LIGNES DIRECTRICES GOLD 2017 - STEEVE GOULET INTERNISTE PNEUMOLOGUE PRINTEMPS 2018
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LIGNES DIRECTRICES GOLD 2017 STEEVE GOULET INTERNISTE PNEUMOLOGUE PRINTEMPS 2018
GOLD 2017 Report: Chapters
1. Définition et survol
2. Diagnosis and Initial Assessment
3. Evidence Supporting Prevention
& Maintenance Therapy
4. Management of Stable COPD
5. Management of Exacerbations
6. COPD and Comorbidities
© 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
DÉFINITIONS • Maladie fréquente , prévenable et traitable caractérisée par des symptômes respiratoires persistents avec obstruction bronchique non complètement réversible due à des anomalies alvéolo-bronchiques habituellement causée par une exposition significative à des particules ou gaz nocifs • Mélange de bronchiolite obstructive et de destruction parenchymateuse (emphysème) qui ne surviennent pas de la même manière d’un patient à l’autre • Inflammation est maintenant un élément prédominant à différents stades de la maladie
DIAGRAMME DE VENN
PRÉVALENCE • Estimation de 384 millions de cas en 2010 • Prévalence estimée globale : 11% • 3 millions de décès annuellement • ↑ prévalence du tabagisme dans les pays en voie de développement et vieillissement de la population dans les pays plus fortunés . La prévalence de la MPOC devrait encore ↑ pour les 30 prochaines années • Projection de 4,5 millions de décès en 2030
STATISTIQUES CANADIENNES 4e cause de mortalité mondiale ( projection 3ème d’ici 2020 ) > 3 millions de décès en 2012 ( 6% du total ) Au Canada , mortalité: ~9 600 / an (augmentation 12% chez la femme depuis 1999) Prévalence: 4,4% des Canadiens > 35 ans 3,9% hommes 4,8% femmes Prévalence chez les hommes > 75 ans
Facteurs de risques MPOC
Gène
Infections
Asthme
Vieillissement
MPOC : La principale cause
d’hospitalisation aujourd’hui
18 000 Une hospitalisation
16 000 Deux hospitalisations
Nombre de patients Deux hospitalisations ou plus
14 000
12 000
10 000
8 000
6 000
4 000
2 000
0
MPOC Angor Asthme Insuffisance Diabète Épilepsie
cardiaque
*
*.
Pathologie de la MPOC
Anomalies V/Q Limitation du débit expiratoire
Trapping gazeux
Insuffisance respiratoire
HTP Hyperinflation
Dyspnée
Déconditionnement
Activités réduites
Mauvaise qualité de vie reliée à la santé
GOLD 2017 Report: Chapters
1. Definition and Overview
2. Diagnostic et évaluation initiale
3. Evidence Supporting Prevention
& Maintenance Therapy
4. Management of Stable COPD
5. Management of Exacerbations
6. COPD and Comorbidities
© 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung DiseaseDiagnostic et évaluation initiale HISTOIRE MÉDICALE • Toux chronique • Dyspnée progressive • Expectorations colorées ou non • Wheezing • Histoire expositionnelle • Histoire familiale de maladies respiratoires • Histoire d’exacerbations et hospitalisations pour troubles respiratoires • Antécédents d’asthme • Comorbidités • Impact social et qualité de vie
Spirométrie
Spirométrie – Courbe Volume/Temps
Mesuré ( )
VEMS
5 CVF VEMS = 2,0 (67% préd.)
Volume (L) 4 CVF = 3,6 (90% préd.)
3 VEMS/CVF = 0,56
2
Prédite ( )
1
VEMS = 3,0
0 CVF = 4,0
0 1 2 3 4 5 6 VEMS/CVF = 0,75
Temps (s)Critères diagnostiques de MPOC
Pour poser un diagnostic de MPOC, un patient doit
avoir:
VEMS/CVF (Tiffeneau) < 0,7
post-bronchodilatateur (GOLD)
VEMS = volume expiratoire maximal seconde
CVF = capacité vitale forcée
O’Donnell DE, et al. Can Respir J 2007LA MPOC EST SOUS-DIAGNOSTIQUÉE :
LA SPIROMÉTRIE DE DÉPISTAGE DANS
LES SOINS PRIMAIRES
Patients âgés de plus de 40 ans avec antécédents de tabagisme de plus de 20 paquets
. années consultant un médecin de soins primaires pour une raison quelconque
(n = 1 003)
Dépistage de la
MPOC
Patients répondant aux Patients ne répondant
critères de la MPOC* pas aux critères de la
(n = 208; 20,7 %) MPOC*
(n = 795; 79,3 %)
Diagnostic antérieur de MPOC Pas de diagnostic antérieur
(n = 67; 32,7 %) de MPOC
(n = 141; 67,3 %)MPOC: CLASSIFICATION DE LA SÉVÉRITÉ SELON
L’ATTEINTE DE LA FONCTION PULMONAIRE
MPOC Spirométrie (post-bronchodilatateur)
VEMS / CVF < 0,7
Légère VEMS ≥ 80% prédite, VEMS / CVF < 0,7
(stade 1)
Modérée 80% > VEMS > 50% prédite, VEMS / CVF < 0,7
(stade 2)
Sévère 50% > VEMS > 30% prédite, VEMS / CVF < 0,7
(stade 3)
Très Sévère VEMS < 30% prédite, VEMS / CVF < 0,7
(stade 4)
O’Donnell DE, et al. Can Respir J 2007 and GOLD 2013ÉCHELLE DE DYSPNÉE DU CRM MODIFIÉE
ET
CLASSIFICATION DE LA MPOC PAR LA SCT
aucune
Grade 0 Essoufflé avec exercice vigoureux
Essoufflé en marchant vite sur un
Légère Grade 1
terrain plat ou une pente douce
Marche moins vite que d’autres
Grade 2 personnes du même âge sur un terrain
Modérée plat, ou essoufflé en marchant à son
rythme sur un terrain plat, doit
s’arrêter
Grade 3 Ne peut marcher 100 mètres sans
Grave s’arrêter
Grade 4 Trop essoufflé pour sortir, ou
Sévère s’essouffle en s’habillant ou se
déshabillant
Fletcher CM, et al.: Br Med J 1959; 1:257-66.
O’Donnell DE, et al.: Can Respir J 2003; 10(Suppl A):11A-33A.Outil d`évaluation ABCD
GOLD 2017
© 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung DiseaseGOLD 2017 Report: Chapters
1. Definition and Overview
2. Diagnosis and Initial Assessment
3. Evidence supportant prévention
et thérapie de maintien
4. Management of Stable COPD
5. Management of Exacerbations
6. COPD and Comorbidities
© 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung DiseaseCessation tabagique
• C’est de loin le meilleur traitement et le plus important ( ↑ survie )
• Plusieurs options au niveau de la thérapie nicotinique ( patchs , pastilles , gommes ,
inhalateur et vaporisateur +++)
• La tendance actuelle qui donne les meilleurs résultats est l’association des patchs avec
thérapie prn
• Champix donne de meilleurs résultats quand c’est bien toléré !!! ( mon expérience et
mes trucs )
• Vapoteuse = alternative de dernier recours non clairement démontrée
• Autres : zyban , hypnothérapie , acuponcture , exorcisme vaudou !!! Etc ….Effets du tabagisme et de l’arrêt tabagique
sur le VEMS
100% N’a jamais fumé ou n’est
pas sensible à la fumée
75%
VEMS Fumait régulièrement
et est sensible aux A arrêté à
50% effets de la fumée 45 ans
Invalidité
25%
A arrêté à
Décès 65 ans
25 50 75 100
Âge
Fletcher, 1997Vaccination • Vaccination influenza fortement recommendée • Preuves irréfutables de ↓ des exacerbations , du nombre d’hospitalisations et même de la mortalité ( évidence b ) • Vaccination anti-pneumococcique prouvée et recommendée chez MPOC ≥ 65 ans ainsi que chez les < 65 ans si VEMS ≤ 40 % et ceux avec comorbidités entrant dans les critères pour la vaccination ( asplénie , maladies hépatiques choniques , insuffisance cardiaque etc… )
RÉADAPTATION PULMONAIRE
MPOC + dyspnée
Tolérance à l’effort
Déconditionnement Dysfonction muscle périphérique
SÉDENTARISMEBénéfices de la réadaptation pulmonaire • Réduit la dyspnée (evidence A ) • Augmente la capacité à l’exercice • Améliore la qualité de vie • Réduit les risques d’hospitalisation et de mortalité suite à une EAMPOC • Association avec CEMPOC • Pas de changement du VEMS !!!
Oxygénothérapie
• Amélioration de la survie selon les critères actuels soit PaO2 < 55 mm de hg
ou entre 55 et 60 avec cœur pulmonaire clinique ou radiologique ou
polyglobulie ( évidence A )
• A revérifier 4-6 semaines plus tard car > 60 % n’ont plus les critères
• Durée : au moins 15h mais idéalement 24h/24
• Pas de gain de survie pour désaturation à l’effort
• Hypoxémie nocturne : > 30% de la nuit < 90% de SaO2Ventilation non invasive (VNI) • Durant EAMPOC , VNI ↓ mortalité et morbidité durant insuffisance respiratoire aïgue ( évidence A ) • Traitement standard de longue date • Ce qui est nouveau depuis 1 an est que la VNI peut ↑ la survie lorsque prescrit après une hospitalisation en particulier chez les patients ayant une PC02 ≥ 52 • Est actuellement en évaluation au Québec comme indication
Thérapie interventionnelle • Chirurgie de réduction de volume chez patient prouvé avec emphysème hétérogène aux sommets et faible capacité à l’effort ( évidence A ) • Bullectomie chez patients sélectionnés pour améliorer la dyspnée , tolérance à l`effort et fonction pulmonaire ( évidence C ) • Transplantation chez MPOC très sévères peut améliorer la capacité fonctionnelle et qualité de vie ( évidence B ) → critères de sélection • Bronchoscopie de réduction de volume chez patients avec emphysème avancé ↑ tolérance à l’effort , dyspnée et fonction pulmonaire 6-12 mois après ( évidence B )
TRANSPLANTATION PULMONAIRE - SLT vs DLT +++ - Taux de survie à 5 ans 60-70% - Complication principale →bronchiolite oblitérante - Age maximal < 65 ans - Fonction pulmonaire 75-80 %
COIL THERAPY
GOLD 2017 Report: Chapters
1. Definition and Overview
2. Diagnosis and Initial Assessment
3. Evidence Supporting Prevention &
Maintenance Therapy
4. Management du MPOC stable
5. Management of Exacerbations
6. COPD and Comorbidities
© 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung DiseaseÉtude Wisdom nejm automne 2014
1 year, multinational, randomized, double-blind, parallel-group and active-
controlled study
6-week run-in period on triple therapy (tiotropium 18mcg OD, salmeterol 50mcg
BID, fluticasone 500mcg BID)
1:1 allocation into double blind phase that contains active control and stepwise
step-down from 500 mcg fluticasone to 250mcg, 100mcg and placebo -
Stepwise reduction was done at every 6 weeks
Run-in
Randomization (1:1)
ICS (remained in triple therapy from run-in)
Triple
Screening
Therapy
Tio - 18µg QD
Sal - 50µg BD Stepwise ICS withdrawal (remained on standard
Flu - 500µg BD dose of tiotropium and Salmeterol )
Week -7 -6 0 6 12 18 52
Visit 1 2 3 4 5 6 13
Fluticasone 500µg BD 250µg BD 100µg BD 0µg BD (placebo) Stable Treatment
Dose
14MDL230EIND/GLY
MED/ULT/0018(2) 57FLAME study design
52-week, multicenter, randomized, double-blind, parallel-group, double-dummy study
Double-blind treatment period 30-day safety
Prerandomization period
(52 weeks) follow-up
IND/GLY 110/50 μg q.d.
Screening
Run-in period
period
SFC 50/500 µg b.i.d.
Day –35 to Day –28 to Day 1 to Day 365 Day 366 to
Day –29 Day –1 Day 395
Randomization
Visit 1 Visit 101 Visit 201 12 clinic visits
MED/ULT/0018(2) 59IND/GLY showed superiority in reducing the annual rate of moderate or
severe exacerbations (healthcare utilization) versus SFC
SFC 50/500 μg b.i.d. (N=1656)
IND/GLY 110/50 μg q.d. (N=1651)
1.5
RR (95% CI)
0.83 (0.75, 0.91), PÉTUDE SUR L’INCIDENCE DE PNEUMONIES CHEZ LES
ASTHMATIQES AVEC UTILISATION DES STÉROÏDES
TOPIQUES
• RISQUE RELATIF AVEC FLUTICASONE 2,7 X
• BUDÉSONIDE 1,8 X
• MOMÉTASONE 1,0 X
• CICLÉSONIDE 1,0 X
• DONC C’EST PROBABLEMENT PLUS LE TYPE DE STÉROÏDE TOPIQUE UTILISÉ QUI EST PROBABLEMENT
EN CAUSE ET SURTOUT LA DOSE !!
• A RETENIR : PAS D’↑ DU RISQUE DE MORTALITÉ !!!THÉRAPIE PHARMACOLOGIQUE OPTIMALE CHEZ PATIENTS MPOC
STABLES SELON GOULET AND GOLD 2017
C ACLA-UBALA ≥ D
Exacerbations per year
ACLA vs ACLA et UBALA-ICS ≤ >2
UBALA ≥ ACLA/UBALA/
ICS/UBALA ou ICS →considérer
ACLA PDEI4 >THÉO
A BACA prn UBALA B
+/_ ou 1
UBALA ou ACLA ou les 2
ACLA d’emblée
0
mMRC 0-1 mMRC > 2
CAT < 10 CAT > 10Add your question here • Statement of the problem
Plan de l’étude IMPACT (InforMing the PAthway of COPD Treatment)1
52 semaines
Double insu
2 semaines FF-UMEC-VI 100/62,5/25 µg 1 f.p.j.* (n = 4 151) 1 semaine
Médicaments actuels
R FF-VI 100/25 µg 1 f.p.j.* (n = 4 134) Suivi
contre la MPOC
UMEC-VI 62,5/25 µg 1 f.p.j.* (n = 2 070)
Principales comparaisons entre les traitements d’association
(population en intention de traiter)
• Fréquence annuelle des exacerbations modérées/sévères en comparant :
− FF-UMEC-VI et FF-VI
− FF-UMEC-VI et UMEC-VI
* Pour tous les traitements d’association, les doses libérées étaient les suivantes : FF (92 µg), UMEC (55 µg) et VI (22 µg); tous les traitements ont été administrés au moyen de l’inhalateur ELLIPTA.
f.p.j. = fois par jour; FF = furoate de fluticasone; UMEC = uméclidinium; VI = vilantérol
65
1. Lipson DA et al. N Engl J Med. 2018 (publication électronique précédant l’impression) 2. Lipson DA et al. N Engl J Med. 2018 (Supplément).Étude IMPACT : l’association FF-UMEC-VI est plus efficace que les
associations FF-VI et UMEC-VI
L’étude IMPACT a démontré les bienfaits de la trithérapie chez les patients qui avaient subi au moins 1 exacerbation
au cours des 12 mois précédents
Modérée/sévère Sévère (hospitalisation)
Bienfait additionnel 15 % 13 %
de l’UMEC 0,91 vs 1,07 0,13 vs 0,15
FF-UMEC-VI vs FF-VI p < 0,001 p = 0,064
Bienfait additionnel 25 % 34 %
du FF 0,91 vs 1,21 0,13 vs 0,19
FF-UMEC-VI vs UMEC-VI p < 0,001 p < 0,001
FF = furoate de fluticasone; UMEC = uméclidinium; VI = vilantérol
1. Lipson DA et al. N Engl J Med. 2018 (publication électronique précédant l’impression).
66Fréquence des exacerbations modérées/sévères selon le nombre
d’éosinophiles dans le sang
Réduction significative de la fréquence des exacerbations modérées/sévères avec le traitement par l’association FF-UMEC-VI
chez les patients qui présentaient initialement un nombre d’éosinophiles < 150 ou ≥ 150 cellules/μL
Bienfait additionnel Bienfait additionnel Bienfait additionnel Bienfait additionnel
de l’AMLA du CSI de l’AMLA du CSI
2,0 20 % 12 % 12 % 32 %
Fréquence annuelle des exacerbations
1,8 (IC à 95 % : de 12 à 27) (IC à 95 % : de 1 à 22) (IC à 95 % : de 4 à 19) (IC à 95 % : de 25 à 38)
modérées/sévères (IC à 95 %)
p < 0,001 p = 0,034 p = 0,003 p < 0,001
1,6
1,4
1,2
1,39
1,0 (IC à 95 % :
1,08 de 1,29 à 1,51)
0,8 1,06 0,95
(IC à 95 % :
0,97 (IC à 95 % :
0,6
0,85 (IC à 95 % : (IC à 95 % : de 1,02 à 1,14)
(IC à 95 % : de 0,99 à 1,14)
de 0,88 à 1,07) de 0,90 à 1,01)
0,4 de 0,80 à 0,91)
0,2
0
0,0
FF-UMEC-VIPublication summary slides
Long-term Triple Therapy De-escalation
to Indacaterol/Glycopyrronium in
COPD Patients (SUNSET): a
Randomized, Double-Blind, Triple-
Dummy Clinical Trial
Kenneth R. Chapman, John R. Hurst, Stefan-Marian Frent, Michael
Larbig, Robert Fogel, Tadhg Guerin, Donald Banerji, Francesco
Patalano, Pankaj Goyal, Pascal Pfister, Konstantinos Kostikas, and
Jadwiga A. Wedzicha
May 2018
Citation: Chapman KR, et al. Am J Respir Crit Care Med.
2018. Articles in Press. Published on 20-May-2018 as
10.1164/rccm.201803-0405OC
MED-ULT-0078SUNSET study design
26-week, multicenter, randomized, double-blind, triple-dummy, parallel-group,
active-controlled Phase IV study
Screening Run-in Follow-up
Double-blind treatment epoch
epoch epoch epoch
Indacaterol/Glycopyrronium and
Tiotropium placebo +
Salmeterol/Fluticasone placebo
(clinical supply).
Tiotropium +
Salmeterol/
Fluticasone
Tiotropium +
Salmeterol/Fluticasone and
Day −35 Day Indacaterol/Glycopyrronium 30 days
to −28 to placebo
Day −29 Day −1
Day 15 Day 29 Day 57 Day 85 Day 141 Day 181
Day 2 to Day 181
Randomization End of
(1:1) treatment End of Study
Day 1 Day 182
1053 patients were randomized. 527 patients were assigned to IND/GLY group and 526 patients to TIO+SFC group
Adapted from Chapman KR, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2018. Articles in Press. Published on 20-May-2018 as 10.1164/rccm.201803-040
MED-ULT-0078Rate of moderate or severe COPD exacerbations by blood
eosinophils at screening and baseline
Number of patients
IND/GLY TIO+SFC Hazard Ratio (95% CI)
ConsistentlyEN RÉSUMÉ → LABA ± LAMA est clairement indiqué dans le groupe 1-2B et vraisemblablement dans les groupes 3 et 4B (LABA-LAMA) → LABA – LAMA est un premier choix dans le groupe C ( > ICS-LABA ) si pas d’ACO et …si pas d’ éosinophilie !!! → ICS – LABA est un premier choix dans les groupes A , B , C si ACO → ICS – LABA – LAMA est clairement le premier choix dans le groupe 3-4 D si ACO quoique l’on se dirige vers un traitement personnalisé selon différents phénotypes particulièrement dans ce groupe
QUELQUES PHÉNOTYPES • - Groupe D avec ACO = ICS – LABA avec ou sans LAMA selon VEMS • - Groupe D avec exacerbations ≥ 2 avec colonisation bactérienne autre que pseudomonas aeruginosa = ICS – LABA –LAMA avec macrolides • - Groupe D avec exacerbations et ACO malgré ICS – LABA - LAMA sans colonisation bactérienne ou avec colonisation bactérienne malgré macrolides = ajout de PDEI4 • - Groupe 4D les plus sévères comme oxygénodépendant , VEMS ≤ 25 % = ICS – LABA – LAMA d’emblée ?? • - Groupe D avec ICS – LABA – LAMA avec éosinophilie = anti – IL5
INDICATIONS DE STÉROIDES INHALÉS • 1 ) Persistence d’exacerbations malgré double bronchodilatation • 2 ) Éosinophilie ≥ 300 !!! ( le nombre demeure à être clarifié ) dans le groupe C-D • 3 ) ACO
Traitement non pharmacologique • Éducation et plan d’action • Activité physique • Programme de réadaptation • Support nutritionnel • Vaccination • Thérapie oxygène • Chirurgie ( transplantation , bullectomie , réduction de volume ) • Thérapies d’intervention en bronchoscopie • Soins palliatifs
GOLD 2017 Report: Chapters
1. Definition and Overview
2. Diagnosis and Initial Assessment
3. Evidence Supporting Prevention
& Maintenance Therapy
4. Management of Stable COPD
5. Management des exacerbations
6. COPD and Comorbidities
© 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung DiseaseTRAITEMENT DES EXACERBATIONS • Définition : détérioration aïgue des symptômes respiratoires résultant en un traitement additionnel peu importe la cause - Léger : ↑ BACA seulement - Modéré : ↑ BACA + antibio et/ou pred - Sévère : requiert visite urgence ou hospitalisation
CLASSIFICATION DES PATIENTS HOSPITALISÉS • 1) pas d’insuffisance respiratoire : pas d’utilisation des muscles accessoires , pas de changement de l’état mental , hypoxémie nécessitant FiO2 28-35% et PCO2 normal • 2) insuffisance respiratoire aïgue ``non life-threatening``: FR > 30/min , muscles accessoires + , état de conscience ok , hypoxémie nécessitant O2 28-35 % , hypercapnie ≤ 60 mm Hg
SUITE • Insuffisance respiratoire aïgue``- life-threatening``: FR > 30/min , muscles accessoires + , altération état de conscience , hypoxémie nécessitant > 40 % , PACO2 > 60 mm Hg ou acidose respiratoire ( ph ≤ 7,25 )
INDICATIONS POTENTIELLES D’HOSPITALISATIONS
• Symptômes sévères telles ↑ dyspnée de repos , FR ↑↑,désaturation , confusion
• Insuffisance respiratoire aïgue
• Nouveaux signes physiques tels cyanose et/ou œdème périphérique
• Échec de réponse initiale au managing d’une exacerbation
• Présence de comorbidités sérieuses ( insuffisance cardiaque , arrythmies nouvelles
etc .. )
• Support familial insuffisentPOINTS-CLÉS DU TRAITEMENT
• BACA ± ACCA = initial traitement ( évidence C )
• Prednisone oral prouvé pour ↓ durée hospitalisation ,temps de
recouvrement et ↑ fonction pulmonaire , oxygénation → durée 5-7
jours selon étude REDUCE ( évidence A )
• Antibiotiques peuvent ↓ échec au traitement , la récidive , durée
d’hospitalisation et recouvrement ( évidence B )
• Théophylline non recommendé usuellement sauf … ( évidence B )
• VNI est le 1 er mode de ventilation à utiliser si insuffisance respiratoire aïgue (
évidence A )INDICATIONS ADMISSION USI • Dyspnée sévère répondant inadéquatement à la thérapie initiale à l’urgence • Altération de l’état mental • Hypoxémie persistente (PaO2 < 40 mm Hg ) ou acidose respiratoire avec PH < 7,25 malgré O2 et VNI initiale • Besoin de ventilation mécanique • Hémodynamie instable
INDICATIONS DE VNI • Au moins un des critères suivants : - Acidose respiratoire ( PCO2 > 45 mm Hg ou PH < 7,35 ) - Dyspnée sévère avec signes cliniques suggestifs de fatigue respiratoire , ↑ du travail respiratoire telles utilisation des muscles accessoires , mouvement paradoxal abdomen ou rétraction des muscles intercostaux - Hypoxémie persistente malgré O2
INDICATIONS VENTILATION MÉCANIQUE • Incapacité ou échec de la VNI • Status post arrêt respiratoire ou cardiaque • Diminution état de conscience ou agitation non contrôlée par sédation • Aspiration massive ou vomissements persistents • Instabilité hémodynamique sévère • Life threatening hypoxemia chez patient incapable de tolérer VNI
GOLD 2017 Report: Chapters
1. Definition and Overview
2. Diagnosis and Initial Assessment
3. Evidence Supporting Prevention
& Maintenance Therapy
4. Management of Stable COPD
5. Management of Exacerbations
6. COPD and Comorbidities
© 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung DiseaseVous pouvez aussi lire
