LE RISQUE ZOONOTIQUE EN FRANCE - 2E PARTIE - Alexandra Mailles / Jean-Paul Stahl Grenoble, 7 février 2018 - Infectiologie
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LE RISQUE ZOONOTIQUE EN FRANCE
2E PARTIE
Alexandra Mailles / Jean-Paul Stahl
Grenoble, 7 février 2018
Fièvre Q
Fièvre Q • Coxiella burnetii – Bactérie pseudo sporulée – 2 phases antigéniques – Persistance dans l’environnement • Espèces sensibles : ruminants +++, chien, chats, oiseaux, etc… – Surtout chèvres et moutons • Chez les ruminants – Forte prévalence – Variations interspécifiques et inter troupeaux ++++ – Pas de réglementation vétérinaire – Avortements et infertilité
Fièvre Q chez l’homme
• Mode de contamination :
– Inhalation +++++
– Contact direct (avortons, placentas animaux ) +/-
– Alimentaire : non !!
• Consommation de lait cru d’animaux infectés : séroconversion sans
signes cliniques (Benson et al. Public Health Reports 1963, Krumbiegel et al. Archives
of environnemental health 1970)
– Tiques : pas de preuves de transmission !!
• Zoonose « environnementale »
– Cas aigus rares chez professionnels élevage
– Epidémie : plutôt des personnes rarement exposées
La fièvre Q en France (PMSI)
300
Saisonnalité des
formes chroniques
250
formes aigues
hospitalisations pour fièvre
Q, 2004-2008 (PMSI)
200
160
150
140
metropole aigus
metropole chroniques
100
120
100
50
80
0
2004 2005 2006 2007 2008 60
40
14 20
Guyane
12
0
10 janv fév mars avril mai juin juil août sept oct nov déc
8
6
4
2
0
janv fév mars avril mai juin juil août sept oct nov déc
Patients hospitalisés pour Fièvre Q
par département de résidence de 2004 à 2010.
(source PMSI)
Fièvre Q : potentiel épidémique
Lieu, date Nb cas Origine Typologie
Briançon 1996 29 cas Aérosol abattoir Professionnels et
riverains
Montoison 2000 10 cas Épandage élevage caprin Riverains
Chamonix 2002 126 cas Pré-transhumance Riverains
Florac 14 cas indéterminée Riverains + centre
de formation
Cholet 2009 50 cas Abattoir Professionnels mais
administratifs
Vaucluse/Drôme 46 cas Journée portes ouvertes Visiteurs
2014 à la ferme
Indre 2017 17 cas Camping à la ferme Visiteurs et famille
éleveur (nouveau
métier)
Fièvre Q : clinique
• Incubation 2 à 6 semaines
• > 50 % formes asymptomatiques
• 1 à 3 % Formes aigues chronicité
• Formes aiguës
– Syndrome pseudo-grippal (F ++++)
– Pneumonie atypique d’évolution favorable
– Hépatite sans ictère
– Très rares : myocardite, péricardite, encéphalite
– Avortement : oui mais pas systématique et pas
pathognomonique
• Formes chroniques = symptômes + diagnostic biologique Rares (1 à 2 %) – Endocardites et infections vasculaires – Spondylodiscites – Embols bactériens – (Fibrose pulmonaire) – (Hépatite chronique) • Facteurs de risque – valvulopathie cardiaque, – prothèse valvulaire, – anévrysme, – prothèse vasculaire
Fièvre Q : diagnostic
• Sérologie
– Particularité de Coxiella : 2 phases antigéniques
• Phase II : plutôt FQ aigüe
• Phase I: plutôt FQ chronique
– IFI, ELISA, (RFC)
mesurer IgM et IgG Phase II + IgG phase I
Possibles faux négatifs en début de maladie
À interpréter avec la clinique
• PCR : sur le sang/sérum pendant les 2
premières semaines
• Isolement : valves cardiaques, placenta…Diagnostic sérologique chez l’homme
Immunofluorescence indirecte (IFI)
Titres en IFI Titres en IFI
IgG Ph2
IgG Ph2
IgM Ph2
IgG Ph1
IgG Ph1
10 jours 1 mois 3 mois 10 ans
Infection aiguë avec ou sans clinique Maladie chronique : IgG ph1 élevés
(primo-infection) : IgM et IgG ph2
Source : E. Rousset, ANSESSchneeberger et al.
Clinical and vaccine immunology 2010;17(2):286-90.
• PCR C. burnetii IS1111
Forte Se et Sp de
la PCR en début
d’infectionQuestions autour de la FQ • Quelle prise en charge ? • Faut il chercher les facteurs de risque de gravité/ chronicité chez les cas de FQ aigus ? • Faut il chercher la FQ chez les porteurs de facteurs de risque dans un contexte d’épidémie ? • Quelle prise en charge chez la femme enceinte ? Recommandations du HCSP (avis du 23/12/2013) http://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=401
Fièvre Q : prévention • Prophylaxie après exposition : PAS DE PROPHYLAXIE • Formes asymptomatiques : PAS DE TRAITEMENT http://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=401
Fièvre Q aiguë : prise en charge
• Formes aiguës symptomatiques : 2 à 3 semaines
– Enfants < 8 ans : cotrimoxazole à adapter selon le
poids (hors AMM)
– Adultes : doxycycline 200 mg/j en une prise
– Alternative : roxithromycine, clarithomycine (10j max
chez l’enfant)
• Immunodéprimés : pas d’arguments pour un schéma
thérapeutique différent
http://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=401Fièvre Q aiguë : prise en charge (2)
http://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=401
• Recherche de facteurs de risque de gravité/chronicité
par échographie cardiaque si et seulement si
– âge > 50 ou
– facteurs de risque déjà connu ou
– auscultation cardiaque anormale
• Prophylaxie au delà du traitement chez le patient
atteint de FQ aigüe avec des facteurs de risque de
forme chronique
– Bénéfice non prouvé d’une prophylaxie au delà du
traitement de la FQ aigüe
à discuter au cas par cas avec un infectiologueFQ aiguë : prise en charge (3)
http://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=401
• Si absence de facteur de risque de chronicité
suivi clinique et sérologique de la FQ aiguë à 3 et 6 mois
et arrêt si IgG phase I < 800
• Si présence de facteur de risque de chronicité
surveillance clinique et sérologique des cas de FQ aiguë à
3, 6, et 12 mois.FQ chronique : recommandations • Recours recommandé à un infectiologue pour le traitement (durée et suivi) • En cas d’exposition avérée chez un patient non malade porteur de facteurs de risque de FQ chronique: recherche de FQ aiguë et si oui, suivi (cf. plus haut) http://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=401
FQ et grossesse
http://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=401
• Complications décrites
– Placentite : Avortements, hydramnios, retard de croissance,
prématurité
– Pas de malformations
• Existence d’un sur-risque ? : résultats contradictoires
– Carcopino, CID 2007 : sur-risque
– Van der Hoek, BMC infect. Dis. 2011 : pas de sur-risque
– Nielsen, PLOS one 2012: pas de sur-risque
– Quidija, CMI 2012 : Sur-risque
Mais aucune étude prospective et niveau de preuve très
faibleFQ et grossesse : recommandations • Niveaux de preuves très faibles à faibles • Éviction des femmes enceintes des tâches les plus à risque dans un élevage atteint • Rechercher une FQ chez une femme enceinte fébrile dans un contexte d’épizootie ou d’épidémie • Traiter les femmes enceintes atteintes de FQ par cotrimoxazole (hors AMM) pendant au moins 5 semaines et jusqu’à au plus 2 semaines avant le terme http://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=401
FQ et grossesse : recommandations (2) • Pas de prophylaxie en cas d’exposition • Pas de dépistage en cas d’exposition et en l’absence de symptômes • Pas de contre-indication à l’allaitement vis-à-vis de l’infection, mais à considérer en cas de médicament excrété dans le lait • Recours conseillé à un infectiologue http://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=401
La rage
Points clés sur la maladie • Rage = encéphalite/encéphalomyélite – Morsure/griffure/léchage peau lésée – Hydrophobie/aérophobie – Pas de transmission interhumaine sauf greffe • 55 000 cas/ an – Afrique et Asie : Inde, Chine, Bali +++++++ – 50% cas < 15 ans (garçons ++++) – 99% contaminations mondiales due à un chien
Une maladie stupide • La contamination est visible, perceptible • La prophylaxie est efficace après l’inoculation du virus • L’efficacité vaccinale est de 100 % • La létalité est de 100% • Les obstacles • Accès au soin • Excrétion pré-symptomatique
Les Lyssavirus (non exhaustifs)
Hôtes secondaires
Distribution
Nom Génotype Réservoirs / «culs de sac» Cas Humains Protection
géographique
épidémiolgiques vaccinale
Partout sf (Japon, 55 000/an
Rage Chien, carnivores sauvages, Humains, carnivores,
Australia, Hawai, (98% par
classi 1 chauves souris dans les herbivores (bétail, Oui
etc.) and Europe mosure de
que Ameriques chevaux)
Ouest. chien)
Chauves souris frugivores Carnivores : chats,
LBV 2 Afrique Jamais décrit Non
(ex. Roussettes) chiens, mangoustes
Humains, chats,
1 confirmé,
MOKV 3 Afrique Inconnu musaraignes, chiens, Non
1 suspect
rongeurs
Chauves souris insectivores
Humains Très
DUVV 4 Afrique (genre Minopterus) 3
partielle
1 confirmé
EBLV- Chauves souris insectivores Humains, Chats,
5 Europe and 2 Partielle
1 (genre Eptesicus, etc.) Moutons, Martes
suspects
EBLV- Chauves souris insectivores
6 Europe Humains 2 Partielle
2 (genre Myotis, etc.)
Chauves souris frugivores
ABLV 7 Australie ou insectivores (espèces Humains 2 Partielle
locales)
Non Asie Centrale Chauves souris insectivores
ARAV ? Jamais décrit Partielle
class. (Kirghizistan) (genre Myotis)
Non Asie Centrale Chauves souris insectivores
KHUV ? Jamais décrit Partielle
class. (Tadjikistan) (genre Myotis)
Non Chauves souris insectivores
IRKV Sibérie ? Jamais décrit Partielle
class. (genre Murina)
Non Chauves souris insectivores
WCBV Caucase ? Jamais décrit Non
class. (genre Miniopterus)
Source : CNR de la rage, Institut PasteurLa rage terrestre en Europe :
une situation favorable mais pas maîtrisée
Rage vulpine, données 2016Rage des chiroptères en Europe
• EBLV : European bat lyssavirus
– Pathogène pour l’Homme
– Efficacité vaccinale partielle
• BBLV : Bokeloh Bat LyssaVirus
– Décrit en 2011 : Émergent ?
Eptesicus serotinus
– Pathogénicité pour l’Homme inconnue
– Efficacité vaccinale inconnue
• LBLV : Lleida bat lyssavirus
– Décrit en Espagne en 2013
– Pathogénicité pour l’Homme inconnue
– Efficacité vaccinale inconnueLa rage humaine en Europe
Human rabies in Europe, 1990-2012
30
Number of cases
25
20
15
10
5
0
Year
Sources : TESSy, ECDCPays indemnes et non indemnes
de rage terrestre
Cas importés Cas Autochtones
11% 89%
Pays indemnes : Pays non indemnes
Cas Importés Cas autochtones
Sources : Rabies Bulletin Europe and RabnetLa rage en France • 22 cas humains depuis 1970 – Tous sauf un importés – 1 cas en Guyane en 2008 – 1 cas importé du Sri Lanka à Lyon en 2017 • Des cas animaux importés – Personnes exposées – Autres animaux exposés • Des chauves souris
Exposition en France à des animaux
importés atteints de ragePrévention de la rage humaine
• Passe obligatoirement par le contrôle de la rage
animale (terrestre)
– Contrôle des chiens errants
– Contrôle des animaux importés
– Vaccination des réservoirs sauvages terrestres (renards
principalement)
– (Vaccination des animaux domestiques)
• Vaccination préventive des personnes les plus
exposées
• Traitement post exposition des exposés accidentelsVaccination orale des renards en Europe
• Suisse 1978
• Vaccins vivants
Photo/U.S. Department of Agriculture, Animal and Plant
Health Inspection Service, Wildlife Services• Impact de la vaccination orale des renards
1990-2003 2008
Sources : Rabies Bulletin EuropeRage :Traitement post exposition • Vaccin +/- immunoglobulines • Ne peut être prescrit que par un Centre AntiRabique (CAR) • Liste des CAR : https://www.pasteur.fr/fr/file/2746/download?token=al _Z5BBB
Rage : critères de décision pour le TPE
• Selon la morsure : recos OMS
– grade I – contact direct, nourrir un animal, léchage sur
peau non lésée
pas de TPE
– grade II – mâchonnement de la peau non couverte,
griffures superficielles, abrasion sans saignement
vaccin ( + Ig en cas d’immunosuppression)
– grade III – morsure ou griffure avec plaie cutanée,
léchage sur muqueuse ou peau lésée, contact direct
avec une chauve souris
vaccin + ImmunoglobulinesRage : critères de décision pour le TPE (2)
• Selon le mordeur :
– Chauves souris : risque toujours réel
– Carnivores sauvages : selon situation locale
– Animaux domestiques (carnivores et ruminants) : selon situation locale
– Rongeurs : non (mais est-ce bien un rongeur ?)
Le comportement de l’animal mordeur n’est pas un critère de
diagnostic et encore moins de décision de TPE : excrétion pré-
symptomatique (10 – 15j)Rage : critères de décision pour le TPE (3)
• Selon la disponibilité du mordeur
– Mordeur disponible : surveillance mordeur ou test biologique
arrêt du TPE si animal vivant en fin de surveillance ou test
négatif
pays indemnes : envisager d’attendre pour commencer le
TPE (au cas par cas)
– Mordeur non disponible évaluation de risque locale
• Zone notoirement enzootique TPE
• Pas d’information disponible TPE
• Chauve souris TPE
• Zone officiellement indemne de rage terrestre ???
• Recommandations en cours d’élaboration au HCSPhttps://www.gov.uk/government/publications/rabies-risks- by-country/rabies-risks-in-terrestrial-animals-by-country
Traitement post exposition • Patients non antérieurement vaccinés – Schéma 4 doses : 2 x J0 puis 1 xJ7 et 1xJ21 – (Schéma 5 doses : J0/J3/J7/J14/J28) • Patients antérieurement vaccinés – J0/J3 – Pas d’immunoglobulines • Immunoglobulines – Humaines 20 UI/kg – Equines 40 UI/kg – Dans ou autour de la(les) plaie(s)
Vaccination préventive • « Back-packers » (les vrais !) • Virologues travaillant sur les Lyssavirus • Chiroptérologues • 3 doses : J0 + J7 + J21 ou 28 http://www.hcsp.fr/Explore.cgi/Telecharger?NomFichier=hcspa20130222_vaccin ationragerecommandations.pdf
Le plan OMS : « Zero by 30 »
• Objectif : élimination de la rage humaine
d’origine canine d’ici à 2030
• Points –clés :
– Pas mordu pas contaminé
– Maîtrise de la rage canine
– Vaccination préventive des plus exposés si rage
canine non controlable
– Vaccination post-exposition des exposésLe plan OMS : « Zero by 30 » (2) • Modification des schémas vaccinaux – Schéma court post exposition – Utilisation vaccin en intra dermique – Schéma préventif court transcription nécessaire pour la France (HAS, HCSP) • Risque de ruptures d’approvisionnement vaccinal plus fréquentes et plus durables
En conclusion Pas mordu pas contaminé Pas contaminé pas vacciné !
Cowpox
Infections à cowpox
• Orthopoxvirus, BSL3
• Transmission par les rongeurs, les chats
• Immunité partielle chez les personnes vaccinées
contre la variole (fin en 1982)
• Diagnostic : PCR, microscopie électronique
• Pas de traitement antiviral (chirurgie éventuelle)
Elsendoorm, J Infection 2011Cowpox vs charbon cutané Pas facile..... Rechercher les expositions à risque
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