Syndrome postthrombotique - Maladie thrombo-embolique veineuse: & Thrombose récidivante
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Echo-Doppler vasculaire
Maladie thrombo-embolique veineuse:
Syndrome postthrombotique
& Thrombose récidivante
Rolf Engelberger
SSUM Section Vaisseaux – cours final: artères et veines périphériques
Bâle 13/14 février 2020
1) Syndrome postthrombotique
Présentation clinique vs imagerie
Distinction imortante:
Syndrome post- Modifications post-
thrombotique (PTS) thrombotiques
• Entité clinique • Signes à l’imagerie après
• Def: «chronic venous une thrombose
symptoms and/or signs
secondary to deep vein ≠
thrombosis» 1
• Jusqu’à 50% des patients
• Scores: par ex. Villalta
Score2
1Kahn et al, JTH. 2009; 2Villalta et al, Haemostasis 1994
Syndrome post-thrombotique (PTS)
= Toutes les anomalies cliniques
(symptômes ou signes) comme
conséquence d‘une TVP
Kahn et al, Circulation 2014; 130:1636-61 I
Facteurs de risque du PTS
Strength of Risk
Risk factor Comment Association
Older age ++
Present at the time of DVT
Sex +/-
Increased BMI ++
diagnosis
DVT localisation Highest with ilio-femoral DVT ++
Thrombophilia -
Varicose veins at baseline ++
Asymptomatic DVT +/-
Provoked vs unprovoked DVT +/-
Poor INR control ++
Present during follow-up
Ipsilateral DVT recurrence ++
Residual Thrombus +
Incomplete resolution of leg +
symptoms at 1 M after DVT
LMWH vs VKA RR 0.66 +
Increased D-dimers +
−, no apparent associaDon
Duration of anticoagulation - +/−, variable or inconsistent association
+, consistent association of low magnitude
Physical activity - ++, consistent association of higher magnitude
Kahn et al, Circulation 2014; 130:1636-61 I
Physiopathologie du PTS
OBSTRUCTION
Lésions des valves veineuses
avec REFLUX
HYPERTENSION
VEINEUSE
Adapted from PD Dr. Willenberg
Popuri & Vedantham, Arterioscler Thromb Vasc Biol 2011; 31: 479-84 I
Physiopathologie du PTS
*
* *
* Echo-
* * Doppler
Signes
cliniques
Kahn et al, Circulation 2014; 130:1636-61 I
Modifications post-thrombotiques:
Echo-Doppler
1) Mode B • Lumière de taille normale ou rétreci
• Compressibilité:
• Normale
• Partiellelement compressible en cas d’épaississement des parois
ou thrombus résiduel
• Incompressible en cas d’occlusion complète
• Cloisonnement intraluminale
• Valves veineuses épaissies et rigides
• Collatérales
2) Doppler couleur et PW-Doppler
• Signal de flux:
• Normal vs modulation diminuée à absente vs élevé (vicariance)
• Reflux
I
Modifications post-thrombotiques:
Echo-Doppler
Cloisonnement
Bilder Dr Stefan Küpfer I
Modifications post-thrombotiques:
Echo-Doppler
Incompressibilité/ Epaississement pariétal
Bilder Dr Stefan Küpfer IModifications post-thrombotiques:
Echo-Doppler
Reflux
Collatérales
Modulation respiratoire
absente
Bilder Dr Stefan Küpfer IObstruction Veineuse Proximale?
Catégories
Post-thrombotique
Nonthrombotic iliac vein lesions (NIVL)
par ex. May-Thurner Syndrom etc
Mixed
Compression externe
Masse intraabdominale
Anévrisme aorto-iliaque
Hématome
Fibrose rétropéritonéale etc
Raju & Neglen, JVS 2006;44:136-44 IEcho-Doppler pour Obstruction Veineuse
Proximale?
Signes directs
• Absence de signal Doppler
(spontané ou provoqué)
• Sténose avec accélération des
vitesses (par ex. Vintra/Vpre >2.5)
Signes indirects
• Flux de collatérales augmenté (par ex. flux spontané augmenté dans GVS,
flux rétrograde dans V iliaca interna etc. )
• Modulation respiratoire diminuée/absente en comparant les 2 côtés
Labropoulos et al, J Vasc Surg 2007;46:101-7; Metzger et al, J Vasc Surg: VLD 2016 I2) Thrombose récidivante
Classification des TVP selon risque de
récidive
Konstantinides et al, 2019 ESC Guidelines for the diagnosis
and management of acute PE; EHJ 2019 IMTEV idiopathique
Risque de récidive selon localisation et sexe
Localisation Sexe
Kyrle PA et al, J Thromb Haemost 2016; 14: 1-8 IMTEV idiopathique
Risque de récidive selon thrombose résiduelle?
Donadini MP et al, Thromb Haemost 2014;111:172-9 IDiagnostic d‘une récidive de TVP?
Des douleurs aux MI après une TVP sont fréquentes
DD: Récidive de TVP, exacerbation d’un PTS, autres…
Un diagnostic correct d’une récidive de TVP est cruciale
Anticoagulation (à long terme) vs pas
d’anticoagulation
Le diagnostic est plus difficile pour toutes les
techniques d’imagerie, et peu d’études on évalué des
stratégies diagnostiques pour les thromboses
récidivantes
IDiagnostic d‘une récidive de TVP?
Bates et al. CHEST 2012;141(2)(Suppl):e351S-e418S
IDiagnostic d‘une récidive de TVP?
Phlébographie
• Etait le “Gold standard” pour le diagnostic
initial de TVP, mais limitée en cas d’ATCD de
TVP:
• Une TVP récidivante peut être exclue si la
phlébographie est dans la norme, mais ne la confirme
pas forcément en cas de déficit de remplissage (DD:
récidive de TVP, TVP résiduelle, phlébographie de
mauvaise qualité…)
Bates et al. CHEST 2012;141(2)(Suppl):e351S-e418S
IDiagnostic d‘une récidive de TVP?
Echo-Doppler
• Problème: Modifications post-
thrombotiques à 1 an de la TVP chez > 50%
des patients
• Des collatérales peuvent être mal interprétées
comme veines profondes
• Mais: Diamètre des thromboses résiduelles
diminue avec le temps1
• >50% pendant les 3 premiers mois de ttt
1Prandoni, Circulation 1993:88;1730-5
IDiagnostic d‘une récidive de TVP?
Echo-Doppler de compression
Prandoni, Circulation 1993:88;1730-5
IDiagnostic d‘une récidive de TVP?
Echo-Doppler de compression
• Une TVP récidivante est diagnostiquée si:
• examen pathologique dans des segments veineux
précédemment non-atteintes, ou
• le diamètre d‘un thrombus résiduel
précédemmeent documenté augmente de ≥2mm
(mauvaise interoberver agreement1, augmentation de
≥4mm meilleur critère2)
Nécessite une documentation (précise) précédente
• La meilleure stratégie est possiblement avec des écho-
Doppler de compression en série3
1Linkins et al, Thromb Res 2006; 117: 241-247; 2Prandoni, Thromb Haemost 2002:88;402
3Le Gal et al. J Thromb Haemost 2009: 7; 752-9 IDiagnostic d‘une récidive de TVP?
Echo-Doppler de compression
Examen de base Examen actuel avec
avec thrombus augmentation du
résiduel diamètre
Sans
compression
8mm
3mm
Avec ∆ ≥ 4mm
compression
TVP récidivante!
IEcho-Doppler
Modifications post-
TVP aigue Récidive de TVP
thrombotiques
Needleman et al; Circulation. 2018;137:1505–1515 IDiagnostic d‘une récidive de TVP?
Détermination de la probabilité pré-test
• Le score de Wells “modifié”1 donne 1 point
pour “ATCD de TVP”, mais n’a pas été validé
explicitement chez les patients avec suspicion de
TVP récidivante
1Wells, NEJM 2003;349:1227-35
IDiagnostic d‘une récidive de TVP?
D-dimères
• Se normalise chez la majorité des patients pendant les 3
premiers mois de ttt
• Plusieures études de Management avec des D-dimères seuls
ou en combinaison avec écho-Doppler ou détermination de la
probabilité pré-test ont été effectuées:
D-Dimères négatifs seuls ou en combinaison très utiles
pour exclure une TVP récidivante1,2
Phlébo-IRM ou -CT
• Pas d‘études pour les TVP récidivantes, mais la phlébo-IRM
possiblement utile pour déterminer l‘âge d‘un thormbus, et
pour l‘évaluation du réseau de collatérales
1Prandoni
et al, J Thromb Haemost 2007:5;1076; 2Rathbun et al, Ann Intern Med
2004;141:839-45; 3Arnoldussen et al, Phlebology 2013;28 Suppl 1: 169-175. IGuidelines ?
Ultrasound
Complete
Protocol
Needleman et al; Circulation. 2018;137:1505–1515 IGuidelines ?
ACCP Guidelines 2012
Bates et al. CHEST 2012;141(2)(Suppl):e351S-e418S
IGuidelines ?
ACCP Guidelines 2012
Non-diagnostic CUS:
= technically limited or area of prior
incompressibility with increase in
residual venous diameter of < 4mm
but ≥ 2mm or area of prior
noncompressibility without prior
measurement of residual diameter
for comparison
Bates et al. CHEST 2012;141(2)(Suppl):e351S-e418S
IGuidelines ?
ACCP Guidelines 2012 “non-diagnostic CUS”
Non-diagnostic CUS:
= technically limited or area of prior
incompressibility with increase in
residual venous diameter of < 4mm
but ≥ 2mm or area of prior
noncompressibility without prior
measurement of residual diameter
for comparison
Bates et al. CHEST 2012;141(2)(Suppl):e351S-e418S
IGuidelines ?
Deutsche S2-Leitlinien 2015 IConclusion
• Syndrome post-thrombotique ≠ Modifications
post-thrombotiques à l‘écho-Doppler
• En cas d‘ATCD de TVP toujours penser à une
éventuelle obstruction veineuse proximale
• Les thromboses récidivantes sont fréquentes
(selon facteurs de risque), mais difficiles à
diagnostiquer
• Une cartographie écho-Doppler précise (p.ex.
avant l‘arrêt de l‘anticoagulation) est
essentielle pour faciliter le diagnostic de
récidive
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