LIENS OBÉSITÉ-DIABÈTE, PRISE EN CHARGE DE L'OBÉSITÉ, NUTRITION - Dr Amélie OGER-BANULS Médecin Nutritionniste - Diabétologie HOPITAL PRIVÉ DE ...
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LIENS OBÉSITÉ-DIABÈTE,
PRISE EN CHARGE DE L’OBÉSITÉ,
NUTRITION
Dr Amélie OGER-BANULS
Médecin Nutritionniste - Diabétologie
HOPITAL PRIVÉ DE PROVENCE
Aix en Provence
OBÉSITÉ /
DIABÈTE
OBÉSITÉ DIABÈTE
Définition de l’O.M.S : Définition de l’O.M.S :
"L'obésité est définie comme un excès de masse « Elévation de la glycémie au dessus des valeurs
grasse qui entraîne des conséquences néfastes seuils de glycémie qui ont été associées à l’apparition
pour la santé". des complications micro vasculaires dans plusieurs
études épidémiologiques de référence".
Première épidémie mondiale. Soit 2 GAJ > ou = à 1,26 g/L ou 1 glycémie mesurée
au hasard est > ou = à 2 g/L
En 2016, dans le monde
- plus de 1,9 Milliards d’adultes (18 ans et plus) En 2016, en France
étaient en surpoids (39%) - 5% soit plus de 3,3 millions de personnes traitées
- 650 millions obèses (13%) pour un diabète (+ ceux sous régime seul et ceux
- en France, en 2015, 17% d’obèses (environ 8 non-diagnostiqués, soit environ + 0,6%)
millions de personnes) et 33 % en surpoids (près - augmentation de la fréquence avec âge (lié au
de 15 millions de personnes) vieillissement des populations), sexe (♂>♀), lien
socio-économique, mais aussi au surpoids/obésité,
L’obésité entraine une surmortalité. (2 800 0000 génétique/ethnique
personnes décèdent de leur obésité)
OBÉSITÉ /
DIABÈTE
❖ DIABÈTE type 2:
❖ OBÉSITÉ:
Maladie CHRONIQUE,
Maladie CHRONIQUE
ETAT INFLAMMATOIRE
(irréversible quand installée),
CHRONIQUE DE BAS BRUIT,
ETAT INFLAMMATOIRE
MULTI-FACTORIELLE (associant
CHRONIQUE DE BAS BRUIT,
à des degrés divers des anomalies
MULTI-FACTORIELLE,
qualitatives et quantitatives de
d’évolution spontanément
l’insulino-sécrétion d’une part, et
défavorable, de plus en plus
un état d’insulino-résistance
fréquente chez l’adulte et l’enfant
d’autre part.
Phénotypes
Relation
Relation de
entrecomposition
entre masse
masse corporelle
maigre
maigre et et chez
masse
masse le sujet obèse
grasse
grasse
masse maigre et masse grasse
120 Quels seuils de MM ?
Quels seuils de MM ?
Obésité:
120
Quels seuils de MM ? adiposité élevée
100 adiposité élevéeélevée
masse maigre
Excès de Poids
100
adiposité élevée
adiposité élevée
masse maigre élevée
= obésité ’équilibrée’ (IMC > 30 kg/m2,
= obésité
adiposité
80 masse maigre élevée
élevée Excès de MG
Masse grasse (kg)
masse maigre réduite
Masse grasse (kg)
80 masse
= maigre
obésité réduite
e = OB sarcopénique
= OB sarcopénique (>25% chez l’homme et
duite
60 >30 % chez la femme
que 60 Quels seuils de MG ?
Quels seuils de MG ? et REPARTITION
40
Quels seuils de MG ? DE LA MG (Tour de
40
Taille):
adiposité réduite adiposité réduite
adiposité 20
réduite adiposité réduiteélevée
masse maigre
20 masse maigre réduite
masse maigre réduite masse maigre élevée
= sportif Excès de MG corporelle
e adiposité réduite
= dénutrition
= sportif
uite 0masse=maigre
dénutrition
élevée
intra-abdominale =
0 0 = sportif
20 40 60 80 100 120 140
0 20 40 60 80 100 120 140 risque accru de MCV
60 80 100 120 140
Masse maigre (kg)
Masse maigre (kg) Données Yves Boirie
mesure du TT > 88 cm
Masse maigre (kg) chez la femme
et > 102 cm chez
l’homme
La répartition de MG intra-abdominale s’associe aussi au DIABÈTE de
type 2, HTA, dyslipidémie, tr coag et agrégation plaquettaire, SAOS)
DÉNOMINATEUR
COMMUN OBÉSITÉ-
DIABÈTE
Diabésité: le nombre de
diabétiques devrait atteindre 350
millions d’individus dans le
monde en 2030
« Mal Bouffe » : Alimentation
trop riche en lipides et sucres
Evolution de
raffinés chasseur-chasseur-meilleur
à éleveur-cultivateur
à consommateur-accumulateur
Vie trop sédentaire
Les 3 S : suralimentation,
sédentarité, stress
POURQUOI DE TELS TROUBLES ?
Insulino-résistance:
hépatique particulièrement, favorise
dyslipidémie métabolique (hyperTG +
hypoHDL) + trouble de la tolérance du
glucose => profil « athérogène »
musculaire
Hyperinsulinisme: pour compenser la baisse
de sensibilité à l’insuline, tout en maintenant à ds
niveaux normaux la glycémie …
Hyperglycémie si aggravation de l’insulino-
résistance ou capacité de sécrétion de l’insuline
diminue
Adipocyte
Adipoblaste normal mâture
Préadipocyte
LE TISSU ADIPEUX Excè
Excès d’
d’apport énergé
Adipocyte
hypertrophié
Excè
Excès d’
nergétique globale (G, L)
d’apports d’
(mâture)
Lipides
d’AGS à longues chaines
Excè
Excès d’
d’apports d’
d’AGPI - Trans
Excè
Excès d’
d’ AG–
AG–Oxydé
09/11/2017
Oxydés exogè
exogènes ou endogè
endogènes 82
Organe de stockage mais pas que … Sur-
Sur-stockage de TG
– Hypertrophie des adipocytes viscé
viscéraux++
= glandes endocrines
Tissu très métaboliquement actif, capable de sécrétionsextra
endocrines,
– Hyperplasie
obé
obésité
sité.
des adipocytes SC, viscé
viscéraux et
autocrines voire paracrines 80
Siège d’une inflammation de bas grade
2003: infiltration de cellules immunitaires, MACROPHAGES,
dans le TA chez souris obèses et chez l’Homme
proportionnelle à l’IMC
production accrue de facteurs délétères de type cytokines et
chimiokines
LE TISSU ADIPEUX
3 types de TA / d’adipocytes
BLANCS BRUNS BEIGES
Nourrissons +++ puis
leur quantité diminue
Adultes +++ Intermédiaires
avec le temps au profit
des Blancs
Les chercheurs
Très limité chez l’adulte
Stockage des TG et les voudraient augmenter
et regrettable car ils
mettent à disposition de leur nombre pour
brûlent les AG pour
l’organisme en cas de favoriser l’élimination du
produire de la chaleur
besoin énergétiques gras plutôt que le
(thermogénèse)
stockage
LE TISSU ADIPEUX
COMPOSITION DU TISSU ADIPEUX
1 - Adipocytes
TISSU
ADIPEUX 40%
Cellules endothéliales
Hématies
Préadipocytes 2 - Fraction
Stroma Vasculaire
Cellules souches progénitrices 60%
Macrophages
Adaptation de : Caspar-Bauguil S et al, .,
Sang Thrombose Vaiseaux, 2009, 21 (7) : 290-296,- Lymphocytes
196 5
Sur-stockage de TG:
- Hypertrophie des
LE TISSU ADIPEUX -
adipocytes viscéraux
Hyperplasie des adipocytes
SC, viscéraux et extra
- => obésité
2 Types de Macrophages:
Remodelage et apoptose
- M1 produisent des cytokines adipocytaire
pro-inflammatoires
- M2 produisent des facteurs
anti-inflammatoires (TGF-β et
Il-10) pour promouvoir Tissu adipeux
l’angiogénèse et la réparation Tissu adipeux sain hypertrophié
tissulaire ischémique (obèse)
Macrophages M1
- => du phénotype des
macrophages et ratio M1 Tissu adipeux Infiltrations
macrophagiques
et M2 dépend un risque agressé et lymphocytaires
accru de développer une
obésité, une résistance à Macrophages M2
l’insuline et une TA réparatoire : infiltrations cellulaires et fibrose
intolérance au glucoseLes MACROPHAGES du TA sont au coeur d’une
INFLAMMATION PRODIABÉTOGÈNE
Ces Macrophages s’accumulent
typiquement autour
d’adipocytes hypertrophiés
PRO- INFLAMMATOIRES
=> source majeure de facteurs
ADIPOCYTOKINES
IL-1B, IL-6, IL-10, IL-8
TGF-ß, MCP-1, MIF PRO-INFLAMMATOIRES tels
PROTHROMBOGENIQUES que TNF-α ou Il-1β
CRP, Haptoglobine, PAI-1
Sérum Amyloide A
PROANGIOGENIQUES
VEGF, MMP2, MMP9 Ces macrophages favorisent le
ADIPOCYTE TNFα, NGF, Chimerine
HYPERTROPHIE Ostéopontine maintien d’un dialogue pro-
= Glande DYSREGULATEUR
inflammatoire et pro-
endocrine S ENERGETIQUES diabétogène avec les
Leptine, Adiponectine
inflammatoire
09/11/2017 83
lymphocytes T helper de type 17
(Th17) dans le tissu adipeux viscéral
de patients obèsesPar ce cercle vicieux, l’obésité peut être considérée
comme un FDR CV
ou du moins est associée à de nombreux FDR CV
HYPERGLYCEMIE
Synthèse Augmentation
VLDL +++ Catabolisme
INSULINO VLDL
ATHERO
GENESE
RESISTANCE
HTA
HYPER
INSULINISME
Augmentation
Activité ↓
réabsorption Tonus
tissulaire de Na+ + Na/K-ATPase Sympathique
activation
sympathique =>
72
augmentation de la HYPERGLYCEMIE IR HYPERINSULINEMIE
PAENVIRONNEMENT OBESITÉ Gènes: gènes et
polymorphisme
génétique
Sédentarité Acides Gras Libres
Alimentation Circulants, 60 gènes
Adipocytokines :
augmentés dans les Ob abdominales concernés dont
Hypercalorique => baisse de la Sensibilité à
TNF-α aug dans TA et muscles du sujets ob
insulino-R, certains
(Graisses) l’insuline du Foie et des Muscles favorisent la
Résistine,
=> aug synthèse hépatique de prise de poids
Leptine sécrétée par le TA, régule l’appétit
glucose (néoglucogénèse), dans un
mais leptino-résistance chez l’Ob,
=> diminution extraction de environnement
Adiponectine diminuée (insulino-
l’insuline donné et
sensibilisatrice)
=> aug production des VLDL par le d’autres la
foie survenue de
GLUCO- complications.
TOXICITÉ: INSULINO-RÉSISTANCE Epigénétique
conséquence de
l’effet toxique de Foie Muscles
l’hyperglycémie IGT avec au début
avec apoptose
des cellules β,
hyper-insulinisme
post-prandial, puis GÉNÉTIQUE
à l’état basal
conduisant à la
perte progressive
du nb de cellules Cercle Quand la Sécrétion
β ou des DIABÈTE TYPE 2 pancréatique
troubles Vicieux d’insuline insuf par
fonctionnels des rapport à la
cellules β résistance des tissus
résiduelles cibles
ET
DÉFICIT
LIPO-TOXICITÉ
(AGL) INSULINOSÉCRÉTOIREPEC DU PATIENT OBÈSE
DIABETIQUE
❖ PEC et Approche multi-disciplinaire:
❖ diététique
❖ lutte contre la sédentarité
❖ approche psychologique
❖ ttt médicamenteux
❖ chirurgie
❖ Objectif: obtenir une perte de 5 à 10 % du poids initial maintenue au long
cours pour améliorer les FDR et prévenir l’apparition des complicationsRÈGLES HYGIÉNO-
DIÉTÉTIQUES
Amaigrissement
Même 5 à 10 % contribue à réduire l’insulino-résistance + amélioration du risque CV =>
mobilisation privilégiée de la MG abdominale
Alimentation: baisse des apports caloriques (glucido et/ou lipidiques), équilibre
alimentaire (conserver la qualité +++)
Le succès dépend de la qualité de l’information, de la personnalisation du conseil,
d’un suivi longue durée en ne perdant jamais de vue que la notion de régime est associée
à celle de contrainte et restriction.
Libérer le patient de l’anxiété et de la contrainte = meilleure disposition pour la poursuite
de la PE = entretien motivationnel
APS +++ d’endurance
PEC psychologiqueTRAITEMENT
PHARMACOLOGIQUE (1)
❖ 1 seul médicament en France pour une perte de poids: l’ORLISTAT® (Xélical® ) (inhibiteur
de la lipase intestinale - efficacité modeste)
=> perte de poids + réduction hyperinsulinisme + amélioration tolérance au glucose +
réduction du cholestérol
❖ BIGUANIDES avec METFORMINE / GLUCOPHAGE / STAGID et les INHIBITEURS
DES ALPHA-GLUCOSIDASES INTESTINALES comme l’ ACARBOSE feraient
perdre un peu de poids
❖ BIGUANIDES : améliore surtout le sensibilité à l’insuline (baisse des besoins et
baisse du stress sur le cellule β), diminue la PHG + protection CV
❖ INHIBITEURS DES ALPHA-GLUCOSIDASES INTESTINALES: limitent
hyperglycémie post-prandialeTRAITEMENT
PHARMACOLOGIQUE (2)
❖ Dans le Cadre du Diabète, incrétinomimétiques
❖ les ANALOGUES DU Glp1 (Byetta®, Victoza®,
Byduréon®, Trulicity®, Ozempic®)
❖ AMM dans le cadre d’une attente
d’amélioration de l’HbA1C, pas en ttt de perte
de poids:
❖ => satiété + ralentissement de la VG +
amélioration de la sensibilité de la cellule β à
l’hyperglycémie (effet « incrétine » et stimule la
sécrétion d’insuline de façon gluco-dépendante)
❖ => perte de poidsLA CHIRURGIE
BARIATRIQUE
Chirurgie de l’Obésité
-14%
Perte
-18 %
de
Poids
- 27%
Sjöström et al. NEJM, 2007SOS Study
Impact sur les
co-morbidités
Incidence à
2 et 10 ans de la
PEC (chirurgie
versus controle)
Sjostrom, L. et al. N Engl J Med 2004;351:2683-2693
SOS Study
Impact sur les
co-morbidités
Taux de
rémission à
2 et 10 ans de la
PEC (chirurgie
versus controle)
Sjostrom L. et al. N Engl J Med 2004;351:2683-2693Effet bénéfique de la chirurgie (AGA) sur: ! - perte de poids - rémission du diabète - HbA1C - Glycémie veineuse et l’insulinémie - critère d’insulino- résistance HOMA IR
Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy
in Obese Patients with Diabetes
150 DT2 - âge moyen 48 ans - ancienneté du diabète 8,6 ans - IMC moyen 36,5 kg/m²
P Shauer et alBariatric Surgery and Prevention of Type 2 Diabètes in
Swedish Obese Subjects
1658 obèses opérés et 1771 obèses non opérés, risque de diabète de type 2 à 15 ansLe diabète de type 2,
est-il une maladie opérable ?
➢ Normalisation rapide des gly. dès les 1ères sem chez 42 à 100 % des patients après by-pass ou dérivation BP
➢ Effet indépendant de la perte de poids
Mingrone et al, Diabetes & Metabolism, 35 (2009) 518-523COMMENT EXPLIQUER CET EFFET
BÉNÉFIQUE DE LA CHIRURGIE SUR LA
MALADIE « DIABÈTE TYPE 2? »
Quels mécanismes d’action?
- Multi-factoriel:
➢ Restriction calorique / alimentaire (taille néo-poche gastrique et effet
satiétogènes des hormones)
➢ Diminution de l’insulino-résistance
➢ Augmentation de l’insulino-sécrétion
➢ Restauration du pic précoce d’insuline
➢ Modification de certaines Hormones digestives impliquées dans la
régulation de la prise alimentaire et dans l’homéostasie du glucose
!
- Les hormones digestives
➢ La chirurgie bariatrique type by-pass augmente rapidement les taux
de GLP-1 en post opératoire, cet effet perdure dans le temps.
➢ Plus discuté, le rôle des autres hormones: Ghréline, peptide YY, GIP,
cholécystokinine
!
- Autres pistes
➢ Diminution de la Lipotoxicité et de la Glucotoxicité
➢ Diminution de l’Inflammation de bas grade
➢ Modification de la Flore intestinale (microbiote)La réponse au GLP-1 est différente selon les types de chirurgie bariatrique,
pouvant expliquer la différence sur l’équilibre glycémique
ANNEAU GASTRIQUE
COURT CIRCUIT GASTRIQUE DERIVATION
AVEC ANSE EN Y (ROUX) BILIO PANCREATIQUE
➢ Les cellules L (GLP-1) sont situées principalement dans l’iléon + colon
!
➢ Ces cellules sont situées directement au contact des aliments
!
➢ Chirurgie malabsorptive = arrivée rapide des nutriments au niveau des
cellules L d’où une sécrétion plus précoce !15Le by-pass restaure le pic post prandial de GLP-1 chez le DT2
et améliore le contrôle glycémique
Concentrations de GLP-1 pendant un test de
tolérance au glucose sur 3 h (50 g) avant (■) et à 1
(□),6 (▲) et 12 mois (○) après by-pass (anse en Y)
chez des femmes obèses, DT2
Glycémie et insulinémie pendant un test de tolérance au glucose sur 3 heures (50 g glucose) avant (■) et à 1
(□),6 (▲) et 12 mois (○) après by-pass (anse en Y) chez des femmes obèses, DT2
!16
Bose M et al J Diabetes. 2009 November 2; 2(1): 47–55Les autres effets de la chirurgie bariatrique:
Apparition d’hypoglycémies hyper-insuliniques en
post-prandiale tardif chez environ 0,36% des BPG, parfois
longtemps après (1)
« Dumping Syndrome » tardif est évoqué: chez les
patients opérés, des caractéristiques de nésidioblastose à
l’anatomopathologie sont parfois retrouvées (2) mais restent
discutées (3)
Origine non définie, probablement multi-factorielle, GLP-1
incriminé (2)
(1) Ashrafian H et al., Obesity reviews, 2010.
(2) Service GJ et al., NEJM, 2005, 353: 249:94
(3) Meier JJ et al., Diabetes Care, 2006, 49, 1554-1559DONC … (1)
La chirurgie bariatrique type By-Pass Gastrique
Augmente rapidement les taux de GLP-1
participe certainement au rapide contrôle métabolique, en
particulier l’amélioration de l’équilibre glycémique,
observé en post-by-pass
pourrait également participer aux hypoglycémies
hyperinsuliniques observées en post by-pass. La
physiopathologie exacte de ces hypoglycémies reste à déterminer
en post-opératoire, cet effet perdure dans le tempsdernier recours dans l’histoire du diabète ?
Il semblerait que le plus tôt serait le mieux,
c’est-à-dire avant l’épuisement du pancréas
DONC …. (2)
L’étude de ces mécanismes d’amélioration vont nous permettre de progresser dans la
connaissance de la physiopathologie du diabète de type 2.
Avant l épuisement du pancré
La chirurgie bariatrique représente une possibilité thérapeutique efficace du
diabète de type 2 (= chirurgie métabolique)
Des questions restent à préciser:
A quelle valeur d’IMC doit-on considérer la chirurgie comme une option
thérapeutique? Actuellement dès 35 d’IMC, mais pour le FID une chirurgie pourrait
être envisagée dès 30 d’IMC.
Doit-on envisager la chirurgie précocement ou plutôt comme un dernier
recours dans l’histoire du diabète? Il semblerait que le plus tôt serait le
mieux, c’est-à-dire avant l’épuisement du pancréasDES PERSPECTIVES
THÉRAPEUTIQUES
Tissu Adipeux Brun
et Thermogénèse => production de chaleur
Du TA Brun dépend 15% de la DER => l’exposition chronique au froid entraine une augmentation
de l’activité du TA brun et une production de chaleur, mais aussi une perte significative de MG
et Homéostasie Glucidique: masse et activité du TA brun diminuée en cas d’Obésité
en cas de clamp hyperinsulinique-euglycémique, l’activation du TA brun permettrait une
amélioration de la sensibilité à l’insuline chez patients obèses diabétiques
production d’hormones (action auto / para / endocrine), ayant un rôle dans le métabolisme
énergétique systémique: les BATokines ou Brown Adipose Tissue Adipokines (NGF, FGF2/FGF21,VEGF-A….)
favorisent la croissance, la vascularisation, l’innervation et le flux sanguin du TA brun et son
recrutement lors de l’exposition au froidAugmenter l’activité du TA brun: Activation du TA brun par des agonistes des récepteurs β3-adrénergiques (étude récente avec MIRABEGRON BETMIGA®, utilisé dans le ttt des vessies hyperactives) activent le TA brun, augmentent la DE mais effets IIr cardio-vasculaires Capsinoïdes et autres molécules: augmentent la thermogenèse induite par le froid et la DE mais pourrait augmenter l’appétit et la prise alimentaire => il faudrait combiner à la fois la thermogenèse du TA et la régulation centrale de l’appétit/satiété
Sécrétions adipocytaires du TA Brun
Analogues de FGF 21
FGF21 sécrété par foie + TA brun, régule le métabolisme en accélérant
le cataB de lipoprotéines + brunissement du TA blanc +
modification des préférences alimentaires (hypothalamus) avec
baisse de l’appétence pour le sucre et diminution ingestion des glucides
diminution significative du poids, amélioration profil lipidique, aug du
niv circulants de l’adiponectine mais aug du turn over osseux
Irisine: hormone sécrétée par muscle essentiellement, mais aussi par le TA
impliquée dans la régulation de l’homéostasie énergétique. A travers
ses fonctions dans le muscle squelettique, le foie et le TA, l’irisine
contribue en effet à la normoglycémie
chez les DT2, taux plus bas => probablement baisse de la sécrétion
musculaire et du TA probablement par l’inflammation de ce derniervotre attention
Dr Amélie OGER - Médecin Nutritionniste
Dr Amélie OGER-BANULS
Merci de votre Attention Médecin Nutritionniste - Diabétologie
HOPITAL PRIVÉ DE PROVENCE
Aix en Provence!13
Modifications hormonales
suivant la chirurgie bariatrique
➢ ↑ GLP-1, Peptide YY (effet synergique) = hormones satiétogènes
!
➢ ↓ ghréline :
BPD: dérivation bilio-pancréatique ➢ stimule l’appétit, augmente avec les repas, diminue après les repas
RYGB: Roux-en-Y Gastric Bypass ➢ après chirurgie, les taux moyens post-absorption et post-prandial
LAGB: laparoscopic adjustable gastric banding diminuent, entrainant une satiété plus rapide
!
➢ ↑,↔,↓ GIP (incrétines)
!
!
➢ ↑ ou ↔ cholécystokinine: action anorexigène
Cummings DE et al, Surg Obes Relat Dis 2007 3(2):109-115
Pournaras DJ, Diabetes & Metabolism, 35 (2009) 508-512Vous pouvez aussi lire
