L'asthme : dépistage et traitement - 51e CONGRES DE L'A.M.U.B - Olivier Michel Clinique d'Immuno-allergologie - AMUB
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51e CONGRES DE L’A.M.U.B.
L’asthme : dépistage et traitement
Olivier Michel
Clinique d’Immuno-allergologie
Service de Médecine Interne
CHU Brugmann - ULB
Conflits d’intérêt en rapport avec la présentation • Honoraires de conférence : – Novartis, GSK, AZ • Participation à un « Advisory Board » : – Novartis, GSK • Etudes cliniques sponsorisées en cours : – Novartis, GSK
Définition de l’asthme en 2000 1. Symptômes (variables au cours du temps): – Toux – Oppression – Wheezing – Dyspnée 2. Débits expiratoires variables 3. Résolution spontanée ou après traitement
Définition de l’asthme en 2017 1. Maladie hétérogène 2. Inflammation bronchique 3. Symptômes (variables au cours du temps): – Toux – Oppression – Wheezing – Dyspnée 4. Débits expiratoires variables 5. Résolution spontanée ou après traitement
La prévalence de l’asthme en Europe (18-44 ans)
Enfants 12 – 15%
Adultes 7 – 8%
European Lung White Book 2013
Cas clinique
• F 51 ans
• < 2005 nettoyeuse (NH3)
• < 2007 rhinite chronique
• < 2014 « asthme »
• 1/2017 exacerbation sévère
– PDN 32 mg
– Aérosols
– Amoxiclav
• Amélioration lenteCas clinique • Facteurs déclencheurs: chat, chien, cobaye • Mode de vie – Tabac = 0 – Médicaments = 0 • Examen: sibillances • TC – POS = chat, chien, pollens – NEG = DPT
Cas clinique
VP 7/2/2017
VEMS 1,93 L 0,72 L
VEMS + SB 400 0,77 L (40%)
VEMS/CV 79% 47%
VEMS/CV + SB 400 48%
traitement 0
CT thorax = « bronches épaisses »
BPCO ?Cas clinique
VP 7/2/2017 21/2/2017
VEMS 1,93 L 0,72 L 1,34
VEMS + SB 400 0,77 L (40%) 1,34 (70%)
VEMS/CV 79% 47% 68%
VEMS/CV + SB 400 48% 67%
traitement 0 PDN 32 +
S 25/250 (2x2)
asthme?
ACOS?Cas clinique
VP 7/2/2017 21/2/2017 11/4/2017
VEMS 1,93 L 0,72 L 1,34 2,01 (104%)
VEMS + SB 400 0,77 L (40%) 1,34 (70%)
VEMS/CV 79% 47% 68% 83%
VEMS/CV + SB 400 48% 67%
traitement 0 PDN 32 + S 25/250
S 25/250 (2x2) (2x2)
asthmeLe taux d’hospitalisation en Europe (≥ 15 ans)
‘Asthma exacerbations remain the main reason for admission
of people with asthma to hospital. While rates of hospital admission
have gradually fallen in recent years, they remain high, particularly in the
UK, Spain and Belgium.’
European Lung White Book 2013Le diagnostic de l’asthme
Diagnostic de l’asthme 1. Dépister et confirmer le diagnostic 2. Evaluer le contrôle de l’asthme 3. Evaluer les facteurs de risque d’exacerbations sévères.
1. Dépister et confirmer le diagnostic
Symptôme(s)
ET
Spirométrie
VEMS/CVF < 0,75 et VEMS < 80% VEMS/CVF > 0,75 et/ou VEMS > 80%
normalisé spontanément ou après
« tout » traitement
HRB
Effort (6minutes)
Histamine
Methacholine2. Evaluer le contrôle de l’asthme
Critères cliniques:
1. Symptômes ≥ 2 jours / semaine
2. Réveil nocturne
3. BD ≥ 2 fois / semaine
4. Activité limitée
score évaluation
0 Bien contrôlé
1 ou 2 Partiellement contrôlé
3 ou 4 Non contrôlé3. Evaluer les facteurs de risque
d’exacerbations sévères.
1. VEMS (1x / 3 mois)
2. Contrôle des symptômes
3. Adhérence au traitement
4. Troubles psy
5. Exposition (allergènes / fumées)
6. Co-morbidités (sinusite, obésité, allergie aliment)
7. Grossesse
8. eNO et éosinophilie3. Evaluer les facteurs de risque
d’asthme « fixé »
1. ICS insuffisant
2. Tabagisme
3. Exposition vapeurs toxiques (CL, NH3)
4. Éosinophilie > 500
5. Hypersecrétion muqueuseLa traitement de l’asthme
Traitement: stratégie générale
évaluation
• diagnostic
• contrôle des symptômes et facteurs de
risque
• adhérence et technique d’inhalation
• préférence du patient
ajustement
• modifier le traitement pharmacologique
• inclure une approche non pharmacologique
(éviction allergénique)
• traiter les co-morbidités
réponse à l’ajustement
• fréquence des symptômes
• nombre d’exacerbation
• effets-secondaires
• spirométrie
• qualité de vieHistoire du traitement de l’asthme 1960 OCS 1970 SABA 1985 ICS haute dose 1997 LABA (+ICS) 2005 biothérapies
Traitement: prévention • Primaire – Éviction tabagisme passif – Allaitement – Limiter paracétamol / antibiotiques (à large spectre) • Secondaire et tertiaire – Éviction allergène – Sevrage tabac – Éviction toxiques environnement – Éviction médicaments (AINS, B-bloquant) – Encourager le sport
Traitement: pharmacothérapie
À la demande:
• SABA
En continu:
• ICS (petite dose)* diminuent
– les symptômes
– Les exacerbations
– Les hospitalisations
– La mortalité
(*= 500 mcg BD ou 400 mcg BUD ou 250 mcg FP ou 100 mcg FF)
• ICS + LABA (> anti-LT ou xanthine)
(plus efficace que ICS haute dose)
(ICS/Formotérol SN)
• OCS / biothérapiesChoix du système d’inhalation
• Poudre
• Aérosol pressurisé
• Solution nébulisée Taille des particules
Débit inspiratoire
Apnée
Choix?
Préférence du patient
Compliance du patient
Coût
…chambre d’inhalation en pédiatrie / gériatrieEvaluation des LABA - ICS
1. Effets secondaires
• dose maximale > 6 mois
– Ostéoporose
– Cataracte
– Retard de croissance
• faible dose
– Mycose orale
– RaucitéEvaluation des LABA - ICS
2. Coût bénéfice
Prix de l’asthme (B) Coût des LABA-ICS
– 1 10E6 consultations / an
– 15 000 hospitalisations 40 10E6 €
– 200 10E6 €
– 200 morts Pharmacien
Adhérence
Efficacité
Entretien d’accompagnement pour
le bon Usage des Médicaments (BUM)Stratégie de prise en charge de l’asthme
difficile > sévère
2006 >2017 2016
Anti-
IL5
1950
thermoplasty
A Bourdin et al Clin Exp Allergy 2012; 42: 1566Génotype – endotype - phénotype
KF Chung et al. Eur Respir J 2014; 43: 343.Asthme = un syndrome
Asthme induit par l’exercice
Phénotype Asthme allergique précoce héréditaire
Asthme allergique sévère
Asthme non allergique
Asthme tardif avec polypose nasale
PME
PMN
Endotype
Environnement IL-9
IgE
Il-5
IL-4
Génotype Plusieurs gènesAsthme = stratégie thérapeutique
Asthme induit par l’exercice
Phénotype Asthme allergique précoce héréditaire
Asthme allergique sévère
Asthme non allergique
Asthme tardif avec polypose nasale
PME
PMN
Endotype
Environnement IL-9
IgE
Il-5
IL-4
Génotype Plusieurs gènesAnti-IgE : omalizumab
XOLAIR
1. Asthme allergique non contrôlé
2. Traitement optimal
3. Compliance et co-morbidités
4. ≥ 2 exacerbations sévères / an
5. IgE = 70 – 700 U / mL
Coût = 364,95 € / 150 mgAnti-IL5 : mépolizumab
• NUCALA
1. Asthme avec éosinophilie > 300, non contrôlé
2. Traitement optimal
3. Compliance et co-morbidités
4. ≥ 2 exacerbations sévères / an
Coût = 1 309,17 € / 100 mgNouvelles biothérapies • Anti-IL4 • Anti-IL4R • Anti-IL13 Usage clinique < 3 ans? En attendant: inclusion dans études de phases 3
Désensibilisation ? • SCIT > SLIT • Acariens • Si VEMS > 70 %
Asthme non contrôlé en médecine générale:
4 questions
1/ Vérifier l’utilisation correcte des inhalateurs en
montrant les modalités pour chaque système utilisé et
évaluer l’adhérence par des questions simples:
• Combien de fois avez-vous utilisé votre inhalateur au
cours des 4 dernières semaines ?
• Préférez-vous leur utilisation le matin ou le soir?
• Existe-t-il un obstacle lié au coût ?Asthme non contrôlé en médecine générale 2/ Confirmer le diagnostic d’asthme: • mesures de spirométrie et/ou • tests de provocation non spécifiques.
Asthme non contrôlé en médecine générale
3/ Evaluer les facteurs de risque:
• beta-bloquants, AINS
• tabagisme
• exposition allergènique ou toxique (domestique ou
professionnelle)
et les co-morbidités:
• obésité
• rhinosinusite,
• reflux gastro-oesophagien,
• apnée du sommeil
• dépression/anxiétéAsthme non contrôlé en médecine générale
4/ Considérer des alternatives thérapeutiques:
• corticostéroïdes systémiques
• biothérapies = xolair / nucala
et envisager de référer le patient à un centre
d’expertise de l’asthme sévère.évaluation
• diagnostic
• contrôle des symptômes et facteurs de
risque
• adhérence et technique d’inhalation
• préférence du patient
ajustement
• modifier le traitement pharmacologique
• inclure une approche non pharmacologique
(éviction allergénique)
• traiter les co-morbidités
réponse à l’ajustement
• fréquence des symptômes
• nombre d’exacerbation
• effets-secondaires
• spirométrie
• qualité de vie02 477 3664 omichel@ulb.ac.be
Cas clinique
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