La prise en charge du patient cirrhotique: un survol - Chiara Saroli Palumbo, MD Hôpital général juif, CUSM - PNMVH
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La prise en charge du patient cirrhotique: un survol Chiara Saroli Palumbo, MD Hôpital général juif, CUSM
2 Conflits d’intérêt
▪ Aucun
3 Objectifs
▪ Distinguer la cirrhose compensée de la cirrhose
décompensée
▪ Retenir les éléments clés de la prise en charge des
varices oesophagiennes (VO), de l’ascite et de
l’encéphalopathie
▪ Reconnaître les critères de greffe hépatique
▪ Se familiariser avec le suivi du patient cirrhotique avec
VHC après avoir obtenu une réponse virologique
soutenue (RVS)
Progression des hépatites chroniques à la
cirrhose
4
La cirrhose compensée et décompensée:
deux entités cliniques distinctes
5
AASLD Portal Hypertensive Bleeding Guidelines, Hepatology, 2016
L’hypertension portale entraîne la
décompensation
6
Saignement
variqueux
Encéphalopathie
Ascite
AASLD Portal Hypertensive Bleeding Guidelines, Hepatology, 2016
QUEL EST LE PRONOSTIC DU
PATIENT CIRRHOTIQUE COMPENSÉ?
a. 3 ans
b. 5 ans
c. 8 ans
d. 12 ans et plus
7
Le pronostic diffère largement entre la
cirrhose compensée et décompensée
8
Survie médiane
12 ans
Survie médiane
2 ans
Survival according to decompensation at diagnosis (A) and while remaining in the
compensated or decompensated stages (B). Individual patient data from two
prospective studies of the natural history of cirrhosis
D’Amico, J Hepatol, 2006
9 Objectifs de prise en charge
5-7% par an
Il faut traiter la cause sous-jacente,
particulièrement dans le cas des hépatites virales
Efficacité des beta-bloquants à prévenir la
décompensation
10
▪ Essai randomisé en double-aveugle beta-bloquants versus placebo
▪ 201 cirrhotiques compensés avec gradient hépatique >= 10mmHg
▪ Indicateur d’efficacité: décompensation ou décès
Villanueva, Lancet, 201911 Les avantages potentiels des statines
▪ Réduction de l’hypertension portale
Abraldes, Gastroenterology, 2009
▪ Impact sur la survie post-saignement variqueux
Abraldes, Gastroenterology, 2016
▪ Effet protecteur contre CHC
Tsan, J Clin Oncol, 2013
Ne pas cesser les statines
chez les cirrhotiques12 Dépistage des varices oesophagiennes (VO)
▪ Prédire la presence de VO à haut risque avec les
critères de Baveno VI
– Plaquettes >150 et élasticité hépatique13 Traitement des VO
VO petites: beta-bloquants VO moyennes-grosses:
non sélectifs (BBNS) si à BBNS ou ligature
haut risque14 Traitement des VO
AASLD Portal Hypertensive Bleeding Guidelines, Hepatology, 201615 Traitement des VO
▪ Quand répéter la gastroscopie de dépistage
– Ne pas répéter si sur BBNS
Trouvailles à l’OGD Étiologie traitée Étiologie non-traitée
Absence de varices 3 ans 2 ans
Petites VO 2 ans 1 an16 Dépistage du CHC Diagnosis, Staging and Management of HCC: AASLD Guidelines, Hepatology, 2018
17 Objectifs de prise en charge
5-7% par an
Il faut traiter la cause sous-jacente,
particulièrement dans le cas des hépatites viralesQUEL EST L’ÉVÉNEMENT
DÉCOMPENSATEUR LE PLUS FRÉQUENT?
a. Le saignement variqueux
b. La jaunisse
c. Le développement de l’ascite
d. L’encéphalopathie
1819 Portrait évolutif de la cirrhose
▪ Cohorte de 494 patients avec cirrhose compensée
▪ Incidence sur 20 ans de suivi:
– Ascite 33%
– Saignement variqueux 10%
– CHC 9%
– EH 5%
– Jaunisse 3%
D’Amico, APT, 201420 L’ascite
▪ Restriction de Na: max 88mmol/2g par jour
▪ Diurétiques:
Spironolactone Furosemide
(mg/jour) (mg/jour)
Dose initiate 50 20
100 40
200 80
Dose maximale 400 160
▪ Objectif: perte 1-1.5kg/semaine; pas plus de 0.5kg/jour
Traitement symptomatique
Aucun impact sur la survie21 L’ascite
▪ Cesser le AINS, IECA, ARA
▪ Cesser les beta-bloquants si dysfonction circulatoire
– PA systolique 1.5mg/dL (132umol/L)
– Na22 Le rôle de l’albumine
▪ Indications:
– Après ponction thérapeutique 5L ou plus,
– Traitement de la péritonite spontanée,
– Syndrome hépato-rénal
▪ Données contradictoires chez le cirrhotique avec ascite
en externe dans le but de prévenir les infections, le
syndrome hepato-renal, la mortalité
Caraceni, Lancet, 2018
Sola, J Hepatol, 2018
▪ Aucun bénéfice chez les cirrhotiques admis avec
décompensation; plus de surcharge liquidienne et
édème pulmonaire
China, NEJM, 202123 Le saignement variqueux
▪ Traitement médical:
– Octréotide 50mcg IV x 1, puis 50mcg/hre x 2-5 jours
– Ceftriaxone 1g IV die x 7 jours
▪ OGD avec ligatures des varices
▪ Prophylaxie secondaire: OGD avec éradication des
varices + BBNS
▪ Mortalité à 6 semaines: 15-25%24 L’encéphalopathie hépatique
Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease: AASLD and EASL Guideline, Hepatology, 201425 L’encéphalopathie hépatique
▪ Recherche d’un facteur précipitant:
Infection Saignement digestif
Insuffisance rénale aigüe Électrolytes débalancés
Sédatifs Constipation
▪ Lactulose 25mL BID-TID, objectif 2-3 selles molles par
jour
▪ Aucun rôle pour le restriction protéique
▪ Ajout de la rifaximine à considérer pour cas récurrents
▪ Retirer le permis de conduire26 La fragilité
▪ Les patients cirrhotiques fragiles ont une mortalité plus
élevée, indépendamment de la sévérité de leur
dysfonction hépatique
Lai, Am J Transplant, 201427 La dénutrition
▪ 20-50% des patients cirrhotiques sont dénutris
▪ Pire survie; augmente le risque d’infection, d’ascite,
d’encéphalopathie.
▪ Outils: Subjective Global Assessment (SGA), estimation
de la sarcopénie
Rx
Énergie: 35-40kcal/kg/jour
Protéines: 1.2-1.5g/kg/jour
Collation avant le coucher
Réhabilitation physique
EASL Guidelines Nutrition in Chronic Liver Disease, J Hepatol, 201828 Quand songer à la greffe hépatique
▪ Indications
– Dès le premier événement décompensateur
Score MELD (-Na)
– Dysfonction hépatique MELD >15 • Creatinine
• Bilirubine
• INR
• Sodium
The survival benefit of transplant: Comparison of mortality risk expressed as hazard ratio by MELD score for
recipients of liver transplant compared to candidates on the liver transplant waiting list.
Merion, Am J Transplant, 200529 Quand songer à la greffe hépatique
▪ Contre-indications
– Cancer actif
– Dysfonction cardiaque, pulmonaire
– Toxicomanie active
– Infection active
– Support social manquant
– IMC >40
Evaluation for Liver Transplant in Adults: AASLD and ATC Guideline, Hepatology, 201430 VHC post-RVS
▪ Diminution du risque de CHC post-RVS
Carrat, Lancet, 201931 VHC post-RVS
▪ Continuer le dépistage du CHC chez les patients
manifestant de la fibrose avancée (F3) ou une
cirrhose (F4), et ce pour un durée indéfinie
EASL Guidelines Treatment of HCV, J Hepatol, 2018
AASLD and IDSA Guidelines: hcvguidelines.org32 VHC post-RVS
▪ Diminution de l’hypertension portale post-RVS
– Risque de développer des VO ou de saignement
variqueux faible
Bruno, Hepatology, 2010
Moon, Aliment Pharmacol Ther, 2020
▪ Continuer le dépistage des VO chez ceux qui
manifestaient des VO pré-traitement
EASL Guidelines Treatment of HCV, J Hepatol, 2018
AASLD and IDSA Guidelines: hcvguidelines.org33 La régression de la fibrose
Rockey, Gastroenterology, 202134 Conclusions
▪ Traiter l’étiologie
▪ Dépistage des varices
▪ Ascite
▪ Encéphalopathie
▪ Dépistage du carcinoma hépatocellulaire
▪ Statut fonctionel, nutrition
▪ Candidat pour la greffe?35 Questions?
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