Lésions blanches : une présence sournoise - Ordre des dentistes du ...
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ENVOIS DE PUBLICATIONS CANADIENNES - NUMÉRO DE CONVENTION 40064801 - 800, BOUL. RENÉ-LÉVESQUE OUEST, BUREAU 1640, MONTRÉAL (QUÉBEC) H3B 1X9
DE L’ O RDRE DES DENTISTES DU QUÉBEC
une
Lésions
présence
sournoise
blanches :
Février/Mars 2015
Volume 52 no 1
SOMMAIRE
D E L’ORDRE DE S DE NT ISTES DU QUÉBEC
PUBLICATION OFFICIELLE 4 24
DE L’ORDRE DES DENTISTES
DU QUÉBEC MOT DU PRÉSIDENT AU TABLEAU
Les opinions exprimées dans le Journal sont 7 26
uniquement celles des auteurs. Le fait, pour ARTICLE SCIENTIFIQUE Exercice de la profession
un annonceur, de présenter ses produits ou
ses services dans le Journal de l’Ordre des Diagnostic différentiel et prise en charge de dentiste en société
dentistes du Québec ne signifie pas qu’ils sont clinique des lésions blanches à potentiel Avis aux répondants
endossés par l’Ordre des dentistes du Québec. prolifératif de la cavité buccale
ÉDITEUR Partie 1 : revue de la littérature 30
Ordre des dentistes du Québec LES JDIQ 2015
RÉDACTRICE EN CHEF 16
Carole Erdelyon L’ORDRE 34
RÉDACTEUR ADJOINT VOUS INFORME FONDATION
Dr Paul Morin Élection des membres Des nouvelles du projet Bouche B
RÉDACTRICE du comité exécutif
Nataly Rainville Assemblée générale annuelle
TRADUCTEUR Comités de l’ordre
Terry Knowles Nouveaux membres
COORDONNATRICE Tournée de l’Ordre
DE LA PRODUCTION
ET PUBLICITÉ Programme de formation
Valérie Mazile dentaire continue
CONCEPTION GRAPHIQUE 17
Lorraine Cusson Nominations
IMPRESSION Syndic adjoint
Deschamps Impression
Directrice adjointe des Journées dentaires
PRODUCTION
Direction des affaires publiques 18
et des communications
Annuaire des
TIRAGE membres ANNUAIRE 36
5 600 exemplaires Publié 6 fois l’an
DES MEMBRES
au 31 décembre 2014
n
2015 MEMBER DIRECTORY
as of December 31, 2014 FORMATION DENTAIRE
ABONNEMENT Cotisation CONTINUE
Taxes incluses
Québec / Canada 75,00 $ et inscription Programme 2015
À l’étranger 85,00 $ annuelle
2015-2016 40
Envois de publications canadiennes
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Numéro de convention 40064801
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NOUVELLES EN BREF
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www.odq.qc.ca de
clinique dentaire
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Université de Montréal
©2
Tout changement d’adresse doit être signalé
Qué
bec. 9
CD-ROM) 2-289
ISSN 171
contre la maladie
à l’adresse suivante : à virus Ebola Journée scientifique 2015
ORDRE DES DENTISTES DU QUÉBEC Comment reconnaître les signes
800, boul. René-Lévesque Ouest, bureau 1640 19 de l’AVC afin de réagir « VITE »
Montréal (Québec) H3B 1X9 Problèmes de santé chez les dentistes
TÉLÉPHONE : 514 875-8511 Création du Programme de suivi individualisé 41
TÉLÉCOPIEUR : 514 875-9049 Le sucre liquide
COURRIEL : journal@odq.qc.ca 20 dans la mire
PORT DE RETOUR GARANTI Conseil d’administration de la Coalition
Ordre des dentistes du Québec québécoise sur
DÉPÔT LÉGAL la problématique
Bibliothèque nationale
ISSN : 1718-1569 (Imprimé) du poids
ISSN : 2291-1782 (En ligne)
© COPYRIGHT 1981 44
PETITES
ANNONCES
MEMBRE
45
INDEX DES ANNONCEURS
22
Soirée du président 46
Invitation aux membres À L’AGENDA
J OURNAL DE L’ORDR E DES DENTISTES DU Q U É BE C 3 VO LU M E 5 2 N O 1 , FÉ VRIE R/ M A RS 2 0 1 5
MOT DU PRÉSIDENT
Chères collègues, chers collègues,
Dans le domaine des services aux patients, les dentistes, avec leurs collègues
médecins et pharmaciens, font partie des fournisseurs de première ligne.
Ainsi, il apparaît essentiel que le gouvernement maintienne des standards
très élevés dans l’attribution des permis d’exercice, ceci en vue d’assurer
P
la plus haute qualité dans les soins fournis au public.
AR AILLEURS, comme profession, nous reconnaissons que la détention d’un diplôme universitaire
implique l’amélioration continuelle des connaissances.
Les exigences en matière de formation constituent un défi, même pour les cliniciens les plus allumés.
Le maintien des compétences dans un monde de techniques et de technologies en constante mutation
nous pousse hors de notre zone de confort. Chaque innovation tend à rendre désuète la précédente.
Au moment où vous réalisez qu’Invisalign® est d’avant-garde, les orthodontistes en sont rendus
à l’impression 3D de leurs appareils correctifs. La nanotechnologie permet de copier la surface des
implants de titane de façon à reproduire les sites récepteurs des cellules osseuses. Employée lors
du diagnostic et de la planification des traitements, la radiologie numérique permet quant à elle des
interventions chirurgicales plus précises et plus conservatrices, notamment depuis l’introduction de la
technologie à faisceau conique.
Des analyses de salive et d’ADN permettront aux dentistes du futur de lutter encore plus efficacement
contre les maladies buccodentaires.
Une chose est certaine : si on ne peut prédire l’avenir, on sait que les choses changent rapidement.
Nos facultés fournissent une formation de base importante, mais il faudra sans doute considérer
en bonifier l’aspect clinique de sorte que les diplômés, au moment de leur entrée en pratique, aient pu
développer des habiletés cliniques plus poussées. À cet égard, l’Ordre a eu des discussions, notamment
avec les autorités des facultés dentaires, en vue d’introduire le concept d’une année de résidence avant
la délivrance d’un permis.
La formation continue aura aussi avantage à être repensée de façon à ce que l’enseignement univer-
sitaire et la formation clinique soient valorisés au plus haut point. À certains égards, la comptabilisation
des heures de formation continue a donné naissance à une industrie axée davantage sur les profits que
sur la qualité académique.
Au cours des prochains mois, un groupe de travail de l’Ordre se penchera sur les orientations à
donner aux programmes de formation en impliquant dans cette démarche nos partenaires naturels, soit
les sociétés dentaires régionales.
Et bien sûr, la formation continue a ses propres défis à relever : par exemple, créer des formules pour
faciliter l’accès à la formation partout en province. Déjà, certaines plateformes, telles que GoToMyPC
et Skype, permettent les consultations à distance. Et que penser des nouvelles applications mobiles qui
deviennent la norme aujourd’hui? La vague verte risque même d’emporter le courriel, aujourd’hui consi-
déré par certains comme inefficace sur le plan de l’instantanéité si on le compare à Instagram, Twitter
ou iMessage.
Les possibilités sont sans limites et vont dans les deux sens. De notre côté, nous entendons entre
autres recueillir des informations de nos membres relativement à leurs expériences cliniques, stimuler
les échanges concernant les traitements utilisés et ainsi favoriser l’intégration des connaissances nouvelles
dans les politiques et réglementations de l’Ordre.
Qui sait si un jour prochain, un texte comme celui-ci ne vous sera pas transmis uniquement sur votre
appareil mobile. Un simple petit point rouge vous avisera que vous avez reçu un message de votre ordre.
LE PRÉSIDENT,
BARRY DOLMAN, DMD
J OURNAL DE L’O RDR E DES DENTISTES DU Q U É BE C 4 VO LU M E 5 2 N O 1 , FÉ VRIE R/ M A RS 2 0 1 5
PRESIDENT’S MESSAGE
Dear colleagues,
Dentists are integrated front-line providers with our colleagues in
medicine and pharmacy and with patients. We recognize that the
public will be best served only if government maintains the highest
standards of licensure, which have proven their worth, and does not
E
dilute the provision of services to the lowest common denominator.
VERY PROFESSIONAL is aware that lifelong learning is required
for anyone holding a doctoral degree.
The need for continuing education to both maintain competency and
build newer skills, associated with ever-changing techniques and ad-
vances in technology, challenges even the most up-to-date clinician.
Even as we become more comfortable with the latest procedures,
research and new innovation raise the bar even further. PRESIDENT@ODQ.QC.CA
Just when you thought Invisalign® was innovative, orthodontists are
discovering 3D printing of appliances. Nanotechnology mirrors the surface of titanium implants to
replicate receptor sites of bone cells, while revolutionary advances in digital radiology for diagnosis
and treatment planning with cone beam CT promise even more accurate and conservative surgical
interventions.
It is difficult to predict the future of dental medicine. Saliva diagnosis and DNA analysis are two
of the advanced tools that future practitioners will have at their disposal in the battle to prevent and
eradicate oral diseases. Still, one thing is very clear: there is no end to the fast pace of change.
Basic education within our own dental faculties provides an academic foundation, but there cer-
tainly is a need to incorporate more and more clinical skills within the curriculum. The Order has been
in discussion with the deans of Quebec schools and other jurisdictions to examine ways to introduce a
mandatory residency program for all graduates before a permit is issued.
Continuing education is another important area that requires a major overhaul so that university
and hands-on instruction are accorded the priority status they deserve. In some ways, counting CE
hours has spawned an industry, driven by commercial profits rather than by academic credentials.
In the coming months an ODQ working group will be examining how best to accredit, validate and
categorize programs and integrate our strategic partners like the local societies into a strategic conti-
nuing education exercise.
Of course CE has its own technological challenges, as we strive to create efficient and interactive
platforms that will be easily accessible across Quebec. You can already view files and films and consult
using software like GoToMyPC and Skype.
Have you noticed that information and news today are most easily transmitted through mobile
devices and often via mobile applications? Not only is paperless the green wave of the future, but even
e-mail is considered by some to be inefficient, as instant mobile applications like Instagram, Twitter
and iMessage and app notifications deliver real-time information.
The possibilities are endless. At the same time, we are seeking feedback from clinical experience
to formulate our policy and gather data on adverse reactions to various therapies. It is time for the
Order to merge these advances and our Code of Ethics and regulations so as to best serve the public
and those who provide the services.
In fact, it’s rather ironic that this message is still in print form and online, rather than a red dot on
your mobile device informing you that have a message from the ODQ...
BARRY DOLMAN, DMD
PRESIDENT
J OURNAL DE L’O RDR E DES DENTISTES DU Q U É BE C 5 VO LU M E 5 2 N O 1 , FÉ VRIE R/ M A RS 2 0 1 5
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rien au promoteur pour participer au RVER RBC. Toutefois, certains frais ponctuels ou frais sur opérations pourraient être imputés au promoteur.
‡
Les mesures qui s’imposent doivent être prises d’ici le 31 décembre 2016 pour les entreprises comptant au moins 20 employés au 30 juin 2016, et d’ici le
31 décembre 2017 pour les entreprises comptant au moins 10 employés au 30 juin 2017.
ARTICLE SCIENTIFIQUE
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL ET
PRISE EN CHARGE CLINIQUE
DES LÉSIONS BLANCHES À POTENTIEL
PROLIFÉRATIF DE LA CAVITÉ BUCCALE
PARTIE 1* : REVUE DE LA LITTÉRATURE
Sylvie Louise Avon, DMD, M. Sc., Ph. D., FRCD(C)
Professeur titulaire, Faculté de médecine dentaire, Université Laval
Adel Kauzman, DMD, M. Sc., FRCD(C)
Professeur agrégé, Faculté de médecine dentaire, Université de Montréal
Résumé Abstract
Les différentes lésions blanches de la muqueuse buccale The different white lesions of the buccal mucosa
présentent leur aspect caractéristique secondairement à une present characteristic appearances because of
modification du patron de diffusion de la lumière à travers une the way they change the pattern of light diffused
surface altérée. La classification des lésions blanches tient through an altered surface. White lesions are
compte de deux groupes principaux. On distingue les lésions classified into two main groups: keratinizing
blanches kératinisantes (kératinisées) et les lésions blanches (keratinized) and non-keratinizing. Clinically,
non kératinisantes. Sur le plan clinique, la résistance au resistance to rubbing off is the first element in
grattage constitue le premier élément d’évaluation des lésions assessing white lesions. Keratinizing lesions are
blanches. Les lésions kératinisantes sont souvent des lésions often chronic and may develop over a period of
chroniques qui peuvent évoluer sur une période de plusieurs several months or years. Non-keratinizing lesions,
mois ou de plusieurs années. Les lésions non kératinisantes on the other hand, are temporary and do not
sont quant à elles des lésions généralement transitoires, last long.
de courte durée. Some white lesions of the oral cavity have the
Certaines lésions blanches de la cavité buccale ont un potential to spread. It is these sometimes complex
potentiel prolifératif. Ce sont des lésions cliniques parfois clinical lesions that can pose problems for dentists
complexes qui peuvent être une source de problème pour in terms of both diagnosis and treatment. It may
les dentistes tant sur le plan du diagnostic que de la prise take some time between the first manifestations
en charge. Il arrive aussi qu’un certain temps s’écoule entre and the final diagnosis, leading to delays in the
les premières manifestations buccales et le diagnostic final, initiation of treatment. The authors present an
entraînant des retards dans l’instauration du traitement. Les algorithm that will allow generalist dentists to make
auteurs de cet article présentent un algorithme qui permettra a differential diagnosis relating to white oral lesions
au praticien généraliste de poser that have the potential
un diagnostic différentiel to proliferate,
relativement à des lésions and to help
buccales blanches ayant Mots clés them make Keywords
la capacité de proliférer LÉSIONS BLANCHES informed WHITE LESIONS
et d’aider ce dernier à CARCINOME ÉPIDERMOÏDE clinical and SQUAMOUS CELL CANCER
faire des choix cliniques LICHEN PLAN
therapeutic LICHEN PLANUS
et thérapeutiques avisés. choices.
CANDIDOSE CANDIDIASIS
LEUCOPLASIE LEUKOPLAKIA
* La seconde partie de cet article paraîtra dans le numéro d’avril-mai 2015 du Journal et traitera d’un cas de carcinome épidermoïde.
J OURNAL DE L’O RDR E DES DENTISTES DU Q U É BE C 7 VO LU M E 5 2 N O 1 , FÉ VRIE R/ M A RS 2 0 1 5
ARTICLE SCIENTIFIQUE
INTRODUCTION
L
ES LÉSIONS BLANCHES de la cavité buccale chacune de ces lésions, on retrouve des apparences simi-
sont des lésions cliniques communes. Une étude laires pouvant compliquer le tableau clinique. Les patients qui
américaine effectuée auprès de 17 235 personnes présentent une ou plusieurs lésions blanches dans la cavité
âgées de 17 ans et plus a démontré que 27,9 % buccale consultent souvent un dentiste généraliste, qui est
des sujets présentaient une lésion blanche dans la cavité le professionnel de la santé buccale de première ligne. Ce
buccale1. Ces lésions peuvent représenter une multitude de dernier doit donc être familier avec le diagnostic différentiel
processus pathologiques pouvant aller d’une simple kératose des lésions blanches et doit avoir, au moment opportun, un
traumatique (ou frictionnelle) à une lésion ayant un potentiel index de suspicion élevé afin de pouvoir procéder à des in-
de transformation maligne, voire un carcinome épidermoïde2. vestigations supplémentaires et adéquates. Un algorithme
La prévalence de ces lésions diffère de façon significative décisionnel permettant la gestion des lésions blanches est
dépendamment de plusieurs facteurs tels que l’âge, le sexe, présenté TABLEAU 1 . Cet algorithme utilise essentiellement
l’origine ethnique, le port de prothèses amovibles, l’usage des la résistance au grattage, l’aspect clinique des lésions et le
différents produits du tabac1 ou la consommation d’alcool3. résultat des tests diagnostiques, tels que la biopsie et la cyto-
Même si des caractéristiques classiques sont associées à logie exfoliatrice, pour arriver à une décision thérapeutique.
Tableau 1 1 n ALGORITHME DU CHEMINEMENT DIAGNOSTIQUE ASSOCIÉ AUX LÉSIONS BLANCHES
TABLEAU
Diagnostic des lésions blanches
Lésion blanche
Lésion se détache Lésion ne se détache pas
Cause traumatique
Examen sur frottis Pas de cause traumatique
(dent coupante, prothèse instable…)
Suivi Élimination de la source Caractéristiques de surface
Débris ou kératine Candidose
du trauma et localisation
Dense, fissurée, mixte,
Antifongiques Blanche, lisse et homogène
granulaire ou ulcérée
Asymptomatique, localisée, Symptomatique, étendue,
site moins à risque et aucun facteur de risque site à risque ou facteurs de risque
Surveiller
Lésion disparaît Lésion persiste Biopsie ou référer à un spécialiste
Biopsie ou référer à un spécialiste
Lésion muco-cutanée Dysplasie (grade élevé)
ou désordre systémique ou malignité
Kératose, Dysplasie (grade élevé)
Dysplasie (bas grade)
sans dysplasie ou malignité
Suivi ou Gérer ou
Suivi Référer à un spécialiste Référer à un spécialiste
référer à un spécialiste Référer à un spécialiste
J OURNAL DE L’O RDR E DES DENTISTES DU Q U É BE C 8 VO LU M E 5 2 N O 1 , FÉ VRIE R/ M A RS 2 0 1 5
ARTICLE SCIENTIFIQUE
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL Sans une cause locale évidente pouvant expliquer la
présence d’une lésion blanche, une investigation plus appro-
La cavité buccale est le siège de plusieurs pathologies d’ori- fondie est souvent nécessaire pour l’élaboration d’un diagnostic
gines diverses (héréditaire, développementale, réactionnelle, final. La biopsie pourrait jouer un rôle essentiel à ce chapitre.
infectieuse, traumatique, inflammatoire, dysplasique, néo Si une cause locale est soupçonnée, l’accent devrait être mis
plasique, etc.). Certaines lésions peuvent aussi être secon- sur l’abolition de cette cause avant de penser à effectuer une
daires à des conditions systémiques sous-jacentes. Il est donc biopsie. Une kératose frictionnelle de la muqueuse provoquée
clair que, sur le plan diagnostique, l’histoire médicale du patient, par le port d’une prothèse instable ou encore secondaire à
l’histoire de la lésion elle-même ainsi que son apparence une restauration défectueuse pourrait diminuer et même
clinique sont des éléments importants à considérer. Certaines disparaître à la suite du retrait du stimulus. Il est important
habitudes de vie prédisposent aussi à des changements dans que le clinicien puisse faire un lien de cause à effet entre la
l’apparence de la muqueuse buccale (consommation de tabac, lésion blanche et le stimulus, sans quoi la théorie d’une kéra-
d’alcool, de drogue) et doivent être connues par le dentiste qui tose frictionnelle doit être écartée. Ceci permettra d’éviter de
doit poser un diagnostic. laisser passer des lésions blanches potentiellement malignes
Bien que souvent bénignes, certaines lésions blanches comme étant de cause locale. Le jugement clinique prend
de la muqueuse buccale peuvent devenir un endroit propice toute son ampleur à cet égard.
au développement du carcinome épidermoïde. Il est donc
impératif qu’en présence de toute lésion blanche persistante,
il y ait un processus d’investigation ou de suivi établi par le LÉSIONS BLANCHES
dentiste selon son impression clinique. Plusieurs éléments À POTENTIEL PROLIFÉRATIF
peuvent aider ce dernier à établir un diagnostic différentiel ou
à poser un diagnostic clinique. Par exemple, la localisation, Les lésions blanches de la muqueuse buccale ayant un
les caractéristiques de la blancheur de la lésion, l’étendue, la potentiel de prolifération sont des lésions kératinisantes ou
texture de la surface ainsi que le pourtour d’une lésion sont non kératinisantes qui peuvent se présenter n’importe où dans
d’importants facteurs qui peuvent aider dans cette démarche. la bouche. Elles apparaissent généralement à un site solitaire
Pour ce qui est de la localisation, les lésions blanches situées pour s’étendre à d’autres sites et devenir multifocales. Le
dans une région à risque pour le développement du carcinome diagnostic différentiel demeurant assez limité, il devient
épidermoïde de la cavité buccale, comme la surface ventrale essentiel de bien connaître tous les éléments pertinents dans
de la langue et le plancher de la bouche, ont une plus grande l’histoire de l’atteinte (durée, évolution, symptômes, traitements
chance d’être associées à des changements dans la morpho ultérieurs, soulagement). Cet article se veut une revue des
logie cellulaire4, qui seront interprétés histologiquement comme lésions blanches à potentiel prolifératif les plus communes
étant des signes de dysplasie épithéliale. retrouvées dans la cavité buccale. Un second article discutera
L’échelle de variabilité des altérations de la muqueuse buc- des lésions blanches à potentiel prolifératif moins communes
cale impliquant une lésion blanche demeure vaste. L’aspect et plus complexes.
de « lait caillé » sur un fond enflammé qui peut être facilement
détachable suggère une candidose tandis qu’une lésion non
détachable « tachetée ou mouchetée », c’est-à-dire blanche
LICHEN PLAN
sur un fond érythémateux, est, jusqu’à preuve du contraire, Il s’agit d’une mucodermatose chronique qui peut atteindre la
une lésion prémaligne ou un carcinome épidermoïde. Une peau ainsi que la muqueuse buccale et génitale, mais aussi
lésion blanche et homogène aura moins de risque de démontrer les ongles et le cuir chevelu6, 7. Le lichen plan est dû à un
des changements dysplasiques à l’histologie. Elle démontrera processus auto-immunitaire à médiation cellulaire mettant
souvent une hyperkératinisation de surface, expliquant la en cause les cellules de Langerhans et les lymphocytes T6, 8.
couleur blanche, avec une maturation cellulaire qui demeu- La plupart des patients sont des adultes d’âge moyen avec
rera dans les limites de la normale. D’un autre côté, une lésion une prédominance pour les femmes dans un ratio de 3:27.
hétérogène, exophytique et irrégulière avec la propension de Environ 1 % de la population manifeste un lichen plan cutané
s’étendre localement pourrait avoir un potentiel de malignité tandis que la prévalence du lichen plan buccal se situe entre
plus élevé2, 5. 0,1 % et 2,2 %6, 7, 9. Les lésions secondaires au lichen plan
peuvent être divisées en deux catégories, soit kératosiques
ou inflammatoires. Les formes kératosiques comprennent
le lichen plan réticulaire, papulaire, annulaire, linéaire, floral
et en plaques. Elles sont généralement asymptomatiques.
J OURNAL DE L’O RDR E DES DENTISTES DU Q U É BE C 9 VO LU M E 5 2 N O 1 , FÉ VRIE R/ M A RS 2 0 1 5
ARTICLE SCIENTIFIQUE
Les lésions typiques du lichen plan se présentent sous forme
de striations blanches kératosiques en apparence de treillis ou
CANDIDOSE
de toile d’araignée que l’on surnomme stries de Wickham6, 7, 9 De loin la plus commune des infections fongiques chez
FIGURE 1 . De l’autre côté, il y a les formes inflammatoires avec l’humain, la candidose buccale présente une variété de mani-
le lichen plan atrophique, érosif et bulleux, qui sont souvent festations cliniques, rendant parfois le diagnostic difficile.
douloureuses et qui peuvent être difficiles et frustrantes à Les lésions sont associées aux différentes souches de Candida,
soigner6, 7. Le lichen plan érosif se caractérise par la présence particulièrement C. albicans, qui peut d’ailleurs être une
d’ulcérations chroniques souvent entourées de fines lésions composante normale de la flore buccale. Les études montrent
blanches périphériques. Si la composante érosive est sévère, que de 30 % à 50 % de la population est porteuse de l’orga-
l’épithélium pourrait se séparer du tissu conjonctif sous- nisme, sans manifestation clinique d’infection16.
jacent et former des vésicules et des bulles, une présenta- La candidose buccale peut se présenter sous différents
tion relativement rare du lichen plan bulleux. Dans la majo- patrons cliniques. On distingue trois formes de candidose :
rité des cas, plusieurs de ces formes sont présentes chez le pseudomembraneuse, érythémateuse et hyperplasique16, 17.
même patient. Un lichen plan érosif pourrait donc démontrer L’état immunitaire du patient, son environnement buccal et
des ulcérations entourées de stries de Wickham. L’atteinte la souche de C. albicans sont des facteurs contribuant à la
de la cavité buccale concerne principalement les muqueuses sévérité de l’infection16, 17.
jugales, la langue et la gencive avec, en général, une présen- La forme la plus reconnue est la candidose pseudomembra-
tation bilatérale et symétrique7. neuse FIGURE 2 . Elle se distingue cliniquement par la présence
Le lichen plan doit être distingué de certaines conditions de lésions blanches qui ont l’apparence de « lait fermenté ou
apparentées, telles que les réactions lichénoïdes d’origine caillé » sur un fond enflammé et qui peuvent être enlevées par
médicamenteuse, les réactions lichénoïdes de contact à frottage. Par contraste avec la forme pseudomembraneuse, la
certaines restaurations (amalgame), les réactions d’hyper- candidose érythémateuse est la forme la plus commune, mais
sensibilité, la dysplasie lichénoïde, la maladie du greffon des elle passe souvent inaperçue. Cette forme possède plusieurs
patients transplantés6, 7, 9 et le lupus érythémateux9. Dans présentations qui sont caractérisées principalement par diffé-
la majorité des cas, la biopsie ne permet pas de distinguer rents degrés d’érythème avec des localisations parfois spéci-
entre un lichen plan et les réactions lichénoïdes. Par contre, fiques, dépendamment de la présentation. Sous une prothèse
elle permet d’identifier des conditions comme le lupus érythé maxillaire, une infection fongique peut rendre la muqueuse
mateux et de déterminer si les lésions lichénoïdes démontrent palatine érythémateuse et lisse, voire papillaire : c’est la sto-
des changements dysplasiques9. matite prothétique. Lorsque la langue est impliquée, elle peut
Le potentiel de transformation maligne du lichen plan ne fait apparaître érythémateuse et fissurée avec perte focale des
pas l’unanimité10-12. Selon certains auteurs, une minorité des papilles filiformes sur sa surface dorsale. La glossite médiane
cas de lichen plan, variant entre 0,2 % et 0,8 %, peuvent se rhomboïde, une autre forme de candidose érythémateuse
transformer en carcinome épidermoïde9-11, 13. Certains auteurs chronique, se présente sous la forme d’une lésion nodulaire
pensent que le potentiel de transformation maligne, si présent, sur la surface dorsale médiane de la langue. Elle est parfois
serait plus élevé chez les patients souffrant d’un lichen plan accompagnée d’une lésion érythémateuse sur la muqueuse
inflammatoire chronique réfractaire au traitement14, 15. palatine, qui représente l’image miroir de la lésion linguale.
Les commissures labiales peuvent également être le siège
FIGURE 1
FIGURE 2
Lésions blanches
sur un fond érythé-
mateux au niveau de
la muqueuse jugale
postérieure gauche.
Les lésions blanches
ont l’apparence de
« lait fermenté ou
caillé ». Elles peuvent
être enlevées par
frottage. Des lésions
similaires étaient
présentes au niveau
Lichen plan réticulaire présentant des striations
de la muqueuse jugale
blanches kératosiques en apparence de treillis
droite.
ou de toile d’araignée nommées stries de Wickham.
J OURNAL DE L’O RDR E DES DENTISTES DU Q U É BE C 10 VO LU M E 5 2 N O 1 , FÉ VRIE R/ M A RS 2 0 1 5ARTICLE SCIENTIFIQUE
de Candida dans certains cas de chéilite angulaire. Ces lésions
accompagnent occasionnellement la stomatite prothétique.
LEUCOPLASIE
Les patients qui souffrent de candidose érythémateuse et La leucoplasie a été originalement définie par l’Organisation
pseudomembraneuse peuvent se plaindre d’un goût métal- mondiale de la santé (OMS) comme étant une lésion blanche
lique ou d’une sensation de brûlure buccale16. de la muqueuse qui ne peut être enlevée par frottage et qui
La candidose chronique hyperplasique, quant à elle, se ne peut être diagnostiquée comme étant une entité clinique
manifeste par des lésions blanches non détachables. Le distincte19, 20. Cette définition impliquait la notion d’un diagnostic
terme leucoplasie candidosique est employé par certains d’exclusion. Une nouvelle définition de la leucoplasie a été
cliniciens5, 16, 17, mais il devrait être évité puisque cette forme suggérée et elle stipule que ce terme doit être utilisé pour
de candidose ne représente pas une lésion potentiellement décrire une lésion blanche à risque de transformation maligne,
maligne. Elle présente des plaques blanches non détachables et ce, après l’élimination de toutes les lésions ou affections
et asymptomatiques, localisées particulièrement au niveau qui ne présentent pas un risque accru pour le cancer10, 11. C’est
des régions rétro-commissurales16, 17 FIGURE 3 . Elle démontre un diagnostic positif, strictement clinique, qui n’implique
parfois des changements dysplasiques à l’histologie qui aucun changement histopathologique spécifique2, 5, 10, 11, 19-21.
diminueront de sévérité jusqu’à disparaître complètement, Les lésions qui ne démontrent aucun risque de transforma-
une fois l’infection fongique éradiquée. tion maligne ne doivent pas être incluses dans ce diagnostic.
Le diagnostic final de candidose est basé sur l’histoire De plus, afin de souligner le risque de transformation maligne
complète et les données obtenues lors de l’examen clinique. de ces lésions, un groupe d’experts de l’OMS recommande
Il est parfois confirmé par frottis ou par biopsie. Ces tests d’utiliser le terme « affections potentiellement malignes »10, 11
diagnostiques révéleront la présence d’hyphes ou de spores à plutôt que lésions ou conditions précancéreuses pour classi-
Candida dans les couches superficielles de l’épithélium fier les leucoplasies, les érythroplasies (lésions rouges) et les
buccal. Une culture microbiologique peut aussi être utilisée érythroleucoplasies (lésions rouges et blanches).
pour confirmer le diagnostic. Elle démontrera une surcrois- La leucoplasie est de loin la plus fréquente des affections
sance de Candida sur un milieu Sabouraud, milieu classique le potentiellement malignes de la cavité buccale, suivie par
mieux adapté à la culture de levure. L’interprétation de ces l’érythroleucoplasie et l’érythroplasie2, 5, 10, 11, 19-21. La dysplasie
résultats peut parfois être difficile puisque, comme précisé épithéliale est le seul facteur objectif présentement disponible
plus haut, la présence de C. albicans peut être normale chez qui permet au clinicien d’estimer le risque de transformation
certains patients16. Il faudra dans ce cas se baser sur la maligne d’une lésion. Il faut toutefois réaliser que ce ne sont pas
présence d’une quantité importante de colonies en croissance. toutes les lésions dysplasiques qui deviendront éventuelle-
Le rôle de Candida dans la carcinogenèse buccale est incer- ment malignes. D’un autre côté, certaines lésions non dyspla-
tain. Il est discutable que l’augmentation de la colonisation siques à prime à bord pourraient se transformer en cancer21.
et l’infestation fongique en association avec les phénomènes La leucoplasie se retrouve plus souvent chez les personnes
dysplasiques épithéliales soient purement circonstancielles, de plus de 40 ans2, 4, 22. La prévalence augmente rapidement avec
reflétant un changement des conditions environnementales l’âge, spécialement chez les hommes qui sembleraient être tou-
de la muqueuse5, 17, 18. chés deux fois plus souvent que les femmes4, 23. Le tabac, l’alcool
et la combinaison des deux représentent les facteurs de risque
FIGURE 3
les plus importants dans le développement des lésions poten-
tiellement malignes. Les leucoplasies sont beaucoup plus fré-
quentes chez les fumeurs que chez les non-fumeurs2, 4, 5, 19, 20, 22, 23.
Le rôle de l’alcool est bien établi aussi. Il semble augmenter
la perméabilité de la muqueuse buccale aux effets cancéri-
gènes présents dans la fumée de la cigarette. C’est pour cette
raison que la combinaison de ces deux habitudes augmente le
risque de développer la leucoplasie et le carcinome épidermoïde,
comparativement à chacune de ces habitudes prises isolément19.
Les leucoplasies les plus à risque de transformation maligne
sont celles qui se retrouvent sur les surfaces latérales et ven-
trales de la langue, le plancher de la bouche ainsi que sur le
La candidose chronique hyperplasique se présente comme vermillon de la lèvre inférieure comme site extrabuccal5, 22, 23.
une plaque blanche non détachable localisée particulièrement
au niveau des régions rétro-commissurales. Cette présentation Ce sont les sites de prédilection du carcinome épidermoïde de
est plus fréquente chez les fumeurs. la cavité buccale.
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Cliniquement, les leucoplasies sont divisées en deux caté- Elles doivent donc être considérées d’emblée comme sus-
gories, soit les leucoplasies homogènes et les leucoplasies pectes par le clinicien et être soumises à une biopsie qui aura
non homogènes10, 11, 24. La distinction entre les deux catégo- comme objectif d’évaluer la présence ou non de dysplasie
ries est purement clinique. Elle est basée sur la couleur et épithéliale, de déterminer son degré et d’exclure une dégéné-
l’épaisseur en donnant une orientation évolutive, ou sur le rescence maligne de la lésion afin de planifier une démarche
pronostic10, 11. La leucoplasie homogène se présente sous thérapeutique adaptée au patient.
la forme d’une plaque blanche résistante au grattage, bien D’autres leucoplasies non homogènes sont distinguées par
délimitée, plane ou légèrement surélevée, lisse FIGURE 4a ou leur aspect verruqueux correspondant à une prolifération exo-
légèrement granulaire et ondulée, parfois traversée par de phytique verruqueuse. Ces lésions démontrent des fissures
fines crevasses ou fissures FIGURE 4b sans érythème ni éro- dans une zone muqueuse hyperkératosique blanche, nodu-
sions. Sur le plan histologique, ces lésions présentent une laire, surélevée, avec parfois des excroissances rouges ou
hyperkératose sans signe de dysplasie ou, rarement, une lé- blanches FIGURE 6 qui se présentent comme des grains ou des
gère dysplasie épithéliale10, 11, 19. Les leucoplasies non homo- nodules10, 11. Ce type de leucoplasie est très suspect pour le
gènes peuvent démontrer un aspect irrégulier, érythémateux, carcinome verruqueux, une variante de bas grade du carcinome
érosif, verruqueux ou nodulaire4, 5, 10, 11, 19. Elles peuvent aussi épidermoïde offrant un meilleur pronostic que ce dernier. Fina-
être mouchetées de kératose (leucoplasies tachetées ou lement, de multiples lésions blanches simultanées, homogènes
mouchetées) et être désignées par le terme érythroleucopla- ou non homogènes, sont caractéristiques de la leucoplasie
sies FIGURE 5 . Le pronostic des leucoplasies non homogènes verruqueuse proliférative. L’affection est multifocale et couvre
est nettement moins favorable que celui des leucoplasies de larges surfaces de la muqueuse buccale. Elle correspond
homogènes puisqu’elles démontrent un risque plus élevé de bien à la définition d’affection potentiellement maligne plutôt
se transformer en cancer4, 10, 11. D’ailleurs, à l’histologie, ces qu’à celle de lésion ou de condition précancéreuse10, 11.
lésions démontrent souvent des signes de dysplasie épithé-
liale modérée à sévère ou même un carcinome épidermoïde. FIGURE 5
FIGURE 4
Une érythroleucoplasie sur la surface latéro-ventrale
postérieure droite de la langue. Notez l’aspect moucheté
de la lésion. La présence d’une dysplasie épithéliale modérée
à sévère a été confirmée par biopsie.
4a : Lésion blanche homogène mince au niveau du plancher buccal
chez une patiente avec une longue histoire de tabagisme. La lésion ne FIGURE 6
démontre pas de zone érythroplasique. Une biopsie de cette lésion a Une érythroleuco-
confirmé la présence d’une dysplasie épithéliale légère. plasie extensive
4b : Plaque blanche mince par impliquant la crête
endroits et épaisse à d’autres édentée supérieure
au niveau de la surface latéro- gauche, la muqueuse
ventrale gauche de la langue. palatine ainsi que la
La lésion démontre un pourtour muqueuse vestibu-
irrégulier mais bien défini et laire. La lésion a un
une surface traversée par pourtour irrégulier.
de fines crevasses. Elle n’est Sa surface contient
pas accompagnée de zones des fissures sur une
érythroplasiques. Une biopsie base hyperkérato-
de cette lésion a confirmé sique blanche qui
la présence d’une dysplasie se mêle avec des
épithéliale légère. zones rouges.
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L’apparence d’une leucoplasie pourrait changer progres- avant l’âge de 35 ans chez des patients non exposés aux
sivement au fur et à mesure que celle-ci se transforme en facteurs de risque conventionnels25. Ces données suggèrent
cancer. Le changement clinique est causé, entre autres, par que certains facteurs, autres que le tabac et l’alcool, pour-
l’apparition d’altérations génétiques multiples qui favori raient être impliqués dans le développement du cancer buccal
seront le développement du cancer. Ces altérations précèdent chez les jeunes patients25, 26.
l’apparition des changements cliniques et constituent la pre- Un carcinome épidermoïde débutant peut avoir l’apparence
mière manifestation biologique d’une lésion prémaligne16. d’une lésion blanche kératinisante FIGURE 7 . Un diagnostic de
Elles continuent de s’accumuler jusqu’au point où la cellule leucoplasie pourrait donc être suggéré cliniquement18, et ce
acquiert la capacité d’envahir la membrane basale, le pre- n’est qu’à la biopsie que sera révélée la nature maligne de la
mier signe de cancérisation. D’autres mutations génétiques lésion. Avec le temps, une ulcération peut apparaître au sein
suivront et permettront à la cellule d’envahir les vaisseaux de la plaque blanche qui deviendra exophytique et bourgeon-
sanguins et lymphatiques, ouvrant la porte au développement nante tout en démontrant des signes de destruction locale
de métastases locorégionales (ganglionnaires) en premier et d’invasion. D’autres lésions pourraient avoir un patron
lieu, ensuite à distance16. Le clinicien doit donc interpréter les de croissance endophytique caractérisé par une dépression
changements dans l’apparence d’une lésion précancéreuse en tissulaire, à surface ulcérée et présentant une élévation ou
tenant compte de ces informations. Une lésion blanche mince bourrelet en périphérie. Certains carcinomes épidermoïdes
et superficielle qui passe à une plaque plus épaisse, fissurée, peuvent avoir une surface papillaire3.
granulaire, verruqueuse ou nodulaire, parfois associée à des La douleur ne doit jamais être considérée comme un
phénomènes inflammatoires locaux, est probablement en voie indicateur de malignité d’une lésion suspecte, puisque les
de devenir maligne16. carcinomes épidermoïdes précoces de la cavité buccale sont
Dans la gestion des leucoplasies, le clinicien doit tout souvent asymptomatiques ou peuvent seulement être associés
d’abord établir un diagnostic précis par biopsie afin de déter- à un faible niveau d’inconfort3. Les carcinomes avancés sont
miner la présence et le degré de dysplasie, ce qui permettrait souvent douloureux et peuvent être accompagnés de signes
d’identifier le meilleur traitement. L’excision chirurgicale des neurologiques tels que la paresthésie. Ceci est dû à l’invasion
lésions qui démontrent des signes de dysplasie épithéliale des parois des nerfs adjacents à la lésion primaire. Certains
modérée à sévère est suggérée. Pour les cas de dysplasie patients développent une limitation des mouvements de la
légère, le suivi clinique peut être suffisant. L’élimination langue ou du plancher buccal, d’autres de la mobilité dentaire
des facteurs de risque fait partie intégrale de la gestion des secondaire à l’invasion, par les cellules malignes, des tissus
patients qui présentent des lésions potentiellement malignes. de support de la dent.
Le suivi rapproché est de mise puisqu’il permettra au clini- Le pronostic du carcinome épidermoïde dépend essentiel-
cien d’identifier de façon précoce tout signe de récidive ou lement du stade clinique au moment du diagnostic. Le système
tout changement dans l’apparence clinique de la lésion. TNM est utilisé pour déterminer le stade clinique d’une lésion
D’autres biopsies peuvent donc être pratiquées et le plan cancéreuse et ainsi établir son pronostic et les meilleures
de traitement sera révisé en fonction des nouvelles données modalités thérapeutiques. Plus le stade est élevé, plus le
histopathologiques5.
FIGURE 7
CARCINOME ÉPIDERMOÏDE
Le carcinome épidermoïde représente, à 94 %, la tumeur
maligne la plus commune de la cavité buccale17, 18. Il est
classé au Canada comme étant le huitième cancer le plus
fréquent chez l’homme et le quinzième chez la femme. Des
facteurs intrinsèques (malnutrition, déficience en fer, bagage
génétique) et extrinsèques (tabagisme, alcool, VPH) ont été
impliqués dans sa pathogenèse18. Les sites de prédilection du
carcinome épidermoïde de la cavité buccale sont la surface
postéro-latérale de la langue, le plancher de la bouche, le
trigone rétromolaire et le palais mou3, 24. Le risque de dévelop-
per un cancer de la cavité buccale augmente après 65 ans18. Une plaque blanche surélevée sur une zone érythémateuse
impliquant la surface latérale droite de la langue. La biopsie
Cependant, au cours des dernières années, entre 0,4 % et de cette plaque kératinisante a confirmé le diagnostic de
5,5 % des carcinomes épidermoïdes ont été diagnostiqués carcinome épidermoïde.
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pronostic est réservé. Les patients avec un cancer avancé, de des maladies infectieuses. D’autres lésions blanches ont un
stade 3 ou 4, auront un pronostic faible comparativement à ceux potentiel de transformation maligne et doivent être reconnues
qui se présentent avec une lésion de stade 1 ou 227. La détection rapidement et traitées adéquatement par le clinicien. Les
précoce du carcinome épidermoïde demeure donc un élément lésions blanches malignes peuvent ressembler à des lésions
essentiel pour améliorer le pronostic des patients atteints par blanches bénignes puisqu’elles demeurent asymptomatiques
cette maladie. Ce mandat doit être assumé par les profession- pendant un certain temps. Toute lésion ne démontrant aucune
nels de la santé de première ligne, notamment les dentistes. résolution après deux à trois semaines d’observation mérite
d’être évaluée attentivement. •
CONCLUSION
AUTEUR-RESSOURCE
Le dentiste est souvent le professionnel de la santé de
première ligne à pouvoir identifier la présence d’une lésion Adel Kauzman
dans la cavité buccale. La gestion de ces lésions doit se faire Faculté de médecine dentaire
de façon efficace et sans retard afin d’éviter des conséquences Université de Montréal
majeures pour le patient. Le dentiste doit posséder les C. P. 6128, succursale Centre-ville
connaissances essentielles afin de gérer la démarche dia- Montréal (Québec) H3C 3J7
gnostique et de rassurer le patient. Certaines lésions blanches Téléphone : 514 343-6081
sont de nature réactionnelle et traumatique tandis que Télécopieur : 514 343-2233
d’autres peuvent représenter des maladies mucocutanées ou Courriel : adel.kauzman@umontreal.ca
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