Complications des bandelettes sous-urétrales - Atelier DPC Option C Sandrine Campagne-Loiseau, Gynécologue - CHU Clermont Ferrand - sifud-pp

 
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Complications des bandelettes sous-urétrales

                  Atelier DPC Option C
Sandrine Campagne-Loiseau, Gynécologue - CHU Clermont Ferrand
           Laurent Wagner, Urologue - CHU de NIMES
Complications des bandelettes sous-urétrales - Atelier DPC Option C Sandrine Campagne-Loiseau, Gynécologue - CHU Clermont Ferrand - sifud-pp
Introduction
• Prévalence de l’IUE en France
  • Entre 15 et 85 ans : 17% (5,35 Millions)
  • Dont 1,54 Millions ont des fuites quotidiennes
  • Augmentation avec : l’âge, le BMI et le nb d’enfants
                                          Bedretdinova, Eur Urol 2015

• Chirurgie de l’Incontinence en France
  • Etude à partir de la base de données nationale (CCAM)
    • 2002 : 52 000 procédures
    • 2013 : 43 000 procédures (- 17,3 %)

                                           Malaterre, Prog Urol 2015
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Taux de Complications des
       Bandelettes sous-urétrales

• Complications chirurgicale ou urologique à 3 mois
  • Etude du Medicare : 12,5 %
                                         Anger, Obstet Gynecol 2007

• Taux de ré-intervention à distance
   • 2,5% pour trouble de vidange ou érosion

                                        Nguyen, Obstet Gynecol 2012
                                        Unger, Int Urogynecol J 2015
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Facteurs de Risques de Complications
   des bandelettes sous-urétrales
• Pas lié au volume d’activité chirurgicale
  • Haut volume : augmentation de la prise en charge associé
    de prolapsus
                                                  Anger, J Urol 2007

• Pas lié à une chirurgie associé
  • Bandelette seul + / - Prolapsus               Chai, Urology 2012

• Pas lié au type de bandelette TVT vs TOT
                                      Ford, Cochrane (TVT-TOT) 2015

• Complications différentes selon TVT vs TOT
                                          Biardeau, Prog Urol 2015
                                          Petri, Int Urogynecol J 2012
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Complications opératoires et
                 immédiates
• Complications hémorragiques:
  • Plaies vasculaires rares!
  • Hématome du Retzius (
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Complications fonctionnelles des BSU
 • Complications précoces (< 6 sem)
   – Rétention aigue post-op
   – Dysurie
   – Douleur immédiate

 • Complications tardives (> 6 sem)
   – Troubles mictionnels induits dits « de novo »
     • Syndrome obstructif
     • HAV de novo
   – Majoration de l’HAV
   – Infections urinaires à répétition
   – Algies chroniques
   – Troubles de la fonction sexuelle
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Plan
• Obstruction
  • Précoce
  • Chronique
• Hyperactivité vésicale (HAV)
  • De novo
  • Majoration d’une HAV pré-existante
• Douleur
  • Aigüe
  • Chronique
• Troubles de la fonction sexuelle
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OBSTRUCTION
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Taux d’Obstruction

              Rétention         Rétention          Reprise au
               < 6 sem           > 6 sem             Bloc
Burch           17 %              7,6 %               0%
TVT             3,1 %             2,7 %              1,2 %
TOT             2,3 %             2,4 %              1,1 %
Mini-sling      2,1%              3,3 %              1,9 %

              Schimpf, American Journal of Obstetrics & Gynecology 2014
              Ford, Cochrane (TVT-TOT) 2015
              Nambiar, Cochrane (Mini-sling) 2014
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Obstruction / Voie d’abord

• Burch               >>       Bandelette sous Urétrale

• TVT (7,2%)          >>       TOT (3,9%)               RR=0,53

• In-out (6,9%)       >>       Out-in (4%)              RR=1,74

• Mini-sling          =        TOT                      NS

• Mini-sling          =        TVT                      NS

                  Schimpf, American Journal of Obstetrics & Gynecology 2014
                  Ford, Cochrane (TVT-TOT) 2015
                  Nambiar, Cochrane (Mini-sling) 2014
Obstruction

• Mécanisme de la continence
  • Créer un obstacle à l’effort
        « Kinking » urètre moyen
                                     Compression urètre moyen

• Si bandelette trop serrée  Obstacle est permanent
  • Erosion urétrale
  • Infection urinaire
  • Troubles mictionnels
         Dysurie, Hyper-Activité Vésicale
                                    Dobberfuhl, World J Urol 2015
                                    Tse,, BJU Int 2011
Définition de l’obstruction
• Pas de consensus
  • Débitmétrie (Qmax)                         < 15 ml / sec
  • Pression vésicale au débit max             > 20 cm d’H2O
  • Résidu post-mictionnel                     > 50 ml

            Rodrigues, Int Urogynecol J 2013 Dobberfuhl, World J Urol 2015
            Tse,, BJU Int 2011               Viereck,, Int Urogynecol J 2013
Nomogramme Obstruction Femme

      Liverpool

Dysurie de la femme: Miction lente et/ou incomplète
                                Haylen, Neurourol Urodyn, 2010
                                Blaivas, Neurourol Urodyn 2000
Obstruction
• Causes
  • Œdème, inflammation
  • Bandelette trop serrée (et/ou trop proche du col)
  • Hypo-contractilité vésicale

• Facteurs prédictifs de l’obstruction
  • Interrogatoire non suffisant
  • Age > 75 ans (discuté)
  • Débitmétrie (Qmax) < 15 ml/sec pré-opératoire
  • Résidu post-mictionnel pré-opératoire

                              Kim, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2013
                              Hong, J Urol 2003
Modifications Urodynamiques
• Pas de facteur prédictif sur le BUD pré-op
  • Méta-analyse; BUD pre-op (n=388) vs pas de BUD (n=387)
  • Mais exclusion si résidu > 150 ml !!!
                                            Rachaneni, BJOG 2015

• Burch (BUD pré-op et à 2 ans chez 329 patients)
  • Diminution significative du Qmax (3,6 ml/sec)
  • Pas de variation de la pression vésicale au Qmax
                                               Kraus, Urology 2011

• Bandelette sous-urétrales (n=136 et n=103)
  • Diminution significative du Qmax (13 à 7 ml/sec)
  • Augmentation de la pression vésicale au Qmax
                                      Scheiner Int Urogynecol J 2012
                                      Lukacz, Int Urogynecol J 2004
Echographie Trans-labiale
• Echographie de la bandelette
  • Position par rapport au col vésical
  • Angle entre les 2 jambages
  • Distance bandelette - urètre
  • Distance bandelette - symphyse

• TVT vs TOT
  • Proximité du col vésical      TVT ≥ TOT
  • Angle des jambages            TVT < TOT (surtout au repos)
  • Distance urètre-bandelette    TVT = TOT
  • « kinking » urétral           TVT > TOT (surtout à l’effort)
Echographie Trans-labiale
  • Echographie et troubles fonctionnels
    • Responsabilité de la Bandelette si déformation au repos
    • Obstruction: Diminution distance urètre-bandelette (3mm)
    • Mal position: proximal (obstruction) distal (hyper-activité)

                                               poussée
      repos

Tunitsky Female Pelvic Med 2015      Viereck Int Urogynecol J 2013
Lin Ultrasound Obstet Gynecol 2012   Long Acta Obstetricia et Gynecologia 2008
Chantarasorn Int Urogynecol J 2011
Rétention post-opératoire
• Auto-sondages si absence d’obstruction (bougie)
  • Reprise des mictions dans les 2 semaines

• Mobilisation précoce de la bandelette (< J10)
  • Reprise des mictions sans altérer la continence   Nguyen, Urology 2005

• Timing de la chirurgie 4 semaines

• Attendre trop longtemps
  • Diminution du résultat fonctionnel à distance
  • Inconfort pour la patiente
  • Geste chirurgical plus difficile      Unger Int Urogynecol J 2015
                                                Leng J Urol 2004
Prise en charge de l’Obstruction
  • Geste chirurgical
     • Incision simple ou bilatéral
                                                  Amélioration 80 - 95 %
     • Excision de la bandelette
                                                  Incontinence 15 - 20 %
     • Urétrolyse

  • Facteurs prédictif d’échec de la ré-intervention
     • Incontinence pré-opératoire
     • Age > 58 ans
     • Pas de facteur urodynamique pré-reprise

  • Si échographie normale
     • Pas d’amélioration après la section
Unger, Int Urogynecol J 2015     Roupret, Eur Uro 2010           Clifton J Urol 2014
Viereck, Int Urogynecol J 2013   McCrery Int Urogynecol J 2007   Aponte J Urol 2013
Patel Nature Reviews 2012        Gamé Prog Urol 2006             Yoost Int Urogynecol 2011
Tse, BJU Int 2011                Sweeney, Curr Urol Rep 2005     Mouracade Prog Urol 2010
Interrogations ??

• Symptomatique ou urodynamique ?
  • Débit et résidu post-opératoire systématique ?

• Hypocontractilité ou bandelette trop serrée ?

• Quelle surveillance si pas de reprise chirurgicale ?

• Détendre tout de suite ou attendre (délai ?) ?
HYPER-ACTIVITÉ
   VÉSICALE
            HAV de Novo
   Majoration d’une HAV dans l’IUM
HYPER-ACTIVITÉ
   VÉSICALE
            HAV de Novo
   Majoration d’une HAV dans l’IUM
Incidence (BSU)

• Urgenturie ou IUU de novo à court terme (12 mois)             8,35 %
voie RP = voie TO            RR 0.98 Analyse de 31 RCTs
voie TO in-out = out-in      RR 1.1 Analyse de 3 RCTs
                                                   Ford AA et al, Cochrane 2015
• Urgenturie ou IUU de novo à long terme (>12 mois)            15%
voie RP = voie TO         Analyse de 4 RCTs
Comparable à la colposuspension en voie ouverte
                                                  Ford AA et al, Cochrane 2015
• HAD de novo ( voie TO 5,3%           RR=1.41 p=0.046 Analyse de 21 RCTs
                                                Schimpf MO, AJOG, 2014
Incidences (minibandelettes)

Sur urgenturie de novo

Minibandelette 22% >>> TVT 9%   RR 2.39    Analyse de 3 RCTs

Minibandelettes = TOT    10%    RR 1.41    Analyse de 8 RCTs

TVT-Secur = MiniArc             Analyse 3 RCTs
U-type = H-type TVT-Secur       Analyse 2 RCTs
Ajust = MiniArc                 1 seule RCT

                                Nambiar A et al, Cochrane 2014
FDR de développer une HAV de novo

• Zéro FDR    Cho et al, INJ 2010

• Cliniques
  • Dépression OR 2.64 Rickey M et al, Adv Urol, 2013
  • Antécédent de BSU OR 3.69 Lee JK et al, IUJ, 2013
  • Antécédent de chirurgie du prolapsus OR 2.45 Lee JK et al, IUJ, 2013

• Urodynamiques
  • HAD (non sympto) au BUD pré-op OR 1.99 Lee JK et al, IUJ, 2013
  • Insuffisance sphinctérienne OR 3.94 Lee JK et al, IUJ, 2013

                                        Tendance pour le chirurgien à plus serrer la
                                           BSU s’il a notion de l’IS pré-op ???
FDR de développer une HAV de novo

            Marcelissen, Neurourol Urodyn, 2018
            Overactive bladder symptoms after midurethral
            Sling surgery in women. Risk factors and management.
Hyperactivité vésicale
                   4 groupes étiologiques
        Idiopathique                             Psychologique
                                                 Influence du conscient et de
                                                 l’inconscient
                                                     Émotions
                                                     Phobies
                                                     Réflexes conditionnés
                                                     Traits hystériques
  Causes locales
  >>> Irritation vésicale ou urétrale
                                            Troubles neurologiques
Infection urinaire
Polype ou lithiase vésicale
                                            centraux
Érosion urétrale ou vésicale d’une BSU      Atteinte des voies ou des centres de
Inflammation de voisinage : diverticule     contrôle de la vessie
          sigmoïdien, salpingite                 AVC
Obstruction : sténose, prolapsus, tumeur,        Maladie de Parkinson
          BSU                                    SEP
Béance cervico-urétrale                          Lésion médullaire traumatique
Etiologies de l’HAV après BSU
   • Infection urinaire : 7,4% -17,4%
   • Obstruction sous-vésicale (prolapsus, BSU serrée) : 1,9% - 19,7%
   • Érosion vésicale ou urétrale: 0,5% - 5%
   • « Idiopathique » : 0-28 %
                              Abraham N et al, Curr Urol Rep 2014

            ?

                                                                          C. Jouffroy

Funeling urétral ? Fulford SC et al, J Urol 1999
Dénervation partielle du détrusor?           Mills IW et al, J Urol 2000
Position trop distale de la BSU ? Dietz et al, Acta Obstet Gynecol Scand. 2004
Quel bilan?
• Examen clinique+++: éliminer tout prolapsus
  • Calendrier mictionnel
  • QDV : USP, Ditrovie, contilif
• Discuter d’un BUD?
  • Débitmétrie (dysurie?)
  • Cystomanométrie
  • Profil urétral statique (IS?)
• ECBU
• Echographie « uro »
• Cystoscopie (érosion vésicale, urétrale?)
Trop proche lumière…

… Situation intra luminale
Bandelette transfixiante
Prise en                      HAV de novo

        charge                                   complet
                                     Bilan de base                          Idiopathique

             Obstruction                                                Règles hygièno-diét
                                                                           Rééducation
  Vessie                   Érosion                                     +- Estrogènes locaux
                                                Infection urinaire     Neurostim tibiale post
  hypocont                                            basse             Anticholinergiques

Auto-sondages
                                                      ATB
 échec
   ?                                           Infections urinaires            échec
                            obstruction        basses récidivantes
  Chirurgie de BSU
                                                                      Traitement de 2ème int
   ?                                                                         Botox
 échec         ATB prophylaxie             ?                         Neuromodulation sacrée
Anticholinergiques et BSU
   • 45 à 50% de mauvaises répondeuses aux AC
                           Serati M et al, Eur Urol 2013
   • Significativement moins efficaces sur les symptômes
     d’HAV de novo « idiopathique » que l’HAV idiopathique
                                Serati M et al, J Urol 2014

                                       Étude prosp monocentrique
                                       120 patientes HAVi
                                       110 patientes « HAVi » de novo (TVT-O)
                                       Exclusion : HAD préop, IUM, synd obst,
FDR d’échec de la solifénacine 5mg/j   Diabète, AVC, radiothé, prolapsus,
- BSU                                  infection urinaire à répétition, CI aux AC,
                                       ATCD de prise d’AC
- Nombre élevé d’urgences / 24h
                                       Ttt: Solifénacine 5mg/j pdt 12 sem
- Sévérité des scores OABq-SF et USS
Traitement de 2ème int et BSU
       Neuromodulation sacrée                     Botox intra-détrusorien

• 1 étude après chir IUE                      • 1 seule étude
• 2/3 de bonnes répondeuses                   • Prospective comparative

• FDR identifiés de mauvaise réponse:         • HAVi de novo / HAVi

  • âge > 55 ans                              • 100 UI en 20 points d’injections

  • Temps > 4 ans entre la chir de l’IUE et   • Environ 40 % de patientes sèches
    le test de neuromodulation                  dans les 2 groupes à 12 semaines
  • Mauvaise activité des muscles du          • Pas de diff sign
    plancher pelvien                                   Miolta et al, IUJ 2016
         Sherman ND et al, AJOG 2005

    Management of urinary incontinence following sburethral sling removal
    Singla et al, J Urol, sept 2017
    Succès (UDI-6 Q2 et 3) de 75% à 86% du fait d’une chirurgie mini-
Question sur l’HAV de novo « idiopathique »

• Bilan complet normal…
 • Irritation du détrusor par la BSU ?
 • Est-ce un début d’obstruction qui s’ignore?
• Si HAV de novo réfractaire…
 • Va-t-on jusqu’au ttt de 2ème intention?
 • Va-t-on préférer une chirurgie de BSU avant ?

     Pas de réponse dans la littérature
HYPER-ACTIVITÉ
   VÉSICALE
            HAV de Novo
   Majoration d’une HAV dans l’IUM
BSU et IUM

                                 2011

• Taux de guérison subjective globale : 56,4% à 35 mois de suivi médian

• Taux de guérison sur la composante urgenturie et IUU : 30 à 85%
 (dégradation des résultats avec le temps )

• Taux de guérison sur la composante IUE : 85 à 97%

• voie TO = voie RP      OR=0.9     Analyse de 5 RCTs
BSU et majoration de l’HAV
• L’aggravation des symptômes de l’HAV est retrouvée
 chez environ 10% des patientes après BSU
                               Choe JH et al, J Urol 2008
                               Segal JL et al, Obstet gynecol 2004
                               Kulseng-Hanssen S et al, IUJ 2008

• La persistance des urgenturies ou l’apparition d’IUU de
 novo est la cause majeure d’insatisfaction des patientes
 après BSU
             Aigmueller T et al, Int Urogynecol J. 2014
             Lee JK et al, IUJ, 2013
             Lee JK et al, BJOG 2011
FDR cliniques de persistance ou
      majoration de l’HAV après BSU
• Âge Lee JK et al, BJOG 2011
       Tondalaya et al, AJOG 2008
       Gamble TL et al, AJOG 2008
       Malek JM et al, IUJ 2015
• Nycturie
       Tondalaya et al, AJOG 2008
       Gamble TL et al, AJOG 2008
• HAV sévère, prédominante
       Lee JK et al, BJOG 2011
• ATCD de chirurgie de l’IUE
       Lee JK et al, BJOG 2011
FDR urodyn de persistance ou
        majoration de l’HAV après BSU
• PCUM basse ?           Paick J et al , J Urol 2004
                         Houwert RM et al AJOG 2009
                         Lee JK et al, BJOG 2011
• Cap vésicale Max Basse             Gamble TL et al, AJOG 2008
                                     Howert RM et al, AJOG 2009
                                     Tondalaya et al, AJOG 2008
• Qmax bas          Basu M, Duckett, Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2007
• HAD           Duckett J et al, Int Urogynecol J 2008
                Lee JK et al, BJOG 2011
                Paick JS et al. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2008
                Choe JH et al,. J Urol 2008
• Bas volume de remplissage lors des 1ères CNID
                       Panayi DC et al, Neurourol Urodynam 2009
• Pdet élevée
                Panayi DC et al, Neurourol Urodynam 2009
                Alperin M et al, Neurourol Urodyn 2008
HAV pré-existante et BSU
• Résultats sur l’HAV
  • 50-60% d’amélioration ( altération avec le temps )
  • 30-40% de persistance
                                     Jain P et al, UIJ 2011
  • 10% d’aggravation                Zyczynski HM et al, obstet gynecol 2015
                                          Choe JH et al, J Urol 2008
                                          Segal JL et al, Obstet gynecol 2004
                                          Kulseng-Hanssen S et al, IUJ 2008

• Prise en charge thérapeutique
  • Idem à l’HAV de novo
    • Anticholinergique, TENS
    • Botox, Neurostimulation
    • Chirurgie de la BSU ?
DOULEUR
Douleur aigüe
• Exclusion des douleurs « organiques »
  • Erosion vésicale ou urétrale (Douleur per-mictionnelle)
  • Erosion vaginale (Douleur lors des rapports sexuels)

• Douleur post-opératoire aigüe
  • Hématome post-opératoire 10 à 25 %
  • Douleur post-op entre 2 à 52 semaines
  • Durée moyenne de 8 semaines
                                      Giri, BJU Int 2005
                                      Ford, Cochrane (TVT-TOT) 2015

• Douleur post-opératoire après TOT
  • 32 % dans les 2 semaines (EVA > 3 et < 6)
                            Neuman, J Minim Invasive Gynecol Nov 2011
Incidence des Douleurs Chroniques

                      Douleur               Douleur Mb
                     Inguinale                  Inf
Burch                  1,1 %                     -
TVT                    1,5 %                  0,6 %
TOT                    6,5 %                  16 %
Mini-sling             0,6 %                     1,6 %

             Schimpf, American Journal of Obstetrics & Gynecology 2014
             Ford, Cochrane (TVT-TOT) 2015
             Nambiar, Cochrane (Mini-sling) 2014
Douleur / Voies d’abord
• Burch                     >      TVT (1,4%)                RR=4,12

• In-out (9,2%)             >>      Out-in (8%)               RR=1,15

• TVT-Secur (0,5%)
Bilan Etiologique des Douleurs
• Douleur Chronique Post-Opératoire
  • Dans les suites d’une chirurgie
  • Evolution depuis au moins 2 mois
  • Exclusion d’une cause organique autre
  • Exclusion d’une douleur pré-existante
                                            Macrae, IASP 1999

• Bilan étiologique
  • Examen clinique
  • Cystoscopie
                               Exclusion d’une érosion
  • +/- Bilan Urodynamique
                                 Vaginale ou Urinaire
                             (Douleur lors de la miction)
  • Pas d’intérêt de l’EMG
Douleur Neuropathique
• Douleur type neuropathique (DN4)
• Territoire systématisé neurologique
   • Allodynie
   • Pas de déficit moteur
• Douleur obturatrice ++ et/ou pudendale
Douleur Myofasciale
• Recherche d’une zone gâchette
• Douleur / tension musculaire +/- diffuse
  • Muscle releveur de l’anus
  • Muscle obturateur interne
• Douleur non systématisée
Test d’Infiltration
• Lidocaïne (Xylocaïne*) ou Ropivacaïne (Naropéine*)

• Infiltration sur une zone gâchette ++

• Infiltration nerveuse

• Evaluation du score EVA avant et après
Prise en Charge Médicale
• Post-opératoire immédiat
  • Ablation précoce dans les 15 jours
  • Pas de donnée scientifique

• Traitement antalgique
  • Majoritédes douleurs résolutive dans les 8 semaines
  • Antalgique, AINS, TENS, médicament douleur neuropathique
  • Prise en charge algologique globale (Rééducation, Psycho,…)

• Infiltration locale
   • Pas d’effets durable dans le temps

                                          Duckett, Int Urogynecol J 2013
Prise en Charge Chirurgicale
• Voie d’abord
  • TVT: Abord laparoscopique exclusif
  • TOT: Abord vaginal +/- racine de la cuisse

• Type de geste
  • Douleur Myofasciale
    • Section et ablation partielle de la bandelette

  • Douleur Neuropathique
    • Ablation complète de la bandelette du côté douloureux
    • Libération nerf obturateur par voie laparoscopique

                Rigaud, J Urol 2008            Roupret, Eur Urol 2010
                Unger, Int Urogynecol J 2015   Viereck, Int Urogynecol J 2013
Ablation TOT

Libération
   nerf
obturateur
Incision / Ablation de la bandelette
• Prise en charge dans une équipe spécialisé
  • Délai de 6 mois
  • 1% des patients
                                     Duckett, Int Urogynecol J 2013

• Résultats à distance de la chirurgie (n=32 cas)
  • Délai Pose – Dépose          36 mois
  • Amélioration des douleurs    69 %
  • Récidive de l’incontinence   22 %
  • Pas de différence TVT/TOT et délai des symptômes

                                               Rigaud, J Urol 2010
Interrogations ??
• « Avant d’être chronique, la douleur est aigüe »

• Prévention de la douleur post-opératoire
  • Patiente douloureuse en pré-opératoire
  • Peur de l’acte, anxiété
  • TOT chez la sportive, fibromyalgique ?

• Prise en charge
  • D’abord retirer la bandelette (épine irritative) puis réfléchir ?
  • Attendre avec un traitement médical premier ?

• Aléa thérapeutique ou « faute » médicale ?
TROUBLES DE LA
FONCTION SEXUELLE
IU et fonction sexuelle
    dysfonctions sexuelles                              Questionnaires
                                              • PISQ-12       Rogers, 2003
               • Trouble de l’intérêt / de      • Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence
                                                  sexual Function Questionnaire
                 l’excitation sexuelle          • 12 items
               • Trouble de l’orgasme           • 3 domaines:
                                                   • Comportemental et émotionnel: fréquence
               • Douleurs génito-                      des RS, libido, intensité des orgasmes
                 pelviennes / trouble de la        • Physique: dyspareunie, crainte de
                                                       l’incontinence coïtale
                 pénétration                       • Partenaire
                          DSM 5 , 2013
                                              • FSFI     Rosen, 2000
                                                •   Female Sexual Function Index
Absence d’homogénéité des études!               •   19 items
                                                •   6 domaines: •    Désir           •   Orgasme
Biais nombreux :                                                 •   Excitation      •   Satisfaction
. Définitions                                                    •   Lubrification   •   Douleur

. Type de population                          • PISQ-31 Rogers, 2001
. Type d’incontinence
                                              • PISQ-IR Rogers, IUGA, 2013
. Association fréquente au prolapsus
. Questionnaires validés ou non               • ICIQ- FLUTS sex
IUE et fonction sexuelle
• Facteur âge! Facteur Couple!
Seules 32% des femmes de + de 60 ans sont sexuellement actives, et,
parmi elles, 55% sont en couple.
                        Diokno et al, Arch Intern Med 1990

• Altération de la fonction sexuelle :
  • 19 à 50% des patientes avec IU          Chen J et al, Curr Urol Rep 2013
  • 43% des patientes     Salonia A et al, BJU Int 2004

• Plaintes retrouvées:
  • Incontinence per-coïtale 10 à 50%
  • Diminution de la libido  20 à 40 %
  • Anxiété per-coïtale      50 à 70 %
  • Dyspareunie              40 à 50 %
                  Handa et al, AJOG 2004
Impact du traitement par BSU sur la
          fonction sexuelle

                                                        2011

 • Inchangée       56.7%     Facteur pronostique d’amélioration= IU per coïtale
 • Améliorée       33.9%
 • Détériorée      9.4%
                         voie TO = voie RP
                                           Jha S et al, J Sex Med 2012
                         voie TO in-out = voie TO out-in
                                          Abdel-Fattah M et al, BJOG 2010

• Pour vieillefosse et al, 30% amélioration, 8,5% détériorée,
 60% inchangée. Miduretral sling and sexuality: a systematic review,
 Prog Urol 2014
Impact du traitement par BSU sur la
         fonction sexuelle

       • 1043 articles retenus dont 4 métaanalyses
          • Pas de conclusion possible
          • Une tendance : impact du TO > RP

           • Améliorée
           • RP>TO sur l’incontinence coitale
           • Dyspareunie 9%
Etiologiques de l’altération de la
          fonction sexuelle après BSU

• Appréhension de la reprise des rapports sexuels liée à la
    présence d’un corps étranger intra vaginal
•   Impression de rétrécissement vaginal
•   Persistance d’une IU per-coïtale
•   IUU de novo Zyczynski HM et al, AJOG, 2012
•   Dyspareunie de novo          Filocamo MT et al, J Sex Med 2011
•   Diminution de la sensibilité
•   Sècheresse vulvo-vaginale
Dyspareunie de novo
• Incidences
 • Voie RP             0,00%
 • Voie TO             0,16%
 • MiniBandelette      0,74%

                    Schimpf MO, Am J Obstet Gynecol, 2014

• Voie TO = voie RP
 A 24 mois, les taux de dyspareunie sup et prof était faibles …. Pas de chiffre!

                                                     Ford AA et al, Cochrane 2015

• TVT = minibandelette
  1 seule RCT (Abdelwahab 2010)
  TVT 3,4% (1/29) / minibandelette TVT-secur 10% ( 3/30)
  Pas de différence significative
                                               Nambiar A et al, Cochrane 2014
Etiologies Dyspareunie superficielle
    • Para uretral Banding
      • Corde douloureuse à la palpation des CSD vaginaux
      • Par rétraction prothétique
      • Voie TO exclusivement              Cholhan H et al, AJOG, 2010

    • Erosion des CDS vaginaux latéraux

    • Exposition prothétique médiane
      (cicatrice)

Érosion vaginale 2,09%
Voie TO = voie RP
Ford AA et al, Cochrane 2015
Prise en                      Dyspareunie superf de novo
     charge                                      Bilan
                                              Clinique+++
             Érosion vaginale                                           Corde douloureuse

           Petite taille
                                                                         Chirurgie de BSU
                                                                           Résection partielle
oestrogénothérapie                                                         Résection complète
                                    Chirurgie de BSU                         Section latérale
           échec                   Résection partielle                Littérature insuffisante pour
                                   Résection complète                recommander l’une ou l’autre
                                                                             des techniques
Chirurgie de BSU pour Dyspareunie de Novo :
    • Amélioration de la fonction sexuelle mais non dans tous les domaines
                                     Kuhn A et al, Surg. Endosc. 2009
    •   Risque de récidive d’IUE de 30 à 60%
         Basu M et al, Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2013
         Viereck V et al, IUJ, 2013
    •   Résultat sur la résolution de la dyspareunie non garanti ( environ 80%)
                                Unger CA et al, IUJ, 2015
                                Viereck V et al, IUJ, 2013
Hispareunia
• Dyspareunie masculine après pose de BSU chez la partenaire
                            Brubaker, Int Urogynecol J Pelvis Floor Dysfunct, 2006

• Liée à une exposition prothétique

• Responsable de troubles de la fonction sexuelle masculine
  • Trouble du désir
  • Trouble de l’érection
  • Trouble de l’éjaculation
  • Et lésions péniennes!

• Troubles améliorés significativement
 après traitement le l’érosion prothétique
                            Mohr et al, J Sex Med, 2011
hispareunia
• Etre vigilant lors de l’examen clinique…
CONCLUSIONS
Take Home Message
• Complications fonctionnelles fréquentes (12 %)

• Différentes entre les voies d’abords
  • Dysurie        TVT > TOT
  • HAV            TVT = TOT
  • Douleur        TVT < TOT
  • Dyspareunie    TVT ≤ TOT
  • Infection      TVT =TOT

• Information++ de ces risques aux patientes
Take Homme Message
• Complications fonctionnelles parfois très
 invalidantes et plus invalidantes que l’IUE initiale !

• Savoir les repérer dans les plaintes des patientes

• Ecouter les patientes !

• Mini-invasive ≠ mini effets secondaires
Explorations de base
• Clinique                              • Imagerie
 •   Interrogatoire                          – Échographie vésicale ( contenu
 •   Calendrier mictionnel                     et paroi vésicale ) et rénale
 •   Recherche d’érosion vaginale            – Échographie translabiale :
 •   Recherche de prolapsus                    position de la BSU
 •   Trophicité
 •   Calibrage de l’urètre
 •   Test du ressaut                    • Urétrocystoscopie
 •   Examen neuropérinéal                    – recherche d’érosion urétrale ou
                                               vésicale
• ECBU, cyto U
• Urodynamique
 •   Débimétrie: dysurie? RPM ?
 •   Cystomano: HAD ?
 •   Profilo: apparition d’une IS?
 •   Courbe pression /débit: hypocontractilité vésicale?
Chirurgie de BSU si nécessaire
• Type fonction de l’indication
 • Rétention aigue post-opératoire  détendre
 • HAV /obstruction chronique        section
 • Douleur                           ablation complète
 • Dyspareunie par effet corde       section
 • Dyspareunie par exposition        ablation partielle
 • Érosion vésicale ou urétrale      ablation partielle ou complète

• Information loyale
 • Prévenir du risque d’échec de cette chirurgie de BSU (60 à 80 %)
 • Prévenir du risque de récidive d’incontinence urinaire (20%)

• Adresser en centre référent si besoin
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