Les garanties santé - Mutuelle SG
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Les garanties santé Consultez-les Janvier 2021
Comprendre le remboursement
de mes frais de santé pour mieux
maîtriser mes dépenses
2
Sommaire Comprendre la base de rembour-
sement de l’Assurance maladie (BR
AMO) et le ticket modérateur (TM)
Un nouveau terme de l’Assurance
maladie, l’option pratique tari-
faire maîtrisée (optam/optam-co)
3
Comprendre le remboursement Pour chaque acte et chaque médicament, l’Assu- C’est un dispositif dans lequel les méde-
Nos offres : rance maladie obligatoire (AMO) française déter- cins s’engagent à limiter leurs dépassements
mine une base de remboursement (BR). C’est en d’honoraires.
100 % Santé quelque sorte un tarif de référence. Le montant
Pack Santé de la prise en charge de l’Assurance maladie
obligatoire correspond rarement à cette base de Comment trouver des médecins adhérents à
Offre Surcomplémentaire remboursement. En effet, un taux y est appliqué OPTAM ou OPTAM-CO ? Connectez-vous sur
Nos garanties : en fonction de la prestation. le site www.ameli.fr, consultez l’annuaire santé
et sélectionnez ceux comportant la mention
Maladie “Honoraires avec dépassements maîtrisés”.
Hospitalisation Dans le cas où le taux de prise en charge de la BR
par l’Assurance maladie obligatoire n’est pas de
Dentaire
100 %, le complément est appelé Ticket Modé-
Optique rateur (TM).
Prévention
Formule de
Les dépenses à l’étranger Le ticket modérateur (TM) est la différence entre remboursement
Les justificatifs utiles la BR et le montant remboursé par l’AMO (avant
application sur celui-ci de la participation forfai-
Les services taire d’1 € ou d’une franchise).
Le lexique
Dépenses
La Base de remboursement (BR) - 100 %
Part de Part Mutuelle Part assuré - Reste à charge Reste à
Part
l’Assurance du Pack Santé - sur dépassement d’hono- charge
Assuré Mutuelle
maladie Dépassement raires* ou Part Mutuelle Offre assuré
TM
obligatoire d’honoraires Surcomplémentaire (RAC)
Généralement - 1€* 30 % X % BR en fonction
70 % de la garantie
(*) Pour les consultations / Pour la pharmacie et autre cas, voir le site ameli.fr
Les garanties santé | Janvier 2021 Les garanties santé | Janvier 2021
Charte graphique des Solidarités
pour les partenaires et de la Santé
100 % Santé 100% Santé
Charte graphique
Ministère
des Solidarités
pour les partenaires et de la Santé
Comprendre la réforme
du 100 % santé
100% Santé Ministère
4 Charte graphique
pour les partenaires
des Solidarités
et de la Santé 5
L’objectif de la réforme du « 100 % Santé » défi-
trois domaines de santé concernés
nie par les Pouvoirs Publics est de donner accès à
une offre de soins ou d’équipements essentiels et
LOGOS
de qualité en optique, dentaire et audiologie sans
Le professionnel de santé doit obligatoirement
que l’acte ou le soin réalisé ne laisse un reste à
proposer une offre 100 % Santé.
charge après remboursement de l’Assurance ma-
SECONDAIRES
ladie obligatoire et des complémentaires (Reste à
charge “nul” dit RAC 0).
Des tarifs encadrés par la réglementation :
LOGOS Optique : panier 100 % Santé Optique
Plusieurs choix de montures adulte et enfant
SECONDAIRES
jusqu’à 30 €. Verres bénéficiant de qualités tech-
DES SOINS POUR TOUS,
100% PRIS EN CHARGE niques.
LOGOS Dentaire : panier 100 % Santé Dentaire
Prothèses céramiques pour les dents de devant
SECONDAIRES DES SOINS POUR TOUS,
100% PRIS EN CHARGE
et métalliques pour les dents de derrière. Devis
100 % Santé obligatoire.
Audio : panier 100 % Santé Audio
Plusieurs types d’appareils et options. Un suivi au
DES SOINS POUR TOUS,
100% PRIS EN CHARGE
minimum deux fois par an.
Une liberté de choix préservée
11
Panier 100 % Santé : sans reste à charge
Panier mixte : possibilité de panacher avec des
soins et/ou équipements non inclus dans le pa- Remboursés
nier 100 % Santé dans la limite
Panier libre : possibilité de choisir des soins et/ou
des garanties 11
du Pack Santé
équipements hors panier 100 % Santé et à tarifs
libres.
11
Les garanties santé | Janvier 2021 Les garanties santé | Janvier 2021
Pack Santé Offre Surcomplémentaire
La Mutuelle Société Générale vous donne la
possibilité d’améliorer vos remboursements
6 7
avec l’Offre Surcomplémentaire.
Comprendre Comprendre
ce qu’est l’Offre le fonctionnement de
Surcomplémentaire l’Offre Surcomplémentaire
Une surcomplémentaire est une offre qui vient
renforcer le Pack Santé. Elle est facultative et Pack Santé
permet à l’adhérent et à ses ayants droit d’obtenir
un meilleur remboursement pour les garanties Exemple : consultation d’un spécialiste OPTAM
concernées. Honoraire : 100 € pour une base de rembourse-
Les garanties de l’Offre Surcomplémentaire sont ment (BR) de 25 €
présentées à titre d’information. Le bénéfice de Remboursement de l’AMO : 70 % de la BR soit
ces garanties suppose l’adhésion individuelle de 17,50 € (- 1 € de participation forfaitaire) = 16,50 €
l’adhérent à cette surcomplémentaire facultative.
Remboursement Pack Santé : TM (7,50 €) + 120 %
de la BR AMO soit 30 € = 37,50 €
La Mutuelle Société Générale met en place cette Soit un reste à charge de 100 € - 16,50 € - 37,50 €
surcomplémentaire pour les actes lourds : les = 46 €
dépassements d’honoraires des consultations
des généralistes et des spécialistes en milieu hos- Offre Surcomplémentaire
pitalier et en médecine de ville.
Votre Mutuelle vous propose une offre Honoraire : 100€ pour une base de rembourse-
ment (BR) de 25 €
Pack Santé comprenant des garanties Remboursement de l’AMO : 70 % de la BR soit
17,50 € (- 1 € de participation forfaitaire) = 16,50 €
et des services identiques pour tous. Remboursement Pack Santé : TM (7,50 €)
+ 120 % de la BR AMO soit 30 € = 37,50 €
Vous pouvez également souscrire Remboursement régime surcomplémentaire
180 % de la BR AMO = 45€
une offre surcomplémentaire. Soit un reste à charge de 100 € - 16,50 € - 37,50 €
- 45€ = 1€
Les garanties santé | Janvier 2021 Les garanties santé | Janvier 2021
Soins courants
Dossiers PRIS EN CHARGE par l’Assurance maladie obligatoire
honoraires médicaux et paramédicaux Pack Santé Offre surcomplémentaire*
Consultations, visites des généralistes
8 – Médecins signataires de l’OPTAM / OPTAM-CO TM + 120 % de la BR AMO + 180 % de la BR AMO
9
– Médecins non-signataires de l’OPTAM / OPTAM-CO TM + 100 % de la BR AMO + 200 % de la BR AMO
Consultations, visites des spécialistes
– Médecins signataires de l’OPTAM / OPTAM-CO TM + 120 % de la BR AMO + 180 % de la BR AMO
– Médecins non-signataires de l’OPTAM / OPTAM-CO TM + 100 % de la BR AMO + 200 % de la BR AMO
Soins auxiliaires (infirmiers, kinésithérapeutes, orthophonistes, sages-femmes…) TM + 60 % de la BR AMO
Actes de radiologie, scanner, IRM, doppler, échographie
– Médecins signataires de l’OPTAM / OPTAM-CO TM + 120 % de la BR AMO
– Médecins non-signataires de l’OPTAM / OPTAM-CO TM + 100 % de la BR AMO
Actes techniques médicaux
Actes diagnostiques divers (audiométrie, petits actes ophtalmologiques, dermatologie, endoscopie…)
Actes de chimiothérapie, radiothérapie
Actes de médecine nucléaire thérapeutique
– Actes réalisés par des médecins signataires de l’OPTAM / OPTAM-CO TM + 40 % de la BR AMO
– Actes réalisés par des médecins non-signataires de l’OPTAM / OPTAM-CO TM + 20 % de la BR AMO
* Sous réserve de souscription individuelle
Nos remboursements s’ajoutent à ceux de l’Assurance maladie obligatoire
et à tout autre organisme complémentaire. Le total des remboursements
ne peut dépasser les frais réellement engagés.
Pour les consultations hors parcours de soins, et conformément au contrat responsable, la diminution
du remboursement de l’AMO et les dépassements d’honoraires ne sont pas pris en charge par la Mutuelle.
Pour les consultations non conventionnées, les dépassements d’honoraires ne sont pas pris en charge par la Mutuelle.
Les médicaments à service médical rendu faible (ex vignette orange) ne sont pas remboursés.
Les garanties santé | Janvier 2021 Les garanties santé | Janvier 2021Soins courants
Dossiers PRIS EN CHARGE par l’Assurance maladie obligatoire
analyses et examens de laboratoire Pack Santé
Analyses et examens de laboratoire TM
10 11
médicaments Pack Santé
Médicaments
– Médicaments à service médical rendu majeur ou important TM
– Médicaments à service médical rendu modéré TM
autres dépenses Pack Santé
Frais de transport (en ambulance, taxi agréé AMO...) TM
matériel médical Pack Santé
TM + 85 % des frais restant à charge, au maximum 1 900 € par année civile. Au-delà de ce plafond annuel,
Appareillages divers (fauteuil roulant, canne, prothèses capillaires...)
les autres dépenses seront remboursées au TM.
Dossiers NON PRIS EN CHARGE par l’Assurance maladie obligatoire
appareillage Pack Santé
Prothèses capillaires Forfait de 200 € par année civile sur prescription médicale en soins d’oncologie.
Nos remboursements s’ajoutent à ceux de l’Assurance maladie obligatoire
et à tout autre organisme complémentaire. Le total des remboursements
ne peut dépasser les frais réellement engagés.
Pour les consultations hors parcours de soins, et conformément au contrat responsable, la diminution
du remboursement de l’AMO et les dépassements d’honoraires ne sont pas pris en charge par la Mutuelle.
Pour les consultations non conventionnées, les dépassements d’honoraires ne sont pas pris en charge par la Mutuelle.
Les médicaments à service médical rendu faible (ex vignette orange) ne sont pas remboursés.
Les garanties santé | Janvier 2021 Les garanties santé | Janvier 2021Soins courants
exempleS
Pour un patient adulte sans exonération du ticket modérateur, respectant le parcours de soins coordonnés Tarifs 2021
12 13
Consultation généraliste Consultation Spécialiste
Optam-CO Non-Optam
sans dépassement d’honoraires avec dépassement d’honoraire
25 € 90 €
AVEC ou sans Sans AVEC
surcomplémentaire surcomplémentaire surcomplémentaire
Remboursement AMO* : Remboursement AMO* : Remboursement AMO* :
17,50 € 16,10 € 16,10 €
Remboursement Mutuelle : Remboursement Mutuelle : Remboursement Mutuelle :
7,50 € 29,90 € 73,90 €
RAC : 0 € RAC : 44 € RAC : 0 €
RAC = reste à charge pour l’assuré
* Déduire 1 euro de
participation forfaitaire
Les garanties santé | Janvier 2021 Les garanties santé | Janvier 2021Soins courants
exempleS
Pour un patient adulte sans exonération du ticket modérateur, respectant le parcours de soins coordonnés Tarifs 2021
14 15
Consultation Spécialiste Gynécologue Consultation Spécialiste Gynécologue
Optam-CO Optam-CO
sans dépassement d’honoraires avec dépassement d’honoraires
30 € 44 €
AVEC ou sans AVEC ou sans
surcomplémentaire surcomplémentaire
Remboursement AMO* : Remboursement AMO* :
21 € 21 €
Remboursement Mutuelle : Remboursement Mutuelle :
9€ 23 €
RAC : 0 € RAC : 0 €
Consultation Spécialiste Gynécologue
non Optam-CO
avec dépassement d’honoraires
56 €
Sans AVEC
surcomplémentaire surcomplémentaire
Remboursement AMO* : Remboursement AMO* :
16,10 € 16,10 €
Remboursement Mutuelle : Remboursement Mutuelle :
29,90 € 39,90 €
* Déduire 1 euro de RAC : 10 € RAC : 0 €
participation forfaitaire
Les garanties santé | Janvier 2021 Les garanties santé | Janvier 2021Hospitalisation
Dossiers PRIS EN CHARGE par l’Assurance maladie obligatoire
honoraires Pack Santé Offre surcomplémentaire*
Hospitalisation médecine ambulatoire ou non, anesthésie
16 – Médecins signataires de l’OPTAM / OPTAM-CO TM + 255 % de la BR AMO + 45 % de la BR AMO
17
– Médecins non-signataires de l’OPTAM / OPTAM-CO TM + 100 % de la BR AMO + 200 % de la BR AMO
Hospitalisation chirurgie et actes chirurgicaux ambulatoires ou non, anesthésie
– Médecins signataires de l’OPTAM / OPTAM-CO TM + 255 % de la BR AMO + 45 % de la BR AMO
– Médecins non-signataires de l’OPTAM / OPTAM-CO TM + 100 % de la BR AMO + 200 % de la BR AMO
Hospitalisation obstétrique et maternité, anesthésie
– Médecins signataires de l’OPTAM / OPTAM-CO TM + 255 % de la BR AMO + 45 % de la BR AMO
– Médecins non-signataires de l’OPTAM / OPTAM-CO TM + 100 % de la BR AMO + 200 % de la BR AMO
autres dépenses Pack Santé
Forfait
Frais de séjour TM
Dossiers non PRIS EN CHARGE par l’Assurance maladie obligatoire
honoraires Pack Santé
Franchise de 24 € appliquée aux actes supérieurs à 120 € Prise en charge
forfait journalier hospitalier Pack Santé
Forfait journalier hospitalier 100 % du tarif de l’Assurance maladie obligatoire
autres dépenses Pack Santé
Chambre particulière médecine et chirurgie Remboursement dans la limite d’un plafond de 70 € par jour
Chambre particulière obstétrique et maternité Remboursement dans la limite d’un plafond de 100 € par jour
Frais d’accompagnement par la mère ou le père d’un enfant hospitalisé n’ayant
Prestation égale à 90 % des frais restant à charge. Maximum 30 € par jour
pas dépassé l’âge de 12 ans
* Sous réserve de souscription individuelle
à noter :
• les actes techniques médicaux diagnostics divers ou de
radiologie (scanner, IRM, doppler, échographie...) effectués Nos remboursements s’ajoutent à
L’établissement effectue la demande La Mutuelle est adhérente
en milieu hospitalier sont remboursés au tarif de la médecine ceux de l’Assurance maladie obli-
de prise en charge hospitalière, via au conventionnement
de ville indiqué page 8. gatoire et à tout autre organisme
le site i-santé : www.tp-isante.fr hospitalier mutualiste
• les séjours en établissement d’hébergement (EPHAD, USLD...) complémentaire. Le total des
ne sont pas pris en charge. remboursements ne peut dépasser
les frais réellement engagés.
Les garanties santé | Janvier 2021 Les garanties santé | Janvier 2021Hospitalisation
exempleS
18 19
Consultation chirurgien OPTAM
Forfait journalier
avec dépassement d’honoraires
Tarif réglementaire
pour une cataracte
20 € 355 €
Remboursement AMO : AVEC ou sans
0€ surcomplémentaire
Remboursement Mutuelle : Remboursement AMO :
20 € 271,70 €
Remboursement Mutuelle :
83,30 €
RAC : 0 €
RAC : 0 €
Hospitalisation - Anesthésie Consultation chirurgien non-OPTAM
non-OPTAM avec dépassement d’honoraires
avec dépassement d’honoraires pour une cataracte
420 € 431 €
Sans AVEC AVEC ou sans
surcomplémentaire surcomplémentaire surcomplémentaire
Remboursement AMO : Remboursement AMO : Remboursement AMO :
105,32 € 105,32 € 271,70 €
Remboursement Mutuelle : Remboursement Mutuelle : Remboursement Mutuelle :
105,32 € 314,68 € 159,30 €
RAC : 209,36 € RAC : 0 € RAC : 0 €
Les garanties santé | Janvier 2021 Les garanties santé | Janvier 2021Dentaire
Dossiers PRIS EN CHARGE par l’Assurance maladie obligatoire
soins et prothèses Pack Santé
20 21
Soins et prothèses 100 % Santé* 100 % des frais réels après remboursement de l’AMO dans le respect des prix limites de vente
Soins et prothèses Tarifs Libres et Maîtrisés**
Soins dentaires TM
Inlay-Onlay TM + 320 % de la BR AMO
Parodontologie TM + 90 % des frais restant à charge, maximum de 255 % de la BR AMO
Prothèses dentaires fixes TM + 320 % de la BR AMO
Prothèses dentaires amovibles, provisoires et réparations sur prothèses TM + 395 % de la BR AMO
Inlays core et onlays core TM + 220 % de la BR AMO
Dans la limite
autres dépenses de 3 500 € par Pack Santé
année civile
Orthodontie TM + 425 % de la BR AMO
Au-delà de ce
plafond annuel,
les autres dépenses Dossiers non PRIS EN CHARGE par l’Assurance maladie obligatoire
seront remboursées
soins et prothèses selon le TM + 25 % Pack Santé
de la BR AMO.
Prothèses provisoires fixes Forfait maximum de 80 € par dent
Prothèses provisoires amovibles Forfait maximum de 80 € par dent
Implantologie Forfait de 700 € par dent, limité à 3 par année civile
Parodontologie 100 % des frais réels dans la limite de 350 € par année civile
* Tel que définis réglementairement
** Pour les tarifs maîtrisés, un prix limite de vente est appliqué. La Mutuelle
rembourse dans la limite du prix limite de vente.
Nos remboursements s’ajoutent à ceux de l’Assurance maladie obligatoire
et à tout autre organisme complémentaire. Le total des remboursements
ne peut dépasser les frais réellement engagés.
Les garanties santé | Janvier 2021 Les garanties santé | Janvier 2021Dentaire
exempleS
Tarifs 2021
22 23
Couronne céramo métallique
Détartrage sur 2e pré-molaire
Panier tarif maîtrisé
28,92 € 538,70 €
Remboursement AMO : Remboursement AMO :
20,24 € 84 €
Remboursement Mutuelle : Remboursement Mutuelle :
8,68 € 420 €
RAC : 0 € RAC : 34,70 €
Couronne céramo métallique sur Couronne céramo métallique
incisives, canines et premières sur molaires
pré-molaires 100 % santé Panier tarif libre
500 € 538,70 €
Remboursement AMO : Remboursement AMO :
84 € 75,25 €
Remboursement Mutuelle : Remboursement Mutuelle :
416 € 376,25 €
RAC : 0 € RAC : 87,20 €
Les garanties santé | Janvier 2021 Les garanties santé | Janvier 2021Optique
Dossiers PRIS EN CHARGE par l’Assurance maladie obligatoire
optique Pack Santé
24 25
100% des frais réels après remboursement de l’Assurance maladie obligatoire dans le respect
Équipements 100% Santé (équipement de Classe A)*
des prix limites de vente.
En cas d’équipement mixte (les deux verres étant impérativement du même panier), le forfait appliqué sera
Équipements Tarifs Libres (équipement de Classe B)
celui du tarif libre dans le respect des prix limites de vente.
Forfait correction simple1 Monture + verres = 300€ dont 100€ au maximum pour la monture
Forfait correction complexe2 Monture + verres = 440€ dont 100€ au maximum pour la monture
Forfait correction très complexe3 Monture + verres = 490€ dont 100€ au maximum pour la monture
Un équipement remboursé tous les 24 mois glissants +1 jour à compter de la date d’acquisition**
Équipement adulte (jour des 16 ans) : monture et verres du premier élément de l’équipement (monture ou verres). Cette période est réduite à 12 mois + 1 jour
en cas d’évolution de la vue*
Un équipement remboursé tous les 12 mois glissants +1 jour** à compter de la date d’acquisition du
premier élément de l’équipement (monture ou verres). En cas d’évolution de la vue, aucun délai de
Équipement enfant de 0 jusqu’à 16 ans : monture et verre renouvellement pour les verres n’est applicable.
Pour les enfants jusqu’à 6 ans, cette période est réduite à 6 mois + 1 jour** en cas de mauvaise adaptation
de la monture à la morphologie du visage de l’enfant.
Un complément de 120 euros est accordé dans les cas suivants : 1. Si aucun remboursement n’a été
effectué au cours des derniers 36 mois + 1 jour** ou 2, si le premier élément de l’équipement précédent
Bonus (en cas d’équipement complet fait en plusieurs fois ou d’équipement incomplet) a été acquis plus de
36 mois + 1 jour auparavant**. Le bénéficiaire doit être adhérent à la Mutuelle depuis plus de 36 mois
+ 1 jour. La monture reste limitée à 100 euros.
* Tels que définis réglementairement Deux verres sans
** Date retenue par l’AMO correction n’ouvrent pas
droit à remboursement
(1) Deux verres ayant pour caractéristiques : • verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est comprise entre — 4,00 et + 4,00 dioptries ;
• verres unifocaux sphériques dont la sphère est comprise entre — 6,00 et + 6,00 dioptries ; • verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre — 8,00 et 0,00 dioptries
• verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre — 6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est inférieur et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries ;
ou égal à + 4,00 dioptries ; • verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est inférieure
• verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou ou égale à 8,00 dioptries.
égale à 6,00 dioptries ;
(3) Au moins un verre ayant pour caractéristiques :
(2) Au moins un verre ayant pour caractéristiques : • verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de — 4,00 à + 4,00 dioptries ;
• verres unifocaux sphériques dont la sphère est hors zone de — 6,00 à + 6,00 dioptries • verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre — 8,00 et 0 dioptries
• verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre — 6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries ;
à + 4,00 dioptries ; • verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à — 8,00 dioptries
• verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à — 6,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie ;
à 0,25 dioptrie • Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S
• verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 6,00 dioptries ; est supérieure à 8,00 dioptries.
Les garanties santé | Janvier 2021 Les garanties santé | Janvier 2021Optique
Dossiers PRIS EN CHARGE par l’Assurance maladie obligatoire
optique Pack Santé
26 27
100% des frais réels sous déduction du remboursement de l’Assurance maladie obligatoire dans la limite
Lentilles cornéennes
d’un plafond de remboursement de 300€ par année civile.
Dossiers non PRIS EN CHARGE par l’Assurance maladie obligatoire
optique Pack Santé
100 % des frais réels dans la limite d’un plafond de remboursement de 300 € par année civile,
Lentilles cornéennes
y compris les achats sur internet
100 % des frais réels dans la limite d’un plafond de remboursement de 500 € par œil
Chirurgie des défauts visuels (opération laser et implants oculaires)
et par année civile
OPTIQUE Dossiers non pris en charge par l’Assurance maladie obligatoire
Nos remboursements s’ajoutent à ceux de l’Assurance maladie obligatoire
et à tout autre organisme complémentaire. Le total des remboursements
ne peut dépasser les frais réellement engagés.
Diminuez votre coût optique,
pensez au réseau Kalixia !
Les garanties santé | Janvier 2021 Les garanties santé | Janvier 2021Optique
exempleS
Pour un patient de plus de 16 ans
28 29
Equipement optique 100 % santé Equipement optique tarif libre
Verres unifocaux SIMPLES Verres unifocaux SIMPLES
Monture 30 € + Verres 95 € Monture 145 € + Verres 200 €
125 € 345 €
Monture + Verres = Equipement Monture + Verres = Equipement
Remboursement AMO : 5,40 € + 17,10 € = 22,50 € Remboursement AMO : 0,03 € + 0,06 € = 0,09 €
Remboursement Mutuelle : 24,60 € + 77,90 € = 102,50 € Remboursement Mutuelle : 100 € + 199,94 € = 299,94 €
RAC : 0 € RAC : 44,97 €
Les garanties santé | Janvier 2021 Les garanties santé | Janvier 2021Aides auditives
Dossiers PRIS EN CHARGE par l’Assurance maladie obligatoire
AIDES AUDITIVES Pack Santé
30 31
Une aide auditive est remboursée par oreille tous les 4 ans (48 mois glissants + 1 jour) à compter
de la date d’acquisition*** de l’audioprothèse. Ce délai de renouvellement s’entend pour chaque oreille
indépendamment
100 % des frais réels après remboursement par l’Assurance maladie obligatoire dans le respect des prix
Equipements 100 % santé (appareil classe I)*
limites de vente
TM + 85 % des frais restant à charge dans la limite de 1 900 € par année civile (au maximum 1 700 €** par
Equipements Tarifs Libres (appareil classe II)*
oreille). Au-delà de ce plafond, les autres dépenses seront remboursées au TM
exempleS
Pour un patient de plus de 20 ans Tarifs 2021
Aide auditive Aide auditive
100 % santé Tarif libre
950 € pour 1 oreille 1 476 € pour 1 oreille
Remboursement AMO : Remboursement AMO :
240 € 240 €
Remboursement Mutuelle : Remboursement Mutuelle :
710 € 1 074,60 €
RAC : 0 € RAC : 161,40 €
* Tel que définis réglementairement
** Remboursement maximum de 1 700 € par oreille comprenant la part du Régime obligatoire dans le cadre du contrat responsable
*** Date retenue par l’AMO
Les garanties santé | Janvier 2021 Les garanties santé | Janvier 2021Prévention La Mutuelle rembourse, sur la base du ticket modérateur, tous les actes de prévention
pris en charge par l’Assurance maladie obligatoire, notamment :
Dossiers PRIS EN CHARGE par l’Assurance maladie obligatoire
32 AUDITION Pack Santé 33
Actes de dépistage des troubles de l’audition des personnes âgées de plus de 50 ans une fois tous les 5 ans TM
VACCINATION Pack Santé
Vaccination (diphtérie, tétanos, poliomyélite...) TM
CURE THERMALE Pack Santé
Soins TM
Autres frais Forfait de 97 € par année civile
Ostéodensitométrie Pack Santé
Ostéodensitométrie TM
Nos remboursements s’ajoutent à ceux de l’Assurance maladie obligatoire
et à tout autre organisme complémentaire. Le total des remboursements
ne peut dépasser les frais réellement engagés.
Notre corps a parfois besoin d’une aide technique
pour compenser ses faiblesses. Quelques
exemples : fauteuil roulant, perruque, canne...
Les garanties santé | Janvier 2021 Les garanties santé | Janvier 2021Prévention
Dossiers non pRIS EN CHARGE par l’Assurance maladie obligatoire
34 Vaccination Pack Santé 35
Vaccination (fièvre jaune, choléra…) 100 % des frais réels, sur prescription médicale, dans la limite de 50 € par année civile
Contraception PACK SANTE
Contraception et traitement hormonal 150 € par année civile, sur prescription médicale
Ostéodensitométrie Pack Santé
Ostéodensitométrie 100 % des frais réels sur prescription médicale dans la limite d’un plafond de 50 € par année civile
Sevrage tabagique PACK SANTE
Sevrage tabagique (patchs, gommes, pastilles… sauf la cigarette électronique) 150 € par année civile, sur prescription médicale
Ostéopathie, étiopathie, CHIROPRACTIE, acupuncture PACK SANTE
Ostéopathie, étiopathie, chiropractie, acupuncture 40 € par consultation, plafonné à 120 € par année civile
Consultation diététicien PACK SANTE
Consultation diététicien enfant (jusqu’à 20 ans) et personne diabétique 30 € par consultation, plafonné à 90 € par année civile
Les garanties santé | Janvier 2021 Les garanties santé | Janvier 2021Dépenses prises en charge
par une assurance maladie
obligatoire
POUR LES EXPATRIéS
36 Le remboursement s’effectue sur la base des 37
décomptes CFE et/ou HENNER. Le règlement Dépenses non prises en
s’effectue sur la base des décomptes CFE et/ou charge par une assurance
HENNER. La mutuelle recalcule la base de rem-
boursement de chaque acte en appliquant le maladie obligatoire
taux de remboursement en vigueur en France au
remboursement effectué par la CFE à l’exception Les dépenses prises en charge par la Mutuelle
des actes ayant une base de remboursement fixe sont identiques à celles qui auraient été effec-
définie par l’AMO française. Pour ces actes, l’in- tuées en France.
tervention de la mutuelle est plafonnée à la base
de remboursement définie par l’AMO française.
POUR LES DéTACHéS Généralités
Le remboursement s’effectue sur la base des dé- Les justificatifs à fournir figurent en pages 38 et
comptes Assurance maladie obligatoire du pays 39 « Vos justificatifs utiles ».
de détachement.
Les justificatifs transmis doivent être traduits en
POUR LES PERSONNES RéSIDANT langue française avec des actes identifiables.
à L’éTRANGER
Le remboursement s’effectue sur la base des dé- Les dépenses libellées dans une autre devise que
comptes Assurance maladie obligatoire français ou l’Euro seront converties selon le taux en vigueur
du pays de résidence ou d’une assurance privée. à la date des soins.
POUR LES RéSIDENTS FRANÇAIS AYANT Les remboursements sont calculés à partir des
DES DéPENSES DE SANTé à L’éTRANGER bases de remboursement transmises sur les dé-
comptes plafonnés à la base de remboursement
Le remboursement s’effectue sur la base du dé- française.
compte Assurance maladie obligatoire français
selon les codes actes transmis.
Pour ces dépenses la Sécurité sociale peut codi-
fier ces actes en SHM (soins hors métropole) ou
ETR (étranger), dans ce cas la mutuelle ne rem-
bourse que le ticket modérateur.
Les garanties santé | Janvier 2021 Les garanties santé | Janvier 2021Vos justificatifs utiles
En cas de pluralité d’assureur complémentaire,
lorsque la Mutuelle intervient en second, les Personnes protégées bénéficiant
adhérents doivent fournir le décompte de leur Personnes protégées ayant utilisé
Toutes personnes de la procédure de rembourse- Autres personnes
le seul tiers payant Assurance
première mutuelle. protégées ment par la télétransmission avec
maladie obligatoire
protégées
la Mutuelle SG
38 39
Consultations, visites, analyses, soins
auxiliaires, examens radiologiques,
médecine nucléaire, échographie,
Dossiers acceptés Décompte AMO +
chimiothérapie, électrocardiogrammes, NEANT Décompte AMO
par l’AMO Facture acquittée
électroencéphalogrammes, actes de
spécialités médicales, pharmacie, transport
médical, soins dentaires
Décompte AMO + Bordereau de
Dossiers acceptés
Hospitalisations facturation ou Facture de l’hôpital +
par l’AMO
Attestation de paiement
Dossiers acceptés Facture acquittée uniquement
Facture du centre dentaire Facture acquittée + Décompte AMO
par l’AMO sur demande de la Mutuelle
Dentaire
Dossiers refusés
Facture détaillée acquittée
par l’AMO
Dossiers acceptés Facture acquittée + Facture acquittée + Décompte AMO + Facture acquittée
Optique
par l’AMO Prescription médicale Prescription médicale + Prescription médicale
Dossiers refusés Facture acquittée +
Optique : lentilles et opération laser
par l’AMO Prescription médicale
Dossiers acceptés
Matériel médical - Appareillage NEANT Facture acquittée Décompte AMO + Facture acquittée
par l’AMO
Dossiers acceptés
Aides auditives NEANT Facture acquittée Décompte AMO + Facture acquittée
par l’AMO
Dossiers acceptés
NEANT Décompte AMO + Facture acquittée Décompte AMO + Facture acquittée
par l’AMO
Vaccination
Dossiers refusés Facture acquittée +
par l’AMO prescription médicale
Dossiers acceptés Facture acquittée Décompte AMO + Facture acquittée Décompte AMO + Facture acquittée
Cures thermales
par l’AMO justifiant les dépenses engagées justifiant les dépenses engagées justifiant les dépenses engagées
Dossiers acceptés
NEANT Décompte AMO + Facture acquittée Décompte AMO + Facture acquittée
par l’AMO
Actes d’ostéodensitométrie
Dossiers refusés
Facture acquittée
par l’AMO
Ostéopathie / étiopathie / Chiropractie / Dossiers refusés
Facture acquittée
Acupuncture par l’AMO
Dossiers refusés Facture acquittée + Si besoin, certificat
Consultation diététique
par l’AMO attestant que le patient est diabétique
Dossiers refusés Facture acquittée +
Contraception / Sevrage tabagique
par l’AMO Prescription médicale
Les garanties santé | Janvier 2021 Les garanties santé | Janvier 2021Les services
Inclus dans le Pack Santé
L’ASSISTANCE SANTÉ ET DES CONSEILS PRISE EN CHARGE OPTIQUE PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE la mutuelle sg en ligne
40 41
PRATIQUES POUR LES AIDANTS www.mutuelle-sg.com
L’opticien fait une demande de prise en charge La Mutuelle propose une prise en charge à
Votre Mutuelle vous propose des conseils d’ex- à la Mutuelle qui l’informe de son acceptation. l’hôpital pour vous dispenser d’une avance de Toutes les informations santé sont accessibles
perts et des services d’accompagnement dans L’acceptation vaut pour engagement de la Mu- frais sur le forfait journalier, la chambre parti- depuis les ordinateurs, mobiles, tablettes. Vous
l’urgence comme dans la durée. Maladie, immo- tuelle à payer la dépense à l’opticien. culière et la participation forfaitaire sur les actes pouvez poser une question en ligne, lire des ar-
bilisation, perte d’autonomie, complication lors dépassant 120 €. ticles santé validés par des experts, avoir à dispo-
d’une grossesse... peuvent fortement perturber la à cet égard, le partenaire de tiers payant de la sition des formulaires liés à la vie de votre contrat.
vie quotidienne et familiale LE RÉSEAU DE SOINS Kalixia Mutuelle, I-santé, facilite la prise en charge avec
votre établissement de soins qui l’établira en
temps réel. Le document est délivré au profes- Depuis votre espace personnel, vous avez accès à
Pour joindre votre réseau d’assistance qui sera à Par le réseau Kalixia, la Mutuelle vous permet de sionnel de santé afin d’éviter à l’adhérent de faire votre dossier adhérent, à vos remboursements et
votre écoute et répondra de façon personnalisée bénéficier d’un équipement optique ou audio- l’avance de frais. courriers, au réseau de soins Kalixia. En accès di-
à votre situation, composez le 01 42 13 03 37 prothèse, auprès de partenaires qui s’engagent rect : https://espacepersonnel.mutuelle-sg.com
(touche 3). sur le prix et la qualité. Les conditions de la pres-
cription sont analysées. Une prise en charge est à savoir : les autres frais générés lors d’une hospi-
remise à l’adhérent qui bénéficie du tiers payant. talisation (actes médicaux, soins, pansements…) TIERS PAYANT
Le soutien de la Mutuelle sont pris en charge par le tiers payant, hormis les
dépassements d’honoraires qui sont remboursés
envoi des factures en ligne sur présentation de la facture. La Mutuelle vous évite une avance de frais auprès
En cas de difficulté matérielle passagère, de prestataires de soins. La liste des profession-
une commission sociale peut vous aider à faire nels pratiquant le tiers payant se trouve sur le site
face aux dépenses de santé restant à votre Vous pouvez envoyer vos factures à partir du site CONVENTIONNEMENT HOSPITALIER Internet de la Mutuelle, rubrique “Vos démarches
charge. ou de votre espace personnel. mutualiste faciles“ et “Tiers payant”. 180 000 professionnels
ont déjà signé cet accord.
PLATEFORME TÉLÉPHONIQUE La Mutuelle Société Générale est adhérente
au conventionnement hospitalier national. Remboursement immédiat
Il apporte aux patients adhérents mutualistes dès l’adhésion
À disposition des adhérents pour toute demande la garantie d’un accès à des soins hospitaliers
d’information au 01 42 13 03 37, du lundi au ven- de qualité à tarif maîtrisé.
dredi de 9 heures à 17 heures. Nouvel adhérent ? Pas de délai de carence
à la Mutuelle Société Générale pour bénéficier
de toutes les prestations, pour vous et toutes les
personnes protégées.
Les garanties santé | Janvier 2021 Les garanties santé | Janvier 2021Lexique
optam (option pratique Contrat responsable SURCOMPLéMENTAIRE ANNÉE GLISSANTE EN OPTIQUE
42 43
tarifaire maîtrisée) et complémentaire santé
Offre facultative permettant de compléter les Le remboursement de l’optique se fait sur la base
Dispositif qui stabilise le dépassement L’objectif de la réglementation est d’inciter com- remboursements du Pack Santé. de l’année glissante et non sur l’année civile,
d’honoraires. plémentaires santé et patients à des comporte- c’est-à-dire qu’une période de 12 mois court à
ments plus vertueux en fixant, selon les cas, des compter de la date d’acquisition (retenue par
planchers ou plafonds de remboursement. En CARTE VITALE l’AMO) de votre équipement optique.
Comment trouver des médecins adhérents à contrepartie, ces contrats bénéficient d’une fis-
l’OPTAM ? Connectez-vous sur le site www. calité réduite limitant ainsi leurs coûts.
ameli.fr, puis annuaire de santé, choisir son La carte Vitale est une carte à puce au for- carte mutuelle
professionnel de santé. Si le médecin souscrit mat carte de crédit permettant de justifier des
l’option OPTAM, la mention « honoraires avec BR AMO (Base de remboursement de droits du titulaire (ou de ses ayants droit) aux
dépassements maîtrisés (OPTAM) » s’affiche. l’Assurance maladie obligatoire) prestations d’un régime d’Assurance maladie Carte renouvelée tous les ans qui est à présen-
obligatoire. ter aux professionnels de santé pour bénéfi-
cier du tiers payant. Elle est envoyée à domicile
optam-co (option pratique Tarif servant de référence à l’Assurance maladie chaque fin d’année et peut être retrouvée et
tarifaire maîtrisée - chirurgie, obligatoire pour déterminer le montant de son NOEMIE ou TÉLÉTRANSMISSION imprimée via votre espace personnel sur le site
et obstétrique) remboursement. espacepersonnel.mutuelle-sg.com
Norme d’échange de données informatiques
Dispositif qui permet la stabilisation des dépas- TM (Ticket modérateur) entre l’Assurance maladie obligatoire et les or- 100 % santé
sements d’honoraires. Les médecins exerçant ganismes complémentaires de santé, évitant
une spécialité chirurgicale ou de chirurgie obsté- notamment aux assurés d’avoir à envoyer leurs
trique ont la possibilité d’adhérer à cette option. C’est la différence entre la base de rembourse- décomptes à leur mutuelle (télétransmission). Le « 100 % Santé », aussi appelé RAC zéro, vous
ment de l’Assurance maladie obligatoire et le permet d’avoir accès à des équipements sans
montant remboursé par celle-ci (avant applica- reste à charge (RAC) auditifs, optiques et den-
Comment trouver des médecins adhérents à tion de la participation forfaitaire ou d’une fran- La télétransmission est demandée à l’initiative de taires. L’objectif de la règlementation est d’amé-
l’OPTAM-CO ? Connectez-vous sur le site www. chise). Le montant du TM varie selon les actes ou l’adhérent par la mutuelle à l’Assurance maladie liorer l’accès à des soins de qualité et de renfor-
ameli.fr, puis annuaire de santé, choisir son pro- selon que l’assuré est atteint ou non d’une affec- obligatoire. cer la prévention
fessionnel de santé. Si le médecin souscrit l’op- tion de longue durée.
tion OPTAM-CO, la mention « honoraires avec
dépassements maîtrisés (OPTAM-CO) » s’affiche.
Les garanties santé | Janvier 2021 Les garanties santé | Janvier 2021Mutuelle du Personnel du Groupe Société Générale Siège social : 29 boulevard Haussmann 75009 Paris Siège administratif : 12 rue de la Mare à Guillaume 94120 FONTENAY SOUS BOIS Adresse postale : SOCIETE GENERALE Mutuelle du Personnel 75886 Paris Cedex 18 Mutuelle inscrite au Registre National des Mutuelles sous le numéro 784 410 805, créée en 1928 et agréée par arrêté ministériel du 24 mars 2003 pour pratiquer, en qualité de Mutuelle du livre II du Code de la Mutua- lité, les opérations relevant des branches 1, 2 et 20 mentionnées à l’article R 211-2 dudit Code de la Mutualité
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