Les critères STOPP/START.v2 : adaptation en langue franc aise
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
NPG Neurologie - Psychiatrie - Gériatrie (2015) 15, 323—336
Disponible en ligne sur
ScienceDirect
www.sciencedirect.com
THÉRAPEUTIQUE
Les critères STOPP/START.v2 : adaptation en
langue française
STOPP/START.v2 criteria: Adaptation into French language
P.O. Lang a,∗,b, M. Dramé c,d, B. Guignard e,
R. Mahmoudi d,f, I. Payot g, J. Latour g, E. Schmitt h,
T. Pepersack i, N. Vogt-Ferrier j, Y. Hasso k,
O. Dalleur l,m, B. Boland n,o
a
Service de gériatrie et de réadaptation gériatrique, centre hospitalier universitaire vaudois
(CHUV), Mont Paisible 16 (MP16/04/414), 1011 Lausanne, Suisse
b
Health and Wellbeing academy, Anglia Ruskin University, Cambridge CB1 1PT, Royaume-Uni
c
Pôle recherche et innovations, hôpital Robert-Debré, CHU de Reims, 51090 Reims, France
d
EA 3797, santé publique, vieillissement, qualité de vie et réadaptation des sujets fragiles,
université de Reims-Champagne-Ardennes, 51090 Reims, France
e
Service de pharmacologie clinique et toxicologie, hôpitaux universitaires de Genève, 1205
Genève, Suisse
f
Service de médecine interne et gériatrie, hôpital Maison-Blanche, CHU de Reims, 51090
Reims, France
g
Service de gériatrie, hôpital Saint Luc du centre hospitalier de l’université de Montreal,
Québec QC H2X 3J4, Canada
h
Pôle de gérontologie des hôpitaux universitaires de Strasbourg, 67000 Strasbourg, France
i
Département de gériatrie, CHU Saint-Pierre, université libre de Bruxelles, 1200 Bruxelles,
Belgique
j
Unité de gérontopharmacologie clinique, service de pharmacologie clinique et toxicologie,
hôpitaux universitaires de Genève, 1226 Genève, Suisse
k
Clinique de Genolier, 1272 Genolier, Suisse
l
Pharmacie, cliniques universitaires Saint-Luc, université catholique de Louvain, 1200
Bruxelles, Belgique
m
Clinical Pharmacy Research Group, Louvain Drug Research Institute, université catholique
de Louvain, 1200 Bruxelles, Belgique
n
Service de gériatrie, cliniques universitaires Saint-Luc, 1200 Bruxelles, Belgique
o
Institut de recherche santé et société, université catholique de Louvain, 1200 Bruxelles,
Belgique
Disponible sur Internet le 26 septembre 2015
∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : Pierre-Olivier.Lang@chuv.ch (P.O. Lang).
http://dx.doi.org/10.1016/j.npg.2015.08.001
1627-4830/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
324 P.O. Lang et al.
MOTS CLÉS Résumé
STOPP/START.v2 ; Objectif. — STOPP/START est un outil de détection de la prescription médicamenteuse poten-
Prescription tiellement inappropriée chez la personne de 65 ans ou plus. La version initiale de 2008 vient
médicamenteuse d’être mise à jour et améliorée par ses auteurs. Nous en présentons l’adaptation et la validation
inappropriée ; en langue française.
Omission de Méthodes. — L’adaptation en français de l’outil STOPP/START.v2 a été réalisée par deux experts,
prescription ; confirmée par la méthode de traduction-inverse, et finalisée d’après les commentaires de neufs
Sujet âgé évaluateurs francophones, gériatres, pharmaciens cliniciens, et médecin généraliste de quatre
pays (France, Belgique, Suisse, Canada). La validation a été complétée par une analyse de
concordance inter-juge (CCI) des critères STOPP/START.v2 appliqués à dix vignettes cliniques
standardisées.
Résultats. — Les 115 critères de STOPP/START.v2 en français sont, par rapport à la version origi-
nale anglaise, identiques par leur classification mais adaptés en termes de présentation (critères
START.v2 commençant par la condition clinique, et accompagnés par une justification du carac-
tère inapproprié de l’omission) voire de formulation de certains critères. Cette adaptation en
français est validée par (i) la traduction-inverse montrant le respect du sens clinique de la
version originale, (ii) l’identification semblable des critères lorsque appliqués à dix vignettes
cliniques par les neuf évaluateurs, et (iii) le haut niveau de concordance de ces neuf évaluations
tant pour STOPP.v2 (CCI 0,849) que pour START.v2 (CCI 0,921).
Conclusion. — L’adaptation en langue française des critères STOPP/START.v2 fournit aux clini-
ciens un outil de détection de la prescription médicamenteuse potentiellement inappropriée
chez les personnes de 65 ans et plus qui est logique, fiable et facile à utiliser.
© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Summary
STOPP/STARTv.2; Objective. — STOPP/START is a screening tool to detect potentially inappropriate prescribing in
Inappropriate persons aged 65 or older. Its Irish authors recently updated and improved the initially published
prescribing; version of 2008. We present the adaptation and validation into French language of this updated
Prescription tool.
omission; Methods. — STOPP/START.v2 was adapted into French by two experts, then confirmed by
Older people a translation-back translation method and finalised according to the comments of nine
French-speaking assessors — geriatricians, pharmacologists and a general physician — from four
countries (France, Belgium, Switzerland, and Canada). The validation was completed by an
inter-rater reliability (IRR) analysis of the STOPP/START.v2 criteria applied to 10 standardized
clinical vignettes.
Results. — In comparison to the original English version, the 115 STOPP/START.v2 criteria in
French language classify in identical manner, but the presentation has been adjusted (START.v2
first specifies the clinical condition followed by an explanation of the inappropriateness of
the prescription or omission). This adaptation into French language was validated by means
of (i) the translation/back-translation, which showed that the French version complied with
the clinical meaning of the original criteria; (ii) the similar screening results when applied by
the nine specialists to the 10 cases; and (iii) the high level of inter-rater reliability of these 9
evaluations, for both STOPP (IRR 0.849) and START.v2 (IRR 0.921).
Conclusion. — The adaptation into French of the STOPP/START.v2 criteria provides clinicians
with a screening tool to detect potentially inappropriate prescribing in patients aged 65 and
older that is more logical, more reliable and easier to use.
© 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Les effets indésirables liés aux médicaments (EI) repré- iatrogénie et l’utilisation des ressources de santé [4,5] et ce
sentent une problématique majeure de santé publique [1,2]. d’autant plus qu’elles concernent des sujets âgés, fragiles
Dans la population âgée, leurs principaux facteurs de risque et multimorbides [6,7].
sont la polymédication et la prescription médicamenteuse La PMI considère l’erreur potentielle tant par excès que
inappropriée (PMI) [3]. Toutes deux ont des effets négatifs par défaut, à savoir la prescription inappropriée d’un médi-
sur la santé et la qualité de vie, et augmentent le risque de cament et l’omission d’une prescription nécessaire [8]. LeLes critères STOPP/START.v2 : adaptation en langue française 325
seul outil explicite à ce jour à prendre en considération potentiellement inappropriées (par commission ou omis-
pour la détection des deux volets de la PMI dans la popula- sion) ;
tion âgée [9] est la liste STOPP/START, développée en 2008 • cet outil n’est pas un guide thérapeutique, vous gardez
[10,11]. Cet outil propose une liste de critères de pres- dans son application votre expertise et expérience de cli-
cription potentiellement inappropriée (versant STOPP) et nicien ;
une liste de critères d’omission potentielle (versant START) • les 10 vignettes cliniques sont des situations médicales
[12]. Depuis lors, les critères STOPP/START ont été éva- réelles ; y sont mentionnées toutes les informations per-
lués dans différentes situations médicales [13]. Associés au tinentes pour votre évaluation ;
risque d’EI [14] et d’admission non programmée à l’hôpital • il est demandé de ne consacrer que 10 minutes par
[15], ils améliorent la qualité de la prescription médica- vignette car cet outil a pour vocation d’être utilisé en
menteuse [16—18]. Appliqués dans les 72 heures qui suivent pratique courante ».
l’admission, leur application réduit le risque d’EI ainsi que
la durée d’hospitalisation [18].
Comparés aux autres outils de détection de la PMI,
Analyse statistique
les critères STOPP/START apparaissent mieux organisés et
Les résultats sont présentés pour les variables quantitatives
représentent un format d’utilisation plus facile en pratique
sous forme de moyenne ± écart-type (ET), de médiane et
[12]. Une récente étude australienne [19] a montré que les
maximum et minimum. Pour les variables catégorielles, les
cas de PMI détectés pas STOPP/START étaient plus représen-
effectifs et les pourcentages calculés sont présentés. La
tatifs que les critères de Beers [20]. Mais bien qu’ils aient
mesure de l’accord entre les évaluateurs a été réalisée par
été très largement utilisés et ont démontré des bénéfices,
le calcul d’un coefficient de corrélation interclasse (CCI) de
il était temps de les faire évoluer.
type 2 sur le nombre de critères STOPP et START [22]. La
Une nouvelle version a été tout récemment proposée en
valeur du CCI varie entre 0 et 1 (CCI ≥ 0,75) correspond à une
langue anglaise [13]. Nous présentons ici son adaptation en
très bonne concordance ; 0,4 < CCI < 0,75 indique une concor-
langue française et sa validation.
dance moyenne à bonne. Les analyses de concordance ont
été réalisées :
• entre les neufs évaluateurs (désignés évaluateur 2 à 10)
Méthodes et la référence (experts 1) ;
• entre les évaluateurs d’une même spécialité d’exercice
Adaptation des critères STOPP-START.v2 (gériatres = évaluateurs 2, 3, 6, 8 et 9 ; pharmaco-
logues/pharmaciens = évaluateurs 4, 7 et 10).
L’adaptation a été réalisée en deux étapes successives. La
première était une traduction des critères en anglais par L’évaluateur 5 était un médecin généraliste. Les analyses
deux experts (BB, POL). Une traduction inverse était ensuite ont été réalisées avec le logiciel SAS (version 9.1) avec un
réalisée par un médecin (YH) naïf de la version originale. seuil de significativité p égale 0,05.
La finalisation de l’adaptation s’est faite en intégrant les
avis de 9 évaluateurs francophones participants qui étaient
médecin généraliste (YH), gériatres (JL, RM, IP, TP, ES) ou
pharmaciens/pharmacologues cliniciens (OD, NVF, BG). La
Résultats
seconde étape était cette validation par une analyse de
Les critères STOPP.v2 de cette adaptation en français sont
concordance. Les évaluateurs ont indépendamment appli-
classés et numérotés comme dans la version anglaise en sui-
qué les critères adaptés en français aux vignettes cliniques
vant les principaux systèmes physiologiques. Ces 81 critères
[21], et leur évaluation a été comparée à la référence éta-
STOPP.v2 sont accompagnés d’une explication concise sur
blie par deux experts (BB, POL).
leur caractère inapproprié. Ils se subdivisent en 12 sections
(A à N) dont trois nouvelles (A, C, E). La section A vise à
Vignettes cliniques, référence et évaluation l’évaluation de tous les médicaments du patient en termes
dans 4 pays francophones d’indication (A1), de durée (A2) et de duplication (A3). La
section C est dédiée aux des antiagrégants et anticoagu-
Pour établir la référence, les deux experts ont de façon lants ; la section E concerne six médicaments inappropriés
indépendante analysé les 10 vignettes cliniques, puis ont en cas d’insuffisance rénale (débit de filtration glomérulaire
mis leurs résultats en commun jusqu’à consensus. Les estimé par la formule de Cockcroft-Gault).
vignettes provenaient de dossiers médicaux tirés au sort Les 34 critères START.v2 en français sont classés et numé-
parmi l’ensemble des patients admis dans le département rotés comme dans la version anglaise. Ils sont présentés en
académique de gériatrie de Cork (Irlande) [21]. Pour cha- 9 sections (de A à I) dont les 3 dernières sont nouvelles :
cune des vignettes était précisé l’ensemble des éléments système urogénital (F), antalgiques (H) et vaccinations (I).
nécessaires à l’application des critères STOPP-START.v2. L’adaptation en français a ajouté une explication concise du
Les vignettes ont ensuite été envoyées par courriel aux caractère inapproprié, que la version originale anglaise ne
évaluateurs de quatre pays francophones (Belgique, Canada, propose pas.
France, Suisse), accompagnées des instructions suivantes : L’annexe 1 présente la version en français finalisée après
• « Lors de votre évaluation, il est important de gar- modifications et/ou illustrations selon les commentaires
der à l’esprit que l’outil STOPP/START est une aide à de l’ensemble des évaluateurs francophones. Huit critères
la prescription permettant d’identifier des prescriptions STOPP.v2 ont ainsi été adaptés :326 P.O. Lang et al.
Tableau 1 a : les 22 différents critères STOPP.v2 identifiés par les deux experts de référence (BB, POL) et leur prévalence
(%) chez les 10 patients ; b : les 17 critères START.v2 identifiés par les deux experts de référence et leur prévalence (%)
chez les 10 patients.
Critère Référence Intitulé des critères STOPP identifiés chez les dix patients
(vignettes)
n (%)
Indication de prescription
STOPP-A1 8 (80,0) Tout médicament prescrit sans indication clinique
STOPP-A3 5 (50,0) Toute duplication de prescription d’une classe
médicamenteuse
Système cardiovasculaire
STOPP-B1 1 (10,0) Digoxine pour décompensation d’insuffisance cardiaque avec
fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) conservée
STOPP-B4 1 (10,0) -bloquant et bradycardie (< 50 bpm) ou bloc
atrio-ventriculaire 2◦ ou 3◦
STOPP-B5 1 (10,0) Amiodarone en première intention pour tachycardie
supra-ventriculaire
STOPP-B8 1 (10,0) Diurétique thiazidique ou apparenté (indapamide) et
hypokaliémie, hyponatrémie, hypercalcémie, ou une histoire
d’arthrite microcristalline
Antiagrégants et anticoagulants
STOPP-C4 1 (10,0) Aspirine associée au clopidogrel en prévention secondaire de
l’accident vasculaire cérébral
STOPP-C5 1 (10,0) Aspirine associée à un anticoagulant oral (ACO : anti-vitamine
K, inhibiteur direct de la thrombine ou du facteur Xa) pour
fibrillation atriale
STOPP-C10 1 (10,0) Anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) associé à un
anticoagulant oral (ACO : anti-vitamine K, inhibiteur direct de
la thrombine ou du facteur Xa)
Système nerveux central
STOPP-D5 3 (30,0) Benzodiazépine depuis plus de 4 semaines
STOPP-D9 1 (10,0) Neuroleptique pour insomnies (sauf si par psychose ou
démence)
Fonction rénale et prescription
STOPP-E1 3 (30,0) Digoxine au long cours à une dose > 125 g/jour et
DFG < 30 mL/min
STOPP-E4 1 (10,0) Anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) et DFG < 50 mL/min
Système musculo-squelettique
STOPP-H3 2 (20,0) Anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) (> 3 mois) en
première ligne pour douleur arthrosique
STOPP-H4 1 (10,0) Corticothérapie (> 3 mois) pour polyarthrite rhumatoïde en
monothérapie
STOPP-H6 1 (10,0) Anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) ou colchicine pour
traitement de fond (> 3 mois) d’une goutte, en l’absence d’un
inhibiteur de la xanthine-oxydase (allopurinol ou febuxostat)
sauf si ce dernier est contre-indiqué
STOPP-H7 1 (10,0) Anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) ou inhibiteur sélectif
de la COX-2 et maladie cardiovasculaire non contrôlée (angor,
HTA sévère)
Système endocrinien
STOPP-J1 2 (20,0) Sulphonylurée à longue durée d’action (glibenclamide,
chlorpropamide, glimépiride, gliclazide) pour diabète de type
2
Médicaments majorant le risque de chute
STOPP-K1 6 (60,0) Benzodiazépine, dans tous les cas
STOPP-K2 2 (20,0) Neuroleptique, dans tous les cas
STOPP-K3 1 (10,0) Vasodilatateur (␣1 -bloquant, inhibiteur calcique, dérivé nitré
de longue durée d’action, inhibiteur de l’enzyme de
conversion, antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II) et
hypotension orthostatique persistanteLes critères STOPP/START.v2 : adaptation en langue française 327
Tableau 1 (Suite )
Intitulé des critères START identifiés chez les dix patients
(vignettes)
Système cardiovasculaire
START-A3 1 (10,0) Si atteinte artérielle documentée (coronarienne,
cérébro-vasculaire ou périphérique), un antiagrégant
plaquettaire
START-A4 1 (10,0) Si persistance d’hypertension artérielle
(systolique > 160 mmHg et/ou diastolique > 90 mmHg), un
antihypertenseur (initiation ou majoration)
START-A5 4 (40,0) Si artériopathie documentée (coronarienne,
cérébro-vasculaire, périphérique), une statine, si le patient
n’est pas âgé de ≥ 85 ans ou en situation de fin de vie
START-A6 2 (20,0) Si insuffisance cardiaque systolique ou/et d’une maladie
coronarienne documentée, un inhibiteur de l’enzyme de
conversion (IEC)
START-A7 1 (10,0) Si cardiopathie ischémique, un -bloquant
Système respiratoire
START-C2 1 (10,0) Si symptômes dépressifs majeurs persistants, un
antidépresseur non tricyclique
START-C3 2 (20,0) Si démence d’Alzheimer au stade léger/modéré
(donépezil, rivastigmine, galantamine) ou à corps de Lewy
(rivastigmine), un anti-cholinestérasique
START-C5 1 (10,0) Si anxiété sévère persistante, un inhibiteur sélectif de la
recapture de la sérotonine
START-C6 1 (10,0) Si syndrome des jambes sans repos, après avoir écarté une
carence martiale et une insuffisance rénale sévère, un
agoniste dopaminergique
Système nerveux central et ophtalmologie
START-E1 1 (10,0) Si polyarthrite rhumatoïde active et invalidante, un
traitement de fond par inducteur de rémission
START-E2 2 (20,0) Si corticothérapie systémique (> 3 mois), une
supplémentation en vitamine D et calcium et un
traitement par biphosphonates
START-E3 1 (10,0) Si ostéoporose confirmée (densitométrie osseuse :
T-score < −2,5 DS) ou antécédent de fracture osseuse
(spontanée ou survenue au cours d’un traumatisme à basse
énergie), une supplémentation en vitamine D
(cholécalciférol 800—1000 UI/jour) & calcium
(1—1,2 g/jour)
START-E4 1 (10,0) Si ostéoporose confirmée (densitométrie osseuse :
T-score < −2,5 DS) ou antécédent de fracture (spontanée ou
survenue cours d’un traumatisme à basse énergie), un
inhibiteur de la résorption osseuse ou anabolique osseux en
l’absence de contre-indication pharmacologique et/ou
clinique
START-E5 2 (20,0) Si confinement à domicile ou chutes ou ostéopénie
(densitométrie osseuse : −2,5 < T-score < −1,0 DS), une
supplémentation en vitamine D (cholécalciférol
800—1000 UI/jour)
Vaccinations
START-I1 10 (100,0) Si absence de contre-indication, une vaccination contre la
grippe, annuellement au début de l’automne
START-I2 10 (100,0) Vaccination contre le pneumocoque par l’administration
d’une dose de vaccin anti-pneumococcique conjugué
13-valent (PCV-13) et/ou du vaccin polysaccharidique
23-valent (PCV-23)328 P.O. Lang et al.
Tableau 2 Identification des critères STOPP.v2 et START.v2 sur l’ensemble des dix vignettes cliniques selon les 2 experts
(référence) et selon les évaluateurs de quatre pays francophones (validation).
Référence Belgique Canada France Suisse
2 experts
2 évaluateurs 2 évaluateurs 2 évaluateurs 3 évaluateurs
Critères STOPP.v2 identifiés (n = 67)
Maximum—minimum 11—3 14—1 11—3 13—3 12—2
Moyenne ± écart-type 6,7 ± 2,4 6,8 ± 3,0 7,1 ± 2,8 7,3 ± 2,8 6,5 ± 2,7
Médiane 7 6 7 8 7
Intervalle interquartile 4 3 6 3 4
Critères START.v2 identifiés (n = 41)
Maximum—minimum 7—2 8—2 7—2 9—2 8—2
Moyenne ± écart-type 4,1 ± 1,6 4,0 ± 1,7 4,2 ± 1,3 4,5 ± 1,8 4,1 ± 1,7
Médiane 4 4 4 5 5
Intervalle interquartile 2 3 2 3 3
• A1 : des exemples, fréquents en pratique courante, ont (CCI moyen : 0,921) que pour STOPP.v2 (CCI moyen : 0,849).
été fournis ; Des résultats similaires étaient observés lorsque que l’on
• A3 : les benzodiazépines ont été ajoutées à la liste des prenait en considération la spécialité d’exercice (Fig. 1).
exemples déjà proposés ; Les pharmacologues avaient des CCI supérieurs à ceux des
• B8 : l’indapamide, apparenté au diurétique thiazidique, a gériatres pour les critères STOPP.v2, l’inverse étant observé
été nommé ; pour les critères START.v2.
• B12 : l’importance du contrôle de la kaliémie a été souli-
gnée en plaçant ce paramètre en début de critère ;
• H1 : les anti-COX-2 ont été retirés puisque leur innocuité
sur le plan digestif n’est pas complète [22] ; Discussion
• L1 et L2 : les aspects inappropriés ont été placés en début
de critère, pour clarifier ce qui rend la situation inappro- L’adaptation en langue française de la récente version.2 des
priée ; critères STOPP/START [13] se présente comme un outil fiable
• N1 : une courte liste des classes de médicaments à effets pour la pratique clinique tant hospitalière qu’ambulatoire.
anticholinergiques est donnée à titre d’exemple [20]. Le haut degré de concordance observé au travers des ana-
lyses de vignettes cliniques entre des évaluateurs gériatres,
Pour la liste START.v2, trois critères ont été précisés : un médecin généraliste, des pharmaciens/pharmacologues
• A1 : la notion de fibrillation atriale paroxystique a été francophones de 4 pays francophones (Belgique, Canada,
ajoutée aux FA permanentes ou persistantes, conformé- France et Suisse) renforce sa polyvalence.
ment aux dernières recommandations [23] ; Les listes STOPP/START.v2 comportent 115 critères, soit
• D1 : le caractère sévère du reflux gastro-œsophagien a une augmentation de 44 % par rapport aux 87 critères de
été rajouté, pour éviter une augmentation de la sur- la version.1 [10,11] pour un total de 43 nouveaux critères
prescription de la classe des inhibiteurs de la pompe à (15 critères de la version 1 n’ont pas été repris). Ces nou-
protons ; veaux critères ont été retenus par le groupe STOPP/START
• E1 : des exemples de biothérapie et inducteurs de rémis- irlandais et le panel d’experts européens, après contrôle
sion de la polyarthrite rhumatoïde ont été ajoutés. du niveau de preuve de chacun. Le détail et les résultats
de cette validation par méthode Delphi ont été publiés
Les dix vignettes cliniques utilisées concernaient des récemment [13]. La majeure partie des nouveaux critères
patients âgés en moyenne de 77 ± 5 ans (7 femmes et ne concerne pas de nouveaux médicaments ou de nouvelles
3 hommes). Les patients présentaient de multiples comor- indications, mais provient de nouvelles données d’essais cli-
bidités actives (médiane 6,0) selon le score de Charlson niques et de revues systématiques et/ou de suggestions du
et étaient polymédiqués (10,0 ± 3,0 médicaments/jour ; groupe d’experts [13].
médiane 10,0/jour). Selon l’analyse de référence, ils Les principales nouveautés de la liste STOPP.v2
cumulaient 67 médicaments potentiellement inappropriés concernent :
et 41 omissions. Elles correspondaient respectivement • les médicaments sans indication clinique (critère A1) ;
à 22 critères STOPP.v2 et 16 START.v2 (Tableau 1a et b). • trois nouvelles classes, à savoir l’hémostase (classe C),
Le Tableau 2 compare le nombre moyen et médian de l’altération de la filtration glomérulaire (catégorie E), et
critères identifiés par les 2 experts (référence) et les les médicaments à effets anticholinergiques (classe N) ;
évaluateurs des pays francophones sans que des différences • quatre médicaments à toujours remettre en question
significatives n’aient été mesurées. Le Tableau 3 présente (benzodiazépine, antihistaminique de 1re génération, fer
les CCI entre chacun des évaluateurs et les experts. Les oral à dose élevée, et ticlopidine) ;
valeurs montraient un très bon niveau de concordance, • six médicaments à questionner s’ils sont utilisés en
avec des résultats supérieurs pour les critères START.v2 première intention dans des situations peu sévèresLes critères STOPP/START.v2 : adaptation en langue française
Tableau 3 Résultat de l’analyse de concordance des critères STOPP.v2 et START.v2 identifiés sur les 10 vignettes cliniques entre les 9 évaluateurs et les 2 experts
référents.
Critères STOPP.v2
Belgique Canada France Suisse
Évaluateur 6 Évaluateur 7 Évaluateur 8 Évaluateur 9 Évaluateur 2 Évaluateur 3 Évaluateur 4 Évaluateur 5 Évaluateur 10
CCI 0,886 0,827 0,794 0,845 0,728 0,759 0,894 0,992 0,920
p 0,0002 0,0009 0,0014 0,0008 0,0013 0,0015 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001
Critères START.v2
CCI 0,918 0,8386 1,000 1,000 0,879 0,7664 0,891 1,000 1,000
p < 0,0001 0,0008 < 0,0000 < 0,0000 < 0,0001 0,2 0,0002 < 0,0000 < 0,0000
CCI : coefficient de corrélation interclasse de type 2. Variant entre 0 et 1, le coefficient de corrélation interclasse est calculé pour évaluer la concordance entre l’évaluation des experts
de chacun des pays et l’évaluation prise en référence pour l’analyse des critères STOPP et START sur les 10 vignettes cliniques. Des valeurs ≥ 0,75 correspondent à une très bonne
concordance ; les 0,4 < CCI < 0,75 indiquent une concordance moyenne à bonne ; p : indice de significativité.
329330 P.O. Lang et al.
Critères STOPP.v2
Gériatres Évaluateur 2 Évaluateur 3 Évaluateur 6 Évaluateur 8 Évaluateur 9
Évaluateur 2 0,753 0,771 0,747 0,759
0,005 0,002 0,004 0,002
Évaluateur 3 0,812 0,740 0,745 0,785
0,009 0,003 0,005 0,0009
Évaluateur 6 0,801 0,790 0,792 0,7155
0,0006 0,008 0,02 0,008
Évaluateur 8 0,897 0,806 0,918 0,768Les critères STOPP/START.v2 : adaptation en langue française 331
rend la tâche du clinicien plus complexe : -bloquants, D’autres initiatives associant l’application des critères aux
anticalciques, anticoagulants oraux directs, aspirine, anti- technologies de l’information permettront dans le futur
inflammatoires non stéroïdiens, glucocorticoïdes, tricy- d’optimiser la pharmacothérapie du patient âgé et de faci-
cliques, benzodiazépines, opiacés, médicaments anticholi- liter son utilisation par les médecins de famille.
nergiques, entre autres. Nous pensons qu’une organisation
à l’avenir des critères de STOPP par classe médicamenteuse
et non plus par système physiologique pourrait être une Conclusion
approche encore plus cohérente.
Dans la liste START.v2 sont apparus : Cette étude d’adaptation et de validation des critères
• deux systèmes (urogénital ; ophtamologique) ; STOPP/START.v2 en français montre que ces nouveaux cri-
• une indication générique de vaccination (antigrippale ; tères apparaissent comme un outil logique, fiable et facile
antipneumoccocique) ; d’utilisation par différents professionnels y compris les
• des indications médicamenteuses spécifiques en cas de médecins de famille. Il apparaît comme une aide utile
pics douloureux, de goutte, de glaucome, d’hypertrophie pour aider ces derniers à optimiser la complexe pharma-
prostatique obstructive, d’atrophie vaginale, de syn- cothérapie des patients âgés, fragiles, multimorbides et/ou
drome des jambes sans repos, de démence modérée à polymédiqués.
sévère.
Trois médicaments sont eux-mêmes des indications de Annexe 1. STOPP/START.v2, adaptation en
prescription : méthotrexate et supplément en acide folique, langue française
corticothérapie orale prolongée et biphosphonates en plus
d’un apport vitamino-calcique, et traitement opiacé pro- Screening Tool of Older Person’s Prescriptions, version 2
longé et la prescription d’un laxatif. Enfin, trois critères ont (STOPP.v2)
été élargis : Chez une personne âgée de 65 ans ou plus, la prise de
• -bloquant en cas d’insuffisance cardiaque systolique ces médicaments est potentiellement inappropriée dans les
compensée (A8) ; circonstances décrites ci-dessous.
• SSRI en cas d’anxiété sévère (C5) ; Section A : Indication de prescription
• calcium en cas de chutes, d’ostéopénie, ou de vie confi- A1. Tout médicament prescrit sans indication clinique
née à l’intérieur (E5). (aspirine et statine en prévention cardiovasculaire primaire ;
inhibiteur de la pompe à protons sans atteinte œsogastrique
De cette liste ont disparu trois critères concernant le récente. . .) — [sur-prescription]
diabète (metformine en cas de débit de filtration gloméru- A2. Tout médicament prescrit au-delà de la durée recom-
laire > 50 mL/min) et l’aspirine et les statines en prévention mandée, si elle est définie — [sur-prescription]
primaire. Cette modification aura selon nous pour effet A3. Toute duplication de prescription d’une classe médi-
de ne pas augmenter le nombre de médicaments chez les camenteuse (deux benzodiazépines, anti-inflammatoires
patients diabétiques âgés que proposait la version 1 [15]. non stéroïdiens, inhibiteurs spécifiques de la recap-
Plusieurs médicaments cardio-vasculaires ont été limités ture de la sérotonine, diurétiques de l’anse, inhibiteurs
dans leur indication : statines en prévention secondaire si de l’enzyme de conversion, -bloquants, anticoagulants,
l’âge est supérieur à 85 ans (A5), inhibiteur de l’enzyme de . . .) — [monothérapie à optimaliser avant de considérer la
conversion en cas d’insuffisance cardiaque à fonction sys- duplication]
tolique altérée (A6) ou de diabète protéinurique (F1). Au Section B : Système cardiovasculaire
total, la liste START.v2 est passée de 22 à 34 critères ciblant B1. La digoxine pour une décompensation d’insuffisance
30 situations cliniques. cardiaque avec fraction d’éjection ventriculaire gauche
Une particularité de la version en français START.v2 est (FEVG) conservée — [pas de preuve de bénéfice]
que, contrairement à la version anglaise, les critères sont B2. Le vérapamil ou le diltiazem en présence d’une
présentés en commençant par la situation médicale. Ceci décompensation cardiaque de classe III ou IV — [risque
correspond mieux à la pratique clinique où le clinicien est d’aggravation de l’insuffisance cardiaque]
confronté à des situations médicales qui appellent la vérifi- B3. Un -bloquant en combinaison avec le vérapamil ou
cation de la présence d’un médicament. le diltiazem — [risque de bloc de conduction cardiaque]
Lorsque l’on compare STOPP/START.v2 et les critères B4. Un -bloquant en présence d’une bradycardie
2012 de Beers [20] d’importantes différences persistent (< 50 bpm), d’un bloc atrio-ventriculaire du second degré ou
et notamment la liste des omissions de prescription. Si troisième degré — [risque de bloc complet ou d’asystolie]
l’applicabilité à l’Europe de la révision des critères de Beers B5. L’amiodarone en première intention pour une tachy-
est meilleure [24,25], certains médicaments sont absents cardie supra-ventriculaire — [risque d’effets secondaires
des compendium européens [13] et certains médicaments plus important que celui par -bloquant, digoxine, vérapa-
inappropriés commercialisés en Europe n’y sont pas listés. mil ou diltiazem]
Au delà de proposer un outil validé et facile à utiliser, B6. Un diurétique de l’anse en première intention pour
la question de l’impact réel de l’application des critères une hypertension artérielle — [des alternatives plus sûres et
STOPP/START sur l’incidence d’EI reste fondamentale. Deux plus efficaces sont disponibles]
projets multicentriques européens (SENATOR et OPERAM) B7. Un diurétique de l’anse pour œdèmes des
examinent actuellement cette question. Dans les deux cas, membres inférieurs d’origine périphérique (c.à.d. en
une informatisation des critères STOPP/START est prévue. l’absence d’argument pour une insuffisance cardiaque,332 P.O. Lang et al.
insuffisance hépatique, insuffisance rénale ou syndrome de l’ajout de l’antiagrégant, qui majore le risque de saigne-
néphrotique) — [la surélévation des jambes et le port de bas ment]
de contention sont plus appropriés] C7. La ticlopidine dans tous les cas — [le clopidogrel et le
B8. Un diurétique thiazidique ou apparenté (indapa- prasugrel ont des effets secondaires moindres et une effica-
mide) en présence d’une hypokaliémie (K+ < 3,0 mmol/L), cité similaire]
hyponatrémie (Na+ < 130 mmol/L), hypercalcémie (calcé- C8. Un anticoagulant oral (anti-vitamine K, inhibiteur
mie corrigée > 2,65 mmol/L ou > 10,6 mg/dL), ou d’une direct de la thrombine ou du facteur Xa) durant plus de
histoire d’arthrite microcristalline (goutte ou chondrocal- 6 mois pour un premier épisode de thrombose veineuse
cinose) — [risque accru de précipiter ces troubles métabo- profonde (TVP) sans facteur de risque de thrombophilie
liques] identifié — [pas de bénéfice additionnel après 6 mois]
B9. Un diurétique de l’anse pour hypertension artérielle C9. Un anticoagulant oral (anti-vitamine K, inhibiteur
en présence d’une incontinence urinaire — [exacerbation direct de la thrombine ou du facteur Xa) durant plus de
probable de l’incontinence] 12 mois pour un premier épisode d’embolie pulmonaire (EP)
B10. Un antihypertenseur à action centrale (méthyl- sans facteur de risque de thrombophilie identifié — [pas de
dopa, clonidine, moxonidine, rilménidine, guanfacine) en bénéfice additionnel après 12 mois]
l’absence d’une intolérance ou d’une inefficacité des C10. Un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) associé
autres classes d’antihypertenseurs — [les antihypertenseurs à un anticoagulant oral (anti-vitamine K, inhibiteur direct de
à action centrale sont moins bien tolérés] la thrombine ou du facteur Xa) — [risque accru d’hémorragie
B11. Un inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) ou gastro-intestinale]
un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II (ARA II) C11. Un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) en
en présence d’un antécédent d’hyperkaliémie — [risque de présence d’un antiagrégant plaquettaire, sans traitement
récidive] préventif par un inhibiteur de la pompe à protons
B12. Un antagoniste de l’aldostérone (spironolactone, (IPP) — [risque accru d’ulcère gastroduodénal]
éplérénone) en l’absence d’une surveillance de la kalié- Section D : Système nerveux central et psychotropes
mie (au moins semestrielle), lorsque cet antagoniste est D1. Un antidépresseur tricyclique en présence d’une
associé à un médicament d’épargne potassique (IEC, ARA démence, d’un glaucome à angle aigu, d’un trouble de
II, amiloride, triamtérène) — [risque d’hyperkaliémie sévère conduction cardiaque, d’un prostatisme/antécédent de
(> 6,0 mmol/L)] globe vésical — [risque d’aggravation par effet anticholiner-
B13. Un inhibiteur de la 5-phosphodiestérase (sildénafil, gique]
tadalafil, vardénafil) en présence d’une décompensa- D2. Un antidépresseur tricyclique en traitement de pre-
tion cardiaque sévère avec hypotension (pression systo- mière intention pour une dépression — [risque accru d’effets
lique < 90 mmHg) ou d’un angor traité par nitrés — [risque de secondaires par rapport aux inhibiteurs sélectifs de recap-
choc cardiovasculaire] ture sélectifs (ISRS)]
Section C : Antiagrégants et anticoagulants D3. Un neuroleptique à effet anticholinergique modéré
C1. De l’aspirine au long cours à dose > 160 mg/j — [risque à marqué (chlorpromazine, clozapine, flupenthixol, fluphen-
accru de saignement, sans preuve d’efficacité majorée] zine, pipothiazine, promazine, zuclopenthixol) en présence
C2. De l’aspirine en présence d’un antécédent d’ulcère d’un prostatisme ou d’un antécédent de globe vési-
gastroduodénal sans prescription d’un inhibiteur de la cal — [risque de globe vésical]
pompe à protons (IPP) — [risque de récidive d’ulcère] D4. Un inhibiteur sélectif de recapture de la sérotonine
C3. Un antiagrégant plaquettaire (aspirine, clopidogrel, (ISRS) en présence d’une hyponatrémie (Na+ < 130 mmol/L)
dipyridamole) ou un anticoagulant oral (anti-vitamine K, concomitante ou récente — [risque d’exacerbation ou de
inhibiteur direct de la thrombine ou du facteur Xa) en pré- récidive de l’hyponatrémie]
sence d’un risque hémorragique significatif (hypertension D5. Une benzodiazépine depuis plus de 4 semaines — [un
artérielle sévère non contrôlée, diathèse hémorragique, ou traitement prolongé par benzodiazépine n’est pas indiqué
récent épisode de saignement spontané important) — [risque (critère A1) ; risques de sédation, de confusion, de troubles
élevé d’hémorragie] de l’équilibre, de chute et/ou d’accident de la route. Après
C4. De l’aspirine associée au clopidogrel en prévention 2 semaines, toute prise de benzodiazépine devrait être dimi-
secondaire des accidents vasculaires cérébraux (sauf si syn- nuée progressivement puisqu’il existe une tolérance de
drome coronarien aigu concomitant, stent coronarien depuis l’effet thérapeutique et un risque de syndrome de sevrage]
moins de 12 mois, ou sténose carotidienne serrée sympto- D6. Un neuroleptique (autre que la quétiapine ou la clo-
matique) — [pas de preuve de bénéfice, hors de ces trois zapine) en présence d’un syndrome parkinsonien ou d’une
exceptions, par rapport à une monothérapie par clopidogrel] démence à corps de Lewy — [risque d’aggravation sévère des
C5. De l’aspirine associée à un anticoagulant oral (anti- symptômes extrapyramidaux]
vitamine K, inhibiteur direct de la thrombine ou du facteur D7. Un médicament à effet anticholinergique en
Xa) pour une fibrillation atriale — [pas de bénéfice addition- traitement des effets extrapyramidaux induits par un neu-
nel de l’aspirine, qui majore le risque de saignement] roleptique — [risque d’effets anticholinergiques]
C6. Un antiagrégant plaquettaire (aspirine, clopidogrel, D8. Un médicament à effet anticholinergique en
dipyridamole) en association à un anticoagulant oral (anti- présence d’une démence ou/et d’un syndrome confusion-
vitamine K, inhibiteur direct de la thrombine ou du facteur nel — [risque d’exacerbation des troubles cognitifs]
Xa) pour une artériopathie stable (coronarienne, cérébro- D9. Un neuroleptique chez un patient présentant
vasculaire ou périphérique) — [pas de bénéfice additionnel des symptômes psycho-comportementaux associés à uneLes critères STOPP/START.v2 : adaptation en langue française 333
démence, à moins que ces symptômes soient sévères et que à base de sel d’aluminium) en présence d’une constipa-
l’approche non pharmacologique ait échoué — [risque accru tion chronique lorsque des alternatives existent — [risque de
de thrombose cérébrale et de décès] majoration de la constipation]
D10. Un neuroleptique pour insomnies (à moins qu’elles F4. Du fer élémentaire à dose > 200 mg/j par voie
ne soient dues à une psychose ou une démence) — [risques orale (fumarate de fer > 600 mg/j, sulfate de fer > 600 mg/j,
de confusion, d’hypotension, d’effets secondaires extrapy- gluconate de fer > 1800 mg/j) — [absorption du fer inchan-
ramidaux, de chute] gée au-delà de cette dose, et risque de troubles
D11. Un inhibiteur de l’acétylcholinestérase en présence digestifs]
d’un antécédent de bradycardie persistante (< 60 bpm), de Section G : Système respiratoire
bloc de conduction cardiaque, de syncopes récidivantes G1. La théophylline en monothérapie d’une
inexpliquées, de médicament bradycardisant (-bloquant, BPCO — [alternatives plus sûres et plus efficaces ; risque
digoxine, diltiazem, vérapamil) ou d’asthme — [risque de d’effets secondaires liés à l’indice thérapeutique étroit]
troubles sévères de la conduction cardiaque, de syncope, G2. Des corticostéroïdes par voie systémique plutôt
d’accident, de bronchospasme] qu’inhalée pour le traitement de fond d’une BPCO modé-
D12. Une phénothiazine comme neuroleptique de pre- rée à sévère — [exposition inutile à des effets secondaires
mière ligne (à l’exception de la prochlorpérazine pour alors que le traitement inhalé est efficace]
nausées, vomissements et vertiges ; de la chlorproma- G3. Un bronchodilatateur anticholinergique (ipratro-
zine pour hoquet persistant ; de la lévomépromazine pium, tiotropium) en présence d’un glaucome à angle
comme antiémétique en soins palliatifs) — [effets sédatifs aigu — [risque d’exacerbation du glaucome], ou d’un obs-
et anticholinergiques sévères ; des alternatives plus sûres tacle à la vidange de la vessie — [risque de rétention
existent] urinaire]
D13. La L-dopa ou un agoniste dopaminergique pour des G4. Un -bloquant non cardiosélectif (sotalol, carvé-
tremblements essentiels bénins ou pour un syndrome par- dilol, pindolol, propranolol, . . .), par voie orale ou voie
kinsonien — [pas de preuve d’efficacité] locale (glaucome), en présence d’un antécédent d’asthme
D14. Un antihistaminique de première génération dans nécessitant un traitement bronchodilatateur — [risque de
tous les cas — [d’autres antihistaminiques plus sûrs sont dis- bronchospasme]
ponibles] G5. Une benzodiazépine en présence d’une insuffi-
Section E : Fonction rénale et prescriptions. Les six sance respiratoire aiguë ou chronique (pO2 < 60 mmHg
prescriptions suivantes sont potentiellement inappropriées ou SaO2 < 89 % ou < 8,0 kPa ou/et pCO2 > 6,5 kPa
chez une personne âgée présentant une altération aiguë ou ou > 50 mmHg) — [risque d’aggravation de l’insuffisance
chronique de sa fonction rénale et notamment lorsque est respiratoire]
atteint un certain seuil de débit de filtration glomérulaire Section H : Système musculo-squelettique
(DFG) tel qu’estimé par la clairance de la créatinine (selon H1. Un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) en
la formule de Cockcroft-Gault et exprimée en mL/min). Se présence d’un antécédent d’ulcère gastroduodénal ou
référer aux notices des médicaments et aux recommanda- de saignement digestif, sans traitement gastro-protecteur
tions locales. par IPP ou anti-H2 — [risque de récidive de l’ulcère
E1. La digoxine au long cours à une dose > 125 g/j peptique]
lorsque le DFG est < 30 mL/min — [risque d’intoxication] H2. Un AINS en présence d’une hypertension artérielle
E2. Un inhibiteur direct de la thrombine (dabigatran) sévère — [risque de majoration de l’hypertension] ou d’une
lorsque le DFG est < 30 mL/min — [risque accru de saigne- insuffisance cardiaque sévère — [risque de décompensation
ment] cardiaque]
E3. Un inhibiteur direct du facteur Xa (rivaroxaban, H3. Un AINS au long cours (> 3 mois) en première ligne
apixaban) lorsque le DFG est < 15 mL/min — [risque accru de pour une douleur arthrosique — [un analgésique comme le
saignement] paracétamol est préférable et habituellement efficace pour
E4. Un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) lorsque contrôler les douleurs arthrosiques modérées]
le DFG est < 50 mL/min — [risque d’aggravation de la fonc- H4. Une corticothérapie au long cours (> 3 mois) pour une
tion rénale] polyarthrite rhumatoïde en monothérapie — [risque d’effets
E5. La colchicine lorsque le DFG est < 10 mL/min — [risque secondaires de la corticothérapie]
d’intoxication] H5. Une corticothérapie pour douleur d’arthrose,
E6. La metformine lorsque le DFG est < 30 mL/min — par voie orale ou locale (injections intra-articulaires
[risque d’acidose lactique] admises) — [risque d’effets secondaires systémiques de la
Section F : Système digestif corticothérapie]
F1. La prochlorpérazine ou le métoclopramide en H6. Un AINS ou la colchicine au long cours (> 3 mois) pour
présence de symptômes extrapyramidaux — [risque le traitement de fond d’une goutte, en l’absence d’un inhi-
d’aggravation] biteur de la xanthine-oxydase (allopurinol ou fébuxostat)
F2. Un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) à dose sauf si ce dernier est contre-indiqué — [un inhibiteur de la
maximale pendant plus de 8 semaines pour œsophagite pep- xanthine-oxydase est le premier choix pour la prévention
tique ou ulcère gastroduodénal non compliqués — [indication des crises de goutte]
d’une réduction de la dose de l’IPP, voire de son arrêt avant H7. Un AINS ou un inhibiteur sélectif de la COX-2, en pré-
8 semaines] sence d’une maladie cardiovasculaire non contrôlée (angine
F3. Un médicament à effet constipant (anticholiner- de poitrine, HTA sévère) — [risque accru d’infarctus du myo-
giques, fer par voie orale, opiacés, vérapamil, antiacide carde ou de thrombose cérébrale]334 P.O. Lang et al.
H8. Un AINS en présence d’une corticothérapie sans L2. Un opiacé en traitement de fond (c.à.d. non à la
traitement préventif par inhibiteur de la pompe à pro- demande) sans la prescription concomitante d’un traite-
tons — [risque accru d’ulcère gastroduodénal] ment laxatif — [risque de constipation sévère]
H9. Un biphosphonate par voie orale en présence d’une L3. Un opiacé de longue durée d’action en cas de
atteinte actuelle ou récente du tractus digestif supérieur pics douloureux, en l’absence d’un opiacé à action immé-
(dysphagie, œsophagite, gastrite, duodénite, ulcère pep- diate — [risque de persistance des pics douloureux]
tique, ou saignement digestif haut) — [risque de récidive ou Section N : Charge anticholinergique
de majoration de l’atteinte digestive haute] N1. Une utilisation concomitante de plusieurs (≥ 2)
Section I : Système urinaire médicaments à effets anticholinergiques (antispasmodique
I1. Un médicament à effets anticholinergiques en vésical ou intestinal, antidépresseur tricycliques, antihista-
présence d’une démence, d’un déclin cognitif chro- minique de première génération, . . .) — [risque de toxicité
nique — [risque d’une majoration de la confusion, anticholinergique]
d’agitation], d’un glaucome à angle fermé — [risque Liste non exhaustive de médicaments à activité anticho-
d’exacerbation du glaucome] ou d’un prostatisme linergique élevée :
persistant — [risque de globe vésical] amitriptyline, clomipramine, doxépine, imipramine ;
I2. Un ␣1 -bloquant (tamsulosine, térazocine) en présence hydroxyzine, méclizine, prométhazine ;
d’une hypotension orthostatique symptomatique ou de syn- clozapine, lévomépromazine ;
cope post-mictionnelle — [risque de syncopes récurrentes] bipéridène, procyclidine, trihexyphénidyle ;
Section J : Système endocrinien fésotérodine, flavoxate, oxybutynine, proprivérine ;
J1. Une sulphonylurée à longue durée d’action (gli- solifénacine, toltérodine ;
benclamide, chlorpropamide, glimépiride, gliclazide à ipratropium ;
libération prolongée) pour un diabète de type 2 — [risque butylhyoscine, tizanidine, scopolamine
d’hypoglycémies prolongées] Principaux effets anticholinergiques centraux : sédation,
J2. Une thiazolidinédione (rosiglitazone, pioglitazone) altération cognitive, delirium (confusion aiguë), déso-
en présence d’une décompensation cardiaque — [risque de rientation, hallucinations visuelles, agitation, irritabilité,
majoration de la décompensation cardiaque] agressivité
J3. Un -bloquant en présence d’un diabète avec fré- Principaux effets anticholinergiques périphériques :
quents épisodes hypoglycémiques — [risque de masquer les trouble de l’accommodation visuelle, mydriase, séche-
symptômes d’hypoglycémie. Envisager une diminution du resse buccale, sécheresse oculaire, tachycardie, nausées,
traitement hypoglycémiant pour ramener l’HbA1c entre constipation, dysurie, rétention vésicale
7,5 et 8,5 % (59 et 69 mmol/mL) chez les patients âgés fra- Screening Tool to Action the Right Treatment, version 2
giles] (START.v2)
J4. Des œstrogènes en présence d’un antécédent Les traitements médicamenteux proposés ci-après
de cancer du sein ou d’épisode thromboembolique vei- doivent être envisagés lorsqu’ils sont omis sans justifica-
neux — [risque accru de récidive] tion clinique valide chez une personne âgée de 65 ans et
J5. Des œstrogènes par voie orale ou transdermique sans plus, hors situation de fin de vie.
progestatifs associés chez une patiente non hystérectomi- Le prescripteur aura vérifié toutes les contre-indications
sée — [risque de cancer endométrial] spécifiques de ces traitements médicamenteux avant de les
J6. Des androgènes en l’absence d’un hypogonadisme recommander aux patients âgés.
confirmé — [risque de toxicité aux androgènes ; absence de Section A : Système cardiovasculaire
bénéfice prouvé en dehors de l’hypogonadisme] A1. En présence d’une fibrillation atriale (paroxys-
Section K : Médicaments majorant le risque de chute tique, persistante ou permanente), un anticoagulant oral
K1. Une benzodiazépine dans tous les cas — [effet séda- (anti-vitamine K, inhibiteur de la thrombine ou inhi-
tif, trouble de proprioception et d’équilibre] biteur du facteur Xa). En cas de fibrillation atriale
K2. Un neuroleptique dans tous les cas — [effet sédatif, induite par une cardiopathie valvulaire mitrale ou par
dyspraxie de la marche, symptômes extrapyramidaux] un syndrome coronarien aigu ou récent, seul l’anti-
K3. Un vasodilatateur (␣1 -bloquant, inhibiteur calcique, vitamine K est recommandé — [risque cardio-embolique
dérivé nitré de longue durée d’action, inhibiteur de élevé]
l’enzyme de conversion, antagoniste des récepteurs de A2. En présence d’une fibrillation atriale et d’une contre-
l’angiotensine II) en présence d’une hypotension ortho- indication majeure à l’anticoagulation, de l’aspirine (75 mg
statique persistante (diminution récurrente de la pression à 160 mg/jour) — [risque cardio-embolique élevé]
artérielle systolique ≥ 20 mmHg ou diastolique ≥ 10 mmHg A3. En présence d’une athérosclérose au niveau corona-
lors de la verticalisation) — [risque de syncopes, de chutes] rien, cérébro-vasculaire ou périphérique, un antiagrégant
K4. Un hypnotique Z (zopiclone, zolpidem, zale- plaquettaire (aspirine, clopidogrel, prasugrel, ticagre-
plon) — [risque de sédation, d’ataxie] lor) — [réduction des événements ischémiques]
Section L : Antalgiques A4. En présence d’une hypertension artérielle persis-
L1. Un opiacé fort en première ligne d’une douleur légère tante (systolique > 160 mmHg et/ou diastolique > 90 mmHg),
(par voie orale ou transdermique ; morphine, oxycodone, un antihypertenseur. Pour les patients diabétiques, les seuils
fentanyl, buprénorphine, diamorphine, méthadone, tra- de 140 mmHg pour la systolique et de 90 mmHg pour la
madol, pethidine, pentazocine) — [non-respect de l’échelle diastolique sont préférés — [réduction de la morbimortalité
OMS de la douleur] cardiovasculaire]Vous pouvez aussi lire
