Prise en charge ambulatoire de la pneumonie communautaire de l'enfant : mise au point
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REVUE MÉDICALE SUISSE
Prise en charge ambulatoire
de la pneumonie communautaire
de l’enfant : mise au point
Drs NOÉMIE WAGNERa, MARIO GEHRId, Pr ALAIN GERVAIXb, Dr STÉPHANE GUINANDc et Pr CONSTANCE BARAZZONE-ARGIROFFOc
Rev Med Suisse 2016 ; 12 : 344-9
Une pneumonie doit être suspectée chez tout enfant présentant un La pneumonie représente la première cause de mortalité in-
état fébrile, associé à une tachypnée et / ou un tirage. L’étiologie fantile (< 5 ans) dans le monde, au-delà de la période néona-
est très majoritairement virale chez l’enfant de moins de 5 ans. tale. Ainsi, en 2013, plus de 930 000 enfants sont décédés des
Streptococcus pneumoniae est retrouvé à tout âge et la prévalence suites d’une pneumonie, très majoritairement dans les pays
de Mycoplasma pneumoniae (mycoplasme) augmente progres- en voie de développement (98 %).2 L’incidence annuelle dans
sivement chez les enfants plus grands. les pays industrialisés est estimée entre 36 et 40 / 1000 chez
Une radiographie systématique n’est pas nécessaire mais doit être les enfants de moins de 5 ans et entre 11 et 16 / 1000 chez ceux
demandée en cas d’hypoventilation ou d’absence de réponse au entre 6 et 15 ans.3 Son fardeau économique est non négli-
traitement. L’indication au frottis mycoplasme dépend de l’âge et de geable. Ainsi, le coût total moyen d’un épisode pris en charge
la réponse au traitement initial. L’amoxicilline seule est recom- en pédiatrie à Genève a été évalué à CHF 11 258.–.4
mandée comme traitement antibiotique de première ligne. Une
antibiothérapie systématique n’est pas nécessaire chez l’enfant Durant les deux dernières décennies, son épidémiologie a été
de moins de 5 ans, son indication devant être discutée en fonction successivement modifiée par l’introduction de la vaccination
du tableau clinique et de la valeur de la protéine C-réactive. contre Haemophilus influenza type B puis contre Streptococcus
pneumoniae (pneumocoque), 7 puis 13 valents. Parallèlement,
les protocoles de prise en charge ont subi des modifications.
Community acquired pneumonia in children : En les adaptant au mieux à l’épidémiologie suisse, nous ferons
an update for outpatients management le point sur les recommandations actuelles, en particulier
Pneumonia should be considered in febrile children with tachypnea celles de l’Infectious Diseases Society of America (IDSA) et de
and / or chest recession. Virus are the most common cause of pneu- la British Thoracic Society (BTS), pour les approches diag
monia in children under 5 years old. Streptococcus pneumonia can nostiques et thérapeutiques de la pneumonie en ambulatoire
be found at any age. Mycoplasma pneumonia is more frequent in older par le médecin de premier recours.5,6
children. Systematic chest radiograph is not necessary but must be
obtained in patients with hypoventilation and in those with failed Nous n’aborderons pas les pneumonies néonatales, celles de
initial antibiotic therapy. Mycoplasma pneumonia should be tested l’enfant immunosupprimé, la tuberculose et la coqueluche.
according to patient age and response to initial antibiotic. First line
antibiotherapy is amoxicilline. Antibiotic treatment is frequently
not necessary in children under 5 but should be considered depen- Quels sont les principaux agents
ding on clinical presentation and C reactive protein value.
étiologiques ?
Malgré sa prévalence élevée, établir le diagnostic étiologique
Introduction de la pneumonie avec certitude reste souvent un défi. Les ex-
pectorations sont difficiles à obtenir, les hémocultures sont
La pneumonie aiguë se définit comme une inflammation des généralement négatives et, pour des raisons évidentes, les
alvéoles et du tissu interstitiel pulmonaire impliquant des lavages broncho-alvéolaires ne sont que très rarement réalisés.
signes et des symptômes respiratoires.1 On utilise le terme de De plus, la coexistence de plusieurs pathogènes, y compris la
pneumonie acquise en communauté lorsqu’elle se développe combinaison de virus et de bactéries, retrouvée dans près de
en dehors du contexte hospitalier. On parle de pneumonie 30 % des cas, complique encore la détermination de l’agent
compliquée, par opposition à une pneumonie simple, en pré- responsable.3,7 Chez les enfants de moins de 5 ans, une cause
sence d’un épanchement pleural, de signe de nécrose ou d’abcès. virale (un ou plusieurs virus concomitants) peut être mise en
évidence dans la très grande majorité des cas. Le pneumoco
que représente l’étiologie bactérienne principale. Mycoplasma
pneumoniae (mycoplasme) est plus fréquemment retrouvé chez
a Unité des maladies infectieuses pédiatriques, b Service d’accueil et d’urgences
les enfants de plus de 4 ans que chez les plus jeunes.
pédiatriques, c Unité de pneumologie pédiatrique, Département de l’enfant et de
l’adolescent, HUG, 1211 Genève 14, d Département médico-chirurgical de
pédiatrie, Hôpital de l’enfance, CHUV, 1011 Lausanne Une large étude pédiatrique américaine, incluant plus de
noemie.wagner@hcuge.ch | mario.gehri@chuv.ch | alain.gervaix@hcuge.ch 2500 enfants, a récemment analysé les agents étiologiques des
stephane.guinand@hcuge.ch | constance.barazzone@hcuge.ch pneumonies chez les enfants hospitalisés ; les résultats sont
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résumés dans le tableau 1.8 Soulignons que ces chiffres, bien fréquence respiratoire, l’auscultation pulmonaire, l’absence de
qu’indicatifs, concernent uniquement les cas de pneumonie sibilances, ou la persistance de la détresse respiratoire après
remplissant des critères d’hospitalisation et ne peuvent être traitement bronchodilatateur qui permettra de poser le diag
transposés aux patients ambulatoires qu’avec prudence. nostic clinique.12
La mesure de la saturation devrait être effectuée dans tous les
Comment poser le diagnostic ? cas de suspicion de pneumonie. Une valeur basse (< 92 %) en
augmente le degré de suspicion. Par ailleurs, c’est un élément
Les mots-clés souvent exprimés par les parents (ou l’enfant) déterminant quant à la suite de la prise en charge (hospita-
(difficulté à respirer, fièvre très élevée, gémissement, pâleur, lière ou ambulatoire).
douleur abdominale ou en respirant) servent de critères d’alerte
pour le médecin, même si leur valeur prédictive n’a jamais été
formellement étudiée. Quelle est la place des examens
Selon les recommandations de l’Organisation mondiale de la
complémentaires ?
santé (OMS), élaborées à l’intention des centres de santé pri- Radiographie du thorax
maire des pays en voie de développement, la présence d’une L’OMS, de même que l’IDSA et la BTS ne recommandent pas
polypnée et d’un tirage sous-costal chez un enfant présentant d’effectuer systématiquement une radiographie pour les
une toux ou une respiration difficile permet de poser le diag pneumonies pouvant être prises en charge en ambulatoire.5,6
nostic.9 En effet, la radiographie du thorax ne permet pas de poser
un diagnostic étiologique. De plus, plusieurs publications,
Ces critères diagnostiques ont montré une sensibilité de 74 % dont une étude Cochrane, ont montré l’absence d’impact
et une spécificité de 67 % chez les enfants de moins de 5 ans.10 significatif de la radiographie sur la prise en charge de la
La combinaison d’un état fébrile avec une diminution du pneumonie en ambulatoire chez l’adulte et l’enfant.13 Cela
murmure vésiculaire, des crépitements ou une tachypnée a s’applique tout particulièrement aux cas où la clinique est
montré une sensibilité d’environ 95 %.11 Dans la même étude, fortement suggestive.
la présence d’un tirage est spécifique (98 %) mais peu sensible.
Plusieurs de ces signes peuvent aussi être retrouvés dans les Une radiographie de face devrait être effectuée pour toute
bronchites obstructives et l’asthme. C’est donc une combi- suspicion de pneumonie remplissant les critères d’hospitali-
naison de facteurs, incluant l’âge, l’état général de l’enfant, la sation (cf. « Quand référer ? »), ainsi qu’en cas d’absence de
murmure vésiculaire ou de matité à la percussion, et dans les
cas de non-réponse au traitement après 48 à 72 heures. Elle
Micro-organismes détectés
Tableau 1 en fonction de l’âge
permettra de caractériser l’infiltrat et de rechercher les com-
plications (épanchement, abcès, signes de pneumonie nécro-
Chez des patients hospitalisés pour une pneumonie, aux Etats-Unis. sante). La nécessité d’un cliché de profil dans ce contexte reste
* La prévalence de S. pneumoniae est probablement sous-estimée en raison
des difficultés à le diagnostiquer. Elle est probablement à mettre en relation avec débattue. Il est recommandé par l’IDSA mais pas par la BTS.5,6
le taux de micro-organismes inconnus, en proportion croissante avec l’âge. Sa plus-value est faible, permettant d’augmenter la sensibilité
des foyers non lobaires d’environ 15 %.14
Age Micro-organismes principaux
2 mois à 4 ans • Virus (> 80 %) : Marqueurs inflammatoires
– Virus respiratoire syncytial (VRS)
– Rhinovirus
– Métapneumovirus La place des marqueurs inflammatoires (nombre de leucocytes,
– Autres virus (adénovirus, influenza, para-influenza) protéine C-réactive (CRP) et procalcitonine (PCT)) a été étu-
• Bactéries : diée de façon répétée. L’élévation de la CRP comme de la PCT
– Streptococcus pneumoniae* (4 %) est significativement associée à une pneumonie bactérienne
– Mycoplasma pneumoniae (3 %)
• Inconnu (13 %) mais leur valeur prédictive positive est très variable d’une
étude à l’autre.6,15 Une étude utilisant la CRP pour diagnosti-
5 à 9 ans • Virus (50 %) :
– VRS quer la pneumonie a montré une relativement bonne spécifi-
– Rhinovirus cité. 80 % des patients avec une CRP entre 100 et 200 mg / l et
– Métapneumovirus 98 % des patients avec une CRP > 200 mg / l présentaient une
– Autres virus (VRS, para-influenza) image radiologique de pneumonie. Par contre, la sensibilité
• Bactéries :
– Streptococcus pneumoniae* (4 %) était moins satisfaisante avec tout de même 28 % des enfants
– Mycoplasma pneumoniae (16 %) avec une CRP < 20 mg / l qui présentaient une image radio
• Inconnu (28 %) logique compatible avec une pneumonie ; l’interprétation de
10 à 18 ans • Virus (35 %) : la CRP a pu probablement être compliquée par la présence de
– Rhinovirus foyers d’origine virale.16
– Influenza
– Autres virus
• Bactéries : L’utilisation systématique des marqueurs inflammatoires de
– Streptococcus pneumoniae* (3 %) routine dans ce contexte n’est recommandée ni par l’IDSA ni
– Mycoplasma pneumoniae (23 %) par la BTS.5,6 L’usage de la CRP peut cependant être utile, en
• Inconnu (36 %) particulier chez l’enfant en dessous de 5 ans et / ou dans les
(Adapté de réf.7). situations de doute.
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Tests viraux et bactériologiques Deux types de tests diagnostiques sont principalement utilisés :
la sérologie spécifique et la PCR sur les sécrétions respiratoires
Les hémocultures sont rarement positives (< 2 % des cas) et (frottis de l’oropharynx ou prélèvement nasopharyngé). La
doivent être réservées aux pneumonies avec critères d’hospi- sérologie est surtout utile pour confirmer rétrospectivement
talisation (cf. « Quand référer ? »).5,6,17 un diagnostic. Elle est particulièrement significative en cas
d’élévation de quatre fois la norme sur le sérum convalescent.
La disponibilité croissante des tests virologiques dans les
sécrétions nasopharyngées (PCR, test antigénique par im La PCR dans les sécrétions respiratoires a l’avantage d’être
munofluorescence direct) a clairement amélioré la com positive dès le début des symptômes. Sa sensibilité et sa spé-
préhension et le diagnostic de la pneumonie chez l’enfant. cificité sont évaluées entre 80 et 100 %.21 Son utilisation est
Rappelons cependant que la présence d’un virus dans les sé- recommandée par l’IDSA en cas de suspicion clinique mais
crétions nasopharyngées diminue la probabilité d’infection son interprétation doit être prudente en raison d’un taux de
bactérienne, mais ne l’élimine pas en raison de la coexistence portage d’environ 20 %.5,18,20
fréquente de deux pathogènes. Chez les enfants présentant
une pneumonie sans signe de gravité, ces examens peuvent
être utiles pour diminuer l’utilisation superflue d’antibio- Quel est le traitement de première
tique. Cela a particulièrement été montré pour la grippe.5
L’existence de tests Influenza rapides et peu coûteux rend leur
intention en ambulatoire ?
utilisation aisée. Nous recommandons leur usage en cabinet Un antibiotique ne devrait pas être systématiquement admi-
durant la période épidémique. Les autres tests rapides dispo- nistré chez l’enfant de moins de 5 ans en raison de la haute
nibles (virus respiratoire syncytial, adénovirus) ont moins de proportion d’infection virale. Il sera prescrit en cas de forte
place en médecine ambulatoire mais peuvent avoir une utilité suspicion d’infection bactérienne. Dans ce contexte, il est
au cas par cas. utile d’utiliser la valeur prédictive négative de la CRP. Chez
l’enfant plus grand, une antibiothérapie est systématique-
Les investigations virales par PCR sont plus coûteuses et leur ment conseillée. Les antibiotiques de choix et leur dose sont
indication devrait être restreinte à des cas précis, en milieu résumés dans le tableau 2.
hospitalier. En raison du taux élevé de faux positifs (porteurs
sains), la détection de l’antigène urinaire du pneumocoque L’amoxicilline devrait être choisie en première ligne chez
n’a pas sa place en pédiatrie.5 l’enfant de tout âge correctement vacciné contre Haemophilus
influenza car le pneumocoque est la bactérie invasive la plus
souvent retrouvée. Au vu de la bonne vascularisation des pou-
Mycoplasme : qui et comment tester ? mons et de la faible proportion de pneumocoques partielle-
ment résistants à la pénicilline en Suisse (< 10 %), nous esti-
Les infections à mycoplasme sont généralement retrouvées mons qu’une posologie de 50 mg / kg / jour en trois doses ou de
chez des enfants de plus de 5 ans avec une toux prolongée. 80 mg / kg / jour en deux doses est appropriée.22 Cette posolo-
L’absence de sibilances et la présence de douleurs thoraci gie peut être augmentée à 90 mg / kg / jour en trois doses en
ques semblent en augmenter la probabilité. Cependant, la fonction de la sévérité de la maladie et de la réponse au traite-
présentation clinique ne permet pas de poser le diagnostic ment. Les pneumonies bactériennes compliquant la grippe
avec fiabilité.18-20 devraient être traitées de préférence par une association
Tableau 2 Traitement de la pneumonie bactérienne de l’enfant
Situation Principaux micro- Traitements recommandés en ambulatoire Durée
organismes suspectés
Pneumonie bactérienne chez l’enfant S. pneumoniae Amoxicilline 50 mg / kg / j (en 3 doses / j) 7-10 jours
correctement vacciné En cas de suspicion de pneumocoques à résistance intermédiaire (antibiothérapie
récente, ou non-réponse au traitement) : amoxicilline 80-90 mg / kg / j
Pneumonie bactérienne chez l’enfant H. influenza Amoxicilline + clavulanate : 50 mg / kg / j (amoxicilline) (en 3 doses / j) 10 jours
< 5 ans non à jour pour la vaccination S. pneumoniae
contre Haemophilus influenza
Pneumonie post-grippe S. aureus 10 jours
Pneumonie atypique M. pneumoniae Azithromycine 10 mg / kg / j 3 jours
Ou
clarithromycine 15 mg / kg / j (en 2 doses / j) 10 jours
En cas de haute suspicion de mycoplasme résistant et après échec de traitement
par macrolide:
Lévofloxacine 5 jours
< 5 ans : 20 mg / kg / j en 2 doses / j
≥ 5 ans : 10 mg / kg / j en 1 dose / j
(D’après : Nelson’s Pediatric Antimicrobial Therapy. 21 ed : American Academy of Paediatrics; 2015, + Compendium suisse des médicaments).
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d’amoxicilline et d’acide clavulanique au vu du risque aug- La figure 1 propose un algorithme décisionnel pour la prise
menté de Staphylococcus aureus dans ce contexte. en charge ambulatoire de la pneumonie acquise en commu-
nauté. Il s’agit d’une synthèse de notre revue de littérature
Les macrolides représentent encore le traitement de choix de que nous avons adaptée au contexte ambulatoire en Suisse, en
la pneumonie à mycoplasme. Cependant, la proportion de incluant par exemple la CRP dans les outils décisionnels. Il
mycoplasmes résistants a rapidement augmenté ces dernières doit être perçu comme une proposition et non comme une
années, avec actuellement plus de 50 % de souches résistantes nouvelle recommandation.
dans certains pays d’Asie et 8,3 % en France.20 En cas de non-
réponse au traitement par macrolides d’une infection à myco-
plasme documentée, un relais par quinolone (lévofloxacine) est Quand référer ?
recommandé, après réévaluation clinique.
Un mauvais état général, une détresse respiratoire importante,
Signalons que le bénéfice de l’antibiothérapie pour le myco- une saturation < 92 % à l’air ambiant, des difficultés à s’hydrater
plasme chez l’enfant n’a pas pu être clairement démontré, ou à prendre les traitements par voie orale sont bien entendu
contrairement à l’adulte pour lequel on note un avantage mo- des critères d’hospitalisation. En cas d’épanchement pleural
déré.5,20,23 La BTS et l’IDSA recommandent un traitement par supérieur à 1 cm, une ponction à visée diagnostique est recom
macrolides en cas de suspicion clinique ou en adjonction à mandée et les enfants devraient être adressés à l’hôpital. Dans
l’amoxicilline en cas de pneumonie sévère.5,6 Par ailleurs, la le contexte d’un épanchement inférieur à 1 cm, il n’est pas
BTS conseille également d’ajouter un macrolide à l’amoxicil- absolument nécessaire de référer l’enfant à l’hôpital mais le
line chez les enfants de tout âge ne répondant pas au traite- patient doit être revu systématiquement pour un contrôle
ment de première ligne. clinique à 48 heures.
fig 1 Proposition de prise en charge de la pneumonie à partir de 3 mois
EF : état fébrile ; FR : fréquence respiratoire ; co-amoxicilline : amoxicilline + acide clavulanique.
Présentation suggestive d’une Présentation suggestive
pneumonie d’une pneumonie
EF + toux + un des critères suivants :
• Tachypnée (sans réponse aux
bronchodilatateurs) Oui
– 3-12 mois : FR > 50 / min Critère(s) d’hospitalisation Référer
– 2-5 ans : FR > 40 / min
– 5 -11 ans : FR > 30 / min Non
– > 11 ans : FR > 20 / min
• Diminution du murmure vésiculaire /
Oui
Hypoventilation significative Radiographie du thorax (face)
matité / souffle tubaire
• Crépitements
Critères d’hospitalisation Non
• Saturation < 92 % à l’air ambiant
Absence de foyer Epanchement
• « Grunting », détresse respiratoire
lobaire ou pleural
sévère d’épanchement
• Mauvais état général
pleural
• Difficultés à s’hydrater Foyer lobaire
• Impossibilité à prendre un traitement
per os
• Epanchement pleural (> 1 cm) Doser la CRP
(peut être utile
lors du suivi)
< 5 ans 5-16 ans
Doser la CRP • Amoxicilline (si grippe récente : co-amoxicilline)
• Pour les enfant dès 5 ans : si présentation sugges-
tive d’une pneumonie à Mycoplasma pneumoniae :
effectuer une recherche de M. pneumoniae (PCR)
CRP < 40 mg / l CRP ≥ 40 mg / l
Mycoplasme
Réévaluer après 48-72 h
positif
Pas de traitement antibiotique Si persistance du tableau clinique
d’emblée sauf si mauvais état sans amélioration, doser la CRP
général et réaliser une radiographie du
• Macrolide thorax ± effectuer un frottis pour
R Réévaluer après 48 h • Stop amoxicilline M. pneumoniae si pas fait (à tout âge)
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Quel est le suivi préconisé ? première ligne à tout âge. En cas de non-réponse au traite-
ment ou de présentation suggestive, une recherche de myco-
Nous recommandons de réévaluer tous les cas de pneumonie plasme et la prescription d’un macrolide sont indiquées. Un
48 à 72 heures après le début du traitement. L’absence de ré- traitement par macrolides doit également être discuté dans
ponse au traitement (détresse respiratoire sans amélioration, les cas de pneumonie très sévère, en addition à l’amoxicilline.
persistance de fièvre ou du mauvais état général…) nécessite Les contrôles radiologiques ne sont indiqués que dans des
une réévaluation de la situation clinique et, souvent, des exa- situations très précises.
mens complémentaires (radiographie du thorax, mesure de la
CRP, recherche de mycoplasme en fonction de la clinique). Conflit d’intérêts : Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation
avec cet article.
Un suivi radiologique est inutile si l’évolution clinique est
favorable.5,6 Les patients qui présentent une atélectasie lobaire
ou des pneumonies répétées impliquant la même zone de- Implications pratiques
vraient bénéficier d’un contrôle en consultation spécialisée
La présence d’un état fébrile, associé à des signes de détresse
au vu du risque d’obstruction bronchique sous-jacente (intra
respiratoire, évoque une pneumonie
ou extrinsèque), tout comme les patients ayant eu une pneu-
monie compliquée. La pneumonie de l’enfant de moins de 5 ans est le plus souvent
d’origine virale. Une antibiothérapie systématique n’est pas indiquée
En pratique ambulatoire, dans la pneumonie sans critère
Conclusion d’hospitalisation, une radiographie du thorax est indiquée unique-
ment en cas d’hypoventilation significative
Malgré la grande fréquence de la pneumonie communautaire,
il demeure une relative paucité de la littérature sur le diag Lorsqu’une antibiothérapie est indiquée, l’amoxicilline est le
nostic et la prise en charge de cette affection chez l’enfant. En traitement de premier choix pour l’enfant correctement vacciné
résumé, il n’est pas nécessaire de réaliser des examens com- contre Haemophilus influenza
plémentaires pour les patients sans signe de complication et Mycoplasma pneumoniae doit être recherché chez l’enfant dès
dont la présentation est suggestive. Une antibiothérapie n’est 5 ans en cas de tableau clinique évocateur et chez l’enfant de tout
pas systématiquement nécessaire chez les enfants de moins âge en cas d’absence de réponse au traitement de première ligne
de 5 ans. Quand indiqué, l’amoxicilline reste le traitement de
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