Manuel d'orientation pour les examens en médecine familiale 2015-2016
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Manuel
d’orientation
pour les examens
en médecine
familiale
2015-2016
1ANNONCE
*** À compter du 1er janvier 2016, le Collège des médecins de famille du
Canada (CMFC) et le Conseil médical du Canada (CMC) modifieront le
processus d’examen pour les candidats en médecine familiale. Après
vérification, le CMFC a conclu que l’examen de certification en médecine
familiale, qui présente un contenu provenant des deux organisations, n’a pas
entraîné les avantages escomptés en ce qui a trait aux décisions relatives à la
certification. Pour cette raison, dès 2016, les examens seront tenus séparément,
comme c’était le cas avant 2013. Le CMC respecte cette décision et travaillera
avec le CMFC afin de faciliter la transition pour les candidats.
2Manuel d’orientation de l’Université McGill pour les
examens en médecine familiale, 2015-2016
Table des matières
Lettre liminaire aux résidents........................... ......................................................................4
Rappel des dates importantes pour la préparation aux examens..........................................6
Simulations cliniques écrites abrégées (SAMP).....................................................................7
Directives concernant la version de démonstration des SAMP sur le site Web du CMFC....8
Introduction aux EMS ….......................................................................................................22
Se préparer aux entrevues médicales simulées (EMS).......................................................24
Anatomie d’une EMS............................................................................................................28
Exemple d’EMS (Cas 33 et barème de notation).................................................................33
Examen clinique objectif structuré (ECOS) – Conseil médical du Canada …………..........49
Liste de références pour l’étude à domicile..........................................................................58
ALDO – Renseignements généraux.....................................................................................61
Connaissance pratique du français………............................................................................64
3Lettre liminaire aux résidents
Chers résidents,
Le présent manuel d’orientation a été préparé par les membres du Comité d’examen
en médecine familiale de l’Université McGill pour vous aider à comprendre la nature
des examens en médecine familiale.
L’examen de certification harmonisé en médecine familiale a été lancé au
printemps 2013. Toutefois, à compter du 1er janvier 2016, le Collège des médecins
de famille du Canada (CMFC) et le Conseil médical du Canada (CMC) modifieront le
processus d’examen pour les candidats en médecine familiale. Les examens
subséquents seront tenus séparément, comme c’était le cas avant 2013.
Jusqu’à la fin de 2015, l’examen continuera d’être tenu sous sa forme harmonisée.
Pour les résidents qui s’y présenteront en octobre 2015, l’examen comprendra les
volets suivants :
1. Des simulations cliniques écrites abrégées (SAMP) informatisées basées sur
les objectifs d’évaluation du CMFC – une journée complète.
2. Une évaluation des compétences cliniques qui comprendra :
a.) quatre entrevues médicales simulées (EMS) fondées sur les objectifs
d’évaluation du CMFC;
b.) huit stations d’examen clinique objectif structuré (ECOS), fondées sur les
objectifs d’évaluation de l’examen d’aptitude du Conseil médical du
Canada.
En 2016, les examens en médecine familiale comprendront les deux volets
suivants :
1. L’examen du CMFC, qui comprend une épreuve écrite, composée de
simulations cliniques écrites abrégées (SAMP) informatisées, et l’épreuve
clinique, composée de cinq entrevues médicales simulées (EMS).
2. L’examen d’aptitude du CMC (EACMC), partie II, qui consiste en une série de
stations cliniques de 10 minutes et de stations jumelées de 6 minutes
(ECOS).
Les candidats qui se présenteront à l’examen de certification à compter de 2016
devront s’inscrire séparément à l’EACMC, partie II pour obtenir le titre de LCMC.
Il faut toutefois noter que certains résidents de la cohorte du printemps 2016 ont été
acceptés à l’EACMC, partie II en octobre 2015.
Veuillez consulter les sites Web du CMFC et du CMC pour obtenir de plus amples
renseignements sur les examens : www.cfpc.ca et www.mcc.ca.
4Les résidents qui comptent exercer au Québec doivent avoir une connaissance
pratique de la langue française et doivent aussi satisfaire aux exigences pour
l’activité de formation ALDO-Québec. Les ALDO sont les aspects légaux,
déontologiques et organisationnels de la pratique médicale au Québec. Pour obtenir
plus de renseignements à ce sujet, veuillez consulter le site Web du CMQ :
www.cmq.org.
Dans le présent manuel, vous trouverez :
1. Les dates des examens simulés et des examens prévus au calendrier en
2015-2016.
2. Une description des différents instruments d’examen visant à aider les
résidents à se préparer aux examens de certification et aux examens ouvrant
droit de pratique de la médecine.
3. Des exemples de questions et de cas pour les examens du CMFC.
4. Des références et des adresses Web pour votre préparation aux examens.
Veuillez noter que sur le site Web du CMFC (www.cfpc.ca), sous les rubriques
« L’examen » et « Examen de certification en médecine familiale », vous trouverez
de l’information utile sur les examens, y compris une version de démonstration en
ligne de SAMP, des exemples de SAMP, des vidéos de démonstration de
deux EMS, plusieurs cas d’EMS et une section sur les objectifs d’évaluation en
médecine familiale, qui comprend une liste des sujets clés de compétence en
médecine familiale avec des points saillants pour chaque sujet.
Le site Web du CMC (www.mcc.ca) présente des exemples de stations ECOS de
10 minutes et de stations jumelées.
Dates des examens de 2015-2016 :
22 au 25 octobre 2015
14 au 17 avril 2016
Dates de l’EACMC, partie II :
24 et 25 octobre 2015
30 avril et 1er mai 2016
Veuillez noter que les dates de soumission des demandes pour les examens
du CMFC et l’EACMC, partie II figurent sur les sites Web des
deux organisations.
Nous vous souhaitons beaucoup de succès dans votre résidence et vos examens.
Susan Still, M.D., CCMF, FCMF
Présidente, Comité d’examen en médecine familiale de l’Université McGill
5Rappel des dates importantes pour la préparation aux examens
Séance d’orientation de l’examen en médecine familiale de l’Université
McGill pour les R2 sur les ECOS/EACMC, partie II, les SAMP et les EMS :
Mercredi 7 octobre 2015 de 14 h à 16 h au Département de médecine de famille
(salle de conférence).
Séances d’exercice des EMS par unité :
1. R2 : Mercredi 5 août 2015 (HGJ)
2. R2 : Mercredi 9 septembre 2015 (CHSM, CDN)
3. R2 : Mercredi 2 décembre 2015 (CHSM, CDN, HGJ)
4. R1 : Mercredi 10 février 2016 (HGJ)
5. R1 : Mercredi 24 janvier 2016 (CHSM, CDN)
Séances d’exercice des EMS pour tous les R2 de l’Université McGill :
1. Mercredi 20 janvier 2016 (CHSM, HGJ, CDN)
2. Mercredi 16 mars 2016 (CHSM, HGJ, CDN)
Séances d’exercice des ECOS par unité pour les R2 et les R1** :
1. Mercredi 30 septembre 2015 (CHSM, CDN)
2. Mercredi 14 octobre 2015 (HGJ)
3. Mercredi 30 mars 2016 (CHSM, CDN, HGJ)
** Dans le cas de ces examens, nous comptons demander à des R1 de jouer le
rôle de patients pour les candidats R2.
Séance d’exercice des SAMP par unité pour les R1 et les R2 :
1. Mercredi 3 février 2016 (CHSM, CDN)
2. Mercredi 24 février 2016 (HGJ)
6Simulations cliniques écrites abrégées (SAMP)
Les simulations cliniques écrites abrégées (SAMP), comme l’indique le site Web
du CMFC, sont conçues pour mesurer les connaissances et la capacité du
candidat à résoudre des problèmes dans le contexte d’une situation clinique. Des
renseignements préliminaires résumant la situation du patient sont fournis, suivis
de trois ou quatre questions portant sur chacun des scénarios. Avant de répondre
aux questions de cet examen, veuillez les lire attentivement et ne donner que les
renseignements requis. Dans la plupart des cas, les réponses seront brèves, ne
nécessitant qu’un seul mot, une courte phrase ou une courte liste. L’examen dure
six heures.
Afin d’aider les candidats à se préparer à l’examen de médecine familiale, une
version de démonstration de l’examen est accessible en ligne. Elle contient
12 SAMP utilisées lors d’examens antérieurs. Le but est de vous donner un aperçu
de la structure et du contenu de cette composante de l’examen et de démontrer la
bonne façon de répondre aux questions. Il ne s’agit pas de matériel d’étude.
Les objectifs d’évaluation, y compris les sujets et composantes clés qui servent à
orienter le Comité des examens du Collège dans le développement des items de
test pour l’examen de certification en médecine familiale, sont indiqués sur le site
Web du CMFC, www.cfpc.ca, dans la section « Les simulations cliniques écrites
abrégées » sous « Examen de certification en médecine familiale ». Ils permettent
d’assurer que l’examen conserve une validité et une fiabilité acceptables. À cette
fin, les objectifs d’évaluation ont été conçus pour décrire explicitement le domaine
de compétence à mesurer dans chaque sujet. La plupart des cas reposeront sur
ces objectifs d’évaluation.
REMARQUE : Les références suivantes visent à aider les candidats à se
préparer aux SAMP.
1- Guide to the Canadian Family Medicine Examination, par Megan Dash et
Angela Arnold (dir.). Également connu sous le nom de « Saskatchewan
Notes », l’ouvrage est un guide d’étude utile, donnant de l’information de
base à étoffer ensuite par des lectures complémentaires. L’information qu’il
contient n’est sans doute pas suffisante pour réussir l’examen.
Ce livre est en vente sur amazon.ca au coût de 83,53 $.
2- Family Medicine Notes, Preparing for the CCFP EXAM – 2015, de la
Dre Danielle O’Toole. Ce document traite de façon plus approfondie des
99 sujets clés que la référence précédente. Nous ne le recommandons pas
comme guide d’étude, mais plutôt comme aide à la révision de vos
connaissances factuelles un mois avant l’examen. Les résidents l’ont trouvé
très utile par le passé.
L’édition 2015 est en vente sur le site http://www.familymedicinenotes.com
au coût de 75 $.
7Directives concernant la version de démonstration des SAMP sur le
site Web du CMFC
Dans chaque cas, le lieu où vous rencontrez le patient sera décrit (c.-à-d.
l’urgence de l’hôpital, une clinique de médecine familiale, le cabinet du
médecin).
• Vous pouvez répondre à la plupart des questions en 10 mots ou moins.
• Soyez PRÉCIS dans vos demandes de tests de laboratoire. Par exemple,
il est insuffisant de répondre « commander une CBC/FSC ou un test des
électrolytes »; vous devez préciser les indices/tests en rapport avec la
question, c’est-à-dire :
1. hémoglobine
2. leucogramme
3. potassium
Remarque : « Analyse d’urine » est une réponse acceptable.
• Lorsque vous commandez d’autres tests, soyez PRÉCIS. Ainsi, il ne suffit
pas de demander une échographie, vous devez préciser par exemple
une échographie abdominale.
• Indiquez un traitement PRÉCIS. Par exemple, précisez la voie
d’administration des médicaments et des liquides à administrer.
• Lorsque vous énumérez les médicaments, les noms génériques et les
noms de marque sont acceptés.
• Seules les unités du système international (SI) sont acceptées pour les
réponses se rapportant à des valeurs ou à des mesures.
• Évitez d’employer des abréviations rarement utilisées et que
l’examinateur ne reconnaîtrait pas.
• Ne détaillez les techniques ou les procédures QUE SI ON VOUS LE
DEMANDE.
• Vous ne serez noté que sur le nombre de réponses requises – un point
par réponse (p. ex. si on vous demande de fournir trois réponses et que
vous en écrivez cinq, seules les trois premières seront notées).
• Inscrivez une seule réponse par case fournie. Les réponses
additionnelles ne seront pas notées.
• Si vous souhaitez répondre « Aucun(e) » à une question, veuillez taper
« Aucun ». Ne laissez aucune case-réponse vide.
Il est possible de passer du français à l’anglais et vice versa lorsque vous
8lisez les questions. Si vous n’êtes pas certain du sens d’une question ou
d’une nuance, il peut être judicieux de lire la question une deuxième fois
dans l’autre langue pour voir si elle est plus claire.
9Exemples de SAMP
Voici trois cas de SAMP inclus dans le manuel à titre indicatif.
EXEMPLES DE CAS EXEMPLES DE SUJETS
Cas no 2 Diabète gestationnel
Cas no 4 Rougeur oculaire
Cas no 11 Asthme infantile
10CAS nº 2
Élisabeth, 24 ans, est membre d’une communauté des Premières Nations et
habite sur une réserve. Elle est enceinte de huit semaines de son deuxième
enfant. Vous la voyez pour la première fois, pour sa première visite prénatale.
Elle mesure 1,50 m et pèse 90 kg.
1. Quels sont les facteurs prédisposant Élisabeth au diabète de grossesse?
Nommez-en DEUX.
1.
2.
2. Quels renseignements supplémentaires au sujet de ses antécédents
voudriez-vous obtenir? Nommez-en DEUX et expliquez leur importance.
1.
2.
3. À quel moment de la grossesse d’Élisabeth feriez-vous une épreuve de
dépistage du diabète de grossesse, sa glycémie à jeun étant actuellement
normale?
4. Quelle épreuve de dépistage demanderiez-vous?
5. A. Quel résultat de l’épreuve de dépistage de la question 4 vous
pousserait à diagnostiquer un diabète de grossesse?
11B. Quel résultat de l’épreuve de dépistage de la question 4 justifierait
des examens plus poussés?
C. Si des examens supplémentaires s’imposaient, lequel demanderiez-
vous à ce moment-là?
6. Quels sont les risques les PLUS courants auxquels l’enfant est exposé si
le diabète de grossesse de la mère n’est pas traité? Nommez-en DEUX.
1.
2.
Vous diagnostiquez un diabète de grossesse chez Élisabeth.
7. Après l’accouchement, quel conseil lui donneriez-vous pour prévenir
l’apparition du diabète de type 2 plus tard dans sa vie? Nommez UN
objectif et la façon dont Élisabeth pourrait l’atteindre.
1. Objectif :
2. Façon de l’atteindre :
8. À quelle fréquence soumettriez-vous Élisabeth au dépistage du diabète
de type 2?
9. Quelle épreuve de dépistage demanderiez-vous?
10. Quels résultats de l’épreuve de dépistage de la question 9 vous
pousseraient à diagnostiquer un diabète de type 2?
12CAS nº 4
Mme Nguyen, une éducatrice en garderie âgée de 23 ans, vous consulte à votre
cabinet pour une rougeur et une irritation à l’œil droit apparues au cours des
24 dernières heures. Elle ne ressent aucune douleur. L’infirmière évalue son
acuité visuelle à 20/20 OS, 20/20 OD.
1. Quels sont les autres symptômes oculaires dont vous devez vous
informer? Nommez-en QUATRE.
1.
2.
3.
4.
2. Mis à part la conjonctivite virale, bactérienne, allergique ou par irritation,
quelles atteintes courantes peuvent causer une rougeur à l’œil? Nommez-
en QUATRE.
1.
2.
3.
4.
Mme Nguyen reconnaît avoir commencé à utiliser les gouttes ophtalmiques à
base de corticostéroïdes de sa mère.
3. Si l’affection de la patiente est attribuable à certains grands groupes de
pathogènes, les gouttes de corticostéroïde pourraient empirer cette
affection. Nommez DEUX grands groupes de pathogènes.
1.
2.
134. Quels sont les effets oculaires indésirables potentiellement sérieux que
l’on associe à l’utilisation prolongée de gouttes topiques de corticostéroïde
dans l’œil? Nommez-en DEUX.
1.
2.
5. Si la patiente était âgée, se plaignait d’une douleur aiguë à l’œil et
présentait une acuité visuelle de 20/200, quel est le diagnostic ophtalmique
qui vous préoccuperait LE PLUS?
6. Quelle technique est reconnue comme la méthode de référence pour
diagnostiquer l’affection de la question 5?
7. Quel est le traitement DÉFINITIF pour l’affection des questions 5 et 6?
14CAS nº 11
Jamie est un garçonnet de sept ans que sa mère amène à votre cabinet. Depuis
un mois, il présente une toux sèche qui est pire la nuit et qui s’accompagne de
sifflement (wheezing). Le sifflement semble d’ailleurs empirer. Selon sa mère, le
rhume semble toujours attaquer ses voies respiratoires. À l’auscultation et à la
percussion, les poumons sont clairs. Une radiographie pulmonaire revient
normale.
1. Outre les antécédents familiaux, quels renseignements additionnels serait-il
important d’obtenir au sujet de l’anamnèse de l’enfant? Indiquez-en SIX.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
2. Si vous soupçonniez fortement que Jamie est asthmatique, quelles seraient
vos étapes initiales de prise en charge ou de traitement? Indiquez-en QUATRE.
1.
2.
3.
4.
Malgré un traitement initial adéquat, l’état de Jamie se détériore et il est ramené
à l’urgence une semaine plus tard. Son dossier et votre examen physique vous
orientent vers un diagnostic d’état de mal asthmatique.
153. En abrégé, donnez, étape par étape, le traitement d’un d’état de mal
asthmatique. Présumez que les gaz sanguins artériels et que le débit expiratoire
de pointe ont été mesurés. Le patient fait l’objet d’une surveillance et d’une
réévaluation continuelles. Présumez également que son état continue de se
détériorer malgré votre traitement. Indiquez HUIT étapes.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
16CAS nº 2
QUESTION 1
1. Race amérindienne
2. Obésité
QUESTION 2
1. Taille du premier bébé : Si celui-ci pesait ≥ 4 kg, le diabète de grossesse
était peut-être présent au moment de la première grossesse
2. Antécédents familiaux de diabète sucré
QUESTION 3
Entre 24 et 28 semaines de grossesse
QUESTION 4
1. Mesure de la glycémie une heure après l’ingestion orale de 50 g de
glucose
QUESTION 5
A. Une glycémie ≥ 10,3
B. Une glycémie ≥ 7,8
C. Une épreuve d’hyperglycémie provoquée, 2 h après une charge de glucose
de 75 g
QUESTION 6
1. Macrosomie (un gros bébé peut subir des traumatismes à la naissance)
2. Hypoglycémie néonatale
QUESTION 7
1. Objectif : contrôle du poids
2. Façon de l’atteindre : en suivant un régime et en faisant de l’exercice
QUESTION 8
6 semaines – 6 mois après l’accouchement
QUESTION 9
Épreuve d’hyperglycémie provoquée par voie orale, 75 g
QUESTION 10
Glycémie ≥ 11,1 mmol/L 2 h après charge de glucose de 75 g
17CAS nº 4
QUESTION 1 (quatre au choix)
1. Vision brouillée
2. Photophobie
3. Exsudat/écoulement
4. Démangeaison
5. Halos colorés dans le champ visuel
6. Impression de corps étranger
7. Vision double/Diplopie
QUESTION 2 (quatre au choix)
1. Iritis 11. Syndrome de l’œil sec
2. Kératite 12. Épisclérite
3. Glaucome aigu à angle fermé 13. Hyphéma
4. Présence d’un corps étranger 14. Hypopyon
5. Blépharite
6. Hémorragie sous-conjonctivale
7. Ptérygion
8. Abrasions
9. Chalazion/orgelet/orgelet externe
10. Surutilisation des verres de contact
QUESTION 3
1. Pathogènes viraux
2. Pathogènes fongiques
QUESTION 4 (deux au choix)
1. Cataractes
2. Augmentation de la pression intraoculaire
3. Lésion du nerf optique
QUESTION 5
Glaucome aigu à angle fermé
QUESTION 6
Mesure de la pression intraoculaire/Tonométrie
QUESTION 7
Iridectomie périphérique chirurgicale/Iridectomie périphérique au laser
18CAS nº 11 – RÉPONSES
QUESTION 1
1. Antécédents d’atopie chez l’enfant
2. Antécédents d’asthme chez l’enfant
3. Antécédents d’allergie chez l’enfant
4. Usage de médicaments
5. Infection récente
6. Histoire suggestive d’aspiration de corps étranger
QUESTION 2
1. Éducation du patient
2. Supprimer les facteurs précipitants
3. Bêta-agoniste par inhalation
4. Mesure du débit de pointe
QUESTION 3
1. Supplément d’oxygène (O2)
2. Salbutamol par nébulisation (Ventolin)
3. Atrovent par nébulisation
4. Épinéphrine sous-cutanée
5. Stéroïdes par voie intraveineuse
6. Salbutamol par voie intraveineuse
7. Magnésium par voie intraveineuse
8. Intubation et monitorage
9. Hospitalisation aux soins intensifs
19Introduction aux EMS
Chacun de ces examens oraux dure 15 minutes et comprend une entrevue avec
un patient simulé. Dans ces entrevues, le rôle du patient sera joué par un
médecin de famille, qui est également responsable de noter le candidat.
Pour chacune de ces entrevues, les patients simulés/examinateurs ont appris le
rôle d’un patient. Le candidat n’effectue pas d’examen physique, mais doit
discuter du problème avec le patient et conclure l’entrevue de manière
satisfaisante dans le laps de temps alloué. Le candidat doit déterminer et gérer
les problèmes que présente le patient. La notation met l’accent sur la
compréhension des problèmes du patient du point de vue de celui-ci et sur la
définition d’un plan de traitement qui satisfait les deux parties. Cela se fait dans
le contexte de l’ensemble de l’entrevue en utilisant les techniques d’entrevue
appropriées. La meilleure façon de procéder est d’agir comme vous le feriez si
vous receviez un patient à votre cabinet. Le patient/examinateur ne cherche pas
à vous induire en erreur.
C’est dans votre cabinet de consultation ou à l’unité de médecine familiale que
vous pourrez le mieux vous préparer à cet examen.
Avant chaque EMS, des directives écrites seront affichées sur la porte de la
salle où aura lieu l’examen. Lisez-les attentivement. Elles contiennent certains
renseignements au sujet du patient, à tout le moins son nom et son âge.
Pendant l’examen, souciez-vous du temps écoulé. L’examinateur s’occupe de
minuter l’examen et vous préviendra lorsqu’il ne vous restera que trois minutes.
Vous êtes cependant responsable de gérer votre temps pendant l’entrevue.
Vous pouvez apporter votre montre. Le minuteur dans la salle appartient à
l’examinateur et vous ne pouvez pas y toucher. À 15 minutes, l’examinateur
indiquera la fin de l’examen. Le candidat doit s’arrêter immédiatement et laisser
ses notes à l’examinateur. Si vous terminez l’entrevue avant les 15 minutes
allouées, vous pouvez conclure l’entrevue avec le patient et quitter la salle.
Vous pouvez prendre des notes pendant l’entrevue et les utiliser au moment de
résumer la situation clinique. Vous éviterez ainsi d’oublier d’aborder tout
problème identifié au cours de l’entrevue.
Sachez que votre examen d’entrevue médicale simulée peut être suivi par
équipement vidéo ou à travers un miroir unidirectionnel. L’objectif est de valider
la prestation de l’examinateur, non celle d’un candidat. Votre examen ne sera
pas enregistré.
Durant les intervalles entre les examens oraux, il n’est pas permis de discuter
du contenu des examens avec les autres candidats. L’expérience montre que
les candidats qui connaissent à l’avance le contenu clinique des examens oraux
réussissent moins bien qu’ils ne l’auraient fait autrement.
20Surtout, ne vous découragez pas si vous avez l’impression d’avoir eu de la
difficulté dans l’un ou l’autre des examens oraux. N’oubliez jamais que le
processus global de l’examen de certification est constitué d’instruments
multiples et différents. Il est possible de réussir l’examen malgré une piètre
performance à l’un ou l’autre des examens oraux.
EXEMPLE D’EMS
Vous pouvez regarder deux vidéos de démonstration d’EMS sur le site Web du
CMFC et voir de quelle façon elles sont notées. Des scénarios d’EMS sont
également accessibles sur le site Web. Vous trouverez aussi un exemple d’une
EMS complète à la fin de cette section du manuel. La notation est basée sur des
critères objectifs et a été normalisée. Dans chaque cas, le candidat est évalué
sur le contenu du critère ainsi que ses aptitudes à la communication médecin-
patient comme elles s’appliquent au contenu. Celles-ci reposent sur la Patient-
Centred Clinical Method (méthode clinique axée sur le patient) décrite par le
Centre for Studies in Family Medicine, de l’Université Western Ontario.
RÉFÉRENCES
1. Weston WW, Brown JB, Stewart MA. Patient-centred interviewing part I:
Understanding patients’ experiences. Can Fam Physician 1989;35:147-
51.
2. Brown JB, Weston WW, Stewart MA. Patient-centred interviewing part II:
Finding common ground. Can Fam Physician 1989;35:153-7.
3. Stewart MA, Brown JB, Weston WW. Patient-centred interviewing part III:
Five provocative questions. Can Fam Physician 1989;35:159-61.
21Se préparer aux entrevues médicales simulées (EMS)
Dr D. Dalton
Révisé en août 2015
Comparons avant tout les deux volets de l’examen du CMFC. Les SAMP visent
à tester vos connaissances cliniques. Le Collège veut que les candidats
démontrent un degré adéquat de compréhension du diagnostic et de la prise en
charge des états décrits dans les SAMP. Les questions varient suffisamment
pour tester un certain aspect de vos connaissances dans la plupart des
domaines de la médecine familiale. Le Collège a identifié certains indicateurs
pour chaque état (« éléments clés ») qui distinguent le médecin qui s’y connaît
de celui qui ne s’y connaît pas. Vous devez consulter les éléments clés sur le
site Web du Collège (http://www.cfpc.ca). Vous constaterez que ce ne sont pas
des listes de tout ce qu’il faut connaître au sujet d’une maladie, mais plutôt des
aspects de la maladie ou de l’état qui peuvent être testés pour démontrer la
compétence.
Les EMS testent aussi votre aptitude à diagnostiquer et à prendre en charge les
problèmes. Mais le but supplémentaire est de tester votre aptitude à utiliser le
modèle axé sur le patient. Vous devez savoir parler à un patient, arriver à
déterminer qui il est, à mettre l’expérience de la maladie du patient dans le
contexte de sa vie. (L’ouvrage standard sur le modèle axé sur le patient est
Patient-Centered Medicine, Transforming the Clinical Method, de Moira Stewart,
Judith Belle Brown, et al.) C’est ce que vous avez mis en pratique dans vos
cliniques de médecine familiale pendant votre résidence.
La meilleure façon de se préparer aux EMS est de faire des examens simulés,
dans lesquels vous obtenez une rétroaction appropriée au sujet de votre style et
de vos erreurs. De plus, c’est une bonne idée de considérer toutes vos
rencontres avec des patients comme si c’était une EMS. (La quantité
supplémentaire de renseignements qu’on obtient de ses patients si on tente
d’appliquer consciemment ces techniques d’entrevue est étonnante!)
L’examen comprend cinq EMS de 15 minutes chacune. Cela peut sembler
court, et ce l’est effectivement. Comme il est rare d’arriver à obtenir toute
l’information possible pendant ce laps de temps, vous partirez souvent d’une
EMS avec le sentiment d’avoir omis quelque chose. Ne vous inquiétez pas.
Vous omettrez un aspect quelconque du cas, et votre collègue en omettra un
autre, et pourtant vous réussirez tous les deux. Oubliez chaque EMS dès qu’elle
est terminée et passez à la suivante.
Durant les examens du Collège, le « patient » est en fait l’examinateur qui vous
note. Les examinateurs ont passé du temps à standardiser leur jeu pour
présenter un cas crédible et pour faire en sorte que les notes qu’ils accordent
soient homogènes dans tous les centres de test. Un second examinateur
observera une partie de vos EMS derrière un miroir unidirectionnel ou au moyen
d’une caméra. Le but est de veiller à ce que le patient/examinateur agisse et
22évalue les candidats de façon constante. Je mentionne tout cela pour souligner
que le patient/examinateur ne dérogera pas de son personnage. Ne lui
demandez rien au sujet du processus de l’examen. Si vous le faites, il vous
regardera simplement d’un air étrange. Les examinateurs incarnent des patients
et campent leur rôle du début à la fin des entrevues. Vous trouverez du papier et
un crayon dans la salle si vous désirez prendre des notes, si c’est votre style,
mais n’oubliez pas de laisser vos notes dans la salle au terme de l’EMS et,
surtout, de vous concentrer sur le patient et non sur vos notes.
Avant chaque EMS, vous recevrez des directives écrites. Elles sont souvent
affichées sur la porte de la salle où se déroule l’entrevue. Lisez-les
attentivement. Les directives mentionnent toujours le nom et l’âge du patient
que vous êtes sur le point de rencontrer. Par exemple, « Vous allez rencontrer
M. John Smith, un homme de 54 ans qui est un nouveau patient à votre
cabinet. » Vous devez cogner à la porte, puis l’ouvrir et donner à
l’examinateur/patient votre étiquette d’examen. Une fois que la question de
l’étiquette est réglée, présentez-vous. « Bonjour, M. Smith. Je suis le Dr [insérez
votre nom ici, si vous arrivez à vous en rappeler.] Que puis-je faire pour vous
aujourd’hui? » Commencez par ce genre de question ouverte. Certains
candidats font l’erreur de commencer en disant au patient qu’ils « veulent
d’abord lui poser quelques questions » et se lancent dans les antécédents
médicaux, les médicaments, les allergies, etc., avant de lui demander l’objet de
sa visite. Cela diminue le temps dont dispose le patient pour discuter de son
problème. La première réplique du patient s’appelle « le premier indice » dans
les EMS. Écoutez bien ce principal motif de consultation et donnez-y suite. Il
s’agit de votre indice pour le premier problème. Vous questionnerez le patient
au sujet de ses antécédents, de ses médicaments, de ses allergies, etc. plus
tard dans l’entrevue.
Comprendre la notation d’une EMS vous aidera à mener votre entrevue. Il y a
toujours deux problèmes. Les deux problèmes peuvent être médicaux (c’est de
plus en plus le cas), ou l’un peut être d’ordre médical et l’autre, social. En fait, le
second problème peut se rapporter aux répercussions sociales du premier
problème. Vous serez noté sur l’identification adéquate de chaque problème.
Cela suppose de poser les questions pertinentes pour poser un diagnostic et
exclure d’autres possibilités. Par exemple, dans le cas de l’angine, vous serez
noté pour avoir fait l’histoire complète de la maladie cardiovasculaire, des
facteurs de risque, des facteurs déclencheurs, etc. Vous feriez la même chose
dans votre cabinet avec tout patient qui vous consulte. Vous déterminez le
problème en posant assez de questions pour arriver à un diagnostic
préliminaire. Il en va de même pour les problèmes sociaux et médicaux. C’est
ce qui est appelé l’identification du problème, et c’est généralement la partie la
plus facile de l’examen. La première chose que le patient vous dira est un indice
pour le premier problème. Après environ cinq minutes, un deuxième indice sera
fourni pour présenter le second problème (s’il n’a pas déjà été déterminé).
Lors de l’identification d’un problème, vous explorez aussi l’expérience du
problème telle que vécue par le patient. Servez-vous de l’acronyme SIFA – ses
SENTIMENTS, ses IDÉES, les effets de la maladie sur son
23FONCTIONNEMENT, ainsi que ses ATTENTES quant aux soins à recevoir. Il
ne sert à rien de poser ces questions machinalement. Rien ne manque plus de
naturel qu’un candidat qui dit : « Quelles sont vos idées au sujet de cette
maladie, M. Smith? » L’excellent candidat verra (et je cite) « à explorer
activement l’expérience de la maladie pour en arriver à une compréhension en
profondeur. On y parvient en recourant délibérément à des techniques verbales
et non verbales, y compris par des questions efficaces et une écoute active. »
Lorsque vous commencez à avoir une impression générale de la façon dont le
patient ressent sa maladie, essayez des formules comme « La plupart des gens
trouveraient cette situation contrariante, M. Smith. Comment cela vous affecte-t-
il? » ou « Vous semblez un peu fâché (triste/contrarié/coupable/inquiet) à ce
sujet. » Si vous formulez des observations sur les sentiments du patient ou en
tenez compte, l’examinateur vous donnera une note parfaite. Pour les IDÉES,
essayez de poser des questions comme « Pensez-vous que votre pression
sanguine est haute à cause du stress que vous avez vécu récemment? » Pour
les effets de la maladie sur son FONCTIONNEMENT, vous pouvez être plus
direct : « Comment cette maladie affecte-t-elle votre capacité à travailler et à
vous débrouiller à la maison? » (C’est encore mieux si vous pouvez revenir sur
des problèmes de fonctionnement liés à la maladie et y faire écho : « Alors, au
travail, vous n’arrivez plus à donner votre plein rendement? ») Pour les
ATTENTES quant aux soins à recevoir, vous devriez revenir sur ce que le
patient vous demande : « Donc si je vous comprends bien, vous espérez que je
pourrai vous aider avec ce problème en vous donnant de meilleurs
médicaments. » (Le patient peut avoir des attentes inexprimées. Par exemple, il
peut s’attendre à ce que le médecin soit tolérant et ne le juge pas. Cela n’a pas
besoin d’être exprimé. Cela paraîtra dans votre façon d’agir.)
La section suivante est la plus difficile pour de nombreux candidats, et pourtant
elle devrait être assez simple. Il s’agit de L’INTÉGRATION DU CONTEXTE.
Vous devez démontrer que vous comprenez qui est ce patient et de quelle
manière ces maladies l’affectent. Vous aurez identifié les membres de sa
famille, ses soutiens, ainsi que toute préoccupation financière ou d’une autre
nature. À un moment de l’entrevue, vous devriez dire quelque chose qui illustre
votre compréhension de la situation. Par exemple : « Vous devez composer
avec cette nouvelle maladie, M. Smith, sans grand soutien de la part de votre
famille. Il semble que cela se répercute sur votre travail, et même sur votre
vision de vous-même; et maintenant vous me dites que vous craignez que votre
problème d’alcool puisse avoir contribué à la délinquance de votre fille. C’est
bien cela? » Mon conseil pour vous en rappeler est de dire à voix haute
pourquoi vous croyez que cette maladie est un problème pour ce patient à
ce moment-là. « Je comprends pourquoi ça vous cause problème en ce
moment parce que... »
Vient ensuite ce qui est évident : traiter les problèmes. Un plan de traitement est
escompté pour chacun des problèmes identifiés. Cela suppose des examens
appropriés, et une suggestion des thérapies disponibles. Il ne suffit pas de dire
que vous voulez effectuer des tests. Vous devez décrire sommairement, comme
vous le feriez à un profane, ce que vous cherchez à découvrir et les tests que
vous désirez mener. Si le problème est assez aigu et que vous désirez
24commencer le traitement aujourd’hui, expliquez brièvement le médicament et
ses effets secondaires. DITES TOUJOURS QUE VOUS VOULEZ REVOIR LE
PATIENT POUR UN EXAMEN COMPLET ET PRÉCISEZ QUAND VOUS
VOULEZ LE REVOIR. MENTIONNEZ CE QUE VOUS VOULEZ EXAMINER EN
PARTICULIER. Par exemple, « M. Smith, j’aimerais vous revoir pour un examen
physique complet dans quelques jours. J’aimerais notamment procéder à un
examen neurologique approfondi. » DEMANDEZ TOUJOURS LES DOSSIERS
ANTÉRIEURS, S’IL Y A LIEU. Lors du traitement des problèmes, vous serez
noté pour votre plan de traitement et aussi pour votre aptitude à « trouver un
terrain d’entente ». Assurez-vous que le patient est d’accord avec votre plan de
traitement. « Je pense que nous devrions… Est-ce que cela vous semble un
bon plan? » « Pensez-vous que ce serait utile si…? » Évitez de dire « Je veux
que vous preniez ces médicaments et que vous reveniez me voir dans une
semaine. Ensuite, on fera ceci et cela. » Vérifiez si le patient consent volontiers
à votre plan. C’est aussi une bonne idée d’associer d’autres membres de la
famille et personnes de confiance à votre plan. Offrez au patient de rencontrer
d’autres personnes clés avec lui, si vous estimez que ce pourrait être utile.
Enfin, vous serez noté pour le déroulement et l’organisation de l’entrevue. Tout
ira bien si vous procédez de façon organisée et n’interrompez pas le patient ou
n’ignorez pas d’indices. N’oubliez pas d’écouter les indices. La première
réplique du patient est un indice. Il se peut qu’il y en ait un ou deux autres si de
nouveaux sujets doivent être introduits; alors, si votre patient dit soudainement
quelque chose qui semble sans rapport à la discussion, faites-y écho
immédiatement et suivez la piste qu’on vient de vous donner. Le dernier indice
est l’avertissement concernant les trois minutes restantes. C’est la seule fois où
le patient/examinateur quitte son rôle, et c’est pour vous informer qu’il vous
reste trois minutes pour mettre fin à vos questions, résumer, présenter un plan
de traitement logique et conclure votre entrevue. Aucune note ne vous sera
attribuée pour ce que vous direz après la cloche marquant la fin de l’examen. Il
est toujours préférable de ficeler tous les détails juste avant que la cloche
sonne, mais après l’avertissement concernant les trois minutes restantes. Si
vous finissez avant la cloche, mettez fin à l’entrevue et quittez la salle. Vous
revenez alors à la zone d’attente centrale pour la prochaine EMS. Si vous
croyez avoir terminé en moins de 12 minutes, je vous garantis que ce n’est pas
le cas. Revenez à l’essentiel et posez plus de questions. Vous êtes-vous
renseigné au sujet des antécédents familiaux? Êtes-vous arrivé à bien cerner ce
patient? Connaissez-vous sa situation matrimoniale? Savez-vous s’il a des
enfants? Un emploi?
En résumé, voici une idée de la grille de notation :
1) Problème 1 (a) identification/(b) expérience de la maladie (SIFA)
2) Problème 2 (a) identification/(b) expérience de la maladie (SIFA)
3) Contexte social et développemental (a) Identification/(b) Intégration
4) Problème 1 (a) Prise en charge/(b) Trouver un terrain d’entente
5) Problème 2 (a) Prise en charge/(b) Trouver un terrain d’entente
6) Déroulement et organisation de l’entrevue
25Pour chacune de ces 11 sections, on vous attribuera un S (certifié supérieur),
un C (certifié) ou un N (non certifié). Les notes sont bien standardisées et il
existe étonnamment très peu de variation entre examinateurs. Même si
l’examinateur note les candidats, il ignore ceux qui réussissent et ceux qui
échouent, les résultats étant ajustés lorsque le Collège les reçoit tous.
Rappelez-vous :
• Parlez d’un ton naturel et ayez une approche organisée pour faire
l’anamnèse.
• Établissez quels sont les problèmes en faisant l’histoire approfondie du
patient. (Ne craignez pas d’exprimer un diagnostic provisoire. Un patient
ne peut pas lire dans vos pensées.) À mesure que vous identifiez les
problèmes, discutez avec le patient de leurs répercussions dans sa vie.
Si vous explorez l’effet qu’ils ont sur le patient, ainsi que les attentes de
celui-ci, vous serez en train de mettre le SIFA en pratique sans même
vous en rendre compte.
• Écoutez les indices et suivez les pistes qu’ils vous donnent.
• Identifiez le contexte social du patient (travail, membres de la famille,
personnes de soutien) et dites au patient votre impression des effets des
maladies dans sa vie.
• Tâchez de négocier un plan raisonnable de traitement.
• Suggérez TOUJOURS au patient de revenir pour un examen médical
complet. Tentez d’obtenir les anciens dossiers s’il y a lieu.
• Tentez de conclure habilement dans les trois dernières minutes.
• Passez à l’EMS suivante et oubliez celle que vous venez de faire.
Chose étrange, les examens peuvent être agréables. Les cas peuvent sembler
compliqués, mais ils ont tous été développés à partir de cas de patients réels
qui ont consulté au cabinet d’un omnipraticien. Faites semblant d’être dans
votre cabinet et tout devrait bien aller.
Veuillez lire la section qui suit, Anatomie d’une EMS, par la Dre Perle Feldman. Il
vous offre quelques autres stratégies et précise davantage la notation de
l’examen pour vous. Bonne chance!
Anatomie d’une EMS
Dre Perle Feldman
Identification de problème (boîtes 1 et 2)
Jetez un coup d’œil à la grille d’évaluation de l’EMS sur le site web du
26Collège. Les deux premières sections, Problème 1 et 2, sont les deux questions
principales avec lesquelles composer pendant l’EMS. On a ainsi tenu compte du
fait qu’il y a souvent plus d’un problème lorsqu’un patient consulte. La présence
de deux problèmes est une standardisation qui permet une notation uniforme.
Ces problèmes peuvent être d’ordre médical ou psychosocial. Le scénario est
écrit de telle sorte que le patient-acteur (qui est toujours un médecin de famille)
puisse présenter les faits biomédicaux du cas et l’expérience de la maladie telle
que la vit le patient.
Ainsi, en posant des questions, le candidat peut arriver à un diagnostic
différentiel raisonnable ainsi qu’à une compréhension des idées et des
sentiments du patient au sujet de sa maladie et de l’impact de celle-ci sur son
fonctionnement. Le médecin peut aussi déterminer ce que le patient attend de
lui dans le cadre de l’interaction. Les deux volets sont nécessaires pour obtenir
une note satisfaisante aux deux premières sections de l’EMS.
Des médecins expérimentés comme vous réussissent souvent très bien les
boîtes de la colonne de gauche. Ils en arrivent vite et efficacement à un
diagnostic différentiel. Toutefois, il advient souvent qu’ils n’explorent pas
explicitement l’expérience de la maladie telle que la vit le patient. Vous devez
faire comprendre à l’examinateur que vous cherchez à cerner ce que le patient
ressent. Vous devez comprendre le modèle explicatif de la maladie et la façon
dont elle affecte la vie du patient.
Par exemple, chez les Québécois francophones, un modèle explicatif fréquent
de la façon d’attraper une infection urinaire (pour reprendre cet exemple banal),
c’est que l’on se mouille les pieds; une femme dira qu’elle s’est assise sur
quelque chose de froid. Lorsque j’ai commencé à exercer dans Saint-Henri,
j’étais complètement déconcertée d’entendre les femmes me dire « Je me suis
assise sur un trottoir froid la semaine dernière, puis je me suis retrouvée à aller
souvent aux toilettes et je sentais une brûlure, etc. ».
Il est important de comprendre ce que le patient attend du médecin. Si vous ne
savez pas qu’il s’attend à un certain traitement ou à un plan d’examen, il est
impossible de négocier un plan qui tient compte de vos attentes et des siennes.
« J’ai un ami qui a passé une TACO quand il a eu mal à la tête, est-ce ce dont
j’ai besoin? »
Voici des phrases utiles : « Comment vous êtes-vous senti? », « Que pensiez-
vous qu’il arrivait? », « En quoi les choses ont-elles changé pour vous depuis
que vous êtes malade? », « Qu’est-ce que vous espériez que je ferais pour
vous aujourd’hui? »
Contexte social et développemental (boîte 3 à gauche)
27La troisième section de l’EMS est le contexte social et développemental. Cet
aspect est souvent ignoré par les candidats durant l’examen, et cette section est
donc la plus fréquemment échouée. N’oubliez pas le nom de la spécialité : la
médecine familiale. Il est important de savoir qui sont les personnes de
confiance du patient. Il faut arriver à connaître l’impact de la famille sur la
maladie du patient et l’impact de la maladie sur la famille du patient. Il est aussi
important de placer le patient dans le contexte de son stade « eriksonien » de
développement, pour déterminer les tâches développementales qu’il effectue et
comment vont les choses. On doit aussi connaître sa situation sociale, son
emploi et sa situation financière de façon sommaire. Ce qui arrive à un patient
est souvent déterminé par la personne qui contrôle ses finances et de quelle
façon cela se fait. Il suffit de quelques questions pour déterminer ce contexte :
Qui vit avec vous? Qui vous aide avec votre maladie? Quelles sont les
incidences de votre maladie sur les personnes qui vous sont importantes? Etc.
Intégration du contexte (boîte 3 à droite)
Vous avez maintenant une certaine idée de la maladie du patient, du différentiel
de la maladie, ainsi que du contexte dans lequel elle se présente et dans lequel
vous devez la traiter. La prochaine étape est d’intégrer votre compréhension de
la situation en une sorte de récapitulation globale. Cette intégration permet de
vérifier auprès du patient si votre compréhension de la situation est conforme à
la sienne.
« Vous avez toujours eu un trouble du sommeil, mais pendant vos études, vous
arriviez à composer. Avec vos nouvelles responsabilités, vos anciennes
stratégies d’adaptation ne fonctionnent plus. »
« Votre mal de gorge vous inquiète beaucoup, car votre mère est décédée d’un
cancer de la gorge, et vous avez peur que votre mal ne soit pas la conséquence
d’un simple virus. »
Exercez-vous dans votre propre cadre de travail et lorsque vous réussirez, vous
verrez les patients vous regarder avec émerveillement – « Wow, enfin quelqu’un
qui me comprend. » En revanche, si vous n’y arrivez pas, ils vous donneront
souvent des précisions très utiles.
C’est l’aspect le plus difficile de l’examen et le plus complexe à définir. Mais
c’est nécessaire pour passer à la prochaine étape, qui est la prise en charge.
Prise en charge (boîtes 4 et 5)
Pour les sections sur la prise en charge, le candidat doit proposer et négocier
28une ligne de conduite raisonnable avec le patient. Plusieurs éléments sont
importants pour réussir cette partie de l’EMS. Premièrement, les questions de
l’EMS sont limitées par le fait que vous ne pouvez pas examiner le patient. Vous
devez proposer une ligne de conduite à adopter, même si dans la pratique vous
ne procédez jamais sans examiner d’abord le patient. Cela ne vous empêche
pas de suggérer un examen physique approprié et de dire à l’examinateur
comment votre prise en charge changerait à la lumière des résultats de cet
examen.
« Ce que vous m’exposez semble suggérer le syndrome du côlon irritable,
j’aimerais examiner votre abdomen aujourd’hui et m’assurer que je ne trouve
rien de préoccupant. »
Vous devez ensuite fournir un différentiel détaillé, là encore une chose que vous
ne feriez peut-être pas dans la pratique, et expliquer pour quelles raisons ou
non vous vous attendez à ce que le diagnostic soit juste.
Par la suite, et après avoir expliqué votre raisonnement par rapport aux deux
problèmes que vous avez identifiés plus tôt dans le contexte de ce que vous
savez de la vie du patient, vous devez négocier une ligne de conduite à adopter.
Vous discutez avec le patient des tests et des traitements que vous envisagez.
Vous vérifiez ensuite s’il pense que votre plan est raisonnable et vous écoutez
ce qu’il en pense.
Le patient peut avoir des idées par rapport aux tests ou aux traitements qu’il
voudrait ajouter. Il peut trouver votre prise en charge trop ou pas assez
rigoureuse. Vous devez vérifier si votre plan est réaliste pour lui, compte tenu de
contraintes liées à ses enfants ou à d’autres membres de sa famille, de
questions financières ou d’une autre nature. Le patient peut avoir un plan
complètement absurde à vos yeux – comme de recourir à des traitements de
médecine douce.
Peu importe les sujets de préoccupation, vous devez les tirer au clair et en
discuter jusqu’à ce que le patient et vous soyez d’accord sur le programme à
adopter. La négociation est la clé : même si vous n’arrivez pas pour une raison
ou une autre à être d’accord avec le patient, vous devez montrer que vous
comprenez sa position, après avoir exposé la vôtre, abordé ouvertement les
différences et tenté de parvenir à un compromis raisonnable.
Récapitulation
Après avoir négocié le plan, vous devez récapituler : reprendre ce que vous
pensez être les deux problèmes, votre diagnostic, votre analyse du contexte et
votre plan négocié. Vous devez vous assurer que le patient et vous êtes au
courant de ce que chacun de vous fera avant votre prochaine rencontre, dont
vous devriez déterminer la date. Cela se fait en général après avoir été informé
qu’il vous reste trois minutes. N’oubliez pas qu’après la cloche indiquant les trois
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