LES PROTHÈSES ANALYSE DE PRODUIT : Panorama du marché et approche stratégique de l'accroissement de l'accès aux prothèses et aux services ...
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Panorama du marché et approche
stratégique de l’accroissement
de l’accès aux prothèses et aux
services associés dans les pays à
revenu faible ou intermédiaire
ANALYSE DE PRODUIT :
LES PROTHÈSES
atscale2030.org
AVRIL 2020
REMERCIEMENTS Le présent rapport a été établi par la Clinton Health Access Initiative dans le cadre du programme AT2030 en soutien de la stratégie d’ATscale. Le programme AT2030 est financé par le gouvernement britannique à travers son organisme UK aid et dirigé par le Global Disability Innovation (GDI) Hub. Les auteurs souhaitent remercier pour leurs contributions les experts du secteur des prothèses, les praticiens et les utilisateurs, ainsi que les partenaires du programme AT2030 et les Partenaires Fondateurs d’ATscale, le Partenariat Mondial pour les Technologies d’Assistance. Les Partenaires Fondateurs d‘ATscale sont la Fédération Chinoise des Personnes Handicapées, Clinton Health Access Initiative, le GDI Hub, le Gouvernement du Kenya, International Disability Alliance, l’Agence Norvégienne pour la Coopération au Développement (NORAD), le Bureau de l’Envoyé Spécial du Secrétaire Général des Nations Unies pour le paludisme et le financement des Objectifs du Millénaire pour le développement, le Département du Développement International britannique (DFID), l’UNICEF, l’Agence Américaine pour le Développement International (USAID) et l’Organisation Mondiale de la Santé. Les opinions et idées exprimées dans ce rapport sont celles des auteurs et ne reflètent pas nécessairement la politique ou les positions officielles des Partenaires Fondateurs d’ATscale, des partenaires du programme AT2030, ou de ses bailleurs de fonds. Veuillez utiliser le formulaire suivant : (https://forms.gle/kQdJTR9uXRj8g5aYA) pour toute question ou commentaire concernant le contenu de ce document. Pour toute question concernant ATscale, le Partenariat Mondial pour les Technologies d’Assistance, veuillez nous contacter à l’adresse suivante info@atscale2030.org ou consulter atscale2030.org. Pour de plus amples informations AT2030, veuillez consulter at2030.org.
TABLE DES MATIERES
Remerciements ii
Acronymes iv
Note de Synthèse 1
Introduction 3
1. Technologies d’Assistance et Stratégie de Construction de Marchés 3
2. Analyse de Produit 4
Chapitre 1 : Panorama du Marché 6
3. Contexte de Marché 6
4. Analyse de Marché 16
5. Défis du Marché 33
Chapitre 2 : Proposition d’Approche Stratégique pour la Construction des Marchés 37
6. Proposition d’Approche Stratégique pour la Construction et le Faconnage
des Marchés 37
7. Étapes Suivante 41
Annexes 42
Annexe A : Liste des consultations menées dans le cadre de l’élaboration de cette
analyse de produit 42
Annexe B : Certifications des professions de Prothésiste/Orthésiste selon les Normes
en matière de Formation publiées en 2018 (détaillé) 45
Annexe C : Paysage mondial de l’offre de composants 47
Annexe D : Sélection de composants prothétiques développés pour le contexte des LMIC 48
Annexe E : Aperçu des organisations internationales de premier plan assurant des
prestations de services de prothèses 49
Annexe F : Sélection d’ONG/ organisations confessionnelles régionales 51
Annexe G : Description de la fabrication et de l’ajustement traditionnels de l’emboîture 54
Annexe H : Aperçu de quelques technologies de fabrication d’emboîtures
novatrices susceptibles d’être adoptées dans les LMIC 55
Annexe I : Différents circuits d’approvisionnement des composants observés dans les LMIC 57
L’ACCROISSEMENT DE L’ACCÈS AUX PROTHÈSES ET AUX SERVICES ASSOCIÉS DANS LES PAYS À REVENUS FAIBLES ET INTERMÉDIAIRES iii
ACRONYMES
APDK Association des Handicapés Physiques du Kenya
BMVSS Bhagwan Mahaveer Viklang Sahayata Samiti
CE Marquage CE (conformité aux règlements et directives de l’UE)
CEPO Centre of Excellence for Prosthetics and Orthotics (Thailande)
CHAI Clinton Health Access Initiative, Inc.
CICR Comité International de la Croix Rouge
CSPO The Cambodian School of Prosthetics and Orthotics
EUR Euro (monnaie)
FDA Agence Américaine de Produits Alimentaires et Médicamenteux
(US Food and Drug Administration)
HI Humanity & Inclusion (anciennement Handicap International)
HIC Pays à Revenu Élevé (High-income country)
ISPO Société Internationale pour les Prothèses et Orthèses
(International Society for Prosthetics and Orthotics)
ISO Organisation Internationale de Normalisation
LMIC Pays à Revenu Faible ou Intermédiaire (Low- and middle-income country)
OADCPH Organisation Africaine pour le Développement des Centres pour Personnes Handicapées
OC Organisation Confessionnelle
ONG Organisation Non Gouvernementale
OPH Organisation de Personnes Handicapées
OSC Organisation de la Société Civile
PPP Partenariat Public-Privé
RBC Réadaptation à Base Communautaire
RH Ressources Humaines
SOL Scandinavian Orthopaedic Laboratory (Suède)
SRA Autorités Strictes de Règlementation (Stringent Regulatory Authority)
TA Technologies d’Assistance
TATCOT Tanzania Training Centre for Orthopaedic Technologists
TF (Trans)fémorale (prothèse)
TT (Trans)tibiale (prothèse)
USD United States Dollar
USAID Agence Américaine pour le Développement International
(United States Agency for International Development)
OMS Organisation Mondiale de la Santé
3D Tridimensionnelle (impression)
iv ANALYSE DE PRODUIT : LES PROTHÈSES
NOTE DE SYNTHESE POUR ACCÉLÉRER L’ACCÈS AUX AIDES TECHNIQUES (AT), il est capital d’exploiter au mieux les capacités et les ressources des secteurs public, privé et à but non-lucratif afin de mobiliser l’innovation et de lever les obstacles de marché entravant l’accessibilité financière et la disponibilité. Les interventions de façonnage du marché peuvent contribuer à consolider l’efficacité du marché et à coordonner et encourager les parties prenantes du côté de l’offre comme de la demande. Le présent document présentera les principaux obstacles à l’accès aux services de prothèses et les opportunités d’accroître ces derniers. Puisque les prestations de services de prothèses et d’orthèses se recoupent en grande partie, l’accès aux services d’orthèses bénéficiera également des interventions proposées. On estime que tous les ans 1,5 million de personnes subissent une amputation dans le monde et ont besoin d’avoir accès à des services de prothèses. Ce besoin est en hausse dans les pays à revenus faibles et intermédiaires (LMIC). Toutefois, s’il a été prouvé que l’utilisation d’une prothèse peut améliorer la qualité de vie et réduire la mortalité des personnes amputées, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) estime que seuls 5 à 15% des amputés nécessitant des dispositifs prothétiques y ont accès dans les LMIC. Le marché des solutions prothétiques est peu développé dans les LMIC, dans la mesure où les prothèses doivent être ajustées dans le cadre d’un processus de prestation de services nécessitant des infrastructures et du personnel spécialisés, qui font largement défaut dans les LMIC. Les gouvernements ont par le passé peu investi dans le secteur, ne disposant pas de données suffisantes et n’ayant pas connaissance des besoins et des bénéfices économiques associés à la satisfaction de ces besoins. En l’absence d’investissements publics, des organisations non-gouvernementales (ONG) ont développé des capacités de service, bien souvent dans un contexte d’urgence, qui fonctionnent quelquefois en parallèle de systèmes publics. Faute de financements de la part des gouvernements et des donateurs pour intégrer la prestation de services dans les services de santé et développer les capacités, la plupart des gens n’ont pas accès aux prothèses dont ils ont besoin. Des technologies innovantes de fabrication des emboîtures, comme la fabrication numérique et les emboîtures réalisées par moulage direct, pourraient accroître l’accès aux prothèses. Il est toutefois nécessaire de parvenir à un consensus au sein du secteur quant à l’aptitude de ces technologies à être déployées dans les marchés des LMIC. Un petit nombre d’entreprises fournissent la majorité des composants prothétiques dans le monde et ces dernières visent les marchés à haut revenus qui peuvent supporter le coût de solutions plus chères et reposant sur des technologies plus avancées. D’autres fournisseurs, en provenance de marchés émergents tels que la Chine, la Turquie et l’Inde, pénètrent actuellement les LMIC avec une offre de produits abordables. Le manque de transparence quant à la qualité et à la performance de ces composants dans les contextes des LMIC restreint toutefois le recours à ces derniers. En outre, les composants prothétiques devraient être disponibles par le biais d’une chaine d’approvisionnement flexible et réactive, dans la mesure où le choix des composants est effectué par les prothésistes/orthésistes sur la base d’une évaluation des besoins de l’utilisateur et du contexte d’utilisation du dispositif. Si dans les pays à hauts revenus (HIC), les composants sont souvent commandés individuellement au fabricant, les défis logistiques auxquels sont confrontés les LMIC pourraient ne pas permettre une telle approche. Accroître l’accès à des composants prothétiques abordables, de qualité et appropriés est possible, mais nécessitera davantage de transparence et une chaine d’approvisionnement plus réactive. L’ACCROISSEMENT DE L’ACCÈS AUX PROTHÈSES ET AUX SERVICES ASSOCIÉS DANS LES PAYS À REVENUS FAIBLES ET INTERMÉDIAIRES 1
Les coûts élevés des services de prothèses dans les LMIC, auxquels s’ajoutent les coûts indirects élevés
à la charge de l’utilisateur que représentent les frais de déplacement, rendent les services de prothèses
inabordables pour de nombreuses personnes qui en ont besoin. Les services de prothèses peuvent être
rendus plus abordables en : 1) augmentant le nombre d’ unités de services (en particulier, en exploitant les
modèles de services décentralisés et les technologies innovantes qui les rendent possibles) ; 2) mettant
en place des systèmes de remboursement qui comprennent tous les coûts assumés par l’utilisateur ; et
3) en exploitant des formes de financement alternatives à la fois pour ce qui est du renforcement des
capacités et du financement de la prise en charge.
Transformer l’accès aux prothèses et aux services associés dans les LMIC est possible mais pour cela une
coordination des efforts est nécessaire entre : 1) les gouvernements, qui devront développer les capacités
de services ; 2) les parties prenantes mondiales qui devront fournir des orientations quant aux produits
et aux technologies ; 3) les fournisseurs qui devront étendre leur présence dans les marchés et étoffer
leur offre ; et 4) les donateurs qui devront soutenir ces activités. Afin d’accélérer l’accès aux services de
prothèses dans les LMIC, les objectifs stratégiques suivants ont été définis :
• OBJECTIF STRATÉGIQUE 1 : Établir des ensembles de données fondamentales pour sous-tendre
l’argumentaire d’investissement et orienter l’élaboration de normes.
• OBJECTIF STRATÉGIQUE 2 : Encourager les pays à définir des politiques appropriées et à investir
dans les éléments clés d’un système de prestation de services de prothèses opérationnel.
• OBJECTIF STRATÉGIQUE 3 : Accélérer la validation commerciale et l’adoption de technologies
innovantes qui peuvent simplifier, décentraliser et réduire le coût de la prestation de services de
prothèses.
• OBJECTIF STRATÉGIQUE 4 : Accélérer le recours à des composants prothétiques abordables et
de qualité en améliorant la transparence du marché afin de permettre aux acheteurs de prendre
des décisions d’achat fondées sur la valeur.
• OBJECTIF STRATÉGIQUE 5 : Renforcer les mécanismes d’approvisionnement régionaux afin
d’accroître l’accessibilité financière et la disponibilité de composants prothétiques de qualité.
Viennent s’ajouter à ces objectifs stratégiques des activités initiales destinées à améliorer l’accès à des
dispositifs prothétiques abordables, de bonne qualité et appropriés et aux services qui s’y rapportent.
ATscale, le Partenariat Mondial pour les Technologies d’Assistance, développe actuellement un processus
de hiérarchisation des priorités qui permettra une prise de décision informée quant au choix des activités
de façonnage de marché proposées ci-dessus à incorporer dans le plan d’action et d’investissement initial
du Partenariat qui orientera les activités et les investissements sur le court terme. Entretemps, certaines des
activités proposées seront menées dans l’immédiat par le programme AT2030, financé par l’organisme
UK aid, en conformité avec son objectif de tester et définir des méthodes efficaces pour améliorer l’accès
à des technologies d’assistance abordables et appropriées.
2 ANALYSE DE PRODUIT : LES PROTHÈSES
INTRODUCTION
1. Technologies d’Assistance et Façonnage du Marché
Les technologies d’assistance (TA) sont une expression générique qui recouvre les systèmes et les
services liés à la prestation de produits d’assistance tels que les fauteuils roulants, les lunettes de vue, les
appareils auditifs, les prothèses et les technologies d’aide à la communication. Aujourd’hui, plus d’1 milliard
de personnes nécessitent des aides techniques pour atteindre leur plein potentiel, mais 90% n’ont pas
accès à l’aide technique dont ils ont besoin. Ce besoin non satisfait d’aides techniques s’explique par
une méconnaissance de ce besoin, la discrimination et la stigmatisation, un environnement peu propice,
l’absence de volonté politique de faire du sujet une priorité, une insuffisance des investissements en
la matière ainsi que des obstacles de marché du côté de la demande et de l’offre. Les déficiences du
marché limitent l’accès à des aides techniques adéquates, leur disponibilité et leur accessibilité financière,
et la stratégie de façonnage du marché se propose d’agir sur ces causes profondes, tout en poursuivant
l’objectif plus général d’offrir de meilleures perspectives sociales, sanitaires et économiques aux
personnes nécessitant des aides techniques. Un accès accru aux technologies d’assistance est essentiel
à la réalisation de nombreux engagements mondiaux, dont la couverture sanitaire universelle, les idéaux
de la Convention Relative aux Droits des Personnes Handicapées des Nations Unies et les ambitieux
Objectifs de Développement Durable. Si elle veut accélérer l’accès aux aides techniques, la communauté
mondiale devra exploiter au mieux les capacités et les ressources des secteurs public, privé et à but non
lucratif afin de mobiliser l’innovation et de lever les obstacles de marché.
Qu’on prenne l’exemple du coût des médicaments antirétroviraux contre le VIH, réduit de 99% en
l’espace de 10 ans, de la hausse du nombre de personnes recevant un traitement contre la malaria,
passé de 11 millions en 2005 à 331 millions en 2011,1 ou de la multiplication par deux en quatre ans du
nombre de femmes se faisant poser un implant contraceptif tout en faisant réaliser aux donateurs et aux
gouvernements une économie de 240 millions de dollars,2 on voit bien que la stratégie de façonnage du
marché a agi sur des obstacles de marché à grande échelle. Les interventions de façonnage du marché
peuvent contribuer à consolider l’efficacité du marché, à améliorer la transparence de l’information, et à
coordonner et encourager les nombreuses parties prenantes, aussi bien du côté de l’offre que du côté
de la demande. Parmi les interventions de façonnage du marché, on peut citer : la mutualisation des
acquisitions, l’atténuation des risques de la demande, la facilitation de l’entrée de fabricants de produits
de haute qualité et moins chers sur les marchés mondiaux, l’élaboration de rapports de prévisions de la
demande et de veille économique, la standardisation des spécifications sur un ensemble de marchés, la
mise en place d’accords fixant des prix différentiels, et l’amélioration de la prestation de services et des
chaines d’approvisionnement.
Les interventions de façonnage du marché nécessitent souvent une action coordonnée de la part des
parties prenantes du côté de la demande et du côté de l’offre (cf.). Les interventions réussies sont adaptées
1 UNITAID et Organisation Mondiale de la Santé. UNITAID 2013 Annual report: transforming markets saving lives. UNITAID; 2013. Disponible à l’adresse suivante : http://unitaid.
org/assets/UNITAID_Annual_Report_2013.pdf.
2 Suzman M. Using financial guarantees to provide women access to the modern contraceptive products they want to plan their families. Bill & Melinda Gates Foundation and
World Economic Forum; Mai 2016. Disponible à l’adresse suivante : http://www3.weforum.org/docs/GACSD_Knowledge%20Hub_Using_Financial_Guarantees_To_Provide_
Women_Access_To_Modern_Contraceptives.pdf.
L’ACCROISSEMENT DE L’ACCÈS AUX PROTHÈSES ET AUX SERVICES ASSOCIÉS DANS LES PAYS À REVENUS FAIBLES ET INTERMÉDIAIRES 3
aux spécificités des marchés ciblés, après une analyse solide des obstacles à surmonter, et visent à
coordonner les actions du côté de l’offre comme de celui de la demande. Ces interventions, qui jouent
un rôle de catalyseur et sont limitées dans le temps, accordent une grande importance à la pérennité des
acquis et sont mises en œuvre par une coalition de partenaires alignés apportant leur soutien en fonction
de leurs avantages comparatifs.
FIGURE 1 : IMPLIQUER À LA FOIS LES PARTIES PRENANTES DU CÔTÉ DE LA DEMANDE ET DU CÔTÉ
DE L’OFFRE POUR FAÇONNER LE MARCHÉ
ACTIONS DU CÔTÉ DE LA DEMANDE ACTIONS DU CÔTÉ DE L’OFFRE
Travailler en collaboration avec les Travailler en collaboration avec les
gouvernements, OPH, OSC, et autres fabricants et fournisseurs afin de :
afin de : • Réduire les coûts de production
• Créer et consolider la demande de • Accroître la concurrence
produits les meilleurs possibles en
termes d’efficacité, de spécifications, de • Accroître la coordination
qualité et de prix • Encourager l’adoption de normes de
• Renforcer les processus et programmes qualité strictes
d’acquisition pour que leur choix • Optimiser la conception de produits
se porte sur les meilleurs produits
• Accélérer l’entrée sur le marché de
possibles
nouveaux produits, meilleurs
• Améliorer le financement et la prestation
de services
Le secteur des technologies d’assistance a toujours été sous-financé et fragmenté et une première analyse
a montré qu’une nouvelle approche était nécessaire. ATscale, le Partenariat Mondial pour les technologies
d’assistance, a été créé en 2018, se fixant comme objectif ambitieux de doter 500 millions de personnes
des aides techniques dont elles ont besoin d’ici 2030. Pour atteindre ce but, ATscale entend mobiliser des
parties prenantes mondiales afin de créer un milieu porteur pour l’accès aux technologies d’assistance et
de façonner les marchés pour lever les obstacles du côté de l’offre et de la demande, suivant une stratégie
unifiée (https://atscale2030.org/strategy). Si les technologies d’assistance recouvrent des produits très
variés, ATScale se propose d’identifier en priorité les interventions nécessaires à effectuer pour surmonter
les obstacles rencontrés du côté de l’offre et de la demande par cinq produits prioritaires : les fauteuils
roulants, les aides auditives, les lunettes de vue, les dispositifs prothétiques et les appareils numériques
et logiciels d’assistance.
La Clinton Health Access Initiative (CHAI) fournit une analyse détaillée du marché pour chacun des produits
prioritaires désignés par le programme AT2030 (https://www.disabilityinnovation.com/at2030), financé par
le gouvernement britannique à travers son organisme UK aid, en soutien de la stratégie d’ATscale. AT2030
est mené par le Global Disability Innovation Hub. L’analyse détaillée qui suit porte sur les dispositifs
prothétiques, l’un des cinq produits prioritaires évalués.
2. Analyse de produit
Cette analyse de produit précise l’approche retenue par CHAI qu’il convient de privilégier afin d’accroître
durablement l’accès à des technologies d’assistance qualitatives et peu coûteuses dans les LMIC.
Cette analyse a pour buts de : 1) proposer les objectifs stratégiques à long terme pour une approche
de façonnage du marché ; et 2) identifier les domaines dans lesquels investir immédiatement pour
peser sur l’accès, la disponibilité et l’accessibilité financière des services de prothèses et d’orthèses. Ce
document s’intéressera essentiellement à l’accès aux services de prothèses. Cependant, dans la mesure
où les prestations de services de prothèses et d’orthèses se recoupent en termes d’infrastructures et de
personnel, l’accès aux services d’orthèses bénéficiera également des interventions proposées.
4 ANALYSE DE PRODUIT : LES PROTHÈSESLe présent rapport est fondé sur des données recueillies dans le cadre de recherches documentaires,
d’analyses de marché, d’entretiens réalisés auprès d’informateurs-clé, et de visites de terrain avec les
partenaires et responsables des pouvoirs publics concernés, qui ont permis d’aboutir à une compréhension
solide du panorama du marché et d’évaluer en connaissance de cause la viabilité des interventions
proposées. L’Annexe A contient une liste de toutes les personnes interrogées ou consultées au cours de
l’élaboration de ce rapport. Ce document est divisé en deux chapitres :
• CHAPITRE 1 : PANORAMA DU MARCHÉ, qui comprend le contexte de marché, l’offre actuelle
de produits, l’état de l’accès et de la fourniture, une analyse de la chaine d’approvisionnement, la
participation actuelle des parties prenantes, ainsi que les principaux défis posés par les marchés et
obstacles à l’accès aux produits du côté de l’offre et du côté de la demande ;
• CHAPITRE 2 : APPROCHE STRATÉGIQUE DU FAÇONNAGE DU MARCHÉ qui comprend les
objectifs stratégiques soulignant les résultats sur le long terme qu’il est nécessaire d’atteindre
pour façonner le marché. Une série d’étapes suivantes ou d’actions qu’il convient de mettre en
place immédiatement pour soutenir la réalisation de ces objectifs stratégiques est proposée. Pour
un objectif donné, les interventions consistent en des occasions séparées et testables qui sous-
tendent le développement d’interventions et d’investissements sur le plus long terme et à plus
grande échelle.
L’ACCROISSEMENT DE L’ACCÈS AUX PROTHÈSES ET AUX SERVICES ASSOCIÉS DANS LES PAYS À REVENUS FAIBLES ET INTERMÉDIAIRES 5CHAPITRE 1
PANORAMA DU MARCHE
3. Contexte de Marché
3.1 On estime que 65 millions de personnes vivent avec un membre amputé
dans le monde et qu’1,5 million de personnes subissent une amputation –
la plupart du temps du membre inférieur – chaque année. La plupart des
personnes amputées ont besoin d’avoir accès à des services de prothèses,
un besoin qui devrait doubler d’ici 2050.
Il n’existe pas de données exhaustives sur l’incidence des amputations dans le monde, mais selon une étude
récente 65 millions de personnes vivraient avec des membres amputés dans le monde.3 L’amputation est
l’ablation chirurgicale d’une partie du corps suite à un traumatisme, une maladie ou une affection congénitale
et est la première cause d’utilisation de dispositifs prothétiques. Un dispositif prothétique est un dispositif
externe utilisé pour remplacer totalement ou partiellement un segment de membre absent ou déficient.
Un dispositif orthétique est un dispositif externe utilisé pour modifier les caractéristiques structurelles et
fonctionnelles des systèmes neuromusculaires et squelettiques.4 L’ajustement des deux dispositifs se fait par
un recours aux mêmes principes biomécaniques, processus et équipements. L’OMS regroupe les prothèses
et les orthèses dans la mesure où il s’agit dans les deux cas de l’utilisation de dispositifs externes destinés à
rétablir la mobilité et les capacités fonctionnelles et à corriger les déformations. Si les services de prothèses
et d’orthèses ont des exigences communes en matière de ressources humaines et d’infrastructures, ce
document s’intéressera aux obstacles de marché à l’accès à des prothèses du membre inférieur dans la
mesure où plus de 60% des 1,5 million d’amputations effectuées chaque année concernent un membre
inférieur.3 Les investissements effectués afin de développer les services de prothèses à plus grande échelle
devraient toutefois également se traduire par une expansion des services d’orthèses en raison d’une
augmentation des points d’accès aux services et des personnels qualifiés dans les LMIC.
Selon les estimations, 64% des personnes vivant avec des amputations se trouvent dans les LMIC.3 La
moitié de ces derniers sont en Asie (voir Figure 2). Les principales causes d’amputation sont différentes
dans les HIC et dans les LMIC. Dans les HIC, environ 80% des amputations sont dues à des complications
de maladies vasculaires et au diabète5 qui limitent la circulation du sang vers différentes parties du corps.
Les ulcères du pied, une complication fréquente de perte de sensibilité résultant d’un diabète mal contrôlé,
constituent la majorité des amputations du membre inférieur parmi les personnes diabétiques.6Dans les
LMIC, en revanche, la plupart des amputations sont la conséquence de traumatismes dus à des accidents
de la route, de blessures subies au cours de conflits actuels ou passés, d’infections osseuses ou d’infections
des tissus telles que l’ostéomyélite ou le sepsis, ainsi que d’anomalies congénitales non traitées.
3 McDonald CL, Westcott-McCoy S, Weaver MR, Haagsma J, Kartin, D. Global prevalence of traumatic non-fatal major limb amputation. Prosthet Orthot Int. Soumis à publication
en mars 2020.
4 Organisation Internationale de Normalisation. ISO 8549-1:1989 Prothèses et orthèses – Vocabulaire– Partie 1 : Termes généraux pour prothèses de membres et orthèses ex-
ternes. 1989. Disponible à l’adresse suivante : https://www.iso.org/obp/ui/fr/#iso:std:iso:8549:-1:ed-1:v1:fr
5 Un excès de glucose détériore les vaisseaux sanguins, entrainant des maladies vasculaires telle qu’une perte de sensation dans les extrémités. 12 à 15% des personnes at-
teintes de diabète développeront des ulcères du pied du fait d’une mauvaise circulation sanguine, ce qui augmente le risque d’infection et d’amputation.
6 Wraight P, Lawrence S, Campbell D, Colman P. Retrospective data for diabetic foot complications: only the tip of the iceberg?. Intern Med J. 2006;36(3):197-199. Disponible à
l’adresse suivante : https://doi.org/10.1111/j.1445-5994.2006.01039.x.
6 ANALYSE DE PRODUIT : LES PROTHÈSESLe besoin mondial de dispositifs prothétiques devrait doubler d’ici 2050.7 Un nombre croissant
d’amputations sera pratiqué dans les LMIC en raison de l’augmentation de la population, de la hausse
des accidents de la route du fait de routes en mauvais état et de l’urbanisation, et des changements
démographiques qui entrainent une hausse de la prévalence des maladies non-transmissibles telles que
le diabète. Le risque est par exemple huit fois plus élevé pour les patients diabétiques que pour les
patients non diabétiques de subir au moins une amputation d’un membre inférieur8 et l’OMS estime que
l’incidence du diabète devrait passer de 415 millions de personnes en 2015 à 642 millions en 2040. On
estime que le besoin mondial en prothèses et orthèses devrait passer de son taux actuel de 0,5% de la
population mondiale à 1% de la population d’ici 2050.7
FIGURE 2 : RÉPARTITION RÉGIONALE DES PERSONNES VIVANT AVEC UNE AMPUTATION (2017) 9
Nombre de Personnes
avec des Amputations 17 million 14m 11m 5m 5m 5m 4m 3m 1m
Membre Inférieur 62% 71% 66% 75% 59% 74% 60% 70%
66%
Membre Supérieur 38% 29% 34% 25% 41% 26% 40% 30%
34%
Asie Orientale et Centrale Europe Asie Amérique Amérique Australie
du Sud du Nord du Sud et
Centrale
Afrique Moyen-Orient Asie du Sud-Est
3.2 L’utilisation de prothèses entraine une amélioration de la qualité de vie et
une réduction de la mortalité, mais seuls 5 à 15% des personnes nécessitant
une prothèse y ont accès dans les LMIC.
Une sélection appropriée de dispositifs prothétiques peut améliorer la qualité de vie de l’utilisateur et réduire
le taux de mortalité. L’utilisation de prothèses permet aux personnes amputées de retrouver mobilité et
indépendance. Pour citer un exemple, 80% des personnes amputées au Vietnam et en Inde ayant reçu des
prothèses efficaces déclaraient détenir un emploi.10,11 L’utilisation de prothèses rend possible une réintégration
au monde du travail et à la communauté, améliorant la qualité de vie notamment en matière de bien-être, de
productivité, d’intimité, de santé et de sécurité.12,13 Outre les améliorations à la qualité de vie constatées pour
7 Organisation Mondiale de la Santé. Normes en matière de protheses et d’orthèses. 2017. Disponible à l’adresse suivante : https://www.who.int/phi/implementation/assistive_
technology/prosthetics_orthotics/en/.
8 Johannesson A, Larsson G, Ramstrand N, Turkiewicz A, Wirehn A, Atroshi I. Incidence of lower limb amputation in the diabetic and nondiabetic general population: a 10-year
population-based cohort study of initial unilateral and contralateral amputations and reamputations. Diabetes Care. 2008;32(2):275-280. Disponible à l’adresse suivante :
https://doi.org/10.2337/dc08-1639.
9 McDonald CL, Westcott-McCoy S, Weaver MR, Haagsma J, Kartin, D. Global prevalence of traumatic non-fatal major limb amputation. Prosthet Orthot Int. Soumis à publication
en mars 2020.
10 Matsen S. A closer look at amputees in Vietnam: A field survey of Vietnamese using prostheses. Prosthet Orthot Int. 1999;23(2):93-101. Disponible à l’adresse suivante : https://
doi.org/10.3109/03093649909071619.
11 Adalarasu, K, Jagannath M, Mathur MK. Comparison on Jaipur, SACH and Madras Foot: A psychophysiological study. International Journal of Advanced Engineering Sciences &
Technologies. 2011;4(1), 187-192. Disponible à l’adresse suivante : https://www.doc-developpement-durable.org/file/sante-hygiene-medecine/handicaps/Protheses-Propylene/5.
IJAEST-Vol-No-6-Issue-No-2-Comparison-on-Jaipur,-SACH-and-Madras-Foot-187-192.pdf.
12 Powell B, Mercer S, Harte C. Measuring the impact of rehabilitation services on the quality of life of disabled people in Cambodia. Disasters. 2002;26(2):175-191. Disponible à
l’adresse suivante : https://doi.org/10.1111/1467-7717.00199.
13 Adegoke B, Kehinde A, Akosile C, Oyeyemi A. Quality of life of Nigerians with unilateral lower limb amputation. Disability, CBR & Inclusive Development. 2013;23(4). : https://doi.
org/10.5463/dcid.v23i4.192.
L’ACCROISSEMENT DE L’ACCÈS AUX PROTHÈSES ET AUX SERVICES ASSOCIÉS DANS LES PAYS À REVENUS FAIBLES ET INTERMÉDIAIRES 7les utilisateurs, selon une récente étude américaine les utilisateurs de prothèses auraient une espérance
de vie plus élevée suite à l’amputation, et les taux de mortalité dans les douze mois suivants seraient deux
fois moins élevés que pour les non-utilisateurs souffrant du même type de maladie et étant de même profil
démographique. Cette étude ne tient toutefois pas compte de la prévalence de comorbidités.14 D’un point
de vue financier, l’accès à des dispositifs prothétiques appropriés diminue la nécessité d’hospitalisation et
les soins aigus associés, entrainant une réduction des dépenses de santé. Le système d’assurance santé
américain Medicare a constaté que le coût de la fourniture de dispositifs prothétiques était entièrement
amorti au bout de 12 à 15 mois du fait d’une réduction des soins dans d’autres cadres.15
Si les bénéfices cliniques, économiques et sociaux de l’utilisation d’une prothèse sont dûment étayés
dans les HIC, les données probantes qui permettraient de tirer des conclusions sont limitées dans les
LMIC, ce qui explique pourquoi le sujet ne constitue pas une priorité aux yeux des gouvernements et le
faible niveau des investissements accordés. En raison des données limitées disponibles dans les LMIC
concernant le nombre de personnes amputées, le besoin de prothèses total, le besoin de prothèses
actuellement satisfait, et les bénéfices cliniques et économiques, il est difficile pour les responsables des
politiques de constater le fardeau économique et sanitaire et donc d’allouer les ressources budgétaires
appropriées. Mesurer le rapport coût-efficacité de la fourniture de services de prothèses en s’appuyant
sur la réduction du coût des soins dans d’autres cadres contribuerait à une prise de conscience accrue du
sujet et à accorder à ce dernier davantage d’attention et un caractère plus prioritaire.
L’OMS estime que seuls 5 à 15% des besoins en matière de prothèses sont couverts dans les LMIC. Si ces
chiffres ne reposent pas sur des données exhaustives, ils sont tout de même une indication du faible taux de
couverture dans les LMIC par rapport aux HIC. En Indonésie, par exemple, on estime à 4 millions le nombre
de personnes nécessitant des services de prothèses et d’orthèses, avec 146 000 personnes amputées.16
Toutefois, seuls 3 000 utilisateurs (2% des personnes amputées) ont été appareillés.17 Aux États-Unis, en
revanche, 86% des personnes amputées d’un membre inférieur adoptent des dispositifs prothétiques.18
3.3 Les dispositifs prothétiques existent dans un large éventail de matériaux
et de technologies et sont personnalisés en fonction des besoins de
l’utilisateur.
Les dispositifs prothétiques sont classés en fonction de la (des) partie(s) du corps qu’ils remplacent (Tableau 1)
et de leur construction. Les dispositifs prothétiques du membre inférieur sont de différents types, notamment :
prothèse fémorale ou au-dessus du genou, prothèse tibiale ou en-dessous du genou, et prothèse pour
amputation partielle du pied ou de l’orteil. Les prothèses exosquelettiques (dites également conventionnelles)
ont des parois externes qui donnent sa forme au dispositif et ont une fonction de support du poids du
corps. Elles sont généralement fabriquées d’un seul tenant et offrent un ajustement et une personnalisation
limités. Dans le cas des prothèses endosquelettiques (également appelées modulaires), la transmission
du poids s’effectue à travers un tube central de l’emboîture au pied puis au sol.19 Elles se composent de
multiples éléments qui remplissent chacun différentes fonctions, et peuvent être produits en série et ensuite
sélectionnés, assemblés et ajustés afin de s’adapter au mode de vie de l’utilisateur (Tableau 2).
Les dispositifs prothétiques sont personnalisés et ajustés selon les besoins de chaque utilisateur. Les
emboîtures de prothèses présentent un haut niveau de personnalisation dans la mesure où elles servent
d’interface entre la prothèse et l’utilisateur. Elles sont fabriquées individuellement après une évaluation et
une prise de mesures du patient, et prennent en compte l’amputation, les caractéristiques anatomiques,
14 Dobson, A, El-Ghamil, A, Shimer, M, DaVanzo, J. Retrospective cohort study of the economic value of orthotic & prosthetic services among medicare beneficiaries. American
Orthotic & Prosthetic Association; 2013. Disponible à l’adresse suivante : https://www.aopanet.org/wp-content/uploads/2014/01/Dobson-Davanzo-Report.pdf.
15 Dobson A, Murray K, Manolov N, DaVanzo J. Economic value of orthotic and prosthetic services among medicare beneficiaries: a claims-based retrospective cohort study,
2011–2014. J Neuroeng Rehabil. 2018;15(S1). Disponible à l’adresse suivante : https://doi.org/10.1186/s12984-018-0406-7.
16 Indonesia Basic Health Research, Riskesdas. 2018.
17 Consultation d’expert de CHAI.
18 Boston Consulting Group. 2017. Global Prosthetics Market.
19 Hanger Clinic. Lower limb extremity componentry [Internet]. Hanger; 2020. Disponible à l’adresse suivante : http://www.hangerclinic.com/limb-loss/adult-lower-extremity/Pages/
Lower-Extremity-Componentry.aspx.
8 ANALYSE DE PRODUIT : LES PROTHÈSESet les éventuelles pathologies sous-jacentes afin de garantir un confort et un ajustement optimaux. Les
composants prothétiques sont également choisis en fonction des mesures et du mode de vie de l’utilisateur.
Les utilisateurs des LMIC ont souvent besoin de dispositifs prothétiques et orthétiques qui soient adaptés
à toute une série de facteurs liés à l’environnement et au mode de vie, tels que l’activité (travaux agricoles
ou manuels), la température, l’humidité, (nécessité de caractéristiques d’étanchéité et de résistance à
la corrosion), la culture (possibilité de la position assise en tailleur et de la position accroupie ; couleur
du revêtement ou esthétique de la prothèse), et l’accessibilité financière. Les solutions prothétiques mal
ajustées ou peu fonctionnelles qui ne correspondent pas aux besoins de l’utilisateur finissent souvent par
être abandonnées.
TABLEAU 1 : TYPES DE DISPOSITIFS PROTHÉTIQUES
PROTHÈSE DU MEMBRE PARTIE(S) DU CORPS PROTHÈSE DU MEMBRE PARTIE(S) DU CORPS
SUPÉRIEUR REMPLACÉ INFÉRIEUR REMPLACÉ PART(S)
Épaule, coude, avant- Fémorale Genou, mollet,
D’épaule
bras, poignet, main (au-dessus du genou) cheville, pied
Humérale Coude, avant-bras, Tibiale
Cheville, pied
(au-dessus du coude) poignet, main (en-dessous du genou)
Radiale Pour amputation
Poignet, main Partie du pied
(en-dessous du coude) partielle du pied
TABLEAU 2 : ÉLÉMENTS DES DISPOSITIFS
PROTHÉTIQUES MODULAIRES
(ENDOSQUELETTIQUE) DU MEMBRE
INFÉRIEUR
Manchon
Une prothèse comporte en général les composants
suivants : 1) manchon : matériau souple assurant le Chaussette
de moignon
maintien et le confort ; 2) emboîture : interface entre (portée sous le manchon)
le moignon et la prothèse ; 3) pièce terminale : le
Emboîture
pied ; 4) articulations : genou, cheville ; 5) tube :
permet d’ajuster la longueur de la prothèse. Le Rotateur
dispositif est rattaché au corps par 6) un système
Articulation
de suspension : celui-ci va des sangles ou ceinture du genou
en cuir à des systèmes de verrouillage. Dans
Tube
le cas des dispositifs prothétiques modulaires,
l’emboîture est généralement faite sur mesure Pied
à partir de matières premières tandis que les
autres composants peuvent être fabriqués
dans un contexte de production centrale puis
personnalisés, afin de trouver la taille ou les PROTHÈSE TIBIALE PROTHÈSE FÉMORALE
ajustements qui conviennent à l’utilisateur.
COMPOSANT DESCRIPTION GAMME DE MATÉRIAUX
Interface souple assurant l’ajustement et le confort de la Mousse EVA (Éthylène-
prothèse et son bon maintien au moignon. Certains systèmes acétate de vinyle), silicone,
Manchon, de suspensions nécessitent l’utilisation de manchons. Bien gel, uréthane, élastomère
gaines, utilisés, ils ont un effet amortissant à l’intérieur de l’emboîture, thermoplastique (TPE), pelite,
bonnets contribuent à réduire les frottements, et assurent une laine, coton.
couvre- répartition régulière de la pression.
moignon
Des bonnets couvre-moignon peuvent être utilisés pour
compenser les variations de volume du moignon.
L’ACCROISSEMENT DE L’ACCÈS AUX PROTHÈSES ET AUX SERVICES ASSOCIÉS DANS LES PAYS À REVENUS FAIBLES ET INTERMÉDIAIRES 9COMPOSANT DESCRIPTION GAMME DE MATÉRIAUX
Partie dans laquelle la prothèse est raccordée au moignon. Polypropylène, élastomère
Puisque le moignon n’est pas fait pour supporter le poids du thermoplastique (TPE), bois,
Emboîture corps, les emboîtures doivent être moulées sur mesure et aluminium, plastique à renfort
ajustées avec précision afin d’assurer une bonne répartition de de verre, résine, fibre de
la pression et d’éviter d’endommager la peau et les tissus. carbone.
Imite le fonctionnement d’un genou naturel en assurant Titane, aluminium,
la sécurité de l’utilisateur et la symétrie et la fluidité des polypropylène, nylon, bois.
Articulation
mouvements lors de la marche. Il en existe de très variées
de genou
en termes de niveaux d’activités, de fonctionnalités, de
technologies et de matériaux.
Relie l’emboîture au pied. Est léger et amortit les chocs. Bois, titane, aluminium, acier,
Tube fibre de carbone, fibre de
verre, polypropylène.
Conçu pour assurer le contact entre la prothèse et la surface Polypropylène, polyuréthane,
Pied de contact, il en existe différents types offrant une utilisation laine, caoutchouc, fibre de
optimale dans différentes activités et sur différents terrains. carbone.
Revêtement du membre imitant l’aspect visuel du membre Silicone, tissus locaux,
Esthétique réel. Peut être de série ou personnalisé, ou fabriqué à partir de mousse EVA (Éthylène-
matériaux d’origine locale. acétate de vinyle).
Les composants prothétiques peuvent être fabriqués à partir d’une vaste gamme de matériaux qui influent
sur la durabilité, la fonctionnalité et le prix du dispositif. Les matériaux habituellement utilisés dans les LMIC,
en raison de leur prix et de leur disponibilité, sont notamment le bois, le cuir, le caoutchouc, l’aluminium
et le polypropylène. Ces matériaux permettent de fabriquer des dispositifs abordables, offrant toutefois
une flexibilité limitée et ne convenant pas à tous les cas d’utilisation. Les matériaux avancés tels que la
fibre de carbone et le titane sont plus chers, mais ils permettent de retrouver davantage de capacités
fonctionnelles, sont plus flexibles, plus durables et généralement plus légers. Le choix des matériaux et
des composants peut avoir des conséquences sur la capacité de l’utilisateur à participer pleinement aux
activités quotidiennes souhaitées et sur la pérennité du port du dispositif par l’utilisateur ou son abandon.
Les composants prothétiques sont disponibles dans une gamme de technologies de la plus élémentaire à
la plus avancée, dont le choix se répercute sur la fonctionnalité et le contrôle du dispositif. Les prothèses
construites à partir de composants mécaniques dont le coût atteint en général jusqu’à 2 000 USD sont
contrôlées par l’utilisateur et offrent une gamme de mouvements et des fonctionnalités limitées, en particulier
en ce qui concerne le genou et la cheville. Des composants plus avancés, dont le coût peut s’élever jusqu’à
15 000 USD, permettent d’effectuer une gamme de mouvements plus vaste et sont dotés de systèmes
de commande pneumatiques ou hydrauliques qui donnent à l’utilisateur une démarche plus naturelle. Les
prothèses myoélectriques utilisent des microprocesseurs et d’autres systèmes de commande intelligente qui
peuvent capter le niveau d’activité et la démarche de l’utilisateur ainsi que les changements d’environnement
pour commander le membre, et coûtent jusqu’à 70 000 USD. Ces prothèses de haute technologie sont
généralement personnalisées en fonction du mode de vie de l’utilisateur, sont confortables, légères et sont
ressenties comme un vrai membre par leurs utilisateurs. De l’autre côté les prothèses exosquelettiques,
généralement fabriquées à partir d’un seul matériau, peuvent afficher des prix allant aussi bas que 100-500
USD. Voir Figure 3 pour des exemples de dispositifs prothétiques du membre inférieur.
10 ANALYSE DE PRODUIT : LES PROTHÈSESFIGURE 3 : EXEMPLES DE PROTHÈSES DU MEMBRE INFÉRIEUR
MODULAIRE AVANCÉE DOTÉE
CONVENTIONNELLE MODULAIRE ÉLÉMENTAIRE DE SYSTÈMES DE COMMANDE
(EXOSQUELETTIQUE) 20 (ENDOSQUELETTIQUE) 21 HYDRAULIQUES, PNEUMATIQUES
OU PAR MICROPROCESSEURS 22
Andrew Mayovskyy/Shutterstock
TerraPhoto-Shutterstock
Ottobock
Fabriquée à partir d’un seul type de Composants mécaniques Composants fonctionnels avancés
matériau, personnalisation et variation actionnés par l’utilisateur fabriqués à partir de matériaux
des composants limitées (ici : fabriqués à partir d’aluminium, légers qui permettent un mode de
prothèse fémorale en polypropylène d’acier ou de caoutchouc, vie actif et offrent un confort optimal
du CICR). entre autres. La conception (fibre de carbone, titane). Certaines
modulaire permet la articulations avancées emploient
personnalisation et le choix des articulations hydrauliques ou
des composants pour pneumatiques pour assurer une
répondre aux besoins de marche harmonieuse. D’autres
l’utilisateur. utilisent des microprocesseurs
équipés de commandes et de
capteurs intelligents qui réagissent à
l’utilisateur et à son environnement.
Bien qu’ils soient conçus pour durer,
la plupart des composants avancés
ont souvent une durée de vie limitée
dans les contextes des LMIC.
3.4 L’OMS et la Société Internationale pour les Prothèses et Orthèses
(International Society for Prosthetics and Orthotics, ISPO) ont publié
des normes pour une prestation de services de prothèses et d’orthèses
appropriés, qui nécessite des professionnels de santé, des infrastructures,
des équipements et des chaines d’approvisionnement spécialisés.
En 2017, l’OMS, en partenariat avec l’agence américaine pour le développement international (USAID),
a publié Normes en Matière de Prothèses et d’Orthèses, un document en deux parties (normes et
manuel de mise en œuvre) à destination des systèmes de santé fournissant des services de prothèses
et d’orthèses.23 Le document consacré aux normes énonce des recommandations pour les pays sur les
politiques, les produits, les personnels et la prestation de services qu’il convient de privilégier lors de la
mise en place d’un système de services de prothèses et d’orthèses (Figure 4). S’agissant du choix des
composants prothétiques, les normes appellent l’attention sur les éléments clés suivants :
20 Comité International de la Croix Rouge. 2006. Guides de fabrication des appareils orthopédiques : La prothèse trans-fémorale : programme de réadaptation physique. Dis-
ponible à l’adresse suivante : https://www.icrc.org/data/rx/fr/assets/files/other/french-transfemoral.pdf
21 Matammana Orthopedic Suppliers Company. Lower extremity prosthetics and orthotics [Internet]. 2020. Disponible à l’adresse suivante : http://www.orthopedic.lk/?p=lower_ex-
tremity.
22 Ottobock. Knee joint C-Leg [Internet]. 2013. Disponible à l’adresse suivante : https://www.ottobock.com.tr/en/prosthetics/lower-limb/solution-overview/knee-joint-c-leg/.
23 Organisation Mondiale de la Santé. Normes de l’OMS en matière de prothèses et d’orthèses. 2017. Disponible à l’adresse suivante : https://www.who.int/phi/implementation/
assistive_technology/prosthetics_orthotics/en/.
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