TarMed 2018 MFE - Médecins de famille Vaud

TarMed 2018 …
MF Vaud - J. Perdrix – 21 décembre 2017

                                          MFE

Tarmed : un processus évolutif

                                 Interventions du Conseil
                                 Fédéral
                                 par voie d’ordonnance:
                                 ! 1.1.2014
                                 ! 1.1.2018

Tarmed … et Tarmed …
                        1.1.2018                            31.3.2018

                                           l   1.09.00_BR
                                     AMa
                                   L
LAMal
           1.08.00_BR
LAA / AI
                                   LA
                                     A/
                                          AI
                                               1.08.00_BR           ?...

Adaptation de Tarmed

• Structure datant de 1990’s …
• Modifications ponctuelles sans réforme fondamentale
• Consensus sur la nécessité d’une révision qui revient aux
  partenaires tarifaires
• Echec d’une révision à fin 2016
• DFI mandate l’OPFSP pour modifier la structure
• Modification par voie d’ordonnance au 1.1.2018, nouvelle
  version 1.08. Structure tarifaire unifiée pour les prestations
  ambulatoires au niveau suisse
• Procédure de consultation du 22 mars au 21 juin 2017
• Adaptation du projet et entrée en vigueur au 1.1.2018

LAMal, article 43 …

• 5 Les tarifs à la prestation doivent se fonder sur une structure
  tarifaire uniforme, fixée par convention sur le plan suisse. Si
  les partenaires tarifaires ne peuvent s'entendre sur une
  structure tarifaire uniforme, le Conseil fédéral la fixe.
• 5bis Le Conseil fédéral peut procéder à des adaptations de la
  structure tarifaire si celle-ci s'avère inappropriée et que les
  parties ne peuvent s'entendre sur une révision de la structure.

Modifications du tarif par le Conseil
   Fédéral

① • 20• Ordonnance
        juin 2014
                   entrée en vigueur 1.10.2014
        • Revalorisation des prestations intellectuelles par rapport aux
          prestations techniques
        • Visait une neutralité des coûts
        • Pour la médecine de famille : position spécifique et revalorisation de
          la visite à domicile

②
     • Adaptation Tarmed au 1er janvier 2018
        • Modification de positions tarifaires
        • Modifications portant sur des règles de facturation pour plusieurs
          positions tarifaires

Modification de positions tarifaires
      • Valeur intrinsèque uniforme pour toutes les prestations
          • Depuis le début de Tarmed, plusieurs niveaux de « valeurs
            intrinsèques » ou « dignität » coexistent. Deux caractéristiques:
              • qualitative : pour déterminer quel spécialiste a le droit de facturer
                quelle prestation
              • quantitative: les spécialistes formés plus longtemps bénéficient
                d’un facteur plus élevé qui se reporte sur le calcul de la partie
                médicale de la prestation (PM)
          • Dans la version 2018, on a considéré que:
              • Durées de formation unifiées 5 à 6 ans pour tous les titres de
                spécialistes (LPMed)
              • Facteur de valeur intrinsèque unifié pour tous. Légèrement relevé
                après la procédure de consultation
Tarmed 2017 et avant     Version 2018 avant consultation                 Décision Conseil Fédéral après
                                                                         consultation
Médecins de famille et   Facteur de valeur intrinsèque 0.968             Facteur de valeur intrinsèque 0.985
médecins praticiens      Facteur d’échelle pour médecin praticien 0.94   Facteur d’échelle pour médecin praticien
facteur de valeur                                                        0.93
intrinsèque 0.905

Modification de positions tarifaires
• Augmentation de la productivité des unités fonctionnelles opératoires
   • La productivité des unités fonctionnelles opératoires est 45-55% dans l’ancien
     Tarmed, contre 70% pour les autres. Modification pour augmenter la
     productivité des UFO 55 - 65% (abaissé après la consultation)
• Abaissement des taux de coûts dans certaines unités fonctionnelles
   • -10% dans les installations > 750000, tient compte d’une exploitation plutôt
     économique de 9 à 12h / jour pour IRM et CT, coûts plus faibles et
     amortissements plus rapides
• Temps pour prestations IRM et CT
   • Temps du radiologue facturé uniquement en fonction de la situation
• Réduction du minutage de certaines prestations
   • Opération de cataracte, injection intravitréenne, ECG d’effort, Holter,
     coloscopie, radiothérapie stéréotaxique
• Transformation des «examen par le spécialiste» (10 positions)
   • Facturation à l’acte ! au temps, par 5 minutes
   • Temps non homogène f(patient, médecin)
   • Documentation des éléments constitutifs de la prestation le cas échéant

Modification de positions tarifaires
• Valeur intrinsèque uniforme pour toutes les prestations
    • Initialement, plusieurs niveaux de valeurs intrinsèques pour refléter la durée de formation post-grade,
      variant d’un spécialiste à l’autre. En correspondance avec un facteur de valeur intrinsèque quantitatif
    • Durées de formation unifiées 5 à 6 ans pour tous les titres de spécialistes (LPMed)
    • Facteur de valeur intrinsèque unifié. Légèrement relevé après la consultation

• Augmentation de la productivité des unités fonctionnelles opératoires
    • La productivité des unités fonctionnelles opératoires est 45-55% dans l’ancien Tarmed, contre 70% pour
      les autres. Modification pour augmenter la productivité des UFO 55 - 65% (abaissé après la consultation)
• Abaissement des taux de coûts dans certaines unités fonctionnelles
    • -10% dans les installations > 750000, tient compte d’une exploitation plutôt économique de 9 à 12h / jour
      pour IRM et CT, coûts plus faibles et amortissements plus rapides
• Temps pour prestations IRM et CT
    • Temps du radiologue facturé uniquement en fonction de la situation
• Réduction du minutage de certaines prestations
    • Opération de cataracte, injection intravitréenne, ECG d’effort, Holter, coloscopie, radiothérapie
      stéréotaxique
• Transformation des «examen par le spécialiste» (10 positions)
    • Facturation à l’acte ! au temps, par 5 minutes
    • Temps non homogène f(patient, médecin)
    • Documentation des éléments constitutifs de la prestation le cas échéant

Modifications portant sur des règles de facturation

• Application des restrictions également aux spécialistes ne facturant
  par voie électronique
   • Suppression de la mention «cette restriction ne concerne pas les spécialistes
     facturant par voie électronique»
   • Post consultation, règles assouplies pour certains groupes de patients
      • 75 ans
      • Maladies cancéreuses complexes
      • «Patients présentant des besoins en soins plus élevés» avec une documentation dans le
        dossier et une motivation auprès de l’assurance
   • Plus de transparence dans les prestations «en absence du patient»
      •   Plus de contrôle possible par l’assuré et l’assureur
      •   En dissuade l’emploi
      •   Limitations réduites :de 60’/ 3 mois à 30’/ 3 mois
      •   Post consultation:
            • 75 / «Cancéreux complexes» : maintien à 60’/3 mois
      • Documentation / motivation
      • Troubles psychiques: idem = 180’/3 mois ou 240’/6 mois
• N.B. Contrairement à pas mal de bruits de couloir, pas de
  changement significatif sur la limitation des durée de consultation
  facturables !

Modifications portant sur des règles de facturation

• Interprétation plus précise des suppléments d’urgence

  • Projet initial de refuser ces prestations aux centres voués
    exclusivement à l’urgence. Post consultation: distinctions difficiles,
    financement indispensable, modification du projet

  • Urgence dans la journée liée à la gravité du cas: le patient présente,
    ou il n’est pas exclu qu’il présente, un trouble des fonctions vitales ou
    une lésion d’un organe

  • Psychiatrie: état d’excitation, de mise en danger de soi-même ou
    d’autrui, troubles de la conscience

Modifications portant sur des règles de
facturation

• Indemnité forfaitaire en cas d’urgence
   • Les critères d’urgence applicables jusqu’ici pour les Indemnité forfaitaire de dérangement en cas
     d'urgence A (lu-ve 7-19, sa 7- 12) sont complétées d’un point. Le nouveau critère ajouté est que,
     lors d’un contact direct entre médecin et patient, l’indemnité est applicable pour chaque patient
     qui présente ou pour lequel il n’est pas exclu qu’il présente un trouble des fonctions vitales. Elle
     est aussi applicable en cas de maladie aiguë, de traumatisme ou d'intoxication qui provoque ou
     qui peut provoquer la lésion d'un ou plusieurs organes. Dans le domaine de la psychiatrie, on
     partira du principe qu’il s’agit d’une urgence en cas d’état d’excitation, de mise en danger de
     soi-même ou d’autrui, de troubles de la conscience ou d'états stuporeux catatoniques. Lorsqu’il
     n’y a pas contact direct entre médecin et patient (ex. téléphone), les critères actuels restent
     applicables. - Pour les indemnités forfaitaires de dérangement en cas d'urgence B et C (lu-di
     19-22, sa 12-19, di 7-19 et lu-di 22-7), les critères d’urgence sont complétés de sorte que, lors
     d’un contact direct entre médecin et patient, le traitement immédiat doit être jugé
     médicalement nécessaire par le spécialiste. Lorsqu’il n’y a pas contact direct entre médecin et
     patient (ex. téléphone), les critères actuels restent applicables, c.à.d. que le traitement
     immédiat est médicalement nécessaire et/ou jugée manifestement nécessaire par le patient, ses
     proches ou des tiers. - En plus, la fenêtre temporelle pour les indemnités forfaitaires de
     dérangement en cas de consultation ou visite pressante F (lu-ve 19-22, sa 12-19, et di 7-19) est
     étendue aussi à samedi avant-midi (7-12). - Les nouveaux critères d'urgence ne s'appliquent pas
     qu’aux institutions selon l'art. 36a LAMal.

                                                  Fiche d’information OFSP, 18.10.2017

Tarmed
         1° Dimension quantitative: durée en minutes
         Tarmed est un tarif horaire, ~18.-/5 minutes

         2° Dimension qualitative:
         Description des composantes de la consultation,
         chacune liée à une durée déterminée dans le
         tarif

         NB. Tarification horaire ~identique pour toutes
         les prestations dans le cadre de la médecine
         interne générale

La base…

PM      PT     Total   * 0.95   Δ

La base…   9.57    8.19   17.76   16.87

           10.42   8.19   18.61   17.68    + 4.8%

5-10’
Code      Libellé                             Temps   Qté   PM      PT     Total   Val.
                                                                                   Intrinsèque

00.0010   Consultation, première période de   5’      1     10.42   8.19   18.61   Toutes
          5 min (consultation de base)
00.0015   Supplément pour prestations de              1     10.88
          médecine de famille au cabinet
          médical
00.0030   + Consultation, dernière période de 5’            5.21    4.10   9.31    Toutes
          5 min (supplément de consultation)
Total                                         10’                          38.80

 Consultation simple

 ! Notion de chaînages
        (prestations mère et fille, prestations liées)

10-15’
Code      Libellé                             Temps   Qté   PM      PT     Total   Val.
                                                                                   Intrinsèque

00.0010   Consultation, première période de   5’      1     10.42   8.19   18.61   Toutes
          5 min (consultation de base)
00.0015   Supplément pour prestations de              1     10.88
          médecine de famille au cabinet
          médical
00.0020   + Consultation, par période de 5    5’      1     10.42   8.19   18.61   Toutes
          min en plus (supplément de
          consultation)
00.0030   + Consultation, dernière période de 5’      1     5.21    4.10   9.31    Toutes
          5 min (supplément de consultation)
Total                                         15                           57.41

 Consultation simple

 Nb. 54.40 !         57.41 pts (+5.5%)

Les 3 prestations de durée variable

• Prestation médiane (5 minutes)
   >6

④
… en l'absence du patient, pour les personnes au-dessus de 6 ans
et de moins de 75 ans, par période de 1 min

           au maximum 30 fois par 3 mois
00.0141    Etude de dossier

00.0142    Obtention d'informations auprès de tiers

00.0143    Renseignements donnés aux proches ou à d'autres personnes de
           référence du patient
00.0144    Discussions avec des thérapeutes et des soignants

00.0145    Envoi chez un médecin consultant
00.0146    Etablissement d'ordonnances ou prescriptions en dehors des
           consultations, visites et consultations téléphoniques
00.0147    Prestations diagnostiques d'instituts de pathologie, d'histologie ou de
           cytologie (max 5x/envoi)
00.0148    Tumorboard en l'absence du patient

③
… en l'absence du patient, pour les enfants de moins de 6 ans et
pour les personnes au-dessus de 75 ans, par période de 1 min

            au maximum 60 fois par 3 mois
00.0131     Etude de dossier

00.0132     Obtention d'informations auprès de tiers

00.0133     Renseignements donnés aux proches ou à d'autres personnes de
            référence du patient
00.0134     Discussions avec des thérapeutes et des soignants

00.0135     Envoi chez un médecin consultant
00.0136     Etablissement d'ordonnances ou prescriptions en dehors des
            consultations, visites et consultations téléphoniques
00.0137     Prestations diagnostiques d'instituts de pathologie, d'histologie ou de
            cytologie (max 5x/envoi)
00.0138     Tumorboard en l'absence du patient

… en l'absence du patient, pour les personnes au-dessus de 6 ans
et de moins de 75 ans nécessitant plus de soins, par période de 1
min                                                                              ⑥
           au maximum 60 fois par 3 mois

00.0161    Etude de dossier

00.0162    Obtention d'informations auprès de tiers

00.0163    Renseignements donnés aux proches ou à d'autres personnes de
           référence du patient
00.0164    Discussions avec des thérapeutes et des soignants

00.0165    Envoi chez un médecin consultant
00.0166    Etablissement d'ordonnances ou prescriptions en dehors des
           consultations, visites et consultations téléphoniques
00.0167    Prestations diagnostiques d'instituts de pathologie, d'histologie ou de
           cytologie (max 5x/envoi)
00.0168    Tumorboard en l'absence du patient

00.041n Petit examen par le spécialiste de premier recours par
période de 5 min

• La prestation comprend au moins
    • la mesure du poids et éventuellement de la taille,
    • un examen général d'orientation,
    • un examen (cursif) de la peau, de la bouche et des dents, du pharynx et de la
      gorge, de la membrane du tympan (enfant),
    • un examen physique des organes thoraciques,
    • la prise du pouls et de la pression sanguine (adultes),
    • un examen physique de l'abdomen.

00.0415                     >6

00.0425 Examen complet par le spécialiste de premier recours, par
 période de 5 min

• Cette position tarifaire comprend le petit examen par le spécialiste de premier recours (en entier) et au
  moins 4 compléments a choix de la liste ci-après ou toutes les parties de l'examen d'orientation
  neurologique.
• 1. Compléments:
    • inspection des yeux a la lumière directe, inspection a la lampe a fente, fondoscopie (avec ophtalmoscope manuel);
    • acuité visuelle et champ visuel (doigt), éventuellement vision des couleurs et stéréoscopie (echelles optométriques,
      doigt);
    • examen simple de l'ouie (chuchotement de chiffres ou audiométrie de dépistage, éventuellement tests au diapason);
    • rhinoscopie antérieure ou otoscopie;
    • examen neurologique partiel (deux parties de l'examen d'orientation neurologique ou un examen neurologique
      régional, par exemple du bras);
    • examen d'orientation de l'appareil locomoteur;
    • examen physique des vaisseaux, y compris éventuel Doppler CW;
    • status des ganglions lymphatiques, examen physique de la thyroïde;
    • examen d'orientation génital externe;
    • toucher rectal, y compris un examen éventuel de la prostate.
• 2. Parties de l'examen d'orientation neurologique:
    •   nerfs crâniens, y compris un examen cursif du champ visuel;
    •   motricité spontanée, tonus musculaire et force brute des membres;
    •   reflexe des tendons des membres (au moins 4 paires);
    •   tests de coordination, y compris le test de marche;
    •   signes pyramidaux;
    •   sensibilité superficielle et profonde.
• Les compléments effectues sont mentionnés dans le dossier du patient.
• Au maximum 10 fois par 3 mois et au maximum 5 fois par séance

00.051n Consultation spécifique par le spécialiste de premier recours,
pour les personnes au-dessus de 6 ans et de moins de 75 ans,
par période de 5 min
• Vaut notamment pour les consultations en matière
   • de diététique: réduction de poids; lors de diabète, d'hyperlipidémie ou d'autres
     maladies du métabolisme; prescription et discussion de régimes.
   • d'assistance sociale: information sur les institutions sociales (aide communale,
     spitex, hôpital de jour, institutions d'assistance, etc.).d
   • de rééducation: après accident, infarctus du myocarde, attaque cérébrale et en cas
     de maladie chronique; information sur les objectifs et le contenu de la rééducation,
     motivation.
   • de toxicomanie: prévention des abus de médicaments et de drogues; discussion du
     problème, indication de solutions possibles et motivation a s'y engager.
   • de médecine sportive: entrainement, limites d'effort.
   • d'allergologie: explication des mesures prophylactiques individuelles d'exposition,
     instructions de comportement en cas de maladie allergique (y compris set
     d'urgence).
   • d'ergonomie: hygiène du dos et des articulations dans la vie privée et
     professionnelle; chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde,
     comportement pour ménager les articulations, moyens auxiliaires particuliers a leur
     disposition.
• Les consultations comprennent des renvois a des brochures, a des centres
  d'information et a d'autres institutions spécialisées, telles que groupes
  d'entraide, mais pas la mise en contact avec ces institutions.
00.0510                      >6

00.061n Instruction du patient par le spécialiste pour lui apprendre à
 effectuer lui-même des mesures ou des soins, pour les
 personnes au-dessus de 6 ans et de moins de 75 ans, par
 période de 5 min

 • Pour expliquer au patient l’utilisation ou la manipulation de
   moyens techniques auxiliaires (injections, inhalation,
   bougirage, sonde gastrique, cathéter vésical, etc.)

00.0610                 >6

00.137n Prise en charge, suivi et surveillance au cabinet médical, pour
 les personnes au-dessus de 6 ans et de moins de 75 ans, par période
 de 15 min

 • Apres des mesures diagnostiques et/ou thérapeutiques;
   pendant les transfusions, les saignées, les perfusions, etc.
 • Le spécialiste et le personnel non médical doivent être
   immédiatement disponibles au cabinet médical.
 • Ne vaut pas pour les services ambulatoires des hôpitaux.
 • Ne vaut pas pour le suivi et la surveillance en acupuncture

00.1370                >6

Psychiatrie du médecin de famille - idem

00.0520      Consultation psychothérapique ou max 12x/séance
             psychosociale par le
             spécialiste de premier recours,
             par période de 5 min
00.0525      Thérapie psychosomatique        max 12x/séance
             individuelle, par 5 min.
             (AFC Médecine psychosomatique
             et psychosociale)

Autres modifications

• Ponction veineuse pour prise de sang, toute localisation, par
  du personnel non médical 00.0715
  • Facturable aussi pour le laboratoire externe
• Abolition de la marge de 10% sur prix d’achat : prix de vente =
  prix d’achat
  • Le matériel a usage courant peut être facturé séparément, pour
    autant que le prix d'achat dépasse Fr. 3.-- par pièce (TVA comprise).
    Est à facturer, le prix unitaire du matériel a usage courant ainsi que
    des implants découlant de la quantité annuelle, après déduction des
    rabais et des remises de prix. Des lors que des prix plus bas ont été
    convenus, ceux-ci sont valables.
• Médecin praticien: facteur 0.93 sur les prestations médicales

Une valeur de
 point
 différenciée

Groupe CSS : fr. 0.96
(inchangé)
Groupe Tarifsuisse : fr. 0.95
Groupe HSK : fr. 0.95

Version 14.12.17, SVM

Conclusions

     Aspects positifs
        • Gain pour la médecine de famille consécutive à l’abolition de la
          notion différenciée de valeur intrinsèque
        • Absence de limitation de notre activité contrairement à moult
          craintes

     Aspects négatifs
        • Difficultés liées à la coexistence des deux tarifs LAMal et LAA/AI
          le 1er trimestre 2018 (voire un troisième avec la version 2017)
        • Difficultés techniques pour gérer les trois catégories de
          patients, gros travail de paramétrage des logiciels de
          facturation
        • Possible nécessité de justifier les choix de facturation a
          posteriori
        • Difficultés liées aux valeurs de point différenciées
        • Revalorisation moindre de la valeur intrinsèque des médecins
          praticiens

Merci,
et bonnes fêtes ! …