Conférence d'experts : agents anti-plaquettaires (AAP) et période péri-opératoire - Textes courts et recommandations

La page est créée Jonathan Boulanger
 
CONTINUER À LIRE
Conférence d'experts : agents anti-plaquettaires (AAP) et période péri-opératoire - Textes courts et recommandations
Conférence d’experts :
agents anti-plaquettaires (AAP) et
     période péri-opératoire.

Textes courts et recommandations
Conférence d'experts : agents anti-plaquettaires (AAP) et période péri-opératoire - Textes courts et recommandations
agents anti-plaquettaires et
          période périopératoire

• 5 – Est-il possible de pratiquer une anesthésie
  loco-régionale chez un patient traité par AAP ?
• 6 – Peut-on interrompre un traitement par AAP ?
  si oui, combien de temps ? dans quelles
  conditions ? faut-il le substituer ? par quel(s)
  autre(s) traitement (s) ?
• 7 – Faut-il prévenir et comment traiter les
  complications hémorragiques induites par certains
  AAP en per- et post-opératoire ?
Conférence d'experts : agents anti-plaquettaires (AAP) et période péri-opératoire - Textes courts et recommandations
5A – Est-il possible de pratiquer une anesthésie loco-
  régionale chez un patient traité par AAP ?
Blocs périphériques :
       • Paul ZETLAOUI (Le Kremlin Bicêtre)
       • Elisabeth GAERTNER (Strasbourg)
Conférence d'experts : agents anti-plaquettaires (AAP) et période péri-opératoire - Textes courts et recommandations
Les complications liées à la réalisation d’une ALRP chez un
patient traité par AAP ne sont pas documentées

•L’aspirine et les AINS constituent un risque très faible
ou nul, ne contre-indiquant pas la réalisation d’une ALRP
(grade D). Cependant, pour les blocs profonds, une
évaluation du rapport bénéfice-risque est souhaitable.

•Les thiénopyridines sont ressenties comme comporter un
risque plus important (grade D). Dans tous les cas, une
évaluation individuelle du rapport bénéfice risque est
obligatoire avant de réaliser une ALR chez un patient
traité par une thiénopyridine.
Conférence d'experts : agents anti-plaquettaires (AAP) et période péri-opératoire - Textes courts et recommandations
Recommandations pour la Pratique Clinique :
    Blocs périphériques des membres
               SFAR 2001

   Le malade sous anticoagulants et/ou
           antithrombotiques
                Marc Samama
                DAR Bobigny
Conférence d'experts : agents anti-plaquettaires (AAP) et période péri-opératoire - Textes courts et recommandations
Conclusions RPC blocs (1)
• 1 - Quel que soit le bloc, toutes sources confondues
  (littérature, associations professionnelles, experts
  judiciaires), la survenue d’un hématome chez un patients
  sous traitement interférant avec l’hémostase est
  exceptionnelle.
• 2 - L’imputabilité n’est pas toujours certaine.
• 3 - Dans les rares cas rapportés, l’évolution est le plus
  souvent favorable.
• 4 - En pratique l’hématome comporte trois risques : la
  reprise chirurgicale pour évacuation, la transfusion et la
  compression nerveuse.
Conférence d'experts : agents anti-plaquettaires (AAP) et période péri-opératoire - Textes courts et recommandations
Conclusions RPC blocs (2)
• 5- La mise en place d’un cathéter, si elle est prévue, doit
  également pouvoir être argumentée
• 6- Le risque (exceptionnel) pourrait être intuitivement
  plus    important   en   présence       d’une    anticoagulation
  efficace            ou           d’une               association
  anticoagulant/antiagrégeant.       Le      même      type     de
  raisonnement pourrait s’appliquer aux blocs profonds
  comparativement aux blocs plus superficiels
• 7- La surveillance neurologique post-opératoire doit
  tenir    compte     de   la   potentielle       survenue    d’une
  complication à type d’hématome.
Chirurgie ophtalmologique
•L’arrêt de l’aspirine n’est pas justifié avant une chirurgie
ophtalmologique (grade C).

•Les AINS ne semblent pas constituer un risque particulier.

•Un traitement par thiénopyridines sera interrompu avant
l’intervention (grade C).

•En présence d’un AAP,
       une anesthésie topique est souhaitable
       une APB avec une seule ponction est une alternative
Chirurgie carotidienne

 •Les complications liées à la réalisation d’une ALR pour chirurgie
 carotidienne chez un patient traité par AAP ne sont pas
 documentées.

 •Un traitement par aspirine ne doit pas être interrompu (grade
 A).

 •Un traitement par thiénopyridine sera interrompu (gradeC)

 •L’anesthésie locale chirurgicale doit être considérée comme
 une alternative.

 • Le bloc superficiel du plexus cervical doit être considéré en
 première intention en comparaison avec le bloc profond (avis
 d’expert).
5B – Est-il possible de pratiquer une anesthésie
  loco-régionale chez un patient traité par AAP ?
Anesthésies rachidiennes :
       Marc SAMAMA (anesthésie, Bobigny)
       Kamran SAMII (anesthésie, Toulouse)
       Nadia ROSENCHER (anesthésie, Cochin, Paris)
Le risque d’hématome péri-médullaire chez un patient
traité par l’aspirine ou les AINS semble très faible et il
n’est rapporté que de manière anecdotique, alors que
ces agents anti-plaquettaires sont utilisés depuis de
nombreuses années chez un très grand nombre
d’opérés bénéficiant d’une anesthésie rachidienne
(niveau IV) ;
–2 aucun hématome rachidien n’est rapporté
dans les grandes études qui ont associé ALR-R
rachidienne et aspirine, en orthopédie et en
obstétrique (niveau II). Ces données
rassurantes portent sur un très grand nombre
de patients.
– 3 aucune étude comparant l’anesthésie rachidienne
  (ALR-R) et l’anesthésie générale (AG) n’a démontré de
  manière irréfutable ou évidente la supériorité de l’une
  ou l’autre de ces techniques (à l’exception de
  l’obstétrique).

 Une méta-analyse récente conclut à un
 avantage
  des techniques d’ALR en termes de
 morbidité.

 Cette comparaison AG/ALR-R étant
 controversée,
 c’est donc au cas par cas que l’indication
 sera posée.
– 4 il est préférable de séparer l’aspirine et les
AINS des autres AAP (ticlopidine, clopidogrel) qui
induiraient un surcroît de risque hémorragique.
L’anesthésie rachidienne est déconseillée avec ces
agents (avis du groupe d’experts).
– 5 l’aspirine et les AINS ne contre-indiquent pas une ALR
  rachidienne au cas par cas si l’on considère que le bénéfice
  de l’ALR-R est supérieur au très faible risque d’hématome
  péri-médullaire :
       » si le patient n’a reçu aucun traitement anticoagulant
         avant la ponction ;
       » si la rachianesthésie « ponction unique » est
         préférée à la péridurale ou à la rachianesthésie
         (rachi continue) avec cathéter;
       » s’il n’existe pas d’anomalie associée de l’hémostase
         (importance de l’interrogatoire);
       » si la surveillance neurologique post-opératoire est
         rigoureuse (grade E).
6 – Peut-on interrompre un traitement par
  AAP ? si oui, combien de temps ? dans quelles
  conditions ? faut-il le substituer ? par quel(s)
  autre(s) traitement (s) ?
Olivier BASTIEN (anesthésie, Lyon)
Gabriel STEG (cardiologie, Bichat, Paris)
Pierre AMARENCO (neurologie, Lariboisière, Paris)
Patrick FFRENCH (hémostase, Lyon)
Jean MARZELLE (chirurgie vasculaire, Antony)
Laurent DUBE (anesthésie, Angers)
Hervé FERNANDEZ (obstétrique, Antoine Béclère, Clamart)
Increase in myocardial infarction rate
… when the treatment is stopped
Collet JP, Himbert D, Steg PG. International J Cardiol 2000 ;76 :257-8.

   – Retrospective study - 475 stable angina patients treated
      with aspirin
   – Admitted in ICU for myocardial infarction
   – Aspirin withdrawal 15 days before surgery : n=11
   – « Anaesthetic » requirements : n = 9/11

   – Mean duration of the aspirin weaning : 9.4 ± 3 days
Discontinuing chronic aspirin therapy: another
               risk factor for stroke ?
       David S. Bachman, Ann Neurol 2002; 51 :137-8 (letter)

•   over 3 years, 13 patients prospectively noted with
    cerebrovascular events (8 CVA, 5 TIA, 1 RIND) occurring within a
    few weeks (2 days to 8 weeks, median 2 weeks) of stopping
    chronic aspirin intake
•   only 1 of the patients had a clear-cut medical necessity for
    stopping aspirin intake (melena and a history of an ulcer)
•   discontinuance of chronic aspirin use may be a significant risk
    factor for subsequent cerebrovascular event, particularly in at-
    risk patients.
•   physicians may need to be less cavalier about withholding aspirin
    in such patients
Albaladejo et al., Anesth Analg 2004, 99: 440-
443

Among 181 patients admitted for acute limb
ischemia, 11 patients who have recently
stopped aspirin

Duration of aspirin treatment without
vascular event : 18.4 months (6-60 months)

Mean time between aspirin withdrawal and
lower limb ischemia : 27.3 days (ranging 7-
60 days).

4/11 stopped before a surgical procedure
without any substitution.
5/11 : recent diagnosis of neoplasia
Platelet aggregation and flow cytometry

  %150
    / normal

   125                                              *
                                          *
                                                                          AAA
   100                                                                    ADPA
                                                                          CD62

    75

    50
          control   incis+1h   extub+1h   24h        48h       day7

Samama ChM et al. : Perioperative activation of hemostasis in vascular surgery patients.
Anesthesiology 2001; 94: 74-78
Seventh ACCP Consensus Conference
on Antithrombotic Therapy, Chest 2004
Carotid endarterectomy

Aspirin 75 mg/d to 325 mg to be given pre
operatively and continued indefinitely
                                   grade 1A

     Seventh ACCP Consensus Conference
     on Antithrombotic Therapy, Chest 2004
Vascular grafts

       Seventh ACCP Consensus Conference
       on Antithrombotic Therapy, Chest 2004
1 - Chez les patients ayant une pathologie
    cérébrovasculaire ou coronaire,
    un traitement par agent
    antiplaquettaire         (AAP) au long
    cours par aspirine est
    recommandé (grade A).

•   Il ne peut être arrêté en période péri
    opératoire que lorsque le risque
    hémorragique spécifique à la chirurgie
    paraît nettement supérieur au risque
    cardiovasculaire lié à l’arrêt (en
    particulier au risque de syndrome
    coronaire aigu) par rapport au
    bénéfice.
2 - En l’absence d’étude validée pour chaque
cas, un algorithme décisionnel est parfois
proposé (ophtalmologie, neurochirurgie,
obstétrique) et doit tenir compte de la
technique chirurgicale et anesthésique, de
la possibilité du contrôle de l’hémostase et
du risque cardiovasculaire spécifique.

3 - Aucun test d’exploration de l’hémostase
primaire ne présente de valeur prédictive du
risque hémorragique (avis d’expert).
4 - Le risque de thrombose aigue du stent est maximal lors
  du premier mois après la mise en place.

  - L’étude de la période maximale d’efficacité
  des AAP au décours de la mise en place de
  stents coronariens, du risque naturel précoce
  de thrombose subaiguë du stent, du risque, plus tardif, de
  resténose, et du risque de réaggravation de la maladie
  coronarienne, font recommander (avis d’experts) comme
  période optimale, un délai entre 1 et 3 mois après la pose
  du stent pour la réalisation d’une chirurgie non urgente
  nécessitant une brève interruption des AAP.
• 5 - Le risque cardiovasculaire lié à
  l’interruption d’un traitement par AAP est
  fonction de la durée de l’arrêt thérapeutique.

• Lorsque cette interruption est jugée
  indispensable, on doit tenir compte du mode
  d’action des AAP (réversible ou non), ainsi que
  de leur durée d’action très différente entre
  eux (4 heures à 10 jours).

•    Pour l’aspirine, la ticlopidine et le clopidogrel,
    la durée de l’interruption est classiquement de
    10 jours.
Alternatives for anti-platelet agents :
      the hemostatic competence

Mature platelets

After contact with aspirin or ticlopidine or
clopidogrel

   D5 : 5/10 of platelets active
6 - Le risque cardiovasculaire lié à l’interruption d’un
  traitement par AAP doit inciter à une reprise post
  opératoire précoce, idéalement entre la 4e et la 6e
  heure en chirurgie de revascularisation coronaire
  (niveau IV).
7 - Un traitement de substitution à l’aspirine ou aux
  thiénopyridines est envisageable, en utilisant des
  agents ayant une action anti-plaquettaire ou anti-
  thrombotique réversible à court terme.

• En l’état actuel des connaissances, aucun
  traitement substitutif (HNF ou HBPM à doses
  curatives, dérivé des salicylates (triflusal) ou
  AINS) n’a été validé de façon prospective, même
  si le flurbiprofène possède une AMM comme agent
  anti-plaquettaire dans la maladie coronaire.
• Les héparines de bas poids moléculaires à dose
  curative ont montré leur efficacité, lorsqu’elles
  sont associées à l’aspirine, dans le traitement
  curatif des syndromes coronariens aigus sans sus-
  décalage du segment ST.

• Elles exposent à d’autres risques spécifiques,
  notamment hémorragique. Elles ne sont pas
  toujours aisément maniables dans le contexte péri-
  opératoire.

                                          ???
8 – Modalités pratiques de la substitution :
Pour le flurbiprofène : un comprimé de 50 mg deux
  fois par jour. Dernière dose 24 heures avant
  l’intervention.
Pour les HBPM : en l’absence d’insuffisance rénale, on
  choisira une HBPM administrée en deux injections
  par jour et prescrite à dose curative. La
  numération des plaquettes sera faite deux fois par
  semaine.

9 – Après discussion collégiale avec le prescripteur
  de l’AAP, le patient doit être informé des
  modalités de modifications de son traitement.
7 – Faut-il prévenir et comment traiter les
  complications hémorragiques induites par certains
  AAP en per- et post-opératoire ?
  Christian ISETTA (anesthésie, Nice)
  Sophie SUSEN (hémostase, Lille)
  François CHARPENTIER (EFS, Paris)
  Marc-Antoine MAY (anesthésie, Tours)
  Pierre ALBALADEJO (anesthésie, Le Kremlin Bicêtre)
prévention du saignement
Il est recommandé d’utiliser les moyens non spécifiques
de diminution du saignement péri-opératoire :
         1 choisir la voie d’abord chirurgicale permettant le
meilleur contrôle de l’hémostase,
         2 utiliser, si possible, une technique d’hypotension
contrôlée,
         3 maintenir la normothermie,
         4 limiter l’hémodilution, avec maintien d’un hématocrite
permettant une économie transfusionnelle compatible avec un
transport d’oxygène optimal et une viscosité sanguine assurant
une hémostase biologique normale (habituellement égal à 30 %)
         5 dépister précocement un syndrome hémorragique
anormal nécessitant une hémostase chirurgicale complémentaire
         6 restreindre aux strictes indications les traitements
anticoagulants postopératoires.
Il n’est pas recommandé d’utiliser un corticoïde chez un
   patient sous AAP dans le but de réduire ou de supprimer
   une éventuelle majoration du saignement en période péri
   opératoire.

Il n’est pas recommandé de transfuser préventivement des
   plaquettes chez un patient sous AAP dans le but de réduire
   ou de supprimer une éventuelle majoration du saignement
   en période péri opératoire, en ayant l’assurance de la
   disponibilité des plaquettes.
Hémostatiques préventifs

Uniquement validés en chirurgie cardiaque

• Aprotinine (Trasylol®) : oui

• Acide tranexamique (Exacyl®) : peut être

• DDAVP (Minirin®) : non

• Facteur VII activé (NovoSeven®): non
Et si ça saigne …?
La transfusion de plaquettes est efficace, pour
diminuer ou arrêter un saignement post opératoire
bien qu’il n’existe pas de preuve de niveau I ou II

Les plaquettes sont transfusées à la posologie de un concentré standard
   (0,5 à 0.7x 1011 plaquettes) pour 7 kg de poids corporel chez l’adulte
En pratique :
• blocs périphériques : feu vert - ALR axiale : OK pour
  l’aspirine, attention aux thiénopyridines et à
  l’association avec une HBPM
• attention à l’arrêt intempestif du traitement
• risque d’activation plaquettaire périopératoire
• poursuite du traitement souvent possible, parfois
  recommandée (++pas d’arrêt avec les stents < 1mois)
• arrêt 10 jours si wash-out indispensable, sinon 3-5
  jours pour compétence hémostatique
• substitution par AINS (flurbiprofène) ±… héparine de
  bas poids moléculaire
• reprise post-opératoire du traitement (dans les 6 h)
• saignement : prévention > traitement (plaquettes)
en post-opératoire

la thrombose a souvent des conséquences
  plus graves (AVC, infarctus, embolie
        pulmonaire...voire décès)
 que l’hémorragie (transfusion, reprise,
    infection, pronostic fonctionnel)
PHRC national :
Interruption ou poursuite de
         l’aspirine
    Pr Jean Mantz, Beaujon, Paris
Vous pouvez aussi lire