Conférence d'experts : agents anti-plaquettaires (AAP) et période péri-opératoire - Textes courts et recommandations
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Conférence d’experts :
agents anti-plaquettaires (AAP) et
période péri-opératoire.
Textes courts et recommandations
agents anti-plaquettaires et
période périopératoire
• 5 – Est-il possible de pratiquer une anesthésie
loco-régionale chez un patient traité par AAP ?
• 6 – Peut-on interrompre un traitement par AAP ?
si oui, combien de temps ? dans quelles
conditions ? faut-il le substituer ? par quel(s)
autre(s) traitement (s) ?
• 7 – Faut-il prévenir et comment traiter les
complications hémorragiques induites par certains
AAP en per- et post-opératoire ?
5A – Est-il possible de pratiquer une anesthésie loco-
régionale chez un patient traité par AAP ?
Blocs périphériques :
• Paul ZETLAOUI (Le Kremlin Bicêtre)
• Elisabeth GAERTNER (Strasbourg)
Les complications liées à la réalisation d’une ALRP chez un patient traité par AAP ne sont pas documentées •L’aspirine et les AINS constituent un risque très faible ou nul, ne contre-indiquant pas la réalisation d’une ALRP (grade D). Cependant, pour les blocs profonds, une évaluation du rapport bénéfice-risque est souhaitable. •Les thiénopyridines sont ressenties comme comporter un risque plus important (grade D). Dans tous les cas, une évaluation individuelle du rapport bénéfice risque est obligatoire avant de réaliser une ALR chez un patient traité par une thiénopyridine.
Recommandations pour la Pratique Clinique :
Blocs périphériques des membres
SFAR 2001
Le malade sous anticoagulants et/ou
antithrombotiques
Marc Samama
DAR Bobigny
Conclusions RPC blocs (1) • 1 - Quel que soit le bloc, toutes sources confondues (littérature, associations professionnelles, experts judiciaires), la survenue d’un hématome chez un patients sous traitement interférant avec l’hémostase est exceptionnelle. • 2 - L’imputabilité n’est pas toujours certaine. • 3 - Dans les rares cas rapportés, l’évolution est le plus souvent favorable. • 4 - En pratique l’hématome comporte trois risques : la reprise chirurgicale pour évacuation, la transfusion et la compression nerveuse.
Conclusions RPC blocs (2) • 5- La mise en place d’un cathéter, si elle est prévue, doit également pouvoir être argumentée • 6- Le risque (exceptionnel) pourrait être intuitivement plus important en présence d’une anticoagulation efficace ou d’une association anticoagulant/antiagrégeant. Le même type de raisonnement pourrait s’appliquer aux blocs profonds comparativement aux blocs plus superficiels • 7- La surveillance neurologique post-opératoire doit tenir compte de la potentielle survenue d’une complication à type d’hématome.
Chirurgie ophtalmologique
•L’arrêt de l’aspirine n’est pas justifié avant une chirurgie
ophtalmologique (grade C).
•Les AINS ne semblent pas constituer un risque particulier.
•Un traitement par thiénopyridines sera interrompu avant
l’intervention (grade C).
•En présence d’un AAP,
une anesthésie topique est souhaitable
une APB avec une seule ponction est une alternativeChirurgie carotidienne •Les complications liées à la réalisation d’une ALR pour chirurgie carotidienne chez un patient traité par AAP ne sont pas documentées. •Un traitement par aspirine ne doit pas être interrompu (grade A). •Un traitement par thiénopyridine sera interrompu (gradeC) •L’anesthésie locale chirurgicale doit être considérée comme une alternative. • Le bloc superficiel du plexus cervical doit être considéré en première intention en comparaison avec le bloc profond (avis d’expert).
5B – Est-il possible de pratiquer une anesthésie
loco-régionale chez un patient traité par AAP ?
Anesthésies rachidiennes :
Marc SAMAMA (anesthésie, Bobigny)
Kamran SAMII (anesthésie, Toulouse)
Nadia ROSENCHER (anesthésie, Cochin, Paris)Le risque d’hématome péri-médullaire chez un patient traité par l’aspirine ou les AINS semble très faible et il n’est rapporté que de manière anecdotique, alors que ces agents anti-plaquettaires sont utilisés depuis de nombreuses années chez un très grand nombre d’opérés bénéficiant d’une anesthésie rachidienne (niveau IV) ;
–2 aucun hématome rachidien n’est rapporté dans les grandes études qui ont associé ALR-R rachidienne et aspirine, en orthopédie et en obstétrique (niveau II). Ces données rassurantes portent sur un très grand nombre de patients.
– 3 aucune étude comparant l’anesthésie rachidienne (ALR-R) et l’anesthésie générale (AG) n’a démontré de manière irréfutable ou évidente la supériorité de l’une ou l’autre de ces techniques (à l’exception de l’obstétrique). Une méta-analyse récente conclut à un avantage des techniques d’ALR en termes de morbidité. Cette comparaison AG/ALR-R étant controversée, c’est donc au cas par cas que l’indication sera posée.
– 4 il est préférable de séparer l’aspirine et les AINS des autres AAP (ticlopidine, clopidogrel) qui induiraient un surcroît de risque hémorragique. L’anesthésie rachidienne est déconseillée avec ces agents (avis du groupe d’experts).
– 5 l’aspirine et les AINS ne contre-indiquent pas une ALR
rachidienne au cas par cas si l’on considère que le bénéfice
de l’ALR-R est supérieur au très faible risque d’hématome
péri-médullaire :
» si le patient n’a reçu aucun traitement anticoagulant
avant la ponction ;
» si la rachianesthésie « ponction unique » est
préférée à la péridurale ou à la rachianesthésie
(rachi continue) avec cathéter;
» s’il n’existe pas d’anomalie associée de l’hémostase
(importance de l’interrogatoire);
» si la surveillance neurologique post-opératoire est
rigoureuse (grade E).6 – Peut-on interrompre un traitement par AAP ? si oui, combien de temps ? dans quelles conditions ? faut-il le substituer ? par quel(s) autre(s) traitement (s) ? Olivier BASTIEN (anesthésie, Lyon) Gabriel STEG (cardiologie, Bichat, Paris) Pierre AMARENCO (neurologie, Lariboisière, Paris) Patrick FFRENCH (hémostase, Lyon) Jean MARZELLE (chirurgie vasculaire, Antony) Laurent DUBE (anesthésie, Angers) Hervé FERNANDEZ (obstétrique, Antoine Béclère, Clamart)
Increase in myocardial infarction rate
… when the treatment is stopped
Collet JP, Himbert D, Steg PG. International J Cardiol 2000 ;76 :257-8.
– Retrospective study - 475 stable angina patients treated
with aspirin
– Admitted in ICU for myocardial infarction
– Aspirin withdrawal 15 days before surgery : n=11
– « Anaesthetic » requirements : n = 9/11
– Mean duration of the aspirin weaning : 9.4 ± 3 daysDiscontinuing chronic aspirin therapy: another
risk factor for stroke ?
David S. Bachman, Ann Neurol 2002; 51 :137-8 (letter)
• over 3 years, 13 patients prospectively noted with
cerebrovascular events (8 CVA, 5 TIA, 1 RIND) occurring within a
few weeks (2 days to 8 weeks, median 2 weeks) of stopping
chronic aspirin intake
• only 1 of the patients had a clear-cut medical necessity for
stopping aspirin intake (melena and a history of an ulcer)
• discontinuance of chronic aspirin use may be a significant risk
factor for subsequent cerebrovascular event, particularly in at-
risk patients.
• physicians may need to be less cavalier about withholding aspirin
in such patientsAlbaladejo et al., Anesth Analg 2004, 99: 440- 443 Among 181 patients admitted for acute limb ischemia, 11 patients who have recently stopped aspirin Duration of aspirin treatment without vascular event : 18.4 months (6-60 months) Mean time between aspirin withdrawal and lower limb ischemia : 27.3 days (ranging 7- 60 days). 4/11 stopped before a surgical procedure without any substitution. 5/11 : recent diagnosis of neoplasia
Platelet aggregation and flow cytometry
%150
/ normal
125 *
*
AAA
100 ADPA
CD62
75
50
control incis+1h extub+1h 24h 48h day7
Samama ChM et al. : Perioperative activation of hemostasis in vascular surgery patients.
Anesthesiology 2001; 94: 74-78Seventh ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy, Chest 2004
Carotid endarterectomy
Aspirin 75 mg/d to 325 mg to be given pre
operatively and continued indefinitely
grade 1A
Seventh ACCP Consensus Conference
on Antithrombotic Therapy, Chest 2004Vascular grafts
Seventh ACCP Consensus Conference
on Antithrombotic Therapy, Chest 20041 - Chez les patients ayant une pathologie
cérébrovasculaire ou coronaire,
un traitement par agent
antiplaquettaire (AAP) au long
cours par aspirine est
recommandé (grade A).
• Il ne peut être arrêté en période péri
opératoire que lorsque le risque
hémorragique spécifique à la chirurgie
paraît nettement supérieur au risque
cardiovasculaire lié à l’arrêt (en
particulier au risque de syndrome
coronaire aigu) par rapport au
bénéfice.2 - En l’absence d’étude validée pour chaque cas, un algorithme décisionnel est parfois proposé (ophtalmologie, neurochirurgie, obstétrique) et doit tenir compte de la technique chirurgicale et anesthésique, de la possibilité du contrôle de l’hémostase et du risque cardiovasculaire spécifique. 3 - Aucun test d’exploration de l’hémostase primaire ne présente de valeur prédictive du risque hémorragique (avis d’expert).
4 - Le risque de thrombose aigue du stent est maximal lors du premier mois après la mise en place. - L’étude de la période maximale d’efficacité des AAP au décours de la mise en place de stents coronariens, du risque naturel précoce de thrombose subaiguë du stent, du risque, plus tardif, de resténose, et du risque de réaggravation de la maladie coronarienne, font recommander (avis d’experts) comme période optimale, un délai entre 1 et 3 mois après la pose du stent pour la réalisation d’une chirurgie non urgente nécessitant une brève interruption des AAP.
• 5 - Le risque cardiovasculaire lié à
l’interruption d’un traitement par AAP est
fonction de la durée de l’arrêt thérapeutique.
• Lorsque cette interruption est jugée
indispensable, on doit tenir compte du mode
d’action des AAP (réversible ou non), ainsi que
de leur durée d’action très différente entre
eux (4 heures à 10 jours).
• Pour l’aspirine, la ticlopidine et le clopidogrel,
la durée de l’interruption est classiquement de
10 jours.Alternatives for anti-platelet agents :
the hemostatic competence
Mature platelets
After contact with aspirin or ticlopidine or
clopidogrel
D5 : 5/10 of platelets active6 - Le risque cardiovasculaire lié à l’interruption d’un traitement par AAP doit inciter à une reprise post opératoire précoce, idéalement entre la 4e et la 6e heure en chirurgie de revascularisation coronaire (niveau IV).
7 - Un traitement de substitution à l’aspirine ou aux thiénopyridines est envisageable, en utilisant des agents ayant une action anti-plaquettaire ou anti- thrombotique réversible à court terme. • En l’état actuel des connaissances, aucun traitement substitutif (HNF ou HBPM à doses curatives, dérivé des salicylates (triflusal) ou AINS) n’a été validé de façon prospective, même si le flurbiprofène possède une AMM comme agent anti-plaquettaire dans la maladie coronaire.
• Les héparines de bas poids moléculaires à dose
curative ont montré leur efficacité, lorsqu’elles
sont associées à l’aspirine, dans le traitement
curatif des syndromes coronariens aigus sans sus-
décalage du segment ST.
• Elles exposent à d’autres risques spécifiques,
notamment hémorragique. Elles ne sont pas
toujours aisément maniables dans le contexte péri-
opératoire.
???8 – Modalités pratiques de la substitution : Pour le flurbiprofène : un comprimé de 50 mg deux fois par jour. Dernière dose 24 heures avant l’intervention. Pour les HBPM : en l’absence d’insuffisance rénale, on choisira une HBPM administrée en deux injections par jour et prescrite à dose curative. La numération des plaquettes sera faite deux fois par semaine. 9 – Après discussion collégiale avec le prescripteur de l’AAP, le patient doit être informé des modalités de modifications de son traitement.
7 – Faut-il prévenir et comment traiter les complications hémorragiques induites par certains AAP en per- et post-opératoire ? Christian ISETTA (anesthésie, Nice) Sophie SUSEN (hémostase, Lille) François CHARPENTIER (EFS, Paris) Marc-Antoine MAY (anesthésie, Tours) Pierre ALBALADEJO (anesthésie, Le Kremlin Bicêtre)
prévention du saignement
Il est recommandé d’utiliser les moyens non spécifiques
de diminution du saignement péri-opératoire :
1 choisir la voie d’abord chirurgicale permettant le
meilleur contrôle de l’hémostase,
2 utiliser, si possible, une technique d’hypotension
contrôlée,
3 maintenir la normothermie,
4 limiter l’hémodilution, avec maintien d’un hématocrite
permettant une économie transfusionnelle compatible avec un
transport d’oxygène optimal et une viscosité sanguine assurant
une hémostase biologique normale (habituellement égal à 30 %)
5 dépister précocement un syndrome hémorragique
anormal nécessitant une hémostase chirurgicale complémentaire
6 restreindre aux strictes indications les traitements
anticoagulants postopératoires.Il n’est pas recommandé d’utiliser un corticoïde chez un patient sous AAP dans le but de réduire ou de supprimer une éventuelle majoration du saignement en période péri opératoire. Il n’est pas recommandé de transfuser préventivement des plaquettes chez un patient sous AAP dans le but de réduire ou de supprimer une éventuelle majoration du saignement en période péri opératoire, en ayant l’assurance de la disponibilité des plaquettes.
Hémostatiques préventifs Uniquement validés en chirurgie cardiaque • Aprotinine (Trasylol®) : oui • Acide tranexamique (Exacyl®) : peut être • DDAVP (Minirin®) : non • Facteur VII activé (NovoSeven®): non
Et si ça saigne …?
La transfusion de plaquettes est efficace, pour diminuer ou arrêter un saignement post opératoire bien qu’il n’existe pas de preuve de niveau I ou II Les plaquettes sont transfusées à la posologie de un concentré standard (0,5 à 0.7x 1011 plaquettes) pour 7 kg de poids corporel chez l’adulte
En pratique : • blocs périphériques : feu vert - ALR axiale : OK pour l’aspirine, attention aux thiénopyridines et à l’association avec une HBPM • attention à l’arrêt intempestif du traitement • risque d’activation plaquettaire périopératoire • poursuite du traitement souvent possible, parfois recommandée (++pas d’arrêt avec les stents < 1mois) • arrêt 10 jours si wash-out indispensable, sinon 3-5 jours pour compétence hémostatique • substitution par AINS (flurbiprofène) ±… héparine de bas poids moléculaire • reprise post-opératoire du traitement (dans les 6 h) • saignement : prévention > traitement (plaquettes)
en post-opératoire
la thrombose a souvent des conséquences
plus graves (AVC, infarctus, embolie
pulmonaire...voire décès)
que l’hémorragie (transfusion, reprise,
infection, pronostic fonctionnel)PHRC national :
Interruption ou poursuite de
l’aspirine
Pr Jean Mantz, Beaujon, ParisVous pouvez aussi lire
