AIDONS LE MILLION MANQUANT - AMÉLIORER LE DIAGNOSTIC ET LE TRAITEMENT DE LA MPOC - L'Association pulmonaire de l'Ontario - Ontario Lung Association
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AIDONS LE MILLION MANQUANT AMÉLIORER LE DIAGNOSTIC ET LE TRAITEMENT DE LA MPOC L’Association pulmonaire de l’Ontario Octobre 2019
SOMMAIRE
Le nombre de Canadiens ayant reçu un diagnostic de maladie pulmonaire obstructive chro-
nique (MPOC) s’élève à environ deux millions1, mais pas moins d’un million de personnes
supplémentaires pourraient en être atteintes sans le savoir. En l’absence d’un tel diagnostic,
ces personnes ne reçoivent pas de traitement2. De nombreux Canadiens n’ont jamais entendu
parler de MPOC, mais il s’agit maintenant de la cinquième cause de décès en importance et de
la première cause d’hospitalisation au Canada3,4. Cette maladie impose un fardeau énorme aux
patients, aux aidants ainsi que sur le système de soins de santé.
Aidons le million manquant a pour objectif d’améliorer notre compréhension par rapport au
traitement à offrir aux personnes ayant reçu un diagnostic précis de MPOC, d’examiner les
raisons pour lesquelles les patients ne reçoivent pas leur diagnostic plus tôt et de souligner
les mesures à prendre pour veiller à ce qu’un tel diagnostic soit posé. Les millions de Canadiens
atteints de MPOC, y compris ceux qui l’ignorent peut-être, ont besoin d’un meilleur accès au
diagnostic, au traitement et au soutien. Ils ont notamment besoin d’un accès à des médecins
de famille et des spécialistes qui les examineront afin de poser un diagnostic juste et de leur
offrir un traitement. La spirométrie (un simple test respiratoire) est essentielle pour poser un
diagnostic précis; elle permet également de surveiller l’efficacité des traitements. La prescrip-
tion de médicaments et de programmes appropriés, comme la réadaptation pulmonaire, aide
les patients à mener une vie plus remplie et plus active.
Il est primordial de veiller à l’accès à ce test, au traitement et au soutien, et à ce qu’une offre
adéquate soit fournie à cet égard. En 2016, 12 293 Canadiens ont succombé à leur MPOC. Cette
maladie est la principale cause de décès chez les adultes de 65 à 84 ans5. Selon Statistique
Canada, la MPOC a dépassé le cancer du sein en 2009 au classement des causes de décès chez
les Canadiennes et depuis, le nombre de décès attribuables à la MPOC a continué d’augmenter,
tandis que ceux attribuables au cancer du sein ont diminué6. Le fardeau devrait continuer de
s’alourdir. On estime que d’ici 2030, le nombre de Canadiens atteints de MPOC s’élèvera à plus
de 2,5 millions et les coûts directs et indirects associés à la maladie atteindront 9,45 milliards
de dollars par an7.
Aidons le million manquant a pour objectif de contribuer à la création d’un système dans lequel
l’éducation et la sensibilisation à la MPOC sont améliorées et de veiller à ce que les patients
aient accès aux médecins, aux tests, au soutien ainsi qu’à des traitements efficaces qui favorise-
ront la pose d’un diagnostic précis et la prise en charge adéquate de leur maladie.
Principales conclusions d’Aidons le million manquant :
• La spirométrie constitue le test de référence pour évaluer la fonction pulmonaire et confirmer
le diagnostic de MPOC. Toutefois, dans le cadre de notre étude, 20 % des répondants ont
affirmé que leurs symptômes n’avaient pas fait l’objet d’un examen formel et, parmi les
patients ayant subi cet examen (79 %), seulement 44 % ont été évalués à l’aide d’un test
de spirométrie.
• Le traitement pharmacologique est un élément important de la prise en charge efficace de
la MPOC. L’Association pulmonaire a commandé trois études de recherche en vue de décrire
les tendances en matière de traitements pharmacologiques offerts aux patients ayant reçu
un diagnostic récent de MPOC en Alberta, en Ontario et au Québec. Les données de ces trois
études suggèrent que des améliorations s’imposent sur le plan de l’amorce et de l’obser-
vance d’un traitement d’entretien chez les patients ayant reçu un diagnostic de MPOC. Ces
résultats laissent entendre qu’il faut optimiser l’utilisation de traitements fondés sur
des données probantes, améliorer la prise en charge de la MPOC et poursuivre l’éducation
des prescripteurs ainsi que l’éducation continue et efficace des patients.
• Dans le cadre de notre sondage, 24 % des patients atteints de MPOC ont affirmé ne pas
recevoir la meilleure série de traitements, car ils ne disposaient pas d’un régime privé
d’assurance-médicaments ou que celui-ci ne couvrait pas les coûts des différents types
de traitements.
• La réadaptation pulmonaire comprend des exercices supervisés et des séances d’éducation
de groupe. Elle constitue une approche recommandée dans le traitement de la MPOC, nota-
mment par la Société canadienne de thoracologie (SCT). Pourtant, selon notre sondage sur
la MPOC mené auprès de médecins, seulement 15 % des patients participent régulièrement
à un programme de réadaptation pulmonaire.
• Selon notre sondage mené auprès de patients atteints de MPOC, 40 % des répondants
atteints de la maladie fument quotidiennement. La moyenne est d’environ 0,81 paquet
de cigarettes par jour. Ces répondants fument en moyenne depuis 36 ans. Sur le total des
fumeurs atteints de MPOC, 93 % ont essayé d’arrêter de fumer en moyenne à 7 reprises.
• Partout au pays, des organismes mettent en œuvre des programmes qui combinent les
technologies de la cybersanté à d’autres approches novatrices pour optimiser la prise en
charge de la MPOC et maximiser les ressources afin d’offrir de meilleurs soins et d’améliorer
la qualité de vie des personnes qui en sont atteintes.
Aidons le million manquant a étudié le parcours de patients atteints de MPOC ainsi que les défis
auxquels ils sont confrontés. Cinq recommandations ont été émises à la suite de cette étude en
vue d’améliorer des soins des patients atteints de MPOC au Canada.
• Assurer un diagnostic plus précis grâce à un accès accru à la spirométrie
• Intensifier les efforts d’éducation et de sensibilisation relatifs aux facteurs de risque et aux
symptômes de la MPOC pour favoriser un diagnostic en temps opportun et la prévention
• Améliorer l’accès aux programmes de réadaptation pulmonaire et d’éducation
• Renforcer l’autonomie des patients atteints de MPOC et de leur famille grâce à l’utilisation
d’un plan de soins écrit pour la MPOC
• Élaborer des programmes éducatifs et des outils cliniques contribuant à assurer la presta-
tion de soins de haute qualité aux personnes atteintes de MPOC
INTRODUCTION
La MPOC est une maladie pulmonaire qui comprend la bronchite chronique et l’emphysème.
Le tabagisme est en la cause principale, mais il existe d’autres facteurs non négligeables. Les
autres causes de la MPOC comprennent notamment la fumée secondaire, l’exposition à des
poussières et des produits chimiques en milieu professionnel, des prédispositions génétiques
(déficit en alpha-1-antitrypsine), des infections pulmonaires fréquentes pendant l’enfance, ainsi
que la fumée de bois et d’autres biocombustibles utilisés dans le cadre de la cuisson d’ali-
ments. Un faible poids à la naissance et l’asthme durant l’enfance sont associés à un risque
plus élevé de MPOC à l’âge adulte8. Les voies respiratoires d’une personne atteinte de MPOC
sont obstruées ou bloquées, rendant la respiration difficile. Dans le cas de la bronchite chro-
nique, les voies respiratoires enflent et peuvent être remplies de mucus, alors que dans celui de
l’emphysème, les sacs alvéolaires (alvéoles) des poumons sont endommagés. La plupart des
patients atteints de MPOC ressentent certains effets caractéristiques de ces deux affections.
Chris Leaman a été un peu surpris de son diagnostic atteint de tuberculose (TB) et a souffert de deux
de MPOC. Pourtant, il était de plus en plus essoufflé crises cardiaques; ces maladies ont compromis son
lorsqu’il accomplissait des travaux de construction admissibilité à une transplantation pulmonaire.
et de réfection de toitures. Lorsqu’il s’est inscrit pour
participer à une étude
clinique qui compre-
nait un test respiratoire La MPOC est le plus souvent diagnostiquée chez
hebdomadaire, il en a été les personnes de plus de 35 ans. Les symptômes
immédiatement exclu parce de la MPOC comprennent une toux persistante
que « sa fonction pulmonaire (parfois confondue avec une toux de fumeur), l’es-
était trop mal en point ». soufflement (dyspnée), une sensation de serrement
à la poitrine, ou une respiration sifflante ou accom-
Chris ne peut plus travailler
pagnée de couinements. Une personne atteinte de
dans le domaine de la
MPOC peut ne pas se rendre compte qu’elle est
construction et de la réfec-
essoufflée fréquemment jusqu’à ce qu’elle ait de la
tion des toitures, un emploi
difficulté à effectuer des activités banales, telles que
qu’il aimait. Désormais,
monter les escaliers. Souvent, les personnes atteintes
les tâches quotidiennes
de MPOC ont aussi une autre maladie, comme une
commandent également un
maladie cardiovasculaire, une maladie mentale, une
grand effort. Il affirme qu’il lui
maladie musculo-squelettique, un cancer ou
faut 30 minutes pour se raser
le diabète.
le matin. Il s’est déjà senti si
faible qu’il est tombé et s’est Une sensibilisation accrue de la population cana-
frappé la tête. Voici quelques-unes des leçons de vie dienne et les fournisseurs de soins de santé à la
qu’il a retenues depuis qu’il est atteint de MPOC : MPOC, à ses facteurs de risque et à ses symptômes
permettra de poser un diagnostic précoce et d’avoir
L’essoufflement n’appartient pas à la même une meilleure compréhension de la maladie. Il s’agit
catégorie que les rides également d’éduquer les personnes atteintes de
Malgré ses antécédents de tabagisme, Chris pensait MPOC, leurs aidants et leurs fournisseurs de soins
que son essoufflement était simplement attribuable de santé, sur l’utilisation appropriée des médicaments
au fait qu’il vieillissait. Il avait tort. Au moment où il et des dispositifs, ainsi que sur les outils tels que
a été reçu son diagnostic de MPOC, la maladie était les plans d’action contre la MPOC et les innovations
déjà assez grave, comme c’est souvent le cas. technologiques en cybersanté. L’éducation est une
étape essentielle pour réduire les coûts et atténuer
Il n’y a rien de mieux que l’espoir les pressions liées aux soins de santé et permet aux
patients de participer de manière active à leurs soins
Lorsqu’une transplantation pulmonaire est devenue et de mieux gérer leur maladie.
l’une des options thérapeutiques possibles, Chris a
pris la difficile décision de déménager de Kingston, sa Bien qu’il n’y ait pas de remède contre la MPOC,
ville natale, pour emménager dans l’appartement de sa les tests diagnostiques, les traitements appropriés
fille Chelsea à Toronto. Il était tout simplement logique et le soutien des patients, ainsi que certains change-
de vivre plus près de ses spécialistes, du programme ments dans le mode de vie, peuvent ralentir sa
de réadaptation de l’Hôpital Western de Toronto et, progression et aider les patients à se sentir mieux
surtout, de la clinique de transplantation pulmonaire et à demeurer actifs. L’accès aux médecins, aux tests,
de l’Hôpital général de Toronto, où il sentait qu’il au soutien ainsi qu’à des traitements efficaces favori-
pouvait être « entendu et vu » par ses médecins. sera la pose d’un diagnostic précis et la prise
en charge adéquate de la MPOC.
Apprendre à surmonter les difficultés Aidons le million manquant offre un aperçu des indi-
S’il avait reçu son diagnostic plus tôt, Chris aurait cateurs relatifs au diagnostic et au traitement de la
été sur la liste des transplantations pulmonaires MPOC, et recense les lacunes et les défis. Il contient
beaucoup plus rapidement (il l’a finalement été). également des recommandations stratégiques qui
Cependant, il a développé une autre maladie pulmo- visent à atténuer les pressions sur le système de santé
naire – le complexe Mycobacterium avium (MAC). et à améliorer la vie des Canadiens atteints de MPOC.
Le MAC est une infection opportuniste qui profite
d’un système immunitaire affaibli. Pis encore, il a été
TABLE DES MATIÈRES
Accès aux professionnels de la santé................................................................................................. 2
Accès à un fournisseur de soins primaires...............................................................................................................................2
Accès aux pneumologues...............................................................................................................................................................2
Diagnostic..................................................................................................................................................3
Accès à la spirométrie......................................................................................................................................................................3
Temps d’attente moyen pour la spirométrie........................................................................................................................... 4
Traitement.................................................................................................................................................5
Pratiques de prescription................................................................................................................................................................5
Tendances pharmacologiques dans le traitement de la MPOC........................................................................................5
Alberta............................................................................................................................................................................................................6
Québec...........................................................................................................................................................................................................6
Ontario............................................................................................................................................................................................................ 7
Résultats globaux des études sur les tendances pharmacologiques.................................................................................... 7
Adhésion et observance........................................................................................................................8
Assurance-médicaments........................................................................................................................9
Modèles provinciaux de facturation des médecins, y compris des incitatifs
pour les médecins qui traitent des patients atteints de MPOC...................................................................................... 9
Alléger le fardeau de la maladie pour les patients........................................................................ 10
Technologie de cybersanté et programmes novateurs de prise en charge de la MPOC.....................................10
Connaissance et utilisation des programmes de soutien et de prise en charge...................................................... 11
Réadaptation pulmonaire........................................................................................................................................................................11
Approche multidisciplinaire des soins...............................................................................................................................................12
Rôle du pharmacien communautaire en matière de soins contre la MPOC.............................................................. 12
Vaccination antigrippale et vaccination antipneumococcique chez les personnes atteintes de MPOC ...... 13
Tabagisme et MPOC ....................................................................................................................................................................... 13
Soins palliatifs pour les personnes atteintes de MPOC.....................................................................................................14
Coûts de la MPOC.................................................................................................................................. 14
Coûts directs de la MPOC (médicaments, hôpitaux, médecins)...................................................................................14
Coûts indirects de la MPOC..........................................................................................................................................................14
Recommandations................................................................................................................................. 15
Assurer un diagnostic plus précis grâce à un accès accru à la spirométrie.............................................................. 15
Intensifier les efforts d’éducation et de sensibilisation relatifs aux facteurs de risque
et aux symptômes de la MPOC pour favoriser un diagnostic en temps opportun et la prévention ..............16
Augmenter l’accès aux programmes de réadaptation pulmonaire et d’éducation .............................................16
Renforcer l’autonomie des patients atteints de MPOC et de leur famille grâce à l’utilisation
d’un plan de soins écrit pour la MPOC..................................................................................................................................... 17
Élaborer des programmes éducatifs et des outils cliniques contribuant à assurer la prestation
de soins de haute qualité aux personnes atteintes de MPOC ....................................................................................... 17
Une voie à suivre.................................................................................................................................... 18
Annexes..................................................................................................................................................... A
Sources...................................................................................................................................................... N
ACCÈS AUX PROFESSIONNELS DE LA SANTÉ
ACCÈS À UN FOURNISSEUR ACCÈS AUX
DE SOINS PRIMAIRES PNEUMOLOGUES
Il est extrêmement important que les Selon la Base de données médicales Scott’s,
Canadiens aient accès à un fournisseur de le Canada compte deux médecins pneu-
soins primaires (un médecin de famille, mologues (non pédiatriques) pour 100 000
une infirmière praticienne ou un médecin personnes, et un total de 701 pneumologues
généraliste). Notre sondage auprès des dans tout le pays. À titre de comparaison,
patients atteints de MPOC a révélé que 48 % le Canada compte quatre cardiologues (non
des répondants avaient reçu un diagnostic pédiatriques) pour 100 000 personnes12.
de MPOC auprès d’un médecin généraliste. Selon le nombre estimé de personnes
Un fournisseur de soins primaires est égale- atteintes de MPOC au Canada et le nombre
ment la première étape pour l’aiguillage déclaré de pneumologues non pédiatriques,
vers un spécialiste recherché. L’Enquête sur le Canada compte environ 3,5 pneumologues
les personnes ayant une maladie chronique (non pédiatriques) pour 10 000 personnes
au Canada de 2011 a révélé que 78 % des atteintes de MPOC. Les experts estiment
personnes atteintes de MPOC ont déclaré que ce nombre est très bas.
qu’au-delà du diagnostic, leur médecin
généraliste était le principal responsable Cependant, l’accès à des pneumologues
de leurs soins9. Une étude réalisée en 2019 diffère grandement d’une province à l’autre.
a révélé que 89,6 % des personnes chez qui Par exemple, selon les données de 2017
la MPOC a été diagnostiquée par un médecin de l’Association médicale canadienne, le
ont consulté un médecin de soins primaires, Québec compte 3 pneumologues (adultes et
alors que seulement 10,7 % ont consulté enfants) pour 100 000 habitants, tandis que
un pneumologue10. le Nouveau-Brunswick en compte 0,913. Le lieu
de résidence constitue également un facteur
L’équité des soins est influencée par deux important. En Saskatchewan par exemple,
facteurs clés : la répartition géographique les 23 pneumologues (non pédiatriques)
et le nombre de spécialistes auxquels les travaillent dans les anciennes régions sani-
patients ont accès. Cette réalité est particu- taires de Saskatoon et de Regina Qu’Appelle,
lièrement évidente dans un territoire comme ce qui signifie que certains résidents doivent
le Yukon où on dénombre 173 médecins par parcourir des centaines de kilomètres pour
100 000 habitants. Il s’agit d’un bon taux consulter un pneumologue. Des 93 pneumo-
comparé à d’autres régions du Canada. Toute- logues (non pédiatriques) que compte
fois, la répartition géographique et le faible la province d’Alberta, 77 exercent à Calgary
nombre de spécialistes ont une incidence sur et à Edmonton (83 %).
l’accès aux soins pour les patients. En effet,
un faible nombre de spécialistes amène les L’accès aux pneumologues est important.
médecins de famille ou les médecins général- Selon notre sondage réalisé auprès des
istes à effectuer les types de tâches qui médecins sur la MPOC, 77 % de médecins
seraient normalement réservées aux spécial- spécialistes estiment qu’ils sont très bien
istes, ce qui se traduit par un besoin accru de équipés pour traiter les questions des
médecins pour offrir le même niveau de soins patients atteints de MPOC, contre 19 %
que dans d’autres régions. des généralistes. De plus, moins de la
moitié des médecins généralistes inter-
Les chiffres ci-dessous illustrent l’écart entre rogés possèdent l’équipement nécessaire
les provinces et les territoires en matière pour effectuer des tests de spirométrie
d’accès à un fournisseur de soins primaires. dans leur cabinet (46 % contre 89 % chez
En 2017, le Canada comptait 44 192 les spécialistes), équipement qui, selon les
médecins de famille. Le nombre de médecins lignes directrices de la Société canadienne
par 100 000 habitants était de 12011. Mais de thoracologie (SCT), est nécessaire
ces taux variaient, avec 66 médecins pour pour un diagnostic approprié de la MPOC.
100 000 habitants à l’Interlake-Eastern Ce sondage a également révélé que les
Regional Health Authority au Manitoba et médecins généralistes se sentent beaucoup
175 médecins pour 100 000 habitants à East moins outillés pour interpréter les résultats
Kootenay, en Colombie-Britannique. des tests de spirométrie.
2 | HELPING THE MISSING MILLIONNotre sondage réalisé auprès des médecins grands centres urbains. Dans les provinces
sur la MPOC a révélé que près de la moitié de l’Atlantique, les médecins ont indiqué
des patients ont attendu moins de trois mois que la grande majorité des patients atten-
pour consulter un pneumologue, tandis qu’en- daient plus de trois mois. Dans tout le pays
viron la moitié ont attendu plus de trois mois. par contre, seuls 10 % des médecins ont
Dans les régions rurales, 78 % des patients indiqué avoir des patients qui attendent plus
attendent au moins trois mois pour consulter de six mois; ce nombre était de 40 % dans
un pneumologue, contre 43 % de ceux des le Canada atlantique.
DIAGNOSTIC
Chris Leaman, qui travaillait dans le domaine sur les fumeurs, certains cas de MPOC pour-
de la construction et de la réfection de raient échapper au diagnostic. Des études
toitures, était de plus en plus essoufflé au ont également révélé que des patients
travail. Il pensait que c’était tout à fait normal souffrant de toux, d’essoufflement et d’une
avec la vieillesse, mais il avait tort. Lorsque réduction de la tolérance à l’effort peuvent
Chris s’est inscrit pour participer à une étude recevoir un diagnostic erroné d’asthme15.
clinique qui comprenait un test respiratoire
hebdomadaire, il en a été immédiatement
exclu parce que « sa fonction pulmonaire
était trop mal en point ». Il a rapidement
ACCÈS À LA SPIROMÉTRIE
découvert qu’il souffrait de MPOC. Au Un test de spirométrie, encore appelé test
moment où il a reçu son diagnostic de de la fonction respiratoire ou test de la
MPOC, comme c’est généralement le cas, fonction pulmonaire, permet de vérifier le
la maladie était déjà à un stade avancé. fonctionnement des poumons d’un patient
et de mesurer le débit d’air, y compris le
Bien qu’on estime à deux millions le nombre volume d’air qu’un patient peut expulser
de Canadiens ayant reçu un diagnostic de de ses poumons et la rapidité à laquelle
MPOC14, pas moins d’un million de personnes il peut le faire. Selon les lignes directrices
pourraient être atteintes de cette maladie de la Global Initiative for Chronic Obstruc-
sans le savoir. De nombreuses personnes tive Lung Disease (Initiative mondiale pour
peuvent ne pas connaître le MPOC ni ses la maladie pulmonaire obstructive chro-
symptômes ou croire que certains des nique; GOLD), la spirométrie constitue le
symptômes en question font partie du test de référence pour mesurer la fonction
processus normal de vieillissement ou sont pulmonaire avec exactitude et de manière
liés au tabagisme. En effet, notre sondage reproductible. La spirométrie permet de
auprès de patients atteints de MPOC a révélé confirmer le diagnostic de MPOC chez les
que plus de la moitié (56 %) des répondants patients présentant certains antécédents et
ignoraient jusque-là l’existence de cette symptômes et qui sont exposés à la fumée
maladie avant d’avoir reçu leur diagnostic. de cigarette ou à d’autres irritants pulmo-
naires. La spirométrie peut également être
Étant donné que les patients sont suscep-
utilisée pour vérifier si un traitement est effi-
tibles de ne pas signaler les symptômes
cace16. Outre le sous-diagnostic, l’absence de
dès les premiers stades de la maladie, il
test de spirométrie peut également entraîner
est probable que le diagnostic soit posé
le surdiagnostic de la MPOC, ce qui peut
seulement lorsque la maladie a progressé.
avoir pour conséquence que l’on administre
De plus, le manque de connaissances des
des traitements inutiles ou qu’une autre
médecins sur les premiers signes de la MPOC
maladie ne soit pas décelée et traitée.
entraîne souvent un sous-diagnostic ou un
diagnostic erroné de cette maladie, ce qui Selon les informations contenues dans un
peut entraîner une piètre qualité de vie et article publié dans le Journal de l’Associa-
possiblement une évolution plus rapide de tion médicale canadienne, le non-recours à
cette maladie. Bien que le tabagisme soit la spirométrie est associé à des tendances
la principale cause de la MPOC, d’autres sous-optimales en matière de prescription,
facteurs de risque existent; par conséquent, d’abandon du tabac et d’aiguillage vers des
si les médecins mettent uniquement l’accent spécialistes. Cet article a également constaté
IMPROVING THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF COPD | 3que l’utilisation du test de spirométrie que d’autres en comptent un ou deux. Par
au moment du diagnostic entraîne une exemple, à Terre-Neuve, l’Eastern Regional
baisse du risque d’admission des patients à Health compte 1,88 laboratoire pour 100
l’hôpital pour cause de MPOC ou de décès 000 habitants, alors qu’on dénombre 8,1
dans un centre de soins ambulatoires. Les laboratoires pour 100 000 habitants pour
tests de spirométrie ont également été la Labrador-Grenfell Regional Health. Ces
associés à une augmentation de l’ajout de types de disparités montrent clairement
bronchodilatateurs à longue durée d’ac- qu’un diagnostic approprié peut constituer
tion et de corticostéroïdes bêta-agonistes un obstacle pour un patient vivant dans une
inhalés à longue durée d’action, ce qui région qui compte moins de laboratoires
pourrait indiquer que ces tests ont entraîné de spirométrie, comparativement à d’autres
de meilleurs résultats pour la santé. Cette régions de la même population. L’accès à
même étude a révélé que seulement 30 un laboratoire fournissant la spirométrie est
% à 50 % des patients chez qui la MPOC important pour les patients, car certains
a été diagnostiquée par un médecin sont médecins n’en offrent pas dans leur cabinet.
évalués à l’aide d’un test de spirométrie, et Cela renvoie également à l’idée selon laquelle
ce, malgré les recommandations exigeant la répartition géographique et le nombre de
que tous les patients chez lesquels la MPOC laboratoires conditionnent la capacité d’un
est soupçonnée doivent subir un test de patient à recevoir un diagnostic approprié
spirométrie afin de confirmer le diagnostic17. de MPOC.
Notre sondage auprès de patients atteints
de MPOC a révélé que les symptômes de
20 % des répondants n’avaient pas fait l’objet TEMPS D’ATTENTE MOYEN
d’un examen formel; et parmi les patients POUR LA SPIROMÉTRIE
ayant subi cet examen (79 %), seulement
44 % ont été évalués à l’aide d’un test de Selon notre sondage mené auprès des
spirométrie. De plus, 40 % des patients patients atteints de MPOC et ayant subi
atteints de MPOC ont déclaré avoir subi un test de spirométrie, 77 % des répondants
des tests de spirométrie lors des contrôles ont indiqué avoir attendu moins de trois
médicaux au cours de l’année chez leurs mois, alors que 16 % des répondants ont dû
médecins (59 % ont déclaré avoir subi un attendre plus de trois mois (7 % ont déclaré
examen physique et 34 % ont subi des radi- ne plus s’en souvenir ou n’ont pas répondu).
ographies pulmonaires). Dans le cadre d’une Une étude auprès des régions sanitaires
étude portant sur des personnes ayant reçu dans tout le pays révèle que le temps d’at-
un diagnostic de MPOC en Ontario entre tente moyen pour les tests de spirométrie
2000 et 2010, 35 % d’entre eux avaient subi au Canada est de 4,51 semaines (selon les
un test de spirométrie au cours de l’année régions qui ont répondu). Il s’agit de l’attente
précédant ou suivant leur diagnostic18. pour les tests non urgents, d’après la limite
La disponibilité des centres offrant la inférieure de l’attente moyenne déclarée par
spirométrie varie d’une province à l’autre les régions sanitaires (par exemple, si une
et même d’une région sanitaire à l’autre. région a déclaré deux à quatre semaines, ce
En règle générale, de nombreuses régions calcul a utilisé le chiffre de deux semaines).
du Canada comptent entre trois et sept Lorsqu’on examine la limite supérieure des
laboratoires pour 100 000 habitants, tandis temps d’attente moyens déclarés,
la moyenne est de 8,01 semaines.
4 | HELPING THE MISSING MILLIONPARMI CEUX QUI ONT ÉPROUVÉ DES SYMPTÔMES
DE LA MPOC, SEULEMENT
44%
ONT SUBI UN TEST DE SPIROMÉTRIE
POUR ÉVALUER CES SYMPTÔMES DE FAÇON
PLUS APPROFONDIE.
TRAITEMENT
Selon les lignes directrices de la SCT, la
prise en charge de la MPOC doit viser une
PRATIQUES DE
approche globale, notamment l’éducation PRESCRIPTION
des patients et de leur famille, l’abandon du Dans notre enquête sur la MPOC, 92 % des
tabac, la vaccination, les médicaments et médecins (médecins généralistes, pneumo-
la réadaptation pulmonaire. Si la MPOC ne logues et spécialistes en médecine interne)
peut être guérie, elle peut tout de même être interrogés se sont dits assez ou très à l’aise
traitée à chaque stade afin d’atténuer les avec l’algorithme de traitement recommandé
symptômes, d’accroître la capacité à mener dans les lignes directrices de la SCT sur la
à bien ses activités et d’améliorer la qualité MPOC. Douze pour cent (12 %) des médecins
de vie19. interrogés déclarent respecter constamment
les lignes directrices de la SCT (21 % de
spécialistes et 9 % de médecins généralistes)
IMPROVING THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF COPD | 5lorsqu’ils prescrivent des médicaments aux traitement améliore la santé, atténue les
patients atteints de MPOC. Des 87 % des symptômes (p. ex. essoufflement, toux et
médecins interrogés qui ne suivent pas expectorations) et diminue la fréquence
toujours les lignes directrices de la SCT, 64 % et la gravité des exacerbations et des
d’entre eux affirment les suivre la plupart du hospitalisations21.
temps, 22 % déclarent les suivre parfois et
2 % indiquent ne jamais les suivre. Parmi tous En raison de l’importance du sujet, l’Associ-
les médecins interrogés, 19 % ont déclaré ation pulmonaire a commandé trois études
suivre d’autres lignes directrices, le plus de recherche en vue de décrire les tendances
souvent les lignes directrices GOLD. en matière de traitements pharmacologiques
offerts aux patients ayant reçu un diagnostic
Les facteurs pouvant influer sur les récent de MPOC en Alberta, en Ontario
mauvaises pratiques de prescription incluent et au Québec.
la familiarité du fournisseur et les contraintes
de temps. Par exemple, notre sondage Les tendances en matière de traitements
auprès des médecins sur la MPOC a révélé pharmacologiques de la MPOC sont très peu
que pour la plupart des médecins, le statut connues à ce jour au Canada, où un système
de remboursement des médicaments contre de soins de santé universellement couvert
la MPOC a une incidence sur leur approche dessert une population de plus de 37 millions
en matière de prescription, surtout car il d’habitants. Ces études de recherche décrivent
limite les options disponibles; en outre, il l’utilisation des traitements pharmacologiques
ajoute des délais administratifs au processus. offerts aux patients ayant reçu un diagnostic
Un quart de tous les médecins généralistes récent de MPOC en Alberta, en Ontario et au
interrogés ont mentionné cet obstacle, de Québec par rapport aux recommandations
même que 43 % des médecins au Québec. des lignes directrices de la SCT.
Une étude américaine a révélé que sur 1 721 Selon les lignes directrices de la SCT22,
patients atteints de MPOC, la moitié des chez les patients atteints de MPOC symp-
régimes de traitement étaient conformes tomatique stable, le traitement devrait
aux recommandations thérapeutiques GOLD. commencer uniquement par l’inhalation
Chez les participants dont les régimes de d’un antagoniste muscarinique à longue
traitement n’étaient pas conformes aux durée d’action (AMLA) ou d’un bêta-ag-
recommandations GOLD, 46 % ont déclaré oniste à longue durée d’action (BALA).
une sous-utilisation du traitement, princi- Dans les cas où la dyspnée, l’intolérance à
palement en raison du manque d’inhalateurs l’effort et la détérioration de l’état de santé
à longue durée d’action. Des 54 % des persistent ou augmentent, une intensifica-
participants ayant indiqué une surutilisa- tion du traitement devrait être envisagée
tion, 95 % ont été soumis à des régimes de pour ces patients en combinant l’inhalation
traitement inappropriés par corticostéroïdes d’un AMLA à celle d’un BALA en double
inhalés (CSI). Les participants ayant signalé thérapie. Dans le cas des patients atteints de
une sous-utilisation du traitement étaient MPOC stable présentant des exacerbations,
plus susceptibles d’avoir une obstruction une intolérance à l’effort ou une détériora-
plus grave, de présenter plus de symptômes tion de leur état de santé malgré un double
et d’avoir une fréquence supérieure d’exacer- traitement par ACLA et BALA, l’intensifi-
bations de la MPOC20. cation du traitement par l’ajout d’un AMLA
au traitement CSI/BALA en trithérapie peut
être envisagée. Chez les patients atteints de
MPOC stable dont la dyspnée, l’intolérance à
TENDANCES l’effort ou l’état de santé ne s’améliorent pas
PHARMACOLOGIQUES malgré un traitement par inhalation triple
ou double par AMLA et BALA, la « diminu-
DANS LE TRAITEMENT tion graduelle » du traitement pourrait être
DE LA MPOC envisagée pour certains patients. Toutefois,
ces patients doivent être sous supervision
Le traitement pharmacologique est médicale étroite pour tout signe de détéri-
un élément important de la prise en charge oration clinique. Les BALA et les AMLA
efficace de la MPOC lorsqu’il est associé à sont privilégiées par rapport aux bêta-ag-
des solutions non pharmacologiques, comme onistes à courte durée d’action (BACA) ou
l’abandon du tabac, l’activité physique et aux antagonistes muscariniques à courte
la réadaptation pulmonaire. En effet, ce durée d’action (AMCA) pour le traitement
6 | HELPING THE MISSING MILLIONd’entretien régulier, sauf chez les individus observance chez les patients ambulatoires
moins symptomatiques. Les corticostéroïdes (47,6 % en 2010 contre 53 % en 2016; voir la
inhalés (CSI) en monothérapie ne doivent figure 6 en annexe).
pas
être utilisés chez les patients atteints de Les BACA et l’association AMLA/CSI sont
MPOC stable. les deux médicaments les plus couramment
prescrits, soit 60,5 % et 41,6 % respectivement
(voir figure 7 en annexe). Environ un cinquième
des patients ont reçu un CSI sans BALA ou en
Alberta monothérapie. L’association BALA/AMLA dans
un seul appareil a été utilisée pour la première
Des chercheurs ont lié les bases de données fois en 2014 (0,3 %) et a été multipliée par 10
en santé de l’Alberta23 afin de recenser les en trois ans seulement. Cependant, 15,3 % des
cas nouveaux de patients (MPOC nouvel- patients ont commencé le traitement avec l’as-
lement diagnostiquée) âgés de 35 ans et sociation BALA et AMLA; l’utilisation de cette
plus entre avril 2010 et mars 2017. Les cas association a été multipliée par trois chez les
qualifiés de « nouveaux » correspondent patients hospitalisés (29,5 %)
aux patients n’ayant pas été hospitalisés ou par rapport aux patients ambulatoires (9 %).
n’ayant pas consulté en externe pour une Le pourcentage de patients qui prennent des
MPOC au cours des deux années précé- médicaments d’entretien a considérablement
dentes. Les patients ont été classés en baissé, passant de 76,4 % la première année à
deux catégories : (1) cas nouveaux dans 59,7 % la deuxième année suivant l’événement.
un hôpital et (2) cas nouveaux dans une Ce pourcentage est demeuré relativement
clinique externe. On a examiné l’utilisation de stable
médicaments contre la MPOC pendant 30 les années suivantes.
jours après l’événement et l’observance du
traitement d’entretien au fil du temps.
Résultats de l’étude Quebec
Cette étude ciblée auprès de patients Cette étude a utilisé les bases de données de
atteints de MPOC montre que l’amorce la Régie de l’assurance maladie du Québec
et l’observance du traitement d’entre- (RAMQ), le comité qui administre le régime
tien après l’événement sont faibles, mais universel d’assurance maladie pour les huit
qu’elles s’améliorent légèrement au fil du millions d’habitants de la province de Québec.
temps. Parmi les patients ayant reçu un La base de données Med-Echo comprend des
nouveau diagnostic de MPOC, 43,7 % n’ont renseignements provenant des sommaires
pas commencé à prendre un médicament normalisés sur les congés des patients. Les
contre la MPOC dans les 30 jours suivant services médicaux rendus, ainsi que les codes
le diagnostic et 14,5 % n’en ont pas pris de diagnostic de la CIM-9, sont compilés
pendant la période à l’étude. Au cours de la dans la base de données des réclamations
période couverte par l’étude, la proportion des médecins. La base de données sur les
de patients qui ont commencé à prendre médicaments d’ordonnance comprend les
des médicaments contre la MPOC dans les ordonnances délivrées en consultation externe
30 jours suivant le diagnostic a augmenté à toutes les personnes âgées de 65 ans ou
(52,7 % en 2010, contre 56,6 % en 2016). plus, aux assistés sociaux et à tous les autres
Cette hausse se confirme particulière- résidents qui choisissent de participer au
ment en milieu hospitalier (56,8 % en 2010 régime provincial d’assurance-médicaments,
contre 67 % en 2016). Les patients admis à qui couvre environ la moitié de la population
l’hôpital étaient moins susceptibles de ne du Québec. La cohorte à l’étude
pas amorcer de traitement médicamenteux a été formée en recensant tous les patients
(36,3 %) que les patients ambulatoires (46,4 ayant trois ordonnances ou plus de médica-
%). Ce constat peut s’expliquer par le fait ments d’entretien respiratoire (BALA, AMLA
que la MPOC est plus grave chez les patients et CSI) délivrées au cours d’une période d’un
hospitalisés que chez les patients ambula- an et à au moins deux dates différentes, entre
toires. Au cours de la période couverte par 2000 et 2014 (voir figure 8 en annexe). Pour
l’étude, l’observance du traitement médica- s’assurer que les patients étaient de nouveaux
menteux pendant la première année suivant utilisateurs, l’étude ne portait que sur les
l’événement s’est améliorée (53,4 % en 2010 patients âgés d’au moins 55 ans et n’ayant pas
contre 57,4 % en 2016) grâce à une meilleure eu d’ordonnance pour ces médicaments au
IMPROVING THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF COPD | 7cours de l’année précédant la première utilisés de façon à produire des résultats opti-
des trois ordonnances. maux chez le patient, en comparant l’utilisation
réelle des médicaments aux recommandations
Résultats de l’étude des lignes directrices de pratique clinique.
Cette étude de cohorte représentative de la
population a suivi plus de 230 000 patients Résultats de l’étude
et a constaté que plus de 80 % d’entre eux L’étude a révélé que 46,5 % des patients
avaient commencé un traitement par CSI au n’ont pas commencé à prendre un médica-
cours de leur première année de traitement, ment contre la MPOC dans les 30 jours
que les patients aient ou non déjà présenté suivant l’événement. Des 53,5 % de patients
des exacerbations. Ainsi, seulement 18 % ont qui ont commencé à prendre des médica-
reçu des AMLA ou BALA sans CSI au cours ments dans un délai de 30 jours suivant le
de leur première année de traitement. Les diagnostic, les BACA (55,7 %) et les AMLA
chercheurs ont également constaté qu’au (50,9 %) étaient les deux traitements les plus
cours de toute la période de l’étude, 13 % des courants. Le pourcentage des patients sous
patients ont commencé un traitement par une BACA a augmenté entre 2010 et 2016 (53,6
trithérapie BALA-AMLA-CSI au cours de la % en 2010 contre 62,5 % en 2016). L’asso-
première année de traitement. Ce pourcentage ciation BALA/AMLA n’a été utilisée qu’en
a augmenté au fil du temps avec, au cours 2015 (4,3 %) et le pourcentage de personnes
d’une année donnée, jusqu’à 21 % des patients qui l’ont utilisée a doublé en 2016 (9,1 %).
commençant leur traitement par cette Au cours de cette période, le pourcentage
trithérapie au cours des personnes sous AMLA en monothérapie
de leur première année de traitement. Sur a diminué (53 % en 2010 contre 46,8 % en
l’ensemble de la période d’étude, 46,6 % des 2016). Les CSI en monothérapie ont été
patients utilisés chez 17,6 % des patients et 39,6 %
ont commencé le traitement au cours de la des patients ont utilisé l’association BALA/
première année par un BACA en monothérapie CSI dans un seul appareil. La proportion
(31 % en 2000 contre 56,4 % en 2014). de patients ayant commencé un traitement
par CSI (monothérapie) a diminué au fil
L’analyse de l’observance du traitement au du temps (19,5 % en 2010 contre 14,9 % en
niveau de la cohorte (et non au niveau du 2016). Les méthylxanthines étaient rarement
patient individuel) montre que plus de 27 % utilisées (0,5 %)
des patients ne reçoivent aucune des trois
classes de traitement pendant les cinq années Sans connaître la gravité de la MPOC, il
de suivi médical après le début du traitement. n’a pas été possible de déterminer si les
Cette observation peut toutefois être due personnes se sont fait prescrire des médica-
au fait que les patients n’ont pas été suivis ments de façon appropriée, conformément
pendant toute l’année, contrairement à la aux lignes directrices de pratique clinique.
première année, où le suivi est complet pour L’utilisation accrue de l’association
tous les sujets. BALA/AMLA est encourageante et serait
conforme aux lignes directrices. Les CSI en
monothérapie ne sont pas recommandés
chez les patients atteints de MPOC, mais il
Ontario est possible que ces personnes aient égale-
ment souffert d’asthme, car le traitement par
Cette étude longitudinale basée sur l’obser-
CSI est indiqué chez les patients atteints de
vation de la population visait à déterminer les
MPOC et d’asthme.
médicaments que les personnes atteintes de
MPOC ont commencé à prendre peu après le
diagnostic. L’étude portait sur 109 373 patients
âgés d’au moins 65 ans et ayant reçu un Résultats globaux des
nouveau diagnostic de MPOC en Ontario entre
2010 et 2017. Les médicaments étudiés étaient études sur les tendances
les suivants : BACA, AMCA et association pharmacologiques
BACA/AMCA dans un appareil; association
BALA/AMLA dans un appareil; association Les données de ces trois analyses provin-
BALA/CSI dans un appareil; CSI et méthylx- ciales sur l’utilisation des médicaments
anthines (voir figure 9 en annexe). L’objectif contre la MPOC suggèrent qu’il est
était de déterminer si ces médicaments étaient nécessaire d’améliorer l’instauration et
8 | HELPING THE MISSING MILLIONl’observance du traitement d’entretien après médicament), alors que 47 % d’entre eux
que les patients ont reçu un diagnostic de ne répondaient pas aux critères des lignes
MPOC. Ces trois analyses ont également directrices de la SCT relatives à l’amorce d’un
révélé des taux d’amorce du traitement avec traitement par CSI24.
des régimes incluant des CSI semblables ou
supérieurs à ceux présentés précédemment Ces résultats laissent entendre dans l’en-
dans une étude de cohorte représentative semble qu’il faut optimiser l’utilisation
de la population au Manitoba. Falk et ses de traitements fondés sur des données
collègues ont indiqué qu’en 2012, 34 % des probantes, améliorer la prise en charge de la
patients ayant reçu un diagnostic récent de MPOC et poursuivre l’éducation des prescrip-
MPOC ont d’abord été traités par CSI (premier teurs ainsi que l’éducation continue et efficace
des patients.
ADHÉSION ET OBSERVANCE
Notre sondage auprès des patients atteints voir prescrire une association de cinq à huit
de MPOC a révélé que la plupart des patients médicaments oraux et inhalés parmi lesquels
prenant un traitement médicamenteux de nombreux médicaments nécessitent des
suivent la posologie à la lettre (77 %). Les schémas posologiques différents26. De plus,
patients qui n’observent pas leur traitement même si les patients respectent le schéma
(22 %) sont susceptibles de prendre leurs posologique, ils pourraient ne pas utiliser
médicaments à une fréquence moindre leur inhalateur correctement. Les erreurs
(plutôt que plus souvent). Ils sont plus jeunes courantes comprennent le fait de s’affaler,
(44 % chez les 40-54 ans, contre 17 % chez de ne pas retenir sa respiration après l’inha-
les 55 ans et plus) et fument (33 % contre lation, de ne pas secouer la cartouche avant
15 % chez les anciens fumeurs). Une analyse l’utilisation et de ne pas amorcer un nouvel
documentaire effectuée en 2013 a révélé que inhalateur.
les taux d’observance thérapeutique oscil-
lent entre 41 % et 57 %25. D’autres études ont Une publication dans le Respiratory Research
obtenu des taux similaires. L’écart par rapport présente deux types de non-observance
aux résultats de notre sondage peut être : intentionnelle et non intentionnelle. La
attribuable à un biais d’auto-évaluation causé non-observance « intentionnelle » est l’arrêt
soit par une mauvaise compréhension de la de la prise des médicaments ou la réduc-
question ou par une volonté de déclarer des tion de la dose délibéré lorsque le patient a
résultats positifs. l’impression qu’il se sent mieux. La non-ob-
servance « non intentionnelle » correspond
Dans le cadre du sondage, 24 % des patients au patient n’adhérant pas au traitement
atteints de MPOC ont affirmé ne pas recevoir en raison de facteurs indépendants de sa
la meilleure série de traitements, car ils ne volonté, par exemple, les barrières linguis-
disposaient pas d’un régime privé d’as- tiques ou des troubles cognitifs. Les régimes
surance-médicaments ou que celui-ci ne complexes et la prise de plusieurs médica-
couvrait pas les coûts des différents types ments sont les raisons les plus courantes
de traitements. de la non-observance. Cette publication
a évoqué des études qui ont examiné l’ef-
Un patient peut également négliger de ficacité des stratégies visant à améliorer
prendre ses médicaments s’il se sent bien; l’observance. Même si certaines de ses
d’autres facteurs influant sur l’observance études ont recensé des stratégies qui ont
du traitement comprennent le coût des largement accru l’adhésion, les interven-
appareils et le nombre de médicaments tions multidimensionnelles ont donné les
oraux et inhalés au cours de la journée, meilleurs résultats, par exemple, celles qui
ainsi que la prise de médicaments pour englobent les rappels, l’autosurveillance et le
d’autres maladies, comme le diabète ou counselling.27
l’hypertension artérielle. Le patient peut se
IMPROVING THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF COPD | 9Vous pouvez aussi lire
