Le "coup" de la victoire: Mise à jour sur la commotion cérébrale reliée au sport - Philippe Fait - Atlas Médic

Le "coup" de la victoire:
      Mise à jour sur la
  commotion cérébrale
         reliée au sport

                Philippe Fait

          Association Contact Physio
                     Ville de Québec
                   Le 3 octobre 2017

Plan
1. Étude d’un cas;
2. Survol des
   commotions
   cérébrales;
3. Particularités chez
   l’adulte;
4. Particularités chez
   l’enfant;
5. Protocoles;
6. Ressources;
7. Conclusion.

Étude d’un cas
Dépourvu de supers pouvoirs pour combattre le crime, Batman
compte uniquement sur sa condition physique et sur ses gadgets.

Son costume, conçu pour terrifier les criminels, est en Kevlar ce
qui le protège des balles, des armes blanches (Misiroglu, The Superhero
Book, 2004) alors que sa cape en Nomex le protège du feu (Beatty et Hahn
;Batman Handbook : The Ultimate Training Manual, 2005)

Costume minimaliste comparé à Iron Man et son armure
exosquelette.

A l'heure actuelle, il existe de la recherche
considérable sur l'influence des équipements de
  protection et sur le fait qu'ils soient ou non
  efficaces contre les commotions cérébrales
(Daneshvar DH et al. Clin Sports Med 2011;30:145–63; McGuine et al. Am J
                      Sports Med 2014;42:2470–8).

Principaux résultats
1) Nombre et gravité des événements pouvant
   potentiellement induire une commotion
   cérébrale;
2) Type d'impact qui impliquait soit un impact
   direct sur le visage ou la tête, soit un
   mouvement corporel impulsif global
   susceptible de provoquer des forces
   d'interaction significatives sur la tête et le
   cerveau.

• Sur 10 films, Batman a été exposé à 176 traumas
  pouvant potentiellement causer un traumatisme
  craniocérébral.

• Le plus bas: 5 événements (1995 avec Val Kilmer).

• Le plus haut: 43 événements (1943 avec Lewis
  Wilson).

• Sur 10 films, l’exposition moyenne de Batman était
  ∼6,5 événements par heure.

Qu’est-ce qu’une commotion
         cérébrale?

CONSENSUS DE BERLIN 2017

 La commotion liée au sport est une lésion cérébrale traumatique induite par les forces biomécaniques.
 Plusieurs caractéristiques communes qui peuvent être utilisées dans la définition clinique de la nature
                                   d'une lésion cérébrale comprennent:
    -peut être causé soit par un coup direct à la tête, le visage, le cou ou ailleurs sur le corps avec une
                                    force impulsive transmise à la tête.
        -entraîne généralement l'apparition rapide d'une déficience de courte durée de la fonction
    neurologique qui résout spontanément. Cependant, dans certains cas, les signes et les symptômes
                             évoluent de quelques minutes à quelques heures.
  -peut entraîner des changements neuropathologiques, mais les signes et symptômes cliniques aigus
  reflètent en grande partie une perturbation fonctionnelle plutôt qu'une lésion structurelle et, en tant
 que telle, aucune anomalie n'est observée dans les études structurelles de neuroimagerie structurelle.
   -aboutit à une gamme de signes et symptômes cliniques qui peuvent ou non impliquer une perte de
     conscience. La résolution des caractéristiques cliniques et cognitives suit généralement un cours
             séquentiel. Cependant, dans certains cas, les symptômes peuvent être prolongés.

  Les signes cliniques et les symptômes ne peuvent pas être expliqués par l'usage de drogues, d'alcool
     ou de médicaments, d'autres blessures (comme les lésions cervicales, dysfonction vestibulaire
  périphérique, etc.) ou d'autres comorbidités (p. Ex. Facteurs psychologiques ou conditions médicales
                                             coexistantes).

Consensus statement on concussion in sport-the 5(th) international conference on concussion in sport
       held in Berlin, October 2016. Br J Sports Med 2017. DOI: 10.1136/bjsports-2017-097699

La commotion cérébrale est une lésion
cérébrale traumatique induite par des forces
              biomécaniques

peut être causée soit par un coup direct à la
tête, au visage, au cou ou ailleurs sur le corps
 avec une force impulsive transmise à la tête

L'exposition professionnelle de Batman pourrait être
estimée en considérant les activités des footballeurs de
la NFL et ceux des combattants professionnels, tels que
           les artistes martiaux mixtes (MMA)
 (Zehr EP. Becoming Batman: the possibility of a superhero. Baltimore, MD: Johns
                        Hopkins University Press, 2008.)

Elle entraîne généralement l'apparition
rapide d'une altération de courte durée de la
    fonction neurologique qui se résorbe
               spontanément.
Cependant, dans certains cas, les signes et les
  symptômes évoluent sur une période de
    quelques minutes à quelques heures.

Elle peut entraîner des changements
     neuropathologiques, mais les signes et
 symptômes cliniques aigus reflètent en grande
  partie une perturbation fonctionnelle plutôt
  qu'une lésion structurelle et, en tant que tel,
aucune anomalie n'est observée au moyen de la
           neuroimagerie structurelle.

Elle produit à une gamme de signes et
symptômes cliniques qui peuvent impliquer ou
          non une perte de conscience.
 La résolution des caractéristiques cliniques et
     cognitives suit généralement un cours
                   séquentiel.

Cependant, dans certains cas, les symptômes
         peuvent être prolongés.

Les signes cliniques et les symptômes ne doivent
    pas être expliqués par l'usage de drogues,
 d'alcool ou de médicaments, d'autres blessures
 (comme les lésions cervicales, les dysfonctions
  vestibulaires périphériques, etc.) ou d'autres
  comorbidités (ex: facteurs psychologiques ou
       conditions médicales coexistantes).

Reconnaitre la commotion cérébrale

Aspects touchés

Les symptômes
       physiques

•   Céphalées
•   « Pression dans le crâne »
•   Douleur dans le cou
•   Nausée ou vomissement
•   Étourdissements
•   Vision trouble
•   Problème d’équilibre
•   Sensibilité à la lumière
•   Sensibilité au bruit

Les symptômes cognitifs

• Sensation d’être ralenti
• Sensation d’être « dans
  le brouillard »
• Ne pas se sentir normal
• Problème de
  concentration
• Problème de mémoire
• Fatigue ou pas d’énergie
• Confusion

Les symptômes affectifs

•   Émotivité accrue
•   Irritabilité
•   Tristesse
•   Nervosité ou anxiété

Problèmes de
  sommeil

      • Somnolence
      • Difficultés à s’endormir

      • … Dormir beaucoup
      • … Dormir peu

PARTICULARITÉS CHEZ L’ADULTE

La problématique
 Incidence: 569 à 808 cas par 100 000 habitants

  Ce qui donne entre 52 000 et 67 000 personnes
(tout âge confondu) atteintes annuellement, et ce
              au Québec seulement.

Facteurs associés à la récupération clinique
Il faut considérer les gens ayant tendance à rapporter
plus les symptômes (pré-commotion):

1) Les femmes (Brown, 2015)

2) Athlètes avec TDAH (Iverson, 2015; Nelson, 2015), troubles
d’apprentissage (Zuckermann, 2013; Elbin 2013), troubles de santé
mentale (Iverson 2015), en traitement pour abus de
substance, avec migraines (Iverson, 2015) ou céphalées
diagnostiquées (Brooks, 2016)

3)Multiple commotions cérébrales (Iverson 2015, Brooks, 2016)

Plusieurs athlètes sans ces conditions rapportent
des symptômes dans la vie de tous les jours
(Iverson, 2015), relié au stress (Edman 2012), dépression
(Covassin, 2012) ou par manque de sommeil (McClure, 2014)

Facteurs associés à la récupération clinique
• Les personnes ayant un TDAH (Nelson 2015; Iverson 2016;
  Iverson, 2014) et des troubles d’apprentissages (Iverson, 2016)
  ont une plus grande histoire de commotions
  cérébrales au cours de leur vie.
• Ceux ayant un historique de commotions cérébrales
  sont plus à risque d’en subir d’autre (Abraham, 2014)

Facteurs associés à la récupération
Au sujet du genre:
                   clinique

• Les jeunes filles et les
  femmes sont plus à
  risque d’avoir des
  symptômes qui
  perdurent pour plus
  d’un mois
(Wasserman 2016, Zemek 2016,
Kostyun 2016)

Facteurs associés à la récupération clinique

Au sujet de l’histoire de commotions cérébrales,
on sait que:

• C’est un facteur de risque pour de futures CC
  (Abrahams 2012)

• Associé avec un taux plus grand de symptômes
  auto-rapportés (Abrahams 2012, Iverson 2015)
• Association avec une augmentation du risque
  que les symptômes durent plus de 4 semaines
  (Castile 2012, Miller 2016, Wasserman 2016)

Pronostique par rapport
    aux symptômes
Les athlètes qui rapportent plus de
symptômes et qui présentent des
symptômes plus sévères
immédiatement après la blessure
prennent plus de temps à
récupérer (Putukian, 2016).

Les symptômes qui corrèlent sont:

1)   Maux de tête;
2)   Maux de cou;
3)   Se sentir ralenti;
4)   Nervosité/anxiété.

Particularités chez l’enfant

Statistiques Enfants
    • Groupes d’âge les plus à risque:
       – 0-4 ans & 15-19 ans

    • Plus de commotions chez les filles que chez les garçons

    • Aux USA*
       – > 550 000 visites en hôpital annuellement pour des
         traumatismes crâniens
       – > 2000 décès annuellement
    • Au Canada, 40% des traumas crâniens rapportés sont des
      commotions cérébrales; 25% sont des commotions
      « potentielles » **

*Brain Injury Association of America http://www.biausa.org/
** Gouvernement du Canada http://canada.pch.gc.ca/

Statistiques Enfants

  Sports les plus à risque

  Hausse de 40% entre 2005-2015**
** Gouvernement du Canada http://canada.pch.gc.ca/

Particularité Enfants

• Population complexe
  – Chez les 0-4 ans : Difficulté à exprimer la blessure

  – Le cerveau est en constant développement
    (jusqu’à la mi-vingtaine)
     • Approche plus conservatrice

  – Syndrome du Second impact (Rare mais
    potentiellement mortel)
     • Importance de reconnaître la blessure

Facteurs associés à la récupération
               clinique
Encore peu d’évidence…
Population la plus à risque de récupération lente
(au delà de 2-3 semaines) (Zemek 2016)
     ➢ Filles
     ➢ 13-17 ans

Pronostic par rapport aux symptômes

Les symptômes sont souvent sous-rapportés ou
mal-verbalisés par les enfants et adolescents (Chrisman
2013)

L’auto-évaluation des symptômes est mieux
comprise chez les adolescents que chez les enfants
(Gioia 2009)

Les enfants rapportant des symptômes de nature
« émotionnelle » dans les jours suivants la blessure
sont plus à risque de récupérer lentement
(Corbin-Berrigan 2016)

Reconnaître la blessure

Reconnaître les signes et les symptômes
associés aux commotions sont une étape
primordiale dans la gestion de la blessure

  Présentation de la blessure
   Signes Observables
  (Tempérament, Équilibre, Coordination)
   Symptômes Rapportés

Signes et Symptômes
• 0-4 ans
  Vomissements
  Mal de tête *
  Pleurs et incapacité à consoler
  Agitation et/ou irritabilité

  Tout changement dans le tempérament

Quoi faire?

• NE PAS LAISSER RETOURNER AU JEU!
• S’assurer que la personne soit évaluée et
  reçoive les soins d’un professionnel de la
  santé, idéalement le jour MÊME.
• Les symptômes peuvent apparaître avec du
  délai, ou même le jour suivant.
• Contacter les services de santé si l’état de
  conscience de la personne se dégrade.

Syndrome du Second Impact
• Plus fréquent chez les enfants et adolescents

• 2ème impact à la tête alors qu’une première
  commotion n’est pas encore guérie
     ➢ Potentiellement fatal

Quoi faire?

• Informer les entraîneurs, enseignants, que
  l’enfant a subi une commotion cérébrale.
• Informer sur les restrictions.
• Aucune activité physique, éducation physique,
  etc.
• Ne pas assister aux pratiques dans les jours
  suivants (concentration/risque de blessure).
• Retour graduel aux activités cognitives et
  physiques.

Quoi faire ?
• Ne pas consommer de stimulants, d’alcool ou
  de drogue;
• Éviter les endroits avec une luminosité
  intense (ex: cinéma);
• Éviter de conduire (16-18 ans);
• Favoriser une bonne hygiène du sommeil,
  accorder des repos;
• Maintenir une bonne alimentation et
  hydratation.

Avant de retourner au jeu….
• Doit être asymptomatique au repos depuis 5 à
  7 jours.
• Pendant l’année scolaire, l’athlète doit être
  retourné à l’école complètement.
• Le retour au jeu et à l’école doit être
  progressif afin d’éviter les risques de blessure
  secondaire et de symptômes persistants

• La majorité des enfants et adolescents
  récupèrent et retournent à leurs activités à
  l’intérieur de 2-3 semaines.
• Cependant…..
  – 20-40% des enfants auront des symptômes
    persistants au delà de 4 semaines (Zemek 2016)

Dans une large étude canadienne du CHEO, ont encore des
symptômes après 4 semaines (Zemek 2016) :

• Chez les 5-7 ans: 18%
• Chez les 8-12 ans: 26%
• Chez les 13-17 ans: 40%

Dans le cas d’une commotion cérébrale avec
symptômes persistants, consulter une clinique
       spécialisée et interdisciplinaire.

Protocole de retour au sport

Consensus de Berlin (2017)

Retour à l’Apprentissage et au Jeu
                                              Apprentissage                                 Jeu
   Étape 1                              Repos Cognitif                       Repos Physique
   Étape 2                              Introduction activités               Exercices d’aérobie légers
                                        cognitives, devoirs
   Étape 3                              École avec ajustements               Exercice d’aérobie modérés
   Étape 4                              École avec routine                   Exercices d’aérobie et
                                        complète                             exercices spécifiques

   Étape 5                              Retour Complet                       Exercices spécifiques

   Étape 6                                                                   Pratique sans contact
   Étape 7                                                                   Pratique avec contact
   Étape 8                                                                   Retour au jeu

Adapté des Lignes directrices pour la gestion des commotions cérébrales pour les Thérapeutes du Sport agréés du
Québec, Corporation des Thérapeute du Sport du Québec. ISBN 978-2-9816376-0-4

Protocole MELS
1) la détection;
2) la période d’observation;
3) le repos initial et la reprise graduelle des
   activités intellectuelles, physiques et
   sportives;
4) les évaluations médicales;
5) la communication et la concertation.

Collaboration Canadienne sur les
            Commotions Cérébrales
Recommandation 1 : mettre en œuvre un protocole de prise en
charge des commotions cérébrales, fondé sur les pratiques
exemplaires actuelles et adapté à leur contexte particulier et aux
ressources disponibles.

Recommandation 2 : Dans les situations où il n’existe pas de
ressources médicales qualifiées suffisantes et disponibles en
temps, on devrait avoir recours à des approches
multidisciplinaires ayant comme objectif d’améliorer les résultats
des interventions, tout en facilitant l’accès aux ressources
médicales dans les cas les plus pertinents.

Frémont P, Bradley L, Tator CH, et coll. Recommendations for policy development regarding sport-
   related concussion prevention and management in Canada. Br J Sports Med. Publié en ligne
                    d’abord : [12-07-2014] doi:10.1136/bjsports-2014-093961

Il n’y a aucune évidence que Batman suit le protocole de
           Berlin (ou même tout autre protocole)

    Cela est particulièrement inquiétant puisque les
       symptômes tels que les maux de tête, les
  étourdissements, les déficits cognitifs et les déficits
  d'équilibre risquent d'entraver ses compétences au
  combat et de le rendre encore plus vulnérable aux
                  blessures ultérieures.

RESSOURCES POUR L’ADULTE

Corporation des Thérapeutes du Sport du Québec
  (http://ctsq.qc.ca/fr/commotions_cerebrales)

      Ministère de l’Éducation du Québec
  (http://www.education.gouv.qc.ca/dossiers-
     thematiques/commotions-cerebrales)

   Institut National d‘Excellence en Santé et en
                  Services Sociaux
 (http://fecst.inesss.qc.ca/documentation/outils)

                Parachute Canada
       (http://www.parachutecanada.org)

Ressources pour l’enfant

Hôpital de Montréal pour Enfants
(http://www.thechildren.com/departments-
and-staff/departments/department-of-trauma-
centre)

CanChild
(https://www.canchild.ca/en/diagnoses/brain-
injury-concussion)

Conclusion

• Batman devrait consulter après chacune
  de ses sorties;

• Le cerveau a besoin de temps pour
  guérir;

• Ne pas suivre adéquatement les
  procédures de retour aux activités peut
  engendrer de graves conséquences;

• Retourner trop rapidement au jeu
  amène plus de risque de subir une autre
  commotion cérébrale, une autre
  blessure ou de souffrir de symptômes
  persistants;

La prévention est le meilleur traitement!

Utiliser les ressources disponibles

• Professionnels de la santé (thérapeutes du sport,
  physiothérapeutes, médecins,
  neuropsychologues, etc…)

• Référence rapide dans des programmes de
  gestion de commotions cérébrales (ex: Cliniques
  de commotions cérébrales)

           Vous êtes le meilleur moyen
                 de prévention!

REMERCIEMENTS

 pfait@cliniquecortex.com