L'endoscopie en Oto-Rhino-Laryngologie - Dr Cloé Hupin

L’endoscopie en
Oto-Rhino-Laryngologie
       Dr Cloé Hupin

L’endoscopie en ORL

•   Otologie
•   Rhinosinusologie
•   Laryngologie
•   Glandes salivaires

Rappel anatomique : oreille

Rappel anatomique : nez et sinus

Rappel anatomique :
cavité buccale et pharynx

Rappel anatomique : le larynx

Définitions
• Endoscopie = méthode d'exploration et d'imagerie médicale qui
  permet de visualiser l'intérieur de conduits ou de cavités
  inaccessible à l'œil

• L'endoscope est composé d'un tube optique muni d'un système
  d'éclairage. Couplé à une caméra vidéo on peut ainsi retransmettre
  l'image sur un écran

• L'endoscopie peut être utilisée
    – pour le diagnostic
    – pour le traitement

• Les endoscopies se font par les voies naturelles lorsque cela est
  possible, sinon par incision

Endoscopie de l’oreille
• L’otoscopie = méthode qui permet d’examiner
  les différentes structures de l’oreille visibles
  avec ou sans instrumentation spécifique

• Trois instruments principaux permettent de
  pratiquer une otoscopie :
  – l’otoscope
                                pas endoscopie au sens propre
  – le microscope binoculaire
  – l’oto-endoscope

Endoscopie de l’oreille
• L’otoscope = petit instrument très maniable à lumière
  artificielle décentrée

• Alimenté par une pile, il est muni d’un spéculum
  interchangeable et d’une loupe grossissante

• Avantages :
    – toujours à portée de main
    – permet quelques manipulations simples, comme le
      nettoyage de cérumen à l’aide d’une petite curette

• Inconvénients
    – faible grossissement
    – angle de vue limité
    – profondeur de champ est souvent difficile à maîtriser à
      cause de la vision monoculaire

Endoscopie de l’oreille

Endoscopie de l’oreille
• Le microscope binoculaire

• Requiert l’emploi d’un spéculum

• Avantages
    – Qualité de sa lumière
    – Nombreuses possibilités de
      grossissement
    – Meilleur moyen actuel pour
      l’otoscopie
    – Système de vision binoculaire  des
      manipulations très fines peuvent
      être effectuées

• Inconvénients
    – Prix
    – Très encombrant

Endoscopie de l’oreille
• L’endoscope rigide ou oto-endoscope

• = petit tube de calibre variable, le plus souvent de 4 mm de diamètre, que
  l’on introduit facilement dans le conduit auditif externe

• Avantages
    – vision panoramique  vue d’ensemble
    – couplé à un écran, ce qui permet au patient de voir dans son oreille

• Inconvénients
    –   très coûteux
    –   fragile
    –   limité du point de vue de son grossissement
    –   Il ne permet pas d’effectuer des manipulations dans le conduit auditif externe

Endoscopie de l’oreille

Endoscopie de l’oreille
• La systématique de l’otoscopie doit être rigoureuse
  pour ne pas passer à côté d’observations
  importantes

• L’otoscopie comporte trois parties :
   – l’examen du pavillon et de la conque
   – l’examen du conduit auditif externe
   – l’examen du tympan

Endoscopie de l’oreille
•   L’examen du pavillon, de la région rétro-auriculaire et de la conque
     –   à la lumière et sans instrument, sauf parfois avec le microscope binoculaire
     –   rechercher une anomalie de configuration, de couleur et de texture

•   L’examen du conduit auditif externe
     –   Direction
     –   Calibre
     –   Contenu
     –   Qualité de ses parois

•   Tympan
     –   Couleur
     –   Position
     –   Intégrité (présence éventuelle d’une perforation)
     –   Aspect de surface (présence éventuelle de dépôts calcaires)
     –   Mobilité

•   Une fois l’otoscopie effectuée, d’autres examens sont souvent nécessaires, comme
    l’acoumétrie, l’audiométrie ou l’impédancemétrie. Parfois, des examens beaucoup plus
    sophistiqués comme les potentiels évoqués auditifs ou les oto-émissions acoustiques
    complètent le bilan.

Endoscopie de l’oreille

Endoscopie de l’oreille

Nasofibroscopie souple
• Permet un examen
  – Des fosses nasales
  – Du pharynx
  – Du larynx
  – De la trachée
  – De la bouche œsophagienne

Nasofibroscopie souple
• La plupart du temps, en consultation

• Avec ou sans anesthésie locale

• Tolérance plus ou moins bonne

• Prurit nasal, éternuements, larmoiement, réflexe nauséeux

• Peut se faire chez les (jeunes) enfants

• Angoisse +++

Nasofibroscopie souple
•   Matériel
     –   Un fibroscope souple
     –   Une bonne source de lumière froide
     –   (une caméra avec un écran)
     –   Un savon doux peut être appliqué sur l’extrémité de la fibre optique afin d’éviter la formation de
         buée

•   Le patient doit être confortablement installé et le principe de l’examen doit lui être au
    préalablement expliqué afin de limiter ses mouvements intempestifs

•   Certains préfèrent effectuer avant la fibroscopie une anesthésie locale ; d’autres préfèrent
    effectuer le geste sans aucun traitement préalable afin d’observer la cavité nasale sans
    préparation

•   L’introduction du fibroscope se fait lentement et doit être guidé par les repères anatomiques.

Nasofibroscopie souple

Nasofibroscopie souple
• Que regarder?
   – La paroi médiale (le septum)
   – La paroi inférieure (le plancher)
   – Les cornets nasaux
   – Les méats moyens
       • Si le patient a une méatotomie moyenne, un examen du contenu
          du sinus maxillaire pourra être réalisé
   – les cellules ethmoïdales antérieures et postérieures (qui pourront être
     correctement inspectées après un geste chirurgical ethmoïdal)
   – le nasopharynx (végétations!)
   – L’examen peut se poursuivre par une étude de l’oropharynx, de
     l’hypopharynx et du larynx

Nasofibroscopie souple

Nasofibroscopie souple

Nasofibroscopie souple
• Que peut-on faire?

  – L’examen nasofibroscopique ne permet pas de réaliser des biopsies ou
    des soins de cavité.

  – Dans la cavité nasale, l’examen sera essentiellement effectué afin de
    repérer
      • des secrétions plus ou moins purulentes
      • Une inflammation de la muqueuse
      • Des polypes

Nasofibroscopie souple
• Indications
  – Obstruction nasale persistante
  – Epistaxis
  – Otite séro-muqueuse
  – Hyposmie
  – Rhinorrhée persistante
  – Suspicion de végétations

L’endoscopie des fosses nasales
           et du nasopharynx
• Soit au fibroscope souple, soit à l’endoscope rigide

L’endoscopie rigide des fosses nasales
         et du nasopharynx
• Examen précis de la cavité nasale et du cavum

• Permet de pratiquer des gestes durant l’examen :
   –   Nettoyage d’une cavité
   –   Biopsie
   –   Corps étranger
   –   Analyse bactériologique

L’endoscopie rigide des fosses
              nasales et du nasopharynx
•   Endoscope rigide 30 ou 70°

•   Anesthésie locale
     –   Pentocaïne-lévorénine
     –   Liqueur de Bonain
     –   Adrénaline diluée si patient sous AG

•   Patient assis ou couché

•   Exploration des cavités nasales, des méats sinusiens, du cavum

•   Indications
     –   Chirurgie endoscopique
     –   Biopsies
     –   Exploration fente olfactive
     –   Echec de la fibroscopie souple

L’endoscopie rigide des fosses nasales
         et du nasopharynx

L’endoscopie rigide des fosses nasales
         et du nasopharynx

L’endoscopie rigide des fosses nasales
         et du nasopharynx

L’endoscopie rigide des fosses nasales
         et du nasopharynx

La laryngoscopie
•   (Laryngoscopie indirecte)
•   Laryngoscopie souple
•   Laryngoscopie rigide
•   Laryngoscopie rigide en suspension
•   Panendoscopie ORL

La laryngoscopie indirecte
•   Aucun matériel endoscopique
•   Lumière frontale
•   Petit miroir dans la gorge
•   Pas d’anesthésie
•   Consultation ORL

Laryngoscopie souple
•   Idem nasofibroscopie
•   Excellent examen diagnostique
•   Pas de geste thérapeutique
•   Indications
    – Dysphonie
    – Dysphagie
    – Douleurs
    – Dyspnée
    – Etc

Laryngoscopie rigide
•   En consultation
•   Pas d’anesthésie
•   Parfois associée à une stroboscopie
•   Excellent examen du larynx
    – Tumeurs ORL
    – Problèmes de voix, bilan vocal
• Pas de geste thérapeutique

Laryngoscopie rigide

Laryngoscopie en suspension
• Au bloc opératoire, sous anesthésie générale
• Microchirurgie laryngée
• Panendoscopie ORL

Laryngoscopie en suspension

Laryngoscopie en suspension

• La laryngoscopie directe en suspension permet :
   – de visualiser et d’étudier le larynx et de préciser l'extension
     d'une lésion
   – de réaliser une biopsie
   – d'effectuer un geste thérapeutique

• Instrumentation
   – Tube rigide (laryngoscope) introduit par la bouche et qui
     s'appuie sur la machoire supérieure et les dents par
     l'intermédiaire d'une protection dentaire
   – Microscope opératoire ou optiques
   – Micro-instruments et/ou laser

Laryngoscopes rigides
• Différents de ceux des anesthésistes (intubation)

Laryngoscopes rigides

Laryngoscopie rigide :
           microchirurgie laryngée
•   = chirurgie des cordes vocales
•   Micro-instruments
•   Laser
•   Repos vocal post-op!

Laryngoscopie rigide :
microchirurgie laryngée

La panendoscopie ORL
•   Indispensable au bilan des cancers laryngés

•   Permet un examen de la base de langue, de la muqueuse du larynx, des cordes vocales, des
    ventricules et de la région sous-glottique (+ oesopahge)

•   Pourquoi ?
     –   Faire des biopsies
     –   Préciser l’extension locale de la tumeur
     –   Examiner l’ensemble de la région à la recherche d’un autre cancer synchrone

•   Matériel
     –   Endoscope rigide
     –   Optiques à 30 et à 70°

•   Au bloc opératoire
•   Sous anesthésie générale
•   (Une consultation d’anesthésie préopératoire est donc indispensable)

Panendoscopie ORL

Cas particulier : Sleep endoscopy
  = NASO-PHARYNGO-LARYNGO FIBROSCOPIE SOUS SOMMEIL INDUIT

• Chez certains patients
  ronfleurs/apnéiques, pour localiser le
  niveau de l’obstacle après
  polysomnographie

• Au bloc opératoire, on induit le
  sommeil et on attend que le patient
  ronfle

Cas particulier : Sleep endoscopy
• Fibroscopie dynamique
  – MOUVEMENTS VOILE
  – DIAMETRES
  – BASE LANGUE
  – HYPO PHARYNX
  – EPIGLOTTE
  – SUB LUXATION MANDIBULE

Cas particulier : Sleep endoscopy

Niveau de l’obstacle   Chirurgie à envisager
Nez                    Adénoïdectomie si hypertrophie végétations
                       Septoplastie si déviation septale
                       Turbinoplastie si hypertrophie turbinale
Cavité buccale         Amygdalectomie si hypertrophie amygdalienne
                       UPPP
                       Avancement mandibulaire
Base de langue         Radiofréquence basi-linguale si hypertrophie

Attention : désinfection!
• En consultation
   – Une traçabilité de ces procédés est indispensable
   – Souvent les endoscopes sont non autoclavables
   – Le traitement comprend plusieurs parties
      • Un pré-traitement vise à éliminer les souillures visibles. L’essuyage de
        l’endoscope doit être réalisé avec un matériau à usage unique.
      • Ce lavage immédiat après la fibroscopie permet d’éliminer toutes les
        souillures les plus visibles et d’éviter une dissécation qui compromettrait
        l’efficacité des étapes ultérieures.
      • Test d’étanchéité
      • Puis, différentes techniques : bains + rinçages, lingettes, « lave-vaisselle »
        etc

• Au bloc opératoire : ster