Les anesthésiques IFSI JANVIER 2019 - Mathieu BOULIN - IFSI DIJON
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Les anesthésiques
IFSI JANVIER 2019
Mathieu BOULIN
Définition
Objectif :
- conduire à un état de sommeil (hypnotiques)
- obtenir une analgésie (analgésiques)
- induire un relâchement musculaire (curares)
afin de permettre un geste
chirurgical ou interventionnel
Les différents types d’anesthésie 2 types d’anesthésie - loco-régionale ALR - générale AG Différentes voies d’administration des produits - voie injectable : IV, infiltration… - voie inhalée - voie externe : patch, crème, spray…
Plan 1. ALR Les techniques Les médicaments 2. AG
Question Qu’est ce que l’ALR pour vous ?
L’anesthésie loco-régionale
- N’entraîne pas de perte de conscience (abolition
de la conduction nerveuse dans un territoire)
- Entraîne un blocage non sélectif et réversible
des fibres nerveuses sensitives mais aussi
motrices (pour le patient…)L’anesthésie loco-régionale
- Peut être associée à AG
- Peut être :
1. Médullaires/péri-médullaires (rachianesthésie,
péridurale)
2. Périphérique (blocs mb supérieurs, mb inférieurs)
3. Locale1. Les anesthésies médullaires - On distingue : la péridurale (injection dans l’espace péridural, cathéter laissé en place) et la rachianesthésie (injection dans l’espace sous arachnoïdien avec diffusion du produit dans le LCR puis retrait de l’aiguille) - Techniques très proches : diamètre de l’aiguille - http://anesthesiologie.hug- ge.ch/_library/pdf/infolocoreg.pdf
La rachianesthésie - Aiguille extrêmement fine 25-26G - Anesthésie quasi-immédiate - Intérêt : chirurgie sous diaphragmatique (sous – ombilicale)
Question Quels agents servent pour la rachi- anesthésie ?
Agents pour rachi-anesthésie
1 anesthésique local comme
- Lidocaïne pour acteAgents pour rachi-anesthésie 1 « adjuvant » sédatif pour améliorer la qualité du bloc - Morphine 0,1-0,5 mg - Fentanyl 10-50 µg - Sufentanil 1-5 µg
Question Quelles sont les complications potentielles de la rachi-anesthésie pour le malade et… la surveillance qui va avec ?
Complications / surveillance de
la rachi-anesthésie
Surveillance de l’installation +++
- Malade ressent chaleur dès injection
- Puis bloc moteur par test moteur ci-dessous
Si aucun effet à 10 min, recommencer…Complications / surveillance de
la rachi-anesthésie
Surveillance de l’installation +++
- Conscience
- Respiration
- Pouls et TA
- Si malaise vagal, hypotension, somnolence :
éphédrine
- Si bradycardie : atropine
- Si dyspnée : oxygèneComplications / surveillance de
la rachi-anesthésie
Per-opératoire
- Conscience
- Respiration Toutes les 10 minutes
- Pouls et TA
- Les complications les + fréquentes sont
- Hypotension avec bradycardie : éphédrine +/-
remplissage
- Troubles respiratoiresComplications / surveillance de
la rachi-anesthésie
Post-opératoire et tardive
- Récupération complète sensitive, motrice, diurèse
(bloc, salle de réveil)
- Les complications tardives les + fréquentes sont
- Globe (sondage)
- Troubles neurologiques (céphalées (fuite de LCR), déficit
sensitivo-moteur (aiguille))La péridurale (espace péridural) Mise en place d’un cathéter qui reste en place après le retrait de l’aiguille permettant plusieurs injections successives/administr ation en continue
La péridurale
- Blocage sensitivo-moteur moins puissant
qu’avec la rachianesthésie
- + gros volumes d’anesthesique
- Donc moins de retentissement cardiovasculaire
et pas de céphalées (sauf si brèche accidentelle
dure-mère) // mais hypotension avec nausées,
dep respiratoire possible et toujours prurit2. ALR périphérique = bloc
nerveux
- Injection dans les blocs des nerfs = au niveau des
gaines
- Ou au niveau des plexus ou troncs nerveux ou de
façon plus distale (infiltration des ramifications)
- Au niveau du cou/bras en fonction de la chirurgie
épaule/coude-main
- Au niveau des membres supérieurs : bloc
sciatique/ crural (fémoral)Canal carpien Repérage avec stimulateur électrique
Plan 1. ALR Les techniques Les médicaments = anesthésiques locaux 2. AG
Les anesthésiques locaux - Médicaments qui inhibent la conduction nerveuse là où ils sont administrés - Inhibition des fibres nerveuses sensitives, motrices et végétatives - Médicament de référence : lidocaïne
Les anesthésiques locaux - Sont utilisés pour l’ALR - Marge thérapeutique ETROITE entre effets toxiques proche des effets thérapeutiques - Impose techniques d’ALR maîtrisées
Les anesthésiques locaux - Agissent au niveau synaptique en inhibant la transmission (expliquant entre autre hypotension) - Action rapide, réversible - Pas d’altération du nerf - Durée variable selon les produits, site d’injection et dose
Les anesthésiques locaux - Disparition progressive des sensations : douleur, température, toucher (inverse à la récupération) - Autres propriétés : effet vasodilatateur / cardiaque (troubles du rythme, hypotension) + effet neurologique (tremblements, convulsions) sont le facteur limitant de leur utilisation (marge thérapeutique étroite)
Les anesthésiques locaux Indications : - « petites » chirurgies - extractions dentaires - certaines interventions chirurgicales - péridurale - explorations endoscopiques
Les anesthésiques locaux
Les différents produits :
- Lidocaïne = XYLOCAINE®
- Articaïne = ALPHACAINE® (dentaire)
- Procaïne = PROCAINE®
- Mépivacaïne = CARBOCAINE®
- Rovipacaïne = NAROPEINE®
- Levobupivacaine CHIROCAINE ®
Produits utilisés pour infiltrations, blocs,
rachianesthesie/périduraleLes anesthésiques locaux
Formes contenant de l’adrénaline :
- Ex : XYLOCAINE ADRENALINE 1 ou 2% ®
- Jamais d’injection intravasculaire
(vasoconstriction +++ de l’adrénaline)
- Pas pour anesthésies des extrémités : doigts…Les anesthésiques locaux Différentes formes pour anesthésies de surface : - applications cutanées - applications muqueuses Xylocaïne visqueuse (gastroscopie), Xylocaine gel urétral (urologie), Xylocaine nébuliseur 5% (gestes ORL)
Les anesthésiques locaux
Effets indésirables :
- réactions allergiques rares
- accidents dus à un surdosage : soit dose trop
importante soit passage dans la circulation
- troubles cardiovasculaires
- troubles neurologiquesPlan 1. ALR 2. AG
L’anesthésie générale - Etat comparable au sommeil - Suppression de la douleur et des réflexes moteurs - Compatible avec toutes les chirurgies - Nécessite d’être à jeun durant 6h minimum - En général, association de 3 types de produits qui se complètent (hypnotique + analgésique + curare)
L’anesthésie générale Perte des réflexes de protection des voies aériennes et d’un arrêt de la respiration : intubation trachéale (ou masque) et ventilation artificielle Surveillance du patient tout au long de l’intervention Passage en salle de réveil
Hypnotiques
Hypnotique IV : le
« barbiturique »
Thiopental = PENTHOTAL®
Induction d’une narcose profonde mais brève
Diminue activité métabolique cérébrale et du débit sanguin
ce qui entraîne une diminution de la pression
intracrânienne : utilisation en réanimation
neurotraumatologique ou neurochirurgicaleHypnotique IV : le
« barbiturique »
- Mécanisme d’action : potentialise l’action du GABA
= acide gamma-aminobutyrique
- GABA = neuromédiateur inhibiteur de l’activité
cérébrale (benzodiazépine, certains antiépileptiques)
- Pas de propriété analgésique
- Molécule très lipophile d’où induction rapide de la
narcose mais élimination lente et variable : pas le
meilleur produit pour entretenir anesthésieHypnotique IV : le
« barbiturique »
- EI : cardiovasculaires, dépression centrale et
respiratoire
-IM : attention avec médicaments agissant sur le
cœur, le cerveauAutres hypnotiques IV - Etomidate = HYPNOMIDATE® - Mécanisme d’action : idem que les barbituriques mais moins puissant - Effets : - propriétés anticonvulsivantes - pas d’action sur le cœur ni les vaisseaux - peu d’effet sur la dépression respiratoire
Etomidate - Agent d’induction de 1er choix chez patients dont l’hémodynamique est instable - Utilisation indiquée chez patients ayant des ATCD d’allergie
Etomidate - EI : nausées et vomissements dans 30 à 40% des cas - CI : insuffisance surrénalienne, attention grossesse - IM : attention les dérivés morphiniques (fentanyl…) prolonge les effets de l’étomidate et dépression respiratoire
HYPNOMIDATE 20mg/10 ml
solution injectable en ampoule
Anesthésique général, hypnotique
Action rapide
Association possible avec gaz
IV stricte
Dose max = 60 mg soit 3 ampoules!
Dilution uniquement à l’induction comme
PROPOFOL
Utiliser immédiatementLa kétamine
- Substance proche des substances hallucinogènes
- Action sur les récepteurs au glutamate (NMDA) : action
antagoniste
- Effets:
cerveau : augmentation de la pression intracrânienne (d’où
administration conjointe d’un barbiturique ou d’une BZD)
cœur : augmentation fréquence, PA
Sommeil + analgésie profonde
possibilité de mouvements involontaires
peu d’action respiratoireLa kétamine - Utilisation : induction d’anesthésie + entretien d’anesthésie + analgésie - EI : rêves, hallucinations, hypersalivation possible - CI : HTA, insuffisance coronarienne, IC, hypertension intracrânienne (effets sur le cœur) + attention interventions ORL + bronches hypersalivation)
Propofol DIPRIVAN ® - Dérivé phénolé « laiteuse » (forme lipidique) - Mécanisme d’action ± ? Action sur le GABA - Durée d’action très courte (PSE mais avantage : patient se réveille immédiatement) - Pas d’activité analgésique - Très puissant
Propofol DIPRIVAN ® - Cerveau : diminution pression intracrânienne - Cœur et vaisseaux : diminution PA, peu la fréquence - Propriétés anti-émétiques - Utilisation : induction + entretien anesthésie + sédation
PROPOFOL 500 mg/50ml émulsion injectable en seringue pré-remplie IV bolus, perfusion ou perf continue Dilué uniquement à l’induction (sinon occasionne douleur), sinon pur
Les benzodiazépines - Midazolam= HYPNOVEL® pour anesthésie, les autres en prémédication - Mécanisme d’action : GABA - Action « sédative » (plus ou moins marquée) + anticonvulsivante + myorelaxante + anxiolytique - Dépression centrale et respiratoire - Pas d’action sur le cœur - Existence d’1 antidote Anexate®
Les benzodiazépines - Utilisation : induction + entretien + sédation - Attention nombreuses IM : morphiniques et barbituriques accentuent la dépression respiratoire
MIDAZOLAM 5 mg/5 ml
solution injectable en ampoule
Anesthésie, sédation
IVD ou continue, IM et rectale
Dilution dans NaCl 0,9% ou glucose 5%
Stable pendant 24h à l’abri de la lumière
Incompatible avec le bicarbonate
Antidote : flumazénil ANEXATEHypnotiques inhalés (Gaz)
- Mécanisme d’action mal connu
Mais Inhalation (à chaque inspiration) alvéole Sang SNC
sédation
- Action sur les canaux ioniques des neurones ? sur le
système GABAergique
- 2 classes :
les halogénés (car contiennent du fluor)
les non halogénés
Induction et entretienGaz halogénés
Molécules :
Isoflurane = FORENE® +++
Sévoflurane = SEVORANE® +++
Desflurane = SUPRANE® +++Les Gaz - Présentation
Ils sont comparés grâce à :
- Leur MAC (Minimum alveolar concentration) = concentration
pulmonaire nécessaire pour que 50% des patients ne répondent
pas aux mouvements après un stimulus chirurgical.
+ MAC + Puissance narcotique et analgésique du gaz
- Leur liposolubilité = capacité à diffuser dans les tissus de
l’organisme
+ Liposolubilité + Puissance narcotique et analgésique du
gaz , Risque toxiqueIsoflurane FORENE® - Meilleure activité myorelaxante - Irritation des muqueuses - Action sur le cœur : diminution PA et tachycardie - Utilisé en entretien de l’anesthésie après induction par un anesthésique intraveineux
Desflurane SUPRANE® - Le moins soluble dans le sang - Action rapide mais fugace - Irritation importante des muqueuses - Pas utilisé chez patients à risque cardiovasculaire (car action cardiaque) - Utilisation limitée à la chirurgie ambulatoire
Sévoflurane SEVORANE® - Utilisé pour induire une anesthésie car action rapide + entretien (après induction IV) - Peu irritant pour les muqueuses - Odeur agréable - Peu d’action cardiaque
Les non halogénés = protoxyde
d’azote KALINOX®
- N2O mélangé à O2 50/50
- Action hypnotique faible, bon analgésique
- Pas de propriété myorelaxante
- Mais action cardiaque + propriétés émétiques + réactions
paradoxales
- « Petits gestes »Avantages/inconvénients de
l’anesthésie d’inhalation
+ Bien maîtrisable
+ Elimination non dépendante du patient (rein, foie)
+ Dépression respiratoire plus rare
-- induction plus longue
-- Effet analgésique post-op souvent insuffisantAnalgésiques
= morphiniquesLes morphiniques
- Molécules :
Morphine n’est plus utilisée au cours de
l’anesthésie même si reste la référence pour
l’analgésie post-opératoire
Dérivés synthétiques +++Les morphiniques
- Molécules :
Fentanyl FENTANYL ®
Alfentanyl RAPIFEN®
Sufentanyl SUFENTA®
Rémifentanil ULTIVA®Les morphiniques
- Effets indésirables :
Dépression respiratoire +++ (signe surdosage)
Constipation
SomnolenceCurares
= paralysie musculaireLes curares
1. Facilitent intubation oro-trachéale
2. Facilitent la chirurgie quand relâchement
musculaire est nécessaireLes curares Jonction neuro-musculaire : transmission influx nerveux en activité musculaire grâce à l’acétylcholine
Les curares
2 types :
- les dépolarisants : excite la plaque motrice avant de la
bloquer d’où contractions musculaires avant
paralysie
- les non dépolarisants : pas de contraction musculaire
car bloquent directement la plaque motriceLes curares
- Les différents produits :
- dépolarisants : succinylcholine = CELOCURINE®
- non dépolarisants :
Atracurium = TRACRIUM®
Vecuronium = NORCURON®
Cisatracurium = NIMBEX®
Pancuronium = PAVULON®
Mivacurium = MIVACRON®
Rocuronium = ESMERON®Les curares
Indications :
- dépolarisants : intubation rapide nécessaire car agit
très vite
- non dépolarisants :
intubation trachéale
relâchement musculaire pour chirurgie
faciliter ventilation mécanique
Action antagonisée en fin d’intervention par néostigmine
PROSTIGMINE®Les Curares – Pharmacologie comparée
Curares Délai Durée Durée Dose Entretien Intervalle de Débit de
d’installation d’action totale d’induction / Bolus réinjection perfusion
(min) clinique (min) (min) (mg/kg) (mg/kg) (min) (mg/kg/h)
Curare dépolarisant
Suxaméthonium 1 8-10 12 1 / / /
Curares non dépolarisants
Mivacurium 3 15 20-30 0,2 0,1 10-15 0,5-0,6
Vecuronium 3,5 30-40 60-70 0,1 0,025 20-30 0,1
Atracurium 3,5 30-40 60-70 0,5 0,1-0,2 20-40 0,3-0,6
Rocuronium 1,5 30-40 60-70 0,6 0,15 15-20 0,3-0,5
Cisatracurium 4,5 50-60 60-70 0,15 0,03 20-30 0,06-0,12
Pancuronium 4,5 60-80 >120 0,1 0,01-0,03 45-60 0,02-0,06
Durée d’action clinique = récupération de 25% de la force musculaire initiale
Durée d’action totale = récupération de 90% de la force musculaire initiale
Remerciement à MONDOLONI P.Les curares
- EI :
allergie, choc anaphylactique
cardiaque : troubles du rythme, bradycardie
douleurs musculaires
hyperthermie
- CI : myasthénie, AVC récent
- Surveillance importanteCELOCURINE 100 mg /2 ml
solution injectable
- Curare MYORELAXANT (intubation difficile)
- Administration IV STRICTE
- Dilué dans 10 cc NaCl 0,9%, la « paralysie » survient
en 30 secondesSituation clinique Vous êtes en salle de réveil et vous êtes chargé de surveiller Me M, 66 ans qui vient de subir une hémicolectomie droite. Quels sont les « points » à surveiller, pourquoi ?
Situation clinique, réponses Objectifs de la surveillance: - Être sûr de la bonne élimination des anesthésiques - Vérifier l’absence d’autres complications aiguës (= liées aux anesthésiques mais aussi au reste, complications chirurgicales, liées au patient…)
Situation clinique, réponses
* Complications respiratoires
Liées à surdosages +/- facteurs de risque (chirurgie,
obésité, âge…)
Les anesthésiques :
Dépriment les chémorécepteurs périphériques et des centres
respiratoires et diminuent ainsi la réponse à l’hypoxie et à
l’hypercapnie
Réduisent le tonus dilatateur des muscles des voies aériennes
supérieures entraînant une obstruction par collapsus
Dépriment le réflexe de déglutitionSituation clinique, réponses
* Complications cardiaques
Réveil = épreuve d’effort pour le myocarde : l’agitation,
les frissons, l’hypercatécholaminémie augmentent
consommation d’oxygène, FC, les besoins en oxygène du
myocarde, le travail du ventricule gauche.
Levée de l’effet vasoplégique (dilatation généralisée)
des anesthésiques
L'hypotension artérielle
L'hypertension artérielle
Troubles du rythme
Les accidents cardiaques sévèresSituation clinique, réponses
* Complications neurologiques
L’anesthésie générale de par les effets
pharmacodynamiques des anesthésiques utilisés induit un
dysfonctionnement cérébral majeur transitoire dont la
récupération est plus ou moins rapide suivant les patients
La confusion mentale
L'agitation postopératoire
L’agitation postopératoire est une urgence médicale qui peut compromettre le pronostic vital ou
fonctionnel ; elle se traduit par : hyperactivité motrice, spontanée ou réactionnelle, sans cause apparente,
qui s’accompagne le plus souvent de confusion mentale ; les causes évidentes (globe vésical, douleur
violente) doivent être éliminées.Situation clinique, réponses
* Complications digestives: nausées, vomissements
Facteurs de risque
Opioïdes
Jeune âge, femme en période d’activité génitale
Sujet anxieux en préopératoire
Antécédent de mal des transports
Absence de tabagisme
Traitement
Antagonistes dopaminergiques (neuroleptique/QT!!!):
Dropéridol
Antagonistes spécifiques des récepteurs 5-HT3 de la
sérotonine : Sétrons.Situation clinique, réponses
* Complications urinaires
Facteurs favorisants
Anesthésie rachidienne
Hypovolémie peropératoire
Ischémie rénale
Utilisation de produits potentiellement néphrotoxiques
(antiinflammatoires, aminosides, produits de contraste)Situation clinique, réponses
* Le retard de réveil
Le retard de réveil est le plus souvent dû à un SURDOSAGE absolu
ou relatif en anesthésiques en rapport avec :
Approfondissement excessif de l’anesthésie devant des
manifestations cardiovasculaires
Interactions médicamenteuses :
Prise antérieure de psychotropes
Potentialisation des hypnotiques par les morphiniques
Prémédication par une benzodiazépine de demi-vie longue
Désordres métaboliques peropératoires :
Hypoglycémie, hyponatrémie
Insuffisance hépatique
Désordres neurologiques/autres peropératoiresSituation clinique, réponses * Fonction respiratoire Sevrage ventilatoire Extubation Fréquence respiratoire Amplitude et symétrie des mouvements thoraciques Oxymétrie de pouls Surveillance du ventilateur Etat cutané (téguments) Risque de dépression respiratoire morphinique
Situation clinique, réponses * Fonction cardiaque Fréquence cardiaque Pression artérielle Moniteur ECG
Situation clinique, réponses * Etat neurologique Etat de conscience Récupération des réflexes Tonus musculaire Motricité spontanée Disparition des effets des produits anesthésiques
Situation clinique, réponses * Surveillance digestive Sondage gastrique Existence de nausées et vomissements * Surveillance rénale Sondage vésical Globe vésical Diurèse spontanée
Situation clinique, réponses * Surveillance des accès vasculaires Débit Nature du produit Point de ponction, vérifier l’absence de signe d’inflammation : douleur, rougeur, chaleur, œdème Perméabilité et intégrité de l'accès vasculaire Absence de coudure de la ligne de perfusion * Surveillance de la zone opératoire Pansements, drains Pertes sanguines
Situation clinique, réponses
* Surveillance de la température
Hypothermie due à la basse température du bloc
opératoire et à l'anesthésie générale
Couverture chauffante
Risques de l'hypothermie et des frissons au réveil post-
anesthésique :
L’hypothermie retarde le réveil en abaissant la MAC des halogénés et fait apparaître une
curarisation résiduelle au réveil
La dépense énergétique nécessaire au rétablissement de la normothermie majore
la consommation en oxygène
Le frisson s’accompagne d’une hypercatécholaminémie et d’une vasoconstriction entraînant
une augmentation de la pression artérielle et du débit cardiaque. Le frisson répond bien
aux morphiniques/alpha2 agoniste clonidine.Situation clinique, réponses * Surveillance de la douleur Intensité de la douleur : aiguë pendant les 24 premières heures après une intervention et décroît en général en 3 à 4 jours Echelle visuelle analogique : EVA Evaluation de la douleur chez un patient inconscient : Sueurs Pâleur Tachycardie Hypertension artérielle
Situation clinique, réponses -- Rassurer, réorienter le patient -- Température corporelle -- Savoir repérer « 1ers » signes de douleur, état nauséeux -- Apparition de sueurs (peut traduire douleurs, inefficacité respiratoire) -- Surveillance diurèse -- Surveillance abords vasculaires, perfusions bien en place -- Surveillance +++ zone opératoire, drains, pansements…
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