LES COMPLICATIONS FONCTIONNELLES DE LA CHIRURGIE DE L'INCONTINENCE URINAIRE D'EFFORT FÉMININE - Rapport du Congrès - sifud-pp
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
LES COMPLICATIONS
FONCTIONNELLES DE LA
CHIRURGIE DE L’INCONTINENCE
URINAIRE D’EFFORT FÉMININE
Rapport du Congrès
Dr Mélanie CAYRAC
Pr Jérôme RIGAUD
Introduction
• Prévalence en France
• Entre 15 et 85 ans : 17% (5,35 Millions)
• Dont 1,54 Millions ont des fuites quotidiennes
• Augmentation avec : l’âge, le BMI et le nb d’enfants
Bedretdinova, Eur Urol 2015
• Chirurgie de l’Incontinence en France
• Etude à partir de la base de données nationale (CCAM)
• 2002 : 52 000 procédures
• 2013 : 43 000 procédures (- 17,3 %)
Malaterre, Prog Urol 2015
Burch TVT
(1996)
(1961)
TOT Mini-bandelette
(2001) (2006)
Données PMSI
~ 22 000 Bandelettes Sous-Urétrales / an
25000
20000
15000 Total
TVT
10000 TOT
5000
0
2011 2012
Taux de Continence
Nombre Continence Continence
d’études à 1 an à 5 ans
Burch 53 85 – 90 % 70 %
TVT 81 71 – 97 % 51 – 88 %
TOT 81 62 – 98 % 43 – 92 %
Mini-sling 31 59 – 70 % -
Ford, Cochrane (TVT-TOT) 2015
Nambiar, Cochrane (Mini-sling) 2014
Lapitan, Cochrane (Burch) 2012
Résultats Fonctionnels
• Burch Ouvert = Burch Coelio
• Burch = Bandelette sous Urétrale
• TVT = TOT
• TOT in-out = TOT out-in
• TVT >> Mini-bandelette (RR=2,08)
• TOT >> Mini-bandelette (RR=2,55)
Ford, Cochrane (TVT-TOT) 2015
Nambiar, Cochrane (Mini-sling) 2014
Lapitan, Cochrane (Burch) 2012
Taux de Complications des
Bandelettes sous-urétrales
• Complications chirurgicale ou urologique à 3 mois
• Etude du Medicare : 12,5 %
Anger, Obstet Gynecol 2007
• Taux de ré-intervention à distance
• 2,5% pour trouble de vidange ou érosion
Nguyen, Obstet Gynecol 2012
Unger, Int Urogynecol J 2015
Facteurs de Risques de Complications
des bandelettes sous-urétrales
• Pas lié au volume d’activité chirurgicale
• Haut volume : augmentation de la prise en charge associé
de prolapsus
Anger, J Urol 2007
• Pas lié à une chirurgie associé
• Bandelette seul + / - Prolapsus Chai, Urology 2012
• Pas lié au type de bandelette TVT vs TOT
Ford, Cochrane (TVT-TOT) 2015
• Complications différentes selon TVT vs TOT
Biardeau, Prog Urol 2015
Petri, Int Urogynecol J 2012
Classification des Complications
Haylen, Int Urogynecol J 2011
OBJECTIF DU RAPPORT
• Mise au point sur les complications fonctionnelles des bandelettes sous-urétrales pour prise en charge d’une incontinence urinaire isolée et de première intention • Incidence • Mécanismes physiopathologiques • Prise en charge diagnostique et thérapeutique • Comparaison des différents abords • Les questions actuelles
MATÉRIEL ET MÉTHODES
• Revue de la littérature • Incidence des complications • Etudes Prospectives +/- randomisées • Prise en charge des complications • Etudes prospectives et rétrospectives • Comparaison • Trans-obturatrice / Rétro-pubienne / Mini-bandelette
PUBMED
Complication, female, urinary incontinence, surgery
Restriction
Human, Female, English, French
Sélection des abstracts
Inclusion: Bandelette Sous-Urétrale
Exclusion: Prolapsus associé, vessie neurologiqueComplications fonctionnelles des BSU
• Complications précoces (< 6 sem)
– Rétention aigue post-op
– Dysurie
– Douleur immédiate
• Complications tardives (> 6 sem)
– Troubles mictionnels induits dits « de novo »
• Syndrome obstructif
• HAV de novo
– Majoration de l’HAV
– Infections urinaires à répétition
– Algies chroniques
– Troubles de la fonction sexuellePlan • Obstruction • Précoce • Chronique • Hyperactivité vésicale (HAV) • De novo • Majoration d’une HAV pré-existante • Douleur • Aigüe • Chronique • Troubles de la fonction sexuelle • Infections urinaires à répétition
OBSTRUCTION
Taux d’Obstruction
Rétention Rétention Reprise au
< 6 sem > 6 sem Bloc
Burch 17 % 7,6 % 0%
TVT 3,1 % 2,7 % 1,2 %
TOT 2,3 % 2,4 % 1,1 %
Mini-sling 2,1% 3,3 % 1,9 %
Schimpf, American Journal of Obstetrics & Gynecology 2014
Ford, Cochrane (TVT-TOT) 2015
Nambiar, Cochrane (Mini-sling) 2014Obstruction / Voie d’abord
• Burch >> Bandelette sous Urétrale
• TVT (7,2%) >> TOT (3,9%) RR=0,53
• In-out (6,9%) >> Out-in (4%) RR=1,74
• Mini-sling = TOT NS
• Mini-sling = TVT NS
Schimpf, American Journal of Obstetrics & Gynecology 2014
Ford, Cochrane (TVT-TOT) 2015
Nambiar, Cochrane (Mini-sling) 2014Obstruction
• Mécanisme de la continence
• Créer un obstacle à l’effort
« Kinking » urètre moyen
Compression urètre moyen
• Si bandelette trop serrée Obstacle est permanent
• Erosion urétrale
• Infection urinaire
• Troubles mictionnels
Dysurie, Hyper-Activité Vésicale
Dobberfuhl, World J Urol 2015
Tse,, BJU Int 2011Définition de l’obstruction
• Pas de consensus
• Débitmétrie (Qmax) < 15 ml / sec
• Pression vésicale au débit max > 20 cm d’H2O
• Résidu post-mictionnel > 50 ml
Rodrigues, Int Urogynecol J 2013 Dobberfuhl, World J Urol 2015
Tse,, BJU Int 2011 Viereck,, Int Urogynecol J 2013Nomogramme Obstruction Femme
Liverpool
Dysurie de la femme: Miction lente et/ou incomplète
Haylen, Neurourol Urodyn, 2010
Blaivas, Neurourol Urodyn 2000Obstruction
• Causes
• Œdème, inflammation
• Bandelette trop serrée (et/ou trop proche du col)
• Hypo-contractilité vésicale
• Facteurs prédictifs de l’obstruction
• Interrogatoire non suffisant
• Age > 75 ans (discuté)
• Débitmétrie (Qmax) < 15 ml/sec pré-opératoire
• Résidu post-mictionnel pré-opératoire
Kim, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2013
Hong, J Urol 2003Modifications Urodynamiques
• Pas de facteur prédictif sur le BUD pré-op
• Méta-analyse; BUD pre-op (n=388) vs pas de BUD (n=387)
• Mais exclusion si résidu > 150 ml !!!
Rachaneni, BJOG 2015
• Burch (BUD pré-op et à 2 ans chez 329 patients)
• Diminution significative du Qmax (3,6 ml/sec)
• Pas de variation de la pression vésicale au Qmax
Kraus, Urology 2011
• Bandelette sous-urétrales (n=136 et n=103)
• Diminution significative du Qmax (7 à 13 ml/sec)
• Augmentation de la pression vésicale au Qmax
Scheiner Int Urogynecol J 2012
Lukacz, Int Urogynecol J 2004Echographie Trans-labiale • Echographie de la bandelette • Position par rapport au col vésical • Angle entre les 2 jambages • Distance bandelette - urètre • Distance bandelette - symphyse • TVT vs TOT • Proximité du col vésical TVT ≥ TOT • Angle des jambages TVT < TOT (surtout au repos) • Distance urètre-bandelette TVT = TOT • « kinking » urétral TVT > TOT (surtout à l’effort)
Echographie Trans-labiale
• Echographie et troubles fonctionnels
• Responsabilité de la Bandelette si déformation au repos
• Obstruction: Diminution distance urètre-bandelette (3mm)
• Mal position: proximal (obstruction) distal (hyper-activité)
poussée
repos
Tunitsky Female Pelvic Med 2015 Viereck Int Urogynecol J 2013
Lin Ultrasound Obstet Gynecol 2012 Long Acta Obstetricia et Gynecologia 2008
Chantarasorn Int Urogynecol J 2011Rétention post-opératoire
• Auto-sondage ou sonde pendant 2 semaines
• Mobilisation précoce de la bandelette (< J10)
• Reprise des mictions sans altérer la continence
Nguyen, Urology 2005
• Timing de la chirurgie 4 semaines
• Attendre trop longtemps
• Diminution du résultat fonctionnel à distance
• Inconfort pour la patiente
• Geste chirurgical plus difficile
Unger Int Urogynecol J 2015
Leng J Urol 2004Prise en charge de l’Obstruction
• Geste chirurgical
• Incision simple ou bilatéral
Amélioration 80 - 95 %
• Excision de la bandelette
Incontinence 15 - 20 %
• Urétrolyse
• Facteurs prédictif d’échec de la ré-intervention
• Incontinence pré-opératoire
• Age > 58 ans
• Pas de facteur urodynamique pré-reprise
• Si échographie normale
• Pas d’amélioration après la section
Unger, Int Urogynecol J 2015 Roupret, Eur Uro 2010 Clifton J Urol 2014
Viereck, Int Urogynecol J 2013 McCrery Int Urogynecol J 2007 Aponte J Urol 2013
Patel Nature Reviews 2012 Gamé Prog Urol 2006 Yoost Int Urogynecol 2011
Tse, BJU Int 2011 Sweeney, Curr Urol Rep 2005 Mouracade Prog Urol 2010Interrogations ?? • Symptomatique ou urodynamique ? • Débit et résidu post-opératoire systématique ? • Hypocontractilité ou bandelette trop serrée ? • Quelle surveillance si traitement médical ? • Détendre tout de suite ou attendre (délai ?) ?
HYPER-ACTIVITÉ
VÉSICALE
HAV de Novo
Majoration d’une HAV dans l’IUMHYPER-ACTIVITÉ
VÉSICALE
HAV de Novo
Majoration d’une HAV dans l’IUMIncidence (BSU)
• Urgenturie ou IUU de novo à court terme (12 mois) 8,35 %
voie RP = voie TO RR 0.98 Analyse de 31 RCTs
voie TO in-out = out-in RR 1.1 Analyse de 3 RCTs
Ford AA et al, Cochrane 2015
• Urgenturie ou IUU de novo à long terme (>12 mois) 15%
voie RP = voie TO Analyse de 4 RCTs
Comparable à la colposuspension en voie ouverte
Ford AA et al, Cochrane 2015
• HAD de novo 8%
voie RP = voie TO RR 1.00 Analyse de 4 RCTs
Ford AA et al, Cochrane 2015
• HAV de novo
voie RP 6,9% > voie TO 5,3% OR=1.41 p=0.046 Analyse de 21 RCTs
Schimpf MO, AJOG, 2014Incidences (minibandelettes)
Sur urgenturie de novo
Minibandelette 22% >>> TVT 9% RR 2.39 Analyse de 3 RCTs
Minibandelettes = TOT 10% RR 1.41 Analyse de 8 RCTs
TVT-Secur = MiniArc Analyse 3 RCTs
U-type = H-type TVT-Secur Analyse 2 RCTs
Ajust = MiniArc 1 seule RCT
Nambiar A et al, Cochrane 2014FDR de développer une HAV de novo
• Zéro FDR Cho et al, INJ 2010
• Cliniques
• Dépression OR 2.64 Rickey M et al, Adv Urol, 2013
• Antécédent de BSU OR 3.69 Lee JK et al, IUJ, 2013
• Antécédent de chirurgie du prolapsus OR 2.45 Lee JK et al, IUJ, 2013
• Urodynamiques
• HAD (non sympto) au BUD pré-op OR 1.99 Lee JK et al, IUJ, 2013
• Insuffisance sphinctérienne OR 3.94 Lee JK et al, IUJ, 2013
Tendance pour le chirurgien à plus serrer la
BSU s’il a notion de l’IS pré-op ???Hyperactivité vésicale
4 groupes étiologiques
Idiopathique Psychologique
Influence du conscient et de
l’inconscient
Émotions
Phobies
Réflexes conditionnés
Traits hystériques
Causes locales
>>> Irritation vésicale ou urétrale
Troubles neurologiques
Infection urinaire
Polype ou lithiase vésicale
centraux
Érosion urétrale ou vésicale d’une BSU Atteinte des voies ou des centres de
Inflammation de voisinage : diverticule contrôle de la vessie
sigmoïdien, salpingite AVC
Obstruction : sténose, prolapsus, tumeur, Maladie de Parkinson
BSU SEP
Béance cervico-urétrale Lésion médullaire traumatiqueEtiologies de l’HAV après BSU
• Infection urinaire : 7,4% -17,4%
• Obstruction sous-vésicale : 1,9% - 19,7%
• Érosion vésicale ou urétrale: 0,5% - 5%
• « Idiopathique » : 0-28 %
Abraham N et al, Curr Urol Rep 2014
?
Funeling urétral ? Fulford SC et al, J Urol 1999
Dénervation partielle du détrusor? Mills IW et al, J Urol 2000
Position trop distale de la BSU ? Dietz et al, Acta Obstet Gynecol Scand. 2004Prise en HAV de novo
charge complet
Bilan de base Idiopathique
Obstruction Règles hygièno-diét
Rééducation
Vessie Érosion +- Estrogènes locaux
Infection urinaire Neurostim tibiale post
hypocont basse Anticholinergiques
Auto-sondages
ATB
échec
? Infections urinaires échec
obstruction basses récidivantes
Chirurgie de BSU
Traitement de 2ème int
? Botox
échec ATB prophylaxie ? Neuromodulation sacréeAnticholinergiques et BSU
• 45 à 50% de mauvaises répondeuses aux AC
Serati M et al, Eur Urol 2013
• Significativement moins efficaces sur les symptômes
d’HAV de novo « idiopathique » que l’HAV idiopathique
Serati M et al, J Urol 2014
Étude prosp monocentrique
120 patientes HAVi
110 patientes « HAVi » de novo (TVT-O)
Exclusion : HAD préop, IUM, synd obst,
FDR d’échec de la solifénacine 5mg/j Diabète, AVC, radiothé, prolapsus,
- BSU infection urinaire à répétition, CI aux AC,
ATCD de prise d’AC
- Nombre élevé d’urgences / 24h
Ttt: Solifénacine 5mg/j pdt 12 sem
- Sévérité des scores OABq-SF et USSTraitement de 2ème int et BSU
Neuromodulation sacrée Botox intra-détrusorien
• 1 étude après chir IUE • 1 seule étude
• 2/3 de bonnes répondeuses • Prospective comparative
• FDR identifiés de mauvaise réponse: • HAVi de novo / HAVi
• âge > 55 ans • 100 UI en 20 points d’injections
• Temps > 4 ans entre la chir de l’IUE et • Environ 40 % de patientes sèches
le test de neuromodulation dans les 2 groupes à 12 semaines
• Mauvaise activité des muscles du • Pas de diff sign
plancher pelvien Miolta et al, IUJ 2015
Sherman ND et al, AJOG 2005
Mais !
Après PVS ou Burch
Pas d’étude sur la neuromodulation après BSUChirurgie de BSU pour HAV sur
obstruction
Technique non standardisée
• Section simple médiane ou latérale
• Résection partielle
Ressaut +
Amélioration 60% sur l’HAV
Dépend du délai entre Section simple médiane
chirurgie index et reprise!
Récidive IUE 20-30%
en moyenne,
mais pouvant aller jusqu’à 70%!
Viereck et al, IUJ 2013
Unger et al, IUJ 2015Question sur l’HAV de novo « idiopathique »
• Bilan complet normal…
• Irritation du détrusor par la BSU ?
• Est-ce un début d’obstruction qui s’ignore?
• Si HAV de novo réfractaire…
• Va-t-on jusqu’au ttt de 2ème intention?
• Va-t-on préférer une chirurgie de BSU avant ?
Pas de réponse dans la littératureHYPER-ACTIVITÉ
VÉSICALE
HAV de Novo
Majoration d’une HAV dans l’IUMBSU et IUM
2010
• Taux de guérison subjective globale : 56,4% à 35 mois de suivi médian
• Taux de guérison sur la composante urgenturie et IUU : 30 à 85%
(dégradation des résultats avec le temps )
• Taux de guérison sur la composante IUE : 85 à 97%
• voie TO = voie RP OR=0.9 Analyse de 5 RCTsBSU et majoration de l’HAV
• L’aggravation des symptômes de l’HAV est retrouvée
chez environ 10% des patientes après BSU
Choe JH et al, J Urol 2008
Segal JL et al, Obstet gynecol 2004
Kulseng-Hanssen S et al, IUJ 2008
• La persistance des urgenturies ou l’apparition d’IUU de
novo est la cause majeure d’insatisfaction des patientes
après BSU
Aigmueller T et al, Int Urogynecol J. 2014
Lee JK et al, IUJ, 2013
Lee JK et al, BJOG 2011FDR cliniques de persistance ou
majoration de l’HAV après BSU
• Âge Lee JK et al, BJOG 2011
Tondalaya et al, AJOG 2008
Gamble TL et al, AJOG 2008
Malek JM et al, IUJ 2015
• Nycturie
Tondalaya et al, AJOG 2008
Gamble TL et al, AJOG 2008
• HAV sévère, prédominante
Lee JK et al, BJOG 2011
• ATCD de chirurgie de l’IUE
Lee JK et al, BJOG 2011FDR urodyn de persistance ou
majoration de l’HAV après BSU
• PCUM basse ? Paick J et al , J Urol 2004
Houwert RM et al AJOG 2009
Lee JK et al, BJOG 2011
• Cap vésicale Max Basse Gamble TL et al, AJOG 2008
Howert RM et al, AJOG 2009
Tondalaya et al, AJOG 2008
• Qmax bas Basu M, Duckett, Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2007
• HAD Duckett J et al, Int Urogynecol J 2008
Lee JK et al, BJOG 2011
Paick JS et al. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2008
Choe JH et al,. J Urol 2008
• Bas volume de remplissage lors des 1ères CNID
Panayi DC et al, Neurourol Urodynam 2009
• Pdet élevée
Panayi DC et al, Neurourol Urodynam 2009
Alperin M et al, Neurourol Urodyn 2008HAV pré-existante et BSU
• Résultats sur l’HAV
• 50-60% d’amélioration ( altération avec le temps )
• 30-40% de persistance
Jain P et al, UIJ 2011
• 10% d’aggravation Zyczynski HM et al, obstet gynecol 2015
Choe JH et al, J Urol 2008
Segal JL et al, Obstet gynecol 2004
Kulseng-Hanssen S et al, IUJ 2008
• Prise en charge thérapeutique
• Idem à l’HAV de novo
• Anticholinergique, TENS
• Botox, Neurostimulation
• Chirurgie de la BSU ?DOULEUR
Douleur aigüe
• Exclusion des douleurs « organiques »
• Erosion vésicale ou urétrale (Douleur per-mictionnelle)
• Erosion vaginale (Douleur lors des rapports sexuels)
• Douleur post-opératoire aigüe
• Hématome post-opératoire 10 à 25 %
• Douleur post-op entre 2 à 52 semaines
• Durée moyenne de 8 semaines
Giri, BJU Int 2005
Ford, Cochrane (TVT-TOT) 2015
• Douleur post-opératoire après TOT
• 32 % dans les 2 semaines (EVA > 3 et < 6)
Neuman, J Minim Invasive Gynecol Nov 2011Incidence des Douleurs Chroniques
Douleur Douleur Mb
Inguinale Inf
Burch 1,1 % -
TVT 1,5 % 0,6 %
TOT 6,5 % 16 %
Mini-sling 0,6 % 1,6 %
Schimpf, American Journal of Obstetrics & Gynecology 2014
Ford, Cochrane (TVT-TOT) 2015
Nambiar, Cochrane (Mini-sling) 2014Douleur / Voies d’abord • Burch > TVT (1,4%) RR=4,12 • In-out (9,2%) >> Out-in (8%) RR=1,15 • TVT-Secur (0,5%)
Bilan Etiologique des Douleurs
• Douleur Chronique Post-Opératoire
• Dans les suites d’une chirurgie
• Evolution depuis au moins 2 mois
• Exclusion d’une cause organique
• Exclusion d’une douleur pré-existante
Macrae, IASP 1999
• Bilan étiologique
• Examen clinique
• Cystoscopie
Exclusion d’une érosion
• +/- Bilan Urodynamique
Vaginale ou Urinaire
(Douleur lors de la miction)
• Pas d’intérêt de l’EMGDouleur Neuropathique • Douleur type neuropathique (DN4) • Territoire systématisé neurologique • Allodynie • Pas de déficit moteur • Douleur obturatrice ++ et/ou pudendale
Douleur Myofasciale • Recherche d’une zone gâchette • Douleur / tension musculaire +/- diffuse • Muscle releveur de l’anus • Muscle obturateur interne • Douleur non systématisée
Test d’Infiltration • Lidocaïne (Xylocaïne*) ou Ropivacaïne (Naropéine*) • Infiltration sur une zone gâchette ++ • Infiltration nerveuse • Evaluation du score EVA avant et après
Prise en Charge Médicale
• Post-opératoire immédiat
• Ablation précoce dans les 15 jours
• Pas de donnée scientifique
• Traitement antalgique
• Majorité résolutive dans les 8 semaines
• Antalgique, AINS, TENS, médicament douleur neuropathique
• Prise en charge algologique globale (Rééducation, Psycho,…)
• Infiltration locale
• Pas d’effets durable dans le temps
Duckett, Int Urogynecol J 2013Prise en Charge Chirurgicale
• Voie d’abord
• TVT: Abord laparoscopique exclusif
• TOT: Abord vaginal +/- racine de la cuisse
• Type de geste
• Douleur Myofasciale
• Section et ablation partielle de la bandelette
• Douleur Neuropathique
• Ablation complète de la bandelette du côté douloureux
• Libération nerf obturateur par voie laparoscopique
Rigaud, J Urol 2008 Roupret, Eur Urol 2010
Unger, Int Urogynecol J 2015 Viereck, Int Urogynecol J 2013Ablation TOT Libération nerf obturateur
Incision / Ablation de la bandelette
• Prise en charge dans une équipe spécialisé
• Délai de 6 mois
• 1% des patients
Duckett, Int Urogynecol J 2013
• Résultats à distance de la chirurgie (n=32 cas)
• Délai Pose – Dépose 36 mois
• Amélioration des douleurs 69 %
• Récidive de l’incontinence 22 %
• Pas de différence TVT/TOT et délai des symptômes
Rigaud, J Urol 2010Interrogations ?? • « Avant d’être chronique, la douleur est aigüe » • Prévention de la douleur post-opératoire • Patiente douloureuse en pré-opératoire • Peur de l’acte, anxiété • TOT chez la sportive, fibromyalgique ? • Prise en charge • D’abord retirer la bandelette (épine irritative) puis réfléchir ? • Attendre avec un traitement médical premier ? • Aléa thérapeutique ou « faute » médicale ?
TROUBLES DE LA FONCTION SEXUELLE
IU et fonction sexuelle
dysfonctions sexuelles Questionnaires
• PISQ-12 Rogers, 2003
• Trouble de l’intérêt / de • Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence
sexual Function Questionnaire
l’excitation sexuelle • 12 items
• Trouble de l’orgasme • 3 domaines:
• Comportemental et émotionnel: fréquence
• Douleurs génito- des RS, libido, intensité des orgasmes
pelviennes / trouble de la • Physique: dyspareunie, crainte de
l’incontinence coïtale
pénétration • Partenaire
DSM 5 , 2013
• FSFI Rosen, 2000
• Female Sexual Function Index
Absence d’homogénéité des études! • 19 items
• 6 domaines: • Désir • Orgasme
Biais nombreux : • Excitation • Satisfaction
. Définitions • Lubrification • Douleur
. Type de population • PISQ-31 Rogers, 2001
. Type d’incontinence
• PISQ-IR Rogers, IUGA, 2013
. Association fréquente au prolapsus
. Questionnaires validés ou non • ICIQ- FLUTS sexIUE et fonction sexuelle
• Facteur âge! Facteur Couple!
Seules 32% des femmes de + de 60 ans sont sexuellement actives, et,
parmi elles, 55% sont en couple.
Diokno et al, Arch Intern Med 1990
• Altération de la fonction sexuelle :
• 19 à 50% des patientes avec IU Chen J et al, Curr Urol Rep 2013
• 43% des patientes avec TUBA Salonia A et al, BJU Int 2004
• Plaintes retrouvées:
• Incontinence per-coïtale 10 à 50%
• Diminution de la libido 20 à 40 %
• Anxiété per-coïtale 50 à 70 %
• Dyspareunie 40 à 50 %
Handa et al, AJOG 2004Impact du traitement par BSU sur la
fonction sexuelle
2011
• Inchangée 56.7%
• Améliorée 33.9% Facteur pronostique d’amélioration= IU per coïtale
• Détériorée 9.4%
voie TO = voie RP
Jha S et al, J Sex Med 2012
voie TO in-out = voie TO out-in
Abdel-Fattah M et al, BJOG 2010Etiologiques de l’altération de la
fonction sexuelle après BSU
• Appréhension de la reprise des rapports sexuels liée à la
présence d’un corps étranger intra vaginal
• Impression de rétrécissement vaginal
• Persistance d’une IU per-coïtale
• IUU de novo Zyczynski HM et al, AJOG, 2012
• Dyspareunie de novo Filocamo MT et al, J Sex Med 2011
• Diminution de la sensibilité
• Sècheresse vulvo-vaginaleHypothèses physiopath de l’altération
de la fonction sexuelle
• Troubles de l’innervation et de la vascularisation de la paroi vaginale
ant et potentiellement du point G
• Fibrose et diminution d’élasticité́ de la paroi vaginale ant
• Effet direct sur l’innervation et la vascularisation clitoridienne
• Etude anatomique Sur bassins et reconstruction 3D
Lésion du nerf dorsal du clitoris après passage TVT
Pas de lésion après passage du TVT-O ..mais dist moy de 9 mm
>>>> lésion théoriquement possible…
Bekker MD et al, J Sex Med 2012
• Etudes avec Echo-doppler
• Altération des flux vasculaires si TVT
Etude pilote prospective comparative (42 TVT / 63TOT )
Caruso et al, J Urol 2007
• Détérioration de sensibilté et tumescence clitoridienne
11.5% après TOT et 10% après TVT-O
Elzevier et al, J Sex Med 2008Dyspareunie de novo
• Incidences
• Voie RP 0,00%
• Voie TO 0,16%
• MiniBandelette 0,74%
Schimpf MO, Am J Obstet Gynecol, 2014
• Voie TO = voie RP
A 24 mois, les taux de dyspareunie sup et prof était faibles …. Pas de chiffre!
Ford AA et al, Cochrane 2015
• TVT = minibandelette
1 seule RCT (Abdelwahab 2010)
TVT 3,4% (1/29) / minibandelette TVT-secur 10% ( 3/30)
Pas de différence significative
Nambiar A et al, Cochrane 2014Etiologies Dyspareunie superficielle
• Para uretral Banding
• Corde douloureuse à la palpation des CSD vaginaux
• Par rétraction prothétique
• Voie TO exclusivement Cholhan H et al, AJOG, 2010
• Erosion des CDS vaginaux latéraux
• Exposition prothétique médiane
(cicatrice)
Érosion vaginale 2,09%
Voir TO = voie RP
Ford AA et al, Cochrane 2015Prise en Dyspareunie superf de novo
charge Bilan
Clinique+++
Érosion vaginale Corde douloureuse
Petite taille
Chirurgie de BSU
Résection partielle
oestrogénothérapie Résection complète
Chirurgie de BSU Section latérale
échec Résection partielle Littérature insuffisante pour
Résection complète recommander l’une ou l’autre
des techniques
Chirurgie de BSU pour Dyspareunie de Novo :
• Amélioration de la fonction sexuelle mais non dans tous les domaines
Kuhn A et al, Surg. Endosc. 2009
• Risque de récidive d’IUE de 30 à 60%
Basu M et al, Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2013
Viereck V et al, IUJ, 2013
• Résultat sur la résolution de la dyspareunie non garanti ( environ 80%)
Unger CA et al, IUJ, 2015
Viereck V et al, IUJ, 2013Hispareunia
• Dyspareunie masculine après pose de BSU chez la partenaire
Brubaker, Int Urogynecol J Pelvis Floor Dysfunct, 2006
• Liée à une exposition prothétique
• Responsable de troubles de la fonction sexuelle masculine
• Trouble du désir
• Trouble de l’érection
• Trouble de l’éjaculation
• Et lésions péniennes!
• Troubles améliorés significativement
après traitement le l’érosion prothétique
Mohr et al, J Sex Med, 2011INFECTIONS URINAIRES À
RÉPÉTITION
RECURRENT URINARY TRACT
INFECTION (UTIS)Définition
Recurrent urinary tract infections (UTIs):
At least three symptomatic and medically diagnosed UTI in the
previous 12 months. The previous UTI(s) should have resolved prior to
a further UTI being diagnosed.
Haylen B et al, IUGA-ICS, Neurourol. Urodynam 2010
Incidence
Pas de méta analyse
2,3% à 12 mois
Gehrich A et al, Military medicine 2014
Nygaard I, Int Urogynecol J, 2011
Voie TO 3,4% = Voie RP 5,4% NS
Brubacker et al, TOMUS study, AJOG 2011Facteurs de risque
• Chez les patientes naïves
Zéro FDR
Gehrich A et al, Military medicine 2014
• Chez les patientes qui ont des infections récidivantes pré-op
Infections urinaires récidivantes pré-opératoires
Nygaard I, Int Urogynecol J, 2011
Guldberg R et al, BMJ Open, 2014Etiologies
• Obstruction sous-vésicale
2/3 des UTIs ont une obstruction chronique
Viereck et al, Int UrogynecolJ, 2013
Nygaard I, IUJ 2011
• Erosion vésicale ou urétralePrise en Infection urinaire à répétition
Post-BSU
charge Débitmétrie , RPM
Bilan de base urétrocysto
Obstruction chronique Érosion Pas de cause identifiée
Chirurgie de BSU Chirurgie de BSU ATB prophylaxie
Section Résection Monuril 1/sem
Delorme E, Hermieu JF, Prog Urol 2010 Pas de preuve
?
Amélioration > 85% après section simple
Viereck et al, Int Urogynecol J, 2013 échec
Unger et al, Int Urogynecol J, 2015Question
• Que dire aux patientes ayant déjà des UTIs pré-
existantes à la BSU ? Biais
Chirurgie concomitante du prolapsus
• Majoration ? Ou pas? Faible nombre de patientes
Pas que des BSU
Nygaard I, IUJ 2011
patientes de la TOMUS study et SISTE study
87 patientes (7%) avaient des UTIs avant l’intervention ( FDR = diabète)
En post-op:
>>> Pour l’instant, manque de preuve Biais quant à la
• seul l’âge est un FDR significatif de persistance
Pas de des
preuveUTIs
d’infection U !!!
• 11%majoration
ont eu uneou pas des UTIs
persistance par la
des UTIs BSU
dans
Critère : utilisationpost-op
les 12 mois d’ATB
Pas d’info sur urodynamique
Guldberg R et al, BMJ Open, 2014 Pas d’info sur les symptômes urinaires
23% des patientes prenaient régulièrement des ATB pour suspicion d’UTI
avant la chirurgie de l’IUE.
17% ont continué à prendre des ATB plusieurs fois dans les 12 mois post-
op (Considérées comme UTIs).CONCLUSIONS
Take Home Message • Complications fonctionnelles fréquentes (12 %) • Différentes entre les voies d’abords • Dysurie TVT > TOT • HAV TVT = TOT • Douleur TVT < TOT • Dyspareunie TVT ≤ TOT • Infection TVT =TOT • Information++ de ces risques aux patientes
Take Homme Message • Complications fonctionnelles parfois très invalidantes et plus invalidantes que l’IUE initiale ! • Savoir les repérer dans les plaintes des patientes • Ecouter les patientes ! • Mini-invasive ≠ mini effets secondaires
Take Home Message • Responsabilité du geste opératoire • Geste sur la bandelette précoce ? • Pas de perte de temps ! • Surtout dans les troubles obstructifs et HAV ! • Être assez systématique dans le bilan
Explorations de base
• Clinique • Imagerie
• Interrogatoire – Échographie vésicale ( contenu
• Calendrier mictionnel et paroi vésicale ) et rénale
• Recherche d’érosion vaginale – Échographie translabiale :
• Recherche de prolapsus position de la BSU
• Trophicité
• Calibrage de l’urètre
• Test du ressaut • Urétrocystoscopie
• Examen neuropérinéal – recherche d’érosion urétrale ou
vésicale
• ECBU, cyto U
• Urodynamique
• Débimétrie: dysurie? RPM ?
• Cystomano: HAD ?
• Profilo: apparition d’une IS?
• Courbe pression /débit: hypocontractilité vésicale?Explorations de base
Obstruction
• Clinique • Imagerie
• Interrogatoire – Échographie vésicale ( contenu
• Calendrier mictionnel et paroi vésicale ) et rénale
• Recherche d’érosion vaginale – Échographie translabiale :
• Recherche de prolapsus position de la BSU
• Trophicité
• Calibrage de l’urètre
• Test du ressaut • Urétrocystoscopie
• Examen neuropérinéal – recherche d’érosion urétrale ou
vésicale
• ECBU, cyto U
• Urodynamique
• Débimétrie: dysurie? RPM ?
• Cystomano: HAD ?
• Profilo: apparition d’une IS?
• Courbe pression /débit: hypocontractilité vésicale?Explorations
HAV de base
• Clinique • Imagerie
• Interrogatoire – Échographie vésicale ( contenu
• Calendrier mictionnel et paroi vésicale ) et rénale
• Recherche d’érosion vaginale – Échographie translabiale :
• Recherche de prolapsus position de la BSU
• Trophicité
• Calibrage de l’urètre
• Test du ressaut • Urétrocystoscopie
• Examen neuropérinéal – recherche d’érosion urétrale ou
vésicale
• ECBU, cyto U
• Urodynamique
• Débimétrie: dysurie? RPM ?
• Cystomano: HAD ?
• Profilo: apparition d’une IS?
• Courbe pression /débit: hypocontractilité vésicale?Explorations de base
douleur
• Clinique • Imagerie
• Interrogatoire – Échographie vésicale ( contenu
• Calendrier mictionnel et paroi vésicale ) et rénale
• Recherche d’érosion vaginale – Échographie translabiale :
• Recherche de prolapsus position de la BSU
• Trophicité
• Calibrage de l’urètre
• Test du ressaut • Urétrocystoscopie
• Examen neuropérinéal – recherche d’érosion urétrale ou
vésicale
• ECBU, cyto U
• Urodynamique
• Débimétrie: dysurie? RPM ?
• Cystomano: HAD ?
• Profilo: apparition d’une IS?
• Courbe pression /débit: hypocontractilité vésicale?Explorations de base
dyspareunie
• Clinique • Imagerie
• Interrogatoire – Échographie vésicale ( contenu
• Calendrier mictionnel et paroi vésicale ) et rénale
• Recherche d’érosion vaginale – Échographie translabiale :
• Recherche de prolapsus position de la BSU
• Trophicité
• Calibrage de l’urètre
• Test du ressaut • Urétrocystoscopie
• Examen neuropérinéal – recherche d’érosion urétrale ou
vésicale
• ECBU, cyto U
• Urodynamique
• Débimétrie: dysurie? RPM ?
• Cystomano: HAD ?
• Profilo: apparition d’une IS?
• Courbe pression /débit: hypocontractilité vésicale?Explorations
IUTs de base
• Clinique • Imagerie
• Interrogatoire – Échographie vésicale ( contenu
• Calendrier mictionnel et paroi vésicale ) et rénale
• Recherche d’érosion vaginale – Échographie translabiale :
• Recherche de prolapsus position de la BSU
• Trophicité
• Calibrage de l’urètre
• Test du ressaut • Urétrocystoscopie
• Examen neuropérinéal – recherche d’érosion urétrale ou
vésicale
• ECBU, cyto U
• Urodynamique
• Débimétrie: dysurie? RPM ?
• Cystomano: HAD ?
• Profilo: apparition d’une IS?
• Courbe pression /débit: hypocontractilité vésicale?Chirurgie de BSU si nécessaire
• Type fonction de l’indication
• Rétention aigue post-opératoire détendre
• HAV /obstruction chronique section
• Douleur ablation complète
• Dyspareunie par effet corde section
• Dyspareunie par exposition ablation partielle
• Érosion vésicale ou urétrale ablation partielle ou complète
Pas de geste endoscopique à minima !
• Information loyale
• Prévenir du risque d’échec de cette chirurgie de BSU (60 à 80 %)
• Prévenir du risque de récidive d’incontinence urinaire (20%)
• Adresser en centre référent si besoinVous pouvez aussi lire
