reçu
des soins dans une remorque temporaire pour une surdose présumée de fentanyl dans la
collectivité et qui avaient consulté un médecin spécialiste des dépendances, 10,0 % avaient
accepté la buprénorphine à emporter, 5,9 % avaient accepté une prescription de méthadone,
18,6 % avaient promis de consulter leur médecin de première ligne ou de revenir le lendemain
pour une induction de buprénorphine/naloxone (au total, 9,7 % se sont présentés à la remorque
pour un suivi dans les 24 heures suivantes).17 Par contraste, Fox (2017) a constaté que l’adoption
du traitement par buprénorphine parmi les clients d’une organisation de RM était faible et ne
différait pas avant et après l’intervention (4 % et 0 % d’adoption respectivement; réalisation de
tests du chi carré).13
RÉTENTION AU TRAITEMENT
Les taux de rétention au traitement variaient, mais étaient assez élevés selon trois études
pertinentes, quoique le contexte des programmes différait. Bachhuber (2018) a indiqué que la
rétention au traitement par buprénorphine sur place à Philadelphie atteignait 77 %, 65 %, 59 %
et 56 % aux suivis effectués à 3, 6, 9 et 12 mois respectivement.18 En outre, Braback (2017) a
mesuré pendant un an, en Suède, des taux de rétention au traitement par méthadone ou par
buprénorphine atteignant 94 %, 89 % et 82 % aux suivis effectués à 3, 6 et 12 mois
respectivement.11 Kidorf (2018) a comparé à Baltimore les taux de rétention liés à la méthadone
pour trois conditions de renvoi à un traitement et a constaté des résultats semblables pour les
trois conditions aux suivis effectués à 3 et à 6 mois, ainsi qu’une durée moyenne de traitement
allant de 104,8 à 114,8 jours pour toutes les conditions de renvoi (c.‐à‐d. AFS, ARB et ASS).16
CONSOMMATION D’OPIOÏDES
Les données probantes concernant la consommation d’opioïdes parmi les patients renvoyés à
un traitement par les services de réduction des méfaits sont contradictoires. Kidorf (2013) a
constaté que les participants ayant reçu un traitement pour une dépendance dans le cadre d’un
programme de Baltimore (nombre autodéclaré de jours de traitement pour une toxicomanie)
avaient indiqué moins de jours de consommation d’héroïne aux rencontres de suivi par rapport
aux données de référence (référence : moyenne = 28,18, erreur‐type = 0,28; suivis : moyenne =
13,35, erreur‐type = 0,66; F [11, 239] = 21,40, p < 0,001).15 De même, Kidorf (2018) a indiqué
que les participants ayant reçu de la méthadone avaient réduit leur consommation d’opioïdes
après un certain temps (suivi à 26 semaines) pour les trois conditions évaluées dans le cadre de
l’étude (soit ASS, rapport des cotes : 0,91, IC de 95 % : 0,89 – 0,91; semblable pour AFS et
ARB).16 Par contre, Fox (2017) n’a constaté aucun changement significatif dans la consommation
de drogues (autodéclarée ou selon les analyses d’urine) entre les conditions avant et après une
ICTB.13 Enfin, Bachhuber (2018) a indiqué que les pourcentages de participants dont le dépistage
d’opioïdes avait été positif dans le cadre d’un programme de Philadelphie atteignaient 19 %,
13 %, 17 % et 16 % aux suivis effectués à 3, 6, 9 et 12 mois respectivement. (Remarque : les
patients qui continuaient à consommer de l’héroïne de façon intermittente s’exposaient à
l’exclusion administrative).18
Interventions pour l’accès au traitement par agonistes opioïdes parmi les clients des services de
réduction des méfaits
10Analyse
Les huit études retenues décrivent les interventions évaluées quant à l’accès sur place ou facilité
au traitement pour les clients intéressés recevant des services de réduction des méfaits, bien
que les données probantes soient limitées et que plusieurs facteurs contextuels puissent influer
sur la compréhension de leur efficacité ou de leur applicabilité aux services de traitement en
Ontario.
o Aucune des études retenues n’a comparé, d’une part, l’accès immédiat sur place au TAO
dans les contextes de réduction des méfaits et, d’autre part, le renvoi à un traitement
externe. Aux États‐Unis, un projet récemment financé vise à comparer ces approches à
l’aide d’un ECR.23 Selon un ECR antérieur réalisé dans un service des urgences,
l’adoption sur place du traitement par buprénorphine faisait augmenter
considérablement la participation au TAO après 30 jours par comparaison au renvoi.24
o Les protocoles de dosage pourraient avoir influé sur les taux de rétention. Le programme
de méthadone en soins externes de Baltimore augmentait les doses plus lentement que
les lignes directrices actuelles de l’Ontario (5 mg par semaine à Baltimore par comparaison
à 15 mg dès le troisième jour en Ontario).16 Dans le cadre du programme de Philadelphie,
la dose maximale de buprénorphine était de 16 mg en raison de préoccupations
concernant la diversion,18 alors que la dose maximale au Canada est de 24 mg.25
o De plus, la couverture d’assurance peut être un facteur de rétention. Dans l’étude de
Baltimore, les frais hebdomadaires de 10,00 $ pour les patients à faible revenu
pourraient avoir contribué au nombre de doses manquées et, par conséquent, à
l’impossibilité d’augmenter les doses jusqu’à la dose cible.16 Inversement, des taux de
rétention plus élevés ont été constatés dans un contexte d’assurance nationale en
Suède.
o Enfin, d’autres politiques liées aux programmes pourraient influer sur la rétention. Pour
certaines conditions de traitement, le programme de Baltimore retardait les dosages de
méthadone si le patient manquait sa séance de counseling, ce qui rendait la réception
de la dose moins commode.16 Dans le cadre du programme de Philadelphie, on excluait
les patients qui continuaient à consommer de l’héroïne parce qu’ils n’atteignaient pas
les buts du traitement (exclusion administrative pour 15 % des participants).18
Limites
Notre revue rapide est limitée par le petit nombre d’études, la qualité médiocre des études
retenues et des problèmes relatifs à la représentativité des échantillons.
Notre revue n’a pas tenu compte des études réalisées plus de cinq ans auparavant, mais
l’applicabilité de ces renseignements plus anciens pouvait être réduite.
Les détails étaient souvent flous quant au nombre de personnes possiblement admissibles, de
celles avec qui on avait communiqué et de celles qui avaient accepté un traitement.
Étant donné le sujet de notre revue, nous n’avons pas inclus d’autres interventions en matière
de santé ou d’autres interventions sociales pertinentes, notamment les soins primaires, les soins
Interventions pour l’accès au traitement par agonistes opioïdes parmi les clients des services de
réduction des méfaits
11médicaux pour d’autres troubles physiques ou de santé mentale, les interventions
psychologiques et les soutiens sociaux.
Les études disponibles ne tenaient pas compte d’autres résultats pouvant être pertinents,
comme les expériences des fournisseurs et des patients relativement aux processus
d’inscription, d’adoption du traitement et de rétention, ainsi que d’autres résultats fonctionnels
et sociaux comme l’emploi.
Conclusion
De rares études, de qualité plutôt médiocre, ont produit des conclusions concernant les
interventions visant à faciliter l’accès au traitement par agonistes opioïdes (TAO) parmi les
clients des services de réduction des méfaits. Ces services varient de l’accès sur place à la
buprénorphine à la facilitation des renvois (p. ex., gestion de cas ou incitatifs).
Selon ce corpus restreint de données probantes, les interventions visant spécifiquement à
accroitre l’engagement des clients envers les services de traitement n’offraient pas d’avantage
par comparaison aux soins standard.
Lorsque les clients obtenaient des soutiens au traitement, les services de désintoxication situés
au même endroit étaient associés à l’utilisation de la méthadone, la participation à un
traitement était associée à une diminution de la consommation d’opioïdes et la rétention au
traitement était comparable à celle d’autres contextes.
Les services de réduction des méfaits peuvent servir de point de contact important pour les
personnes intéressées par des services de traitement. Il faudra réaliser d’autres études pour
déterminer l’efficacité des interventions visant spécifiquement à favoriser l’engagement envers
le traitement et la rétention.
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