Introduction à l'épilepsie - Guide pour Médecins MANUEL DU PARTICIPANT - Mental Health Innovation Network
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MANUEL DU PARTICIPANT FRANÇAIS-HAÏTI
Introduction à
l’épilepsie
Guide pour MédecinsIntroduction à l'épilepsie Guide pour Médecins Partners In Health (PIH) est une organisation indépendante à but non lucratif fondée il y a plus de 20 ans en Haïti. Elle a pour mission d’offrir des soins médicaux de la grande qualité à des endroits reculés, et d’accompagner les patients tout au long de leur traitement et de combattre les causes de maladies. Aujourd’hui, PIH est présent dans 14 pays et utilise une approche intégrée pour briser le cycle de la pauvreté-maladie – à travers la prestation directe de soins de santé ainsi que des interventions dans la communauté dans les domaines de l’agriculture, la nutrition, le logement, l’eau potable et la génération de revenus. PIH a commencé par prendre soin de patients et traiter les maladies. Mais ce travail s’est étendu, à la transformation des communautés, des systèmes de santé et des politiques de santé internationale. PIH a construit et maintenu cette approche intégrée au milieu de tragédies telles que le tremblement de terre en Haïti, dans des pays toujours traumatisés par la guerre comme le Rwanda, le Guatemala et le Burundi. A travers la collaboration avec des institutions médicales et académiques importantes et réputées telles que la Faculté de médicine de l’Université Harvard et l’Hôpital Brigham & Women’s, PIH dissémine ce modèle à d’autres. A travers des plaidoyers ciblés auprès des investisseurs en santé globale et à des politiques, PIH cherche à élever les standards de prestation de soins dans la limite du possible et dans les régions les plus pauvres du monde. PIH œuvre en Haïti, en Russie, au Pérou, au Rwanda, au Lesotho, au Malawi, en Kazakhstan et aux Etats-Unis. Pour plus d’informations sur PIH, visiter le site www.pih.org. Beaucoup de membres du personnel de PIH et Zanmi Lasante ainsi que de partenaires externes ont contribué à la préparation de cette formation. Nous aimerions remercier Giuseppe Raviola, MD, MPH; Pere Eddy Eustache, MA; Reginald Fils-Aime, MD; Tatiana Therosme; Shin Daimyo, MPH; Van Wesley Dorlus, MD; Wilder Dubuisson; Amy Lee, MD; Aaron Berkowitz, MD, PhD; Rupinder Legha, MD; Kate Boyd, MPH; Celia Reddick, M.Ed.; Emily Dally, MPH; Leigh Forbush, MPH; Caitlyn Bradburn, MPH; et Jenny Lee Utech. Cette formation comprend les ressources suivantes: Comorbidity and premature mortality in epilepsy, (Online: The Lancet), 2013; Epilepsy Care in Developing Countries: Part I of II Epilepsy Currents, Vol. 10, No. 4, Gretchen L. Birbeck, 2010; Global disparities in the epilepsy treatment gap: a systematic review, Ana-Claire Meyer, Tarun Dua, Juliana Ma, Shekhar Saxena & Gretchen Birbeck, Bull World Health Organ, 2010; mhGAP Intervention Guide for Mental, Neurological and Substance Use Disorders in Non-Specialized Health Settings: Mental Health Gap Action Programme (mhGAP), World Health Organization, (Geneva: World Health Organization), 2010; Manual for Health Counselors, Sangath (Goa, India: Sangath); Mental health response in Haïti in the aftermath of the 2010 earthquake: a case study for building long-term solutions, Giuseppe Raviola, Eddy Eustache, Catherine Oswald, and Gary S. Belkin (Harvard Review of Psychiatry 2012;20:68–77); National Institute of Mental Health, http://www.nimh.nih.gov/health/publications/post-traumatic-stress-disorder-ptsd/; An Introduction to Mental Health: Facilitator’s Manual for Training Community Health Workers in India, BasicNeeds (Warwickshire, UK: BasicNeeds), 2009; National Institutes of Health (NIH): www.nlm.nih.gov/medlineplus; Premature mortality in epilepsy and the role of psychiatric comorbidity: a total population study, Seena Fazel, Achim Wolf, Niklas Langstrom, Charles R Newton, Paul Lichtenstein, (Online: The Lancet) 2013; Promoting Mental Health: Concepts, Emerging Evidence, Practice, World Health Organization, Dept. of Mental Health and Substance Abuse, Victorian Health Promotion Foundation, and University of Melbourne (Geneva: World Health Organization), 2004; The global burden of epilepsy, Leonardi M, Ustun TB, Epilepsia, 2002; The Manas Model for Health Counsellors: A Program to Improve the Care for Patients with Common Mental Disorders in Primary Health Care, 1st edition, Sangath Society for Child Development and Family Guidance (Goa, India: Sangath), 2011; The World Health Report 2001: Mental Health: New Understanding, New Hope, World Health Organization (Geneva: World Health Organization), 2001; Where There Is No Psychiatrist, Vikram Patel (London: The Royal College of Psychiatrists [Gaskell]), 2003; World Health Organization, http://www.who.int/features/qa/62/en/index.html; Manual for Health Counselors, Sangath (Goa, India: Sangath). Nous aimerions remercier Grands défis Canada pour leur support financier et technique à la réalisation de ce curriculum et à la construction de notre système de soin de santé mentale en Haïti. © Texte : Partners In Health, 2015 Photographies : Partners In Health Conception : Zanmi Lasante et Partners In Health, 2015 II Zanmi Lasante | MANUEL DU PARTICIPANT
Introduction à l'épilepsie Guide pour Médecins
Ce manuel est dédié aux milliers de professionnels de la santé qui, sans relâche, font de notre
mission une réalité. Ils sont au cœur de nos programmes pour sauver des vies et améliorer
la vie des communautés pauvres. Tous les jours, ils travaillent dans des centres de santé,
des hôpitaux, visitent des membres de la communauté pour offrir leurs services, éduquer et
soutenir la communauté, et ils nous enseignent qu’une solidarité pragmatique est le remède
le plus efficace contre les maladies, la pauvreté et le désespoir à grande échelle.
Zanmi Lasante | MANUEL DU PARTICIPANT IIIIntroduction à l'épilepsie Guide pour Médecins
Table des Matières
Diagnostic, traitement et gestion de l’épilepsie
Vue d’ensemble...................................................................... 1
Objectifs.................................................................................2
Points clés..............................................................................3
Présentations, prétest et confidentialité..................................5
Épilepsie stigmatisation et discrimination, Epidémiologie.........6
Bases de la gestion de l’épilepsie.............................................8
Traitement et gestion de l’épilepsie.......................................13
Médicaments utilisés dans le traitement de l’épilepsie
(Le contenu pour cette séance n’est pas inclus dans le
manuel du participant).........................................................22
Passage en revue des informations « Jeopardy »..................26
Documenter le diagnostic et la gestion
de l’épilepsie......................................................................... 27
Education du patient et de sa famille....................................28
Circuits de soins de l’épilepsie............................................... 31
Révision................................................................................32
Notes...................................................................................36
IV Zanmi Lasante | MANUEL DU PARTICIPANTIntroduction à l'épilepsie Guide pour Médecins
Annexe
Checklist relatif à l’épilepsie..................................................38
Fiche pharmacologique pour l’épilepsie................................ 41
Guide pour titrage des médicaments des patients
atteints d’épilepsie................................................................43
Données de bases - épilepsie................................................44
Formulaire de suivi pour l’épilepsie.......................................49
Formulaire d’évaluation initiale de santé mentale.................. 51
Zanmi Lasante | MANUEL DU PARTICIPANT VIntroduction à l'épilepsie Guide pour Médecins VI Zanmi Lasante | MANUEL DU PARTICIPANT
Introduction à l'épilepsie Guide pour Médecins
Diagnostic, traitement
et gestion de l’épilepsie
VUE D’ENSEMBLE
L’épilepsie est un trouble neurologique caractérisé par des crises non provoquées récurrentes.
Plus de 50 millions de personnes dans le monde en souffrent dont 40 millions dans les pays
en voie de développement. Malgré le lourd fardeau de la maladie dans les pays en voie de
développement, presque 90% des personnes affectées n’ont pas accès au traitement1.
Avec une formation adéquate et un système de soins coordonnés, ces personnes peuvent
recevoir un traitement efficace et vivre pleinement. Au cours de cette formation, les
participants regarderont l’impact de l’épilepsie dans le monde et examineront les effets de la
stigmatisation et de la discrimination contre les gens souffrant d’épilepsie. Les participants
apprendront aussi à identifier, traiter et à suivre les individus souffrant de crises.
1. Gretchen L. Birbeck, Epilepsy Care In Developing Countries: Part I Of II. Epilepsy Currents, Vol. 10, No. 4 (July/August)
2010 pp. 75–79; Ana-Claire Meyer, Tarun Dua, Juliana Ma, Shekhar Saxena & Gretchen Birbeck Global disparities in the
epilepsy treatment gap: a systematic review Bull World Health Organ 2010;88:260–266; Leonardi M, Ustun T. The global
burden of epilepsy. Epilepsia 2002;43(Suppl 6): 21–5.
Zanmi Lasante | MANUEL DU PARTICIPANT 1Introduction à l'épilepsie Guide pour Médecins
OBJECTIFS
D’ici la fin de cette formation, les participants pourront :
a. Etablir les règles de base pour créer un environnement respectueux et de confiance.
b. Démontrer leurs connaissances antérieures à propos du sujet.
c. Expliquer l’importance de la confidentialité.
d. Décrire l’épidémiologie de l’épilepsie.
e. Décrire les obstacles au traitement de l’épilepsie.
f. Décrire l’impact de la stigmatisation et de la discrimination sur les familles et les
communautés.
g. Décrire l’importance du guide d’intervention mhGAP.
h. Souligner les informations cliniques clés liées à l’épilepsie.
i. Souligner les trois scénarios primaires dans lesquels les patients se présentent à l’hôpital
avec des crises et énumérer les étapes appropriées pour le traitement et la gestion de
chacun de ces scénarios.
j. Utiliser le guide d’intervention mhGAP de manière efficace pour l’évaluation des crises.
k. Décrire les composantes clés de l’histoire clinique dans le cas d’une crise potentielle.
l. Décrire les composantes clés de l’examen physique dans le cas d’une crise potentielle.
m. Décrire l’importance d’évaluer les patients atteints d’épilepsie pour d’autres problèmes
de santé mentale, surtout pour la dépression et le risque de suicide.
n. Décrire les principes généraux de traitement des patients en ambulatoire, y compris les
effets secondaires des médicaments.
o. Souligner les considérations de traitement des quatre d’une crise potentielle : crises
fébriles pédiatriques, crises pendant la grossesse, crises chez les patients avec VIH et
quand doit-on penser a une prophylaxie contre les crises en quelqu’un qui n’a jamais eu
de crise.
p. Décrire les informations clés sur l’utilisation d’antiépileptiques en Haïti.
q. Remplir les formulaires d’admission et de suivi des patients de manière appropriée
r. Conseiller les patients et les familles sur l’épilepsie.
s. Décrire les circuits de soins de l’épilepsie et leur importance.
t. Partager toutes préoccupations sur ces circuits de soins de l’épilepsie et chercher
des solutions.
u. Revoir tous les objectifs du module.
2 Zanmi Lasante | MANUEL DU PARTICIPANTIntroduction à l'épilepsie Guide pour Médecins
PO I N T S C L É S
• Les gens vivant avec l’épilepsie peuvent mener une vie productive et saine si leur épilepsie
est gérée de manière adéquate.
• L’épilepsie est répandue, présentant un gros fardeau de morbidité spécifiquement dans les
pays en voie de développement.
• La stigmatisation et la discrimination contre les gens atteints d’épilepsie rendent son
traitement plus difficile. Il n’est pas approprié que les cliniciens aient des croyances
stigmatisantes vis à vis de l’épilepsie.
• Pendant l’évaluation initiale des patients, les cliniciens doivent :
–– Déterminer si les épisodes sont des crises (ex, vs. syncope, crise psychogenique non-
épileptique).
–– Déterminer si les crises sont provoquées
–– Déterminer si un traitement est approprié et, le cas échéant, quel genre
de traitement.
• Utilisation de médicaments :
–– Commencer avec un seul medicament avec la plus faible dose et augmenter
lentement pour controler les crises avec le moins d’effets secondaires et
de toxicites.
–– Au cas où les crises ne seraient pas controlées avec ce premier médicament,
augmenter-le à la plus forte dose tolerable avant d’ajouter un deuxieme
médicament.
–– Les toxicites sont de deux types : perturbantes mais ne menacant pas la vie du
patient (vertige, ralentissement cognitif); et mortelles (éruption cutanée/ Stevens-
Johnson, insuffisance hepatique, aplasie medullaire). Les premiers feront limiter les
doses, mais les seconds exigeront l’arrêt immediat du medicament.
–– On doit donner des instructions claires au patient d’arrêter les medicaments et de
retourner à l’hopital s’il développe des éruptions cutanées après les
avoir commencés.
Zanmi Lasante | MANUEL DU PARTICIPANT 3Introduction à l'épilepsie Guide pour Médecins
PO I N T S C L É S (suite)
–– Les patients ne devraient pas faire les activités suivantes seuls sauf s’ils n’ont pas eu
des crises pendant au moins 6 mois à un an. Expliquer aux patients qu’en tant que
médecin, vous leur direz quand il sera prudent de faire ces activités de nouveau.
àà Nager/se baigner seul
àà Passer du temps près du feu
àà Travailler ou jouer en hauteur
àà Conduire
• Épilepsie et femmes :
–– Toutes les femmes sous traitement antiépileptique en âge de procréer, et
notamment les femmes enceintes, devraient prendre de l’acide folique chaque
jour.
–– Les femmes en âge de procréer ne doivent jamais débuter de traitement par
valproate ou phénobarbitol, ces substances étant les plus tératogéniques des
antiépileptiques.
–– La carbamazépine est le premier choix chez les femmes en âge de procréer
ou chez les femmes enceintes chez les femmes en âge de procréer ou chez les
femmes enceintes.
–– La phénytoïne est le deuxième choix uniquement si la carbamazépine n’est pas
tolérée ni efficace.
–– Si une femme épileptique devient enceinte, n'arretez pas ses médicaments, étant
donné que les crises survenant pendant la grossesse peuvent être aussi nocives
que les médicaments eux-mêmes.
–– Une augmentation de la dose des médicaments peut être nécessaire chez les
femmes enceintes sous antiépileptiques si les crises augmentent, en raison de la
différence de métabolisme pendant la grossesse.
–– Les antiépileptiques peuvent interférer avec les contraceptifs oraux ; par
conséquent, si une femme sous contraceptif oral prend des antiépileptiques, elle
doit également utiliser une méthode contraceptive de barrière.
• Secours et premiers soins pour une personne ayant une crise :
–– Si la personne a une crise, tourner la personne sur le côté. Si possible, sécuriser la
tête mais ne rien mettre dans la bouche ou d’essayer de restreindre la personne.
4 Zanmi Lasante | MANUEL DU PARTICIPANTIntroduction à l'épilepsie Guide pour Médecins
Présentation, prétest et confidentialité
Objectifs
a. Etablir les règles de base pour créer un environnement respectueux et de confiance.
b. Démontrer leurs connaissances antérieures à propos du sujet de la formation.
c. Expliquer l’importance de la confidentialité.
La confidentialité est un requis important dans votre travail. Vous devez garder confidentiel
tout ce que les familles partagent avec vous. Vous ne devriez seulement partager les
informations avec d’autres cliniciens qu’au besoin. Vous ne devez pas partager ces informations
même avec l’époux(se) du patient, ses frères, ses sœurs, ses enfants ni les vôtres.
Certains d’entre vous se réfèreront à des informations confidentielles de patients durant cette
formation. Vous devez partager ces informations de manière confidentielle. Par exemple, ne pas
utiliser le nom de la personne, le lieu où elle vit ou n’importe quelles autres informations qui
révèleraient son identité. Tout le monde dans cette salle doit suivre ces règles. Vous ne devriez
pas non plus parler d’informations confidentielles en dehors de cette formation.
La confidentialité est une des parties les plus importantes du travail de cliniciens.
Zanmi Lasante | MANUEL DU PARTICIPANT 5Introduction à l'épilepsie Guide pour Médecins
Épilepsie stigmatisation et discrimination, Epidémiologie
Objectifs
d. Décrire l’épidémiologie de l’épilepsie.
e. Décrire les obstacles du traitement de l’épilepsie.
f. Décrire l’impact de la stigmatisation et de la discrimination sur les familles et
les communautés.
g. Décrire l’importance du guide d’intervention mhGAP.
Stigmatisation et discrimination
Stigmatisation réfère à des pensées négatives ou préjudiciables sur quelqu’un à cause d’une
caractéristique particulière ou une condition, dans ce cas quelqu’un atteint d’épilepsie.
La stigmatisation peut souvent mener à une discrimination. Parfois, les gens ayant des
croyances stigmatisantes ne traitent pas les autres correctement ou les privent de leurs droits.
C’est de la discrimination.
Les cliniciens peuvent parfois ressentir de la stigmatisation envers des gens atteints de
certaines maladies. Cela peut mener à de la discrimination – des traitements injustes ou de
faible qualité aux patients. Les cliniciens ayant des pensées négatives envers les patients
atteints d’épilepsie doivent surmonter ces sentiments pour traiter les patients avec la dignité
et le respect qu’ils méritent.
Jeux de rôle : Stigmatisation et discrimination
JEU DE RÔLE Nº 1
• Participant nº 1 joue le rôle du clinicien. Le clinicien a récemment été formé
sur l’épilepsie.
• Participant nº 2 joue le rôle d’un enfant qui a récemment eu 3 crises.
• Participant nº 3 joue le rôle du père de l’enfant. Il croit que l’enfant est
possédé par des esprits.
6 Zanmi Lasante | MANUEL DU PARTICIPANTIntroduction à l'épilepsie Guide pour Médecins
JEU DE RÔLE Nº 2
• Participant nº 1 joue le rôle d’un clinicien exprimant des sentiments
provenant de croyances stigmatisantes sur l’épilepsie.
• Participant nº 2 joue le rôle du clinicien qui a reçu une formation sur
l’épilepsie et qui est conscient que des pensées stigmatisantes sur l’épilepsie
ne sont pas acceptables.
• Participant nº 3 joue le rôle d’un homme qui est récemment tombé d’un arbre
et qui a été amené à la clinique.
Épidémiologie2
= 2 millions
50 40
millions d’individus millions de ces Dans certains environnements dans les
atteints d’épilepsie individus sont dans pays en voie de développement, jusqu’à
90%
dans le monde les pays en voie de des cas épilepsie ne sont
développement pas traités
Le guide d’intervention mhGAP
Le guide d’intervention mhGAP est un document développé par l’OMS qui souligne le
diagnostic et la gestion de troubles de santé mentale variés. Il est conçu pour servir de guide
aux cliniciens dans le monde y compris en Haïti.
Gretchen L. Birbeck. Epilepsy Care In Developing Countries: Part I Of II. Epilepsy Currents, Vol. 10, No. 4 (July/August) 2010
pp. 75–79. Ana-Claire Meyer, Tarun Dua, Juliana Ma, Shekhar Saxena & Gretchen Birbeck. Global disparities in the epilepsy
treatment gap: a systematic review Bull World Health Organ 2010; 88:260–266. Leonardi M, Ustun T. The global burden of
epilepsy. Epilepsia 2002;43(Suppl 6):21–5.
Zanmi Lasante | MANUEL DU PARTICIPANT 7Introduction à l'épilepsie Guide pour Médecins
Bases de la gestion de l’épilepsie
Objectifs
h. Souligner les informations cliniques clés liées à l’épilepsie
GROUPE 1 : DÉFINITIONS CLÉS
Une crise est causée par des décharges électriques anormales dans le cerveau menant à des
signes/symptômes neurologiques y compris des tremblements, la perte de conscience, etc.
L’épilepsie est un trouble neurologique caractérisé par des crises non provoquées récurrentes.
Il est important de comprendre si une crise est provoquée ou non provoquée, car cette
classification détermine si le patient nécessite un traitement antiépileptique à long terme et une
gestion de l’épilepsie ou un traitement à court terme pour une crise provoquée.
Une crise provoquée est précipitée de manière aiguë. Le patient peut avoir besoin de traitement
à court terme pour les crises mais a besoin aussi de traitement pour le facteur provocateur. Une
fois que le facteur declenchant est complètement traité, le patient ne devrait plus avoir besoin de
traitement antiépileptique à long terme.
Exemples de crises provoquees :
–– Une crise provoquee par un sevrage d’alcool
–– Une crise provoquee par une forte fièvre
–– Une crise provoquee par une hypoglycémie
Une crise non provoquée est une crise qui n'a pas de facteur déclanchant aigu. Dans certains cas,
le patient peut avoir eu un traumatisme crânien, un accident cérébrovasculaire ou une tumeur
cérébrale. Ces maladies peuvent causer des crises n’importe quand même des années après l’incident.
Cependant, ces crises sont considérées non provoquées, car il n’y a pas de facteur déclenchant aiguë.
De plus, certaines personnes peuvent avoir des crises causées par des malformations congénitales
du cerveau ou par d’autres facteurs génétiques. Celles-ci sont aussi non provoquées – le patient a
de l’épilepsie causée par la condition ou le développement du cerveau.
–– Dans les cas de crises non provoquées, le patient devra recevoir un traitement
antiépileptique chronique. Comme mentionné ci-dessus, dans les cas de crises
provoquées, le patient n’aura normalement pas besoin de traitement
antiépileptique chronique.
8 Zanmi Lasante | MANUEL DU PARTICIPANTIntroduction à l'épilepsie Guide pour Médecins
GROUPE 2 : CARACTÉRISTIQUES DES CRISES ET DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS
MOTIF PRINCIPAL SUGGERANT UNE CRISE :
–– Difficultés à l’école (« li pa ka kenbe leson »)
–– Semble distrait, manque de concentration (« li pa la » ou « li lwen »)
–– Perte de conscience (« pedi konesans »)
–– Chutes (« maladi tonbe » ou « l ap tonbe »)
–– Crises (« kriz »)
–– Changements dans le comportement y compris des comportements extrêmes ou
erratiques (« tet cho »)
––Tels que : déchirement des vêtements, agitation, fugue ("pete kouri")
CARACTÉRISTIQUES SUGGÉRANT UNE CRISE :
–– Yeux ouverts, peuvent être tournés vers le haut ou déviés d’un côté
–– Raideur ou tremblements des bras/jambes d’un côté ou des deux
–– Le patient est incapable de communiquer ou de comprendre pendant l’épisode
–– Incontinence urinaire ou fécale
–– Morsure de la langue
–– Confusion après l’épisode
–– Sensations anormales (dans le corps, visuelles, olfactives, autres (ex., déjà vu))
Crise focale (partielle) :
–– Symptômes moteurs, sensoriels, visuels, olfactifs isolés ou autres (déjà vu)
–– Manifestations motrices ou sensorielles généralement d’un côté du corps
–– Conscience maintenue lors de crise partielle simple
–– Conscience et comportement sont souvent altérés lors d’crises partielles complexes.
Y compris : déchirement de vêtements, agitation, fugue ("pete kouri")
Crise généralisée :
–– Manifestations neurologiques bilatérales
–– Conscience altérée
–– Tonico-clonique (« grand mal ») : raideur rythmique bilatérale/mouvements
–– Absence (« petit mal ») : la crise d’absence survient surtout chez les enfants. Les parents,
enseignants , travailleur social ou psychologues peuvent être préoccupés par des enfants
ayant des difficultés à l’école, ne pouvant pas se concentrer, une fixité du regard avec
une incapacité à interagir. Ces symptômes peuvent indiquer chez l’enfant une crise
d'absence et nécessiter un traitement.
Zanmi Lasante | MANUEL DU PARTICIPANT 9Introduction à l'épilepsie Guide pour Médecins
GROUPE 2 : CARACTÉRISTIQUES DES CRISES ET DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS
(suite)
Aura :
–– Sentiment qui précède une crise, peut être autonome (nausées), psychologique (peur)
Etat post-ictale :
–– Conscience altérée/confusion après une crise
DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS :
Perte soudaine de conscience
–– Syncope (le patient peut trembler un peu ou avoir des mouvements tonico-cloniques)
–– Accident cérébrovasculaire/hemorrhagie intracrânienne
–– Intoxication médicale
Déficit neurologique soudain
–– Accident cérébrovasculaire/hemorrhagie intracrânienne
–– Migraine
Parfois, les patients semblent expérimenter des crises épileptiques alors qu’ils expérimentent des
crises psychogéniques non épileptiques (PNES).
Celles-ci peuvent être provoquées par :
–– Un conflit
–– Un traumatisme
–– Un conflit spirituel/religieux
–– Un conflit moral
–– D'autres problèmes de santé mentale (dépression, anxiété, PTSD)
Caractéristiques qui peuvent suggérer des PNES :
–– Yeux fermés pendant l’épisode
–– Mouvements bilatéraux en étant semi conscient (ex: le patient est capable de parler
malgré le mouvement des bras/jambes)
–– Mouvements erratiques plutôt que des tremblements qui ne semblent survenir que lors de
situations stressantes
10 Zanmi Lasante | MANUEL DU PARTICIPANTIntroduction à l'épilepsie Guide pour Médecins
GROUPE 3 : RÉVISION DES ANTIÉPILEPTIQUES
Médicaments utilisés contre l’épilepsie disponibles en Haïti (se référer aussi à la fiche
pharmacologique et au mhGAP)
Phénobarbital (IV et oral)
• Non recommandé pour les femmes en âge de procréer
• Large spectre
• A ne pas utiliser chez les patients souffrant de maladies hépatiques
Phenytoin (IV et oral)
• A ne pas utiliser chez les patients souffrant de maladies hépatiques
• Deuxieme choix pour les femmes enceintes ou en âge de procreer si la carbamazepine
ne repond pas ou a des effets secondaires intolérables
• Large spectre
Carbamazepine (oral seulement)
• A ne pas utiliser chez les patients n’ayant pas des crises
• A ne pas utiliser chez les enfants
• Première ligne de traitement chez les femmes en âge de procréer
• OK pour les femmes enceintes
Valproate (seulement disponible à certains sites, oral et IV)
• A ne pas utiliser chez les femmes en âge de procréer
• Première ligne de traitement pour les crises d’absence
• Première ligne de traitement pour une épilepsie idiopathique généralisée (c.-à-d., sans
cause évidente, telle qu’une cysticercose ou un traumatisme précédent)
Diazepam IV (Pour crises aiguës)
• A utiliser pour le status epilepticus ou crise aiguës
Zanmi Lasante | MANUEL DU PARTICIPANT 11Introduction à l'épilepsie Guide pour Médecins
GROUPE 4 : CAUSES DES CRISES
Idiopathique est un terme utilisé pour décrire les crises quand la cause n’est pas identifiable ou
suspectées d’être provoquées par un syndrome génétique. Les troubles génétiques (Syndromes
épileptiques) commencent souvent à l’enfance et nécessitent un traitement chronique.
PARFOIS LES CRISES ONT UNE ÉTIOLOGIE CONNUE :
Anomalie métaboliques
• Hypo ou hyperglycémie
• Anomalies électrolytiques (comme l’hyponatrémie)
• Insuffisance rénale
Infections systémiques
• Toutes causes de fièvre élevée (ex., paludisme)
Maladies du cerveau
• Tumeurs
• Infections
• Accident cérébrovasculaire/hémorragie intracrânienne (aigu ou antérieur)
• Traumatisme à la tête (aigu ou antérieur). Noter que ce traumatisme peut être infligé
lors de violence domestique pendant l’enfance ou dans la vie adulte, accidents de la
route, une chute du lit pendant l’enfance ou d’autres causes de traumatisme à la tête.
Toxicité des médicaments
• Fluoroquinolones • Buproprion
• Imipenem • Isoniazid
• Tramadol • Cyclosporine
Complications périnatales ou difficultés :
• Les enfants ayant expérimenté des traumatismes ou des infections lors de la grossesse,
à l’accouchement ou pendant l’enfance (infection) peuvent expérimenter des crises
provoquées par une blessure au cerveau.
• Ces enfants ont souvent un retard de développement. Les parents peuvent les amener
à l’hôpital à cause de difficultés à l’école, de problèmes de comportement ou autres
préoccupations développementales. En ces cas-là, il est important que les cliniciens
fassent une evaluation pour crises.
12 Zanmi Lasante | MANUEL DU PARTICIPANTIntroduction à l'épilepsie Guide pour Médecins
Traitement et gestion de l’épilepsie
Objectifs
i. Souligner les trois scénarios primaires dans lesquels les patients se présentent à l’hôpital
avec des crises et énumérer les étapes appropriées pour le traitement et la gestion de
chacun de ces scénarios.
j. Utiliser le guide d’intervention mhGAP pour l’évaluation et la gestion des crises.
k. Décrire les composantes clés de l’histoire clinique dans le cas d’une crise potentielle.
l. Décrire les composantes clés de l’examen physique dans le cas d’une crise potentielle.
m. Décrire l’importance d’évaluer les patients atteints d’épilepsie pour d’autres problèmes
de santé mentale, surtout pour la dépression et le risque de suicide.
n. Décrire les principes généraux de traitement des patients en ambulatoire, y compris les
effets secondaires des médicaments.
o. Souligner les considérations de traitement des quatre « situations spéciales » : crises
fébriles pédiatriques, crises pendant la grossesse, crises chez patients avec VIH et
prophylaxie pour crise.
Traitement et gestion de l’épilepsie
Épilepsie : fait partie de la Santé Mentale Globale
• L’épilepsie peut être une maladie dévastatrice pour beaucoup de familles et
d’individus. Un traitement efficace nécessite une approche biopsychosociale
impliquant des agents de santé communautaire, des psychologues / travailleurs
sociaux, cliniciens et familles.
• Les cliniciens en santé mentale ont une compréhension unique de la
stigmatisation et de la discrimination.
• Le traitement de l’épilepsie est à la portée des gens – l’épilepsie peut être
contrôlée avec des médicaments.
• Le MSPP a décidé d’ajouter l’épilepsie à la liste des maladies mentales en Haïti
nécessitant une approche biopsychosociale.
Zanmi Lasante | MANUEL DU PARTICIPANT 13Introduction à l'épilepsie Guide pour Médecins
Traitement et gestion de l’épilepsie
Quand est-ce que les patients se présentent à l’hôpital avec des crises ?
• Patient a eu une première crise, a maintenant récupéré.
• Patient a une histoire de crises et a récemment eu une crise.
• Patient en train d’avoir une crise.
Quels sont les éléments de diagnostic et gestion de crises ?
1. Déterminer si l’épisode décrit était une crise
2. Déterminer si la crise est provoquée (ex : infections, anomalies métaboliques
(hypoglycémie), sevrage d’alcool) ou non provoquée
3. Si la crise est provoquée, traiter la cause sous-jacente
4. Si le patient continue à avoir des recurrentes, traiter
L’évaluation du patient
1. Faire l’histoire clinique
• Caractéristiques des épisodes (pour déterminer si les épisodes semblent
être des crises)
• Histoire antérieure d’épisodes : Est-ce que les épisodes sont nouveaux ou
sont-ils présents depuis l’enfance ?
• Nombre et fréquence des épisodes
• Est-ce que le patient est complètement normal entre les crises, ou est-ce qu’il
a d’autres problèmes neurologiques (céphalée, faiblesse, troubles visuels,
troubles psychiatriques) ?
• Est-ce que le patient prend des médicaments antiépileptiques, ou est-ce qu’il
en a pris antérieurement ? Est-ce que cela a aidé? Si le traitement a été
arrêté, pourquoi ?
• Histoire de naissance et développementale
• Histoire familiale (d’autres membres atteints de crises ?)
• Déterminer si les épisodes sont toujours les mêmes ou s’il y a différents types
• Déterminer si les mouvements anormaux ne semblent survenir que d’un côté
du corps ou les deux
14 Zanmi Lasante | MANUEL DU PARTICIPANTIntroduction à l'épilepsie Guide pour Médecins
Caractéristiques suggestives de PNES
Caractéristiques suggestives de crises (crises non épileptiques psychogènes)
• Yeux ouverts, tournés vers le haut ou un côté • Yeux fermés pendant l’épisode
• Raideur, tremblements des bras/jambes sur • Mouvements bilatéraux avec conscience
un côté ou des deux préservée (par ex. : capacité de parler
• Patient est incapable de communiquer ou de malgré le mouvement des deux bras/
comprendre pendant un épisode si l’épisode jambes)
est généralisé • Mouvements erratiques, sans tremblements
• Incontinence urinaire ou fécale • Plus fréquents dans les situations de stress
• Morsure de la langue, confusion
après l’épisode
• Identifier les déclencheurs d’épisodes :
–– Heure de la journée, déclencheur (alcool)
–– Infections (fièvre ? Maux de tête ? Statut VIH?)
–– Hypo- ou hyperglycémie
–– Anormalités des électrolytes
–– Nouveaux médicaments
–– Retrait de médicaments/consommation d’alcool
–– Accident cérébrovasculaire
–– Tumeur
–– Infection du cerveau (TB, toxoplasmose, neurocysticercose)
2. Effectuer un examen physique
• Déterminer s’il y a des signes neurologiques focaux suggérant une pathologie
focale du cerveau
• Noter qu’immédiatement après une crise, le patient peut être confus ou
paralysé d’un côté (paralysie de Todd), mimant une attaque cérébrale
3. Référer à un psychologue / travailleur social
• Les patients atteints d’épilepsie sont à risque accru de dépression et d’autres
problèmes de santé mentale.
• Tous les patients atteints d’épilepsie doivent être dépistés pour dépression ou
idée de suicide.
• Une évaluation de santé mentale est une partie cruciale de l’evaluation d’un
patient avec épilepsie.
Zanmi Lasante | MANUEL DU PARTICIPANT 15Introduction à l'épilepsie Guide pour Médecins
Patients atteints d’épilepsie qu’ils sont à risque accru de dépression à cause de la
stigmatisation à laquelle ils font face de la part de la famille et des membres de la
communauté et de l’impact que l’épilepsie peut avoir sur le travail, l’école et les relations
surtout si elle est mal gérée.
Parfois, cette dépression peut mener à une idéation suicidaire. Il est important que les
cliniciens comprennent le risque de dépression et de suicide, évaluent les deux et fournissent
un soutien aux patients et aux familles pour combattre ces sentiments.
Le modèle biopsychosocial est nécessaire pour le traitement efficace de l’épilepsie. Dans ce
modèle, les patients reçoivent un soutien pour les éléments « biologiques » ou médicaux de la
maladie (i.e., antiépileptiques), les préoccupations psychologiques auxquelles ils peuvent faire
face (i.e., Sentiments de dépression ou suicide) et les obstacles sociaux que l’épilepsie présente
(stigmatisation et discrimination).
Le médecin doit travailler avec l’équipe (infirmiers(ères), travailleurs sociaux, psychologues et
agents de santé communautaire) autant qu’avec la famille et les membres de la communauté
pour implémenter un modèle biopsychosocial efficace dans le soutien des patients.
Scénarios cliniques
Scénario clinique 1 : Patient a eu une première crise, a maintenant récupéré
• Considérer si l’épisode décrit était une crise.
• Rechercher les déclencheurs.
• Examen physique.
–– Des déficits neurologiques focaux ?
• Tests est-ce qu’il y a diagnostic à considérer en cas de première crise chez un
adulte sans de facteur provocateur clair.
–– Test VIH
–– Scanner du cerveau pour tumeur ou lésion infectieuse
–– Considérer un électroencéphalogramme (EEG)
• Commencer le traitement à moins que la crise ait été provoquée par un épisode
isolé (ex: retrait d’alcool, fièvre).
16 Zanmi Lasante | MANUEL DU PARTICIPANTIntroduction à l'épilepsie Guide pour Médecins
Scénario clinique 2 : Le patient a une histoire de crises et en a une autre
• Confirmer si la cause est connue
• Chercher les déclencheurs (même si la cause est connue)
• Est-ce que le patient prend des médicaments ?
–– Si oui, est-ce tous les jours ?
–– Si non, envisager d’initier un traitement
• Conseiller le patient et la famille sur les crises – le patient doit suivre les
recommandations suivantes jusqu’à l’absence de crises entre 6 mois et un an
–– Ne pas conduire
–– Ne pas nager, ni se baigner à la rivière seul
–– Ne pas jouer ou travailler près du feu
–– Ne pas jouer, ni travailler en altitude
Scénario clinique 3 : Le patient est en train d’avoir une crise
• Premiers soins :
–– Tourner le patient sur le côté
–– Ne rien lui mettre dans la bouche
• Diazépam 10 mg en intraveineuse ou suppositoire chez les adultes
(1 mg/année d’âge IV chez les enfants)
–– Peut se répéter une fois si les crises n’arrêtent pas ; surveiller pour la
dépression respiratoire
OU
• Lorazépam 2 mg (peut se répéter jusqu’à un total de 0,1 mg/kg)
• Donner une perfusion de glucose i.v. (50 ml de 50 % de glucose pour les adultes ;
2–5 ml / kg de 10 % de glucose chez les enfants) (car le patient peut avoir une
hyperglycémie)
• Parallèlement, rechercher une cause traitable
–– Contrôler le glucose
–– Déterminer si histoire de prise de médicaments ou de consommation d’alcool
–– Evaluer pour infections
–– Evaluer toutes anomalies électrolytiques
–– Rechercher des déficits neurologiques/envisager CT
Zanmi Lasante | MANUEL DU PARTICIPANT 17Introduction à l'épilepsie Guide pour Médecins
• Si la crise continuent :
–– 1a. Phénobarbital 20 mg/kg (ou 10 mg/kg suivi par un autre 10 mg/kg) – Attention
à une possible respiratory dépression ou/et de l’hypotension (infuser à 50 mg/min)
OU
–– 2a. Phenytoine 20mg/kg (infuser à 50 mg/min) – Attention à de l’hypotension
possible
• Si la crise perdure après 20 minutes, administrer la deuxième option (phenytoin si
phenobarbitol a été utilisé en premier; phenobarbitol si phenytoin a été utilisé en
premier).
• Si les crises continuent, considérer une intubation, avec induit (propofol)
• Initier une thérapie de soutien quotidienne
Gestion de crise en ambulatoire
• Si le patient a des crises répétées non provoquées, son cas nécessite un traitement
antiépileptique à long terme. Exemples incluent :
–– Syndrome épileptique de l’enfance
–– Tumeur au cerveau provoquant des crises
–– Histoire d’accident cérébrovasculaire, traumatisme crânienne, ou infection
cérébrale au passé qui provoque des crises
• Si les crises sont provoquées par un facteur isolé, normallement le patient n’aura
pas besoin de traitement antiépileptique a long-term. Exemples incluent crises
provoquées par :
–– Hypo/hyperglycémie
–– Fièvre haute a cause d’infection aiguë
–– Sevrage d’alcool
• Utiliser la dose minimale qui réduit (ou idéalement élimine) des crises avec le
moins de toxicité (ou au moins toxicité tolérable)
• Enseigner au patient d’arrêter les médicaments immédiatement en cas d’éruption
cutanée
• Maximiser la dose d’un des médicaments avant de déterminer si le médicament ne
fonctionne pas ou avant d’ajouter un autre médicament.
• Raisons justifiant un changement de médicaments ou d’ajout d’un autre
médicament
–– Contrôle inadéquat de la crise à la dose maximale du premier médicament
–– Toxicité intolérable du premier médicament
18 Zanmi Lasante | MANUEL DU PARTICIPANTIntroduction à l'épilepsie Guide pour Médecins
• Surveillance
–– Tests de fonction hépatique
–– FBC
Effets secondaires et toxicité
Mettant la vie en danger – Arrêter le médicament Fréquent, ne met pas la vie en danger mais
immédiatement et retourner au centre de santé peut limiter la dose
• Rougeur si le patient est sous traitement • Somnolence
depuis peu • Cognition ralentie
• Insuffisance hépatique • Vertiges
• Suppression de la moelle osseuse/leucopénie • Déséquilibre
Réduction des antiépileptiques
• Après 2 ans sans crises, on peut considérer réduire les médicaments tre lentement
(suivre Fiche pharmacologique pour l’épilepsie) au but de les éliminer
–– Le risque de récurrence de crises est estimé à 40%
–– Le risque de récurrence est plus élevé durant la période de retrait de
médicaments
–– Le patient doit recevoir des conseils sur les activités à éviter en cas de crises
pendant la période de réduction de médicaments
• Situations dans lesquelles envisager une réduction de médicaments :
–– Toxicité intolérable
–– Femme qui planifie être enceinte et voudrait éviter les médicaments pendant la
grossesse.
• Les médicaments devraient être réduits graduellement
(voir Fiche pharmacologique pour l’épilepsie).
Situations spéciales
1. Crises fébriles pédiatriques
Caractéristiques cliniques :
–– Entre 6 mois et 5 ans
–– Crise brève lors de maladies fébriles qui ne sont pas causées par une infection du
système nerveux (ex : méningite)
Zanmi Lasante | MANUEL DU PARTICIPANT 19Introduction à l'épilepsie Guide pour Médecins
–– Simple : Une crise dans une période de 24h durant moins de 15 minutes
–– Complexe : Plus d’une crise dans une période de 24 h et durant plus de 15min et/
ou avec caractéristiques focales
–– Envisager un test rapide de paludisme et une ponction lombaire pour évaluer
pour méningite
–– Si pas de méningite et que l’enfant évolue bien, envisager de le renvoyer chez
lui avec un suppositoire de diazépam à lui administrer en cas de crise si la
fièvre ne diminue pas, donner du paracétamol
–– Les crises fébriles complexes ont un risque accru de développement d’épilepsie
2. Crises pendant la grossesse
• Chez les femmes épileptiques prenant du valproate ou du phénobarbital et
envisageant une grossesse, changer pour de la carbamazepine (ou la phénytoïne si
la carbamazépine n’est pas efficace ou non tolérée)
• Chez les femmes épileptiques tombées enceintes, continuer les médicaments
–– Les crises pendant la grossesse peuvent être dangereuses pour la mère et le
fœtus autant que les médicaments
–– Une augmentation de la dose des antiépileptiques peut être nécessaire (si le
nombre de crises augmente pendant la grossesse, soupçonner une augmentation
du métabolisme comme cause possible)
–– Commencer 4 mg/jour d’acide folique si pas déjà commencée. Toutes les femmes
épileptiques en âge de procréer devraient prendre de l’acide folique
• Crises nouvelles lors de la grossesse :
–– Si besoin de commencer des antiépileptiques, éviter le valproate et le
phenobarbital (risque accru de malformations à la naissance)
–– Troisième trimestre, Eclampsie : Traiter avec du magnésium et/ou provoquer
l’accouchement
3. Crises chez les patients atteints du VIH
• Diagnostic différentiel
–– Cryptococcus
–– Tuberculose
–– Toxoplasmose
–– Lymphome primaire du SNC
–– Leucoencéphalopathie progressive multifocale (PML)
20 Zanmi Lasante | MANUEL DU PARTICIPANTIntroduction à l'épilepsie Guide pour Médecins
• Interactions médicamenteuses entre AEDs et ARVs
–– Des patients traités à la phenytoine peuvent nécessiter une augmentation de la dose
de lopinavir/ritonavir d’environ 50% pour maintenir les concentrations sériques
–– Des patients traités à l’acide valproique peuvent nécessiter une réduction de dose
de zidovudine pour maintenir les concentrations sériques de zidovudine
4. Prophylaxie contre les crises en traumatisme crânien aigu :
• Tout patient avec traumatisme crânien aigu devrait prendre un antiépileptique
seulement pour la première semaine après le traumatisme pour baisser le risque
de crises aiguës (mais cela ne baisse pas le risque d’épilepsie plus tard). Cela
devrait se faire même si le patient n’a pas eu de crise.
• Il n’est pas recommandé de donne des antiépileptiques à d’autres types patients
qui n’ont pas encore eu des crises (ex: prior stroke, brain tumor), mais si un patient
tel a une crise, il le faut des antiépileptiques pour en empêcher d’autres crises.
Résumé
• Les gens atteints d’épilepsie peuvent mener une vie productive et saine si leur
épilepsie est gérée de manière adéquate.
• L’épilepsie est répandue comme un gros fardeau de morbidité dans les pays en
voie de développement.
• La stigmatisation et la discrimination contre les gens atteints d’épilepsie rendent
son traitement plus difficile. Il n’est pas approprié que les cliniciens aient des
croyances ou des comportements stigmatisants vis à vis de l’épilepsie.
• Pendant l’évaluation initiale des patients, les cliniciens doivent :
–– Déterminer si les épisodes sont des crises (ex, vs. syncope)
–– Déterminer si les crises sont provoquées
–– Déterminer si le traitement est approprié et si oui quel genre de traitement
• Utilisation de médicaments : Commencer à une faible dose et augmenter
graduellement.
• Si les patients commencent un nouveau traitement et que de nouvelles éruptions
cutanées se développent, ARRÊTER IMMÉDIATEMENT les médicaments !
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