Lignes directrices simplifiées de PEER sur la douleur chronique
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Exclusivement sur le web Guide de pratique clinique
Lignes directrices simplifiées de Points de repère du
PEER sur la douleur chronique rédacteur
La douleur chronique est l’une
Gestion de la douleur chronique lombaire, des affections les plus complexes
arthrosique et neuropathique en première ligne et difficiles à traiter. Ces lignes
directrices ont été formulées
dans le but d’aider les cliniciens
Christina S. Korownyk MD CCFP Lori Montgomery MD CCFP FCFP
et les patients à gérer la douleur
Jennifer Young MD CCFP(EM) FCFP Simon Moore MD CCFP
chronique lombaire, arthrosique
Alexander G. Singer MBBCh BAO CCFP Peter MacDougall PhD MD FRCPC et neuropathique. Les meilleures
Sean Darling PhD Kira Ellis BScPT Jacqueline Myers BSP Candice Rochford NP données probantes disponibles
Marie-Christine Taillefer PhD G. Michael Allan MD CCFP Danielle Perry MSc RN relatives aux interventions
Samantha S. Moe ACPR PharmD Joey Ton PharmD Michael R. Kolber MD MSc CCFP thérapeutiques traditionnelles
Jessica Kirkwood MD CCFP(AM) Betsy Thomas BScPharm Scott Garrison MD CCFP PhD courantes ont été évaluées, en
James P. McCormack PharmD Jamison Falk PharmD Nicolas Dugré PharmD MSc mettant l’accent sur les principes
Logan Sept Ricky D. Turgeon PharmD ACPR Allison Paige MD CCFP de la décision partagée. Les
Jen Potter MD CCFP Tony Nickonchuk BScPharm Anthony D. Train MBChB MSc CCFP interventions accessibles à la plupart
des omnipraticiens en milieux urbain
Justin Weresch MD CCFP Karenn Chan MD CCFP(COE) Adrienne J. Lindblad ACPR PharmD
et rural ont reçu la priorité.
Résumé L’activité physique est
Objectif Formuler des lignes directrices de pratique clinique pour soutenir la prise recommandée comme l’intervention
en charge de la douleur chronique, y compris la douleur lombaire, arthrosique et la plus efficace pour la gestion de
neuropathique, dans les soins primaires. la douleur arthrosique et lombaire
chronique. La thérapie cognitivo-
Méthodes Ces lignes directrices ont été élaborées en mettant l’accent sur les meilleures
comportementale ou la réduction du
données probantes disponibles et sur les principes de décision partagée. Dix professionnels
stress basée sur la pleine conscience
de la santé (4 omnipraticiens, 1 médecin de famille spécialisée en gestion de la douleur,
ont également été suggérées comme
1 anesthésiste, 1 physiothérapeute, 1 pharmacienne, 1 infirmière praticienne et 1 psychologue),
options pour traiter ces affections,
1 représentant des patients, et 1 pharmacienne et spécialiste de la méthodologie des lignes
de même que pour la douleur
directrices sans droit de vote composaient le comité des lignes directrices. Les membres ont
neuropathique. D’autres traitements
été sélectionnés en fonction de leur profession, de leur milieu de pratique, et de l’absence
appuyés par des données probantes
d’un conflit d’intérêts de nature financière. Les lignes directrices sont le fruit d’un processus
étayant un bienfait sont mentionnés
itératif incluant la détermination des questions clés, l’examen des données probantes et la
pour chaque affection. Il est possible
formulation des recommandations des lignes directrices. Trois revues systématiques, totalisant
de discuter avec les patients d’autres
285 études avec répartition aléatoire et contrôlées ont été réalisées. Ces études n’étaient
traitements aux bienfaits incertains
incluses que si elles avaient rapporté une analyse des répondants (p. ex. combien de patients
ou absents seulement après avoir
ont obtenu un soulagement d’au moins 30% de la douleur). Le comité a confié à une équipe
envisagé les traitements au bienfait
d’examen des données (composée de spécialistes des données probantes) la tâche de
avéré. Les préjudices causés par
répondre à 11 autres questions complémentaires. Les principales recommandations découlent
les opioïdes et les cannabinoïdes
d’un consensus au sein du comité. Des cliniciens et des patients ont minutieusement examiné
surpassent probablement les
les lignes directrices et les outils de décision partagée avant leur publication.
bienfaits, et on suggère de les éviter
Recommandations L’activité physique est recommandée comme fondement de la gestion chez la plupart des patients et pour
de la douleur arthrosique et lombaire chronique; les données probantes étayant un bienfait la plupart des affections.
ne sont pas concluantes dans le cas de la douleur neuropathique. La thérapie cognitivo-
Sont également inclus un résumé
comportementale ou la réduction du stress basée sur la pleine conscience sont également
bilingue de 2 pages et un document
suggérées comme des options pour gérer la douleur chronique. Les traitements pour
en anglais à remettre aux patients,
lesquels le bienfait est clair, non concluant ou absent sont décrits sous chaque affection.
qui simplifient les recommandations
Les traitements dont les préjudices surpassent probablement les bienfaits pour toutes les
et aident le fournisseur de soins et
affections étudiées, ou la plupart d’entre elles, sont les opioïdes et les cannabinoïdes.
le patient à prendre des décisions
Conclusion Ces lignes directrices sur la gestion de la douleur chronique, y compris la partagées et éclairées.
douleur arthrosique, lombaire et neuropathique, met en lumière les meilleures données
probantes disponibles, y compris les bienfaits et préjudices pour un certain nombre
d’interventions thérapeutiques. Une forte recommandation en faveur de l’exercice
comme principal traitement de la douleur arthrosique et lombaire chronique repose sur
des données probantes ayant démontré un bienfait depuis longtemps. Cette information
vise à contribuer au processus de décision partagée avec le patient et non à le dicter.
Vol 68: MARCH | MARS 2022 | Canadian Family Physician | Le Médecin de famille canadien e63
Guide de pratique clinique
L
a douleur chronique est l’une des affections les expertise, de leur milieu de pratique, et de l’absence
plus complexes et difficiles à traiter. Le Groupe d’un conflit d’intérêts de nature financière. L’équipe des
de travail canadien sur la douleur estime que la données était composée de spécialistes des données pro-
douleur chronique affecte 7,6 millions de Canadiens bantes et de la méthodologie. Deux membres ont fait par-
(1 personne sur 5)1. En 2019, les coûts totaux directs tie de deux équipes: la présidente du comité des lignes
et indirects liés à la douleur se situaient à entre 38,2 directrices (C.S.K.) et la spécialiste de la méthodologie des
et 40,3 milliards de dollars 1. Malgré cela, même les lignes directrices (A.J.L.). L’équipe des données (G.M.A.,
meilleurs traitements contre la douleur chronique S.S.M., J.P., S.G., B.T., A.J.L., M.R.K., A.P., J.K., A.D.T., J.T.,
offrent, au mieux, un soulagement limité dans la plu- R.D.T., T.N., D.P., J.W., J.F., N.D., L.S., K.C., J.P.M., C.S.K.) a
part des cas. Les messages sur la gestion de la dou- réalisé les revues systématiques et l’examen rapide des
leur se contredisent et sont fréquemment extrapolés données probantes pour que le comité des lignes direc-
de la douleur aiguë et des soins palliatifs 2. Il fut un trices puisse formuler des recommandations. Aucun
temps où les opioïdes étaient grandement favorisés membre du comité des lignes directrices et de l’équipe des
pour la gestion de la douleur chronique, mais les bien- données n’a déclaré un conflit d’intérêts de nature finan-
faits promis ne se sont pas matérialisés. De plus, on a cière. (La divulgation complète des intérêts concurrents
observé une hausse de l’usage abusif des opioïdes sur apparaît à l’Annexe 1, disponible sur CFPlus*.)
ordonnance, des surdoses et des décès 2. Malgré la
prévalence de la douleur chronique et la recherche de Examen des données
traitements efficaces, l’approche optimale en première Entre les mois de mars 2020 et mai 2021, l’équipe des
ligne reste insaisissable. données a réalisé 3 revues systématiques totalisant
Des groupes de travail ont été formés pour trouver 285 études avec répartition aléatoire et contrôlées10-12.
une solution au problème croissant de la douleur chro- Ces revues se sont concentrées sur les traitements de la
nique1,3. L’absence d’une panacée se reflète dans les douleur chronique (définie comme une douleur qui per-
recommandations d’un traitement individualisé et de siste depuis au moins 12 semaines, qui est conforme
l’autogestion de la douleur4. Les décisions reposent sur à la définition actuelle de la douleur chronique dans la
de nombreux facteurs, dont l’expérience du patient avec CIM-11)13. Les affections étaient celles qui sont obser-
différents traitements, l’acceptabilité des effets indé- vées fréquemment en première ligne, soit la douleur
sirables, l’accessibilité, le coût et le remboursement. arthrosique, lombaire (y compris la névralgie sciatique
L’autogestion nécessite des outils éducatifs fondés et autres douleurs radiculaires) et neuropathique. Les
sur des données probantes pour aider les patients à méthodes ont déjà été préalablement publiées10-12; tou-
prendre des décisions éclairées. tefois, en résumé, chaque revue systématique incluait
Ces lignes directrices se concentrent sur les données des études avec répartition aléatoire et contrôlées ayant
probantes de la meilleure qualité en matière d’interven- comparé une intervention à un placebo ou à un groupe
tions thérapeutiques traditionnelles courantes contre la témoin, et avait rapporté une analyse des répondants
douleur lombaire, arthrosique et neuropathique. Les inter- en matière de douleur chronique14. L’analyse des répon-
ventions accessibles à la plupart des médecins en soins dants pouvait inclure, par exemple, la proportion de
primaires des milieux urbain et rural ont reçu la priorité. patients ayant obtenu un soulagement d’au moins 30%
de la douleur. Les paramètres d’évaluation de l’inno-
—— Méthodes —— cuité ont été examinés dans la mesure du possible pour
fournir de l’information sur les effets indésirables liés à
Membres et rôles du comité chaque intervention. Chaque revue systématique comp-
Comme ce fut le cas pour les lignes directrices de PEER tait des interventions dépourvues d’une analyse des
précédentes5,6 nous avons suivi les principes de Clinical répondants (arthrose: injections de plasma riche en pla-
Practice Guidelines We Can Trust de l’Institute of Medicine, quettes, rubéfiants, counseling, cannabinoïdes, antidé-
du Guidelines International Network et de la méthodo- presseurs tricycliques [ATC]; lombalgie: acétaminophène,
logie GRADE (Grading of Recommendations Assessment, cannabinoïdes, relaxants musculaires, inhibiteurs sélec-
Development and Evaluation)7-9. tifs de la recapture de la sérotonine, ATC, anti-inflamma-
Le comité des lignes directrices comptait 10 profes- toires non stéroïdiens [AINS], anticonvulsivants; douleur
sionnels de la santé (4 omnipraticiens [C.S.K., S.M., J.Y., neuropathique: exercice, lidocaïne).
A.G.S.], 1 médecin de famille spécialisée dans la gestion de
la douleur [L.M.], 1 anesthésiste [P.M.], 1 physiothérapeute *La déclaration complète des intérêts concurrents, les détails de
[K.E.], 1 pharmacienne [J.M.], 1 infirmière praticienne [C.R.] l’examen rapide, les commentaires de la revue par les pairs, les
détails des interventions et des doses étudiées, et l’examen sup-
et 1 psychologue [M.C.T.]), 1 représentant des patients, et 1
plémentaire des données probantes sont accessibles en anglais,
pharmacienne et spécialiste de la méthodologie des lignes et le résumé de 2 pages et le document à remettre aux patients
directrices sans droit de vote (A.J.L.). Les membres ont est accessible en anglais et en français à https://www.cfp.ca. Allez
été sélectionnés en fonction de leur profession, de leur au texte intégral de l’article en ligne et cliquez sur l’onglet CFPlus.
e64 Canadian Family Physician | Le Médecin de famille canadien } Vol 68: MARCH | MARS 2022Guide de pratique clinique
Par l’entremise d’un processus itératif, le comité a faisabilité et de l’acceptabilité. Compte tenu de la nature
relevé et priorisé 11 questions supplémentaires, dont chronique de la douleur, et des grandes différences dans
quelques-unes incluaient des interventions pour les- les valeurs et les préférences des patients en matière de
quelles les revues systématiques avaient conclu à traitement, toutes les recommandations ont été formu-
l’absence d’analyse des répondants. Ces questions lées en gardant à l’esprit la décision partagée. Comme le
entendaient complémenter l’information fournie dans souligne GRADE, les fortes recommandations commen-
les revues systématiques, et on y a répondu durant le çaient par les mots «nous recommandons», alors que les
processus d’examen rapide. Comme dans le cas des recommandations faibles commençaient par les mots
revues systématiques, la qualité des données probantes «nous suggérons».
des examens rapides a été évaluée à l’aide de la métho- En l’absence de données probantes, le comité a envi-
dologie GRADE. Les questions étaient les suivantes: sagé de créer des points de pratique; chaque membre a
• Dans les soins primaires, les interventions effectuées soumis des points de pratique selon son expérience cli-
durant la période de douleur aiguë peuvent-elles pré- nique. On a également demandé aux cliniciens expéri-
venir la progression vers la douleur chronique? mentés en gestion de la douleur chronique de soumettre
• L’exercice est-il efficace pour soulager la douleur neuro- des recommandations. La version finale des points de
pathique chronique? pratique est issue d’un vote itératif.
• Comment encourager les personnes qui souffrent de Un résumé bilingue de 2 pages (Figure 1*) et le docu-
douleur chronique, y compris de douleur lombaire et ment à remettre aux patients (Annexe 2*) (tous deux dans
arthrosique, à intensifier leur activité physique? CFPlus*) ont été créés dans le but de simplifier les recom-
• Quel est le type d’exercice le plus efficace contre la mandations et d’aider le professionnel de la santé et le
douleur chronique? patient à prendre des décisions partagées.
• Existe-t-il des stratégies psychologiques efficaces de Les cliniciens et les patients ont minutieusement exa-
gestion de la douleur chronique? miné les lignes directrices et les outils de décision partagée
• Les cannabinoïdes sont-ils efficaces pour traiter la avant leur publication. Ces commentaires et la façon dont
douleur chronique non cancéreuse (douleur arthro- les auteurs en ont tenu compte apparaissent à l’Annexe 3*.
sique, lombaire, neuropathique)?
• Les ATC sont-ils efficaces pour le traitement de la dou-
leur arthrosique et lombaire chronique?
—— Recommandations ——
• Est-ce que les pharmacothérapies d’association L’Encadré 1 résume toutes les recommandations6. Les
réduisent davantage la douleur que la monothérapie énoncés des recommandations apparaissent ci-dessous,
chez les patients qui souffrent de douleur chronique? suivis des données probantes à l’appui. Les données
• Les ATC topiques, les nitrates, la kétamine, les probantes concernant les préjudices sont rapportées
relaxants musculaires ou les associations de ces pro- dans le résumé de 2 pages (Figure 1*). Un résumé de la
duits sont-ils efficaces contre la douleur chronique? qualité des données pour toutes les recommandations
• Chez les patients souffrant de douleur chronique sous apparaît au Tableau 110-12. À l’Annexe 1* figurent les
traitement prolongé par opioïdes, la douleur ou le détails complets, y compris les données sur les interven-
fonctionnement s’améliorent-ils lorsque les patients tions précises et la posologie étudiées.
sont sevrés des opioïdes ou que la dose est réduite? Il n’y a pas de séquence ni de hiérarchie pour les
• La perte pondérale par un régime réduit-elle la dou- options thérapeutiques. Les interventions pour lesquelles
leur arthrosique du genou chez les adultes en sur- les bienfaits surpassent probablement les préjudices
poids ou obèses? reçoivent en général une plus grande priorité. L’absence
L’Annexe I* présente les détails des examens rapides, de réponse à un traitement ne signifie pas nécessaire-
y compris la méthodologie et les résultats. ment que le patient doive passer à la prochaine caté-
gorie. Il est suggéré que ces recommandations soient
Processus des lignes directrices jumelées à des ressources et à des programmes offerts
Les lignes directrices sont le fruit d’un processus itéra- dans la localité.
tif pour la détermination des questions clés, l’examen Les lignes directrices sont axées sur la décision partagée.
des données probantes et la formulation des recom- Des revues systématiques antérieures donnent à croire que
mandations des lignes directrices. Le comité des les aides décisionnelles augmentent les connaissances des
lignes directrices a émis des recommandations rela- patients, leur perception du risque, et l’équivalence entre
tives au traitement à l’aide de la méthodologie GRADE, leurs valeurs et leurs choix en matière de soins16.
en s’appuyant sur l’information fournie par l’équipe
des données 15. Les recommandations étaient formu- Activité physique
lées en tenant compte de l’efficacité et de l’innocuité Recommandations. Nous recommandons de discuter
du traitement, de la qualité des données, du coût, des de l’activité physique comme fondement de la gestion
valeurs et des préférences du patient, de l’équité, de la de la douleur arthrosique et lombaire chronique.
Vol 68: MARCH | MARS 2022 | Canadian Family Physician | Le Médecin de famille canadien e65Guide de pratique clinique • Nous recommandons tous les types d’activité phy- fait de se concentrer sur le contrôle moteur et la stabi- sique, selon la préférence du patient, puisqu’ils sont lisation du tronc apporterait un faible bienfait contre la tous d’une efficacité comparable. douleur lombaire chronique et pour l’état fonctionnel • Nous suggérons que l’objectif de l’activité physique (p. ex. bienfait additionnel de
Guide de pratique clinique
traitements pour lesquels des données probantes sur la durée du traitement n’a pas montré un nombre
étayent un bienfait comme premières options: corti- de répondants significativement plus élevé, sur le plan
costéroïdes intra-articulaires, inhibiteurs de la recap- statistique, que le placebo au-delà de 4 semaines, ce qui
ture de la sérotonine-noradrénaline (IRSN), AINS donne à croire que le bienfait à court terme ne persiste
oraux, AINS topiques. pas. Les opioïdes ont également montré le risque le plus
• Nous suggérons de discuter avec les patients des élevé d’effets indésirables, y compris un nombre néces-
traitements ci-dessous, pour lesquels les données saire pour nuire (NNN) de 8 à 10 pour les abandons en
probantes n’étayent aucun bienfait ou ne sont pas raison d’effets indésirables. Aucune étude incluse n’a
concluantes, après avoir envisagé les interventions évalué les effets indésirables à long terme, y compris le
étayées par des données probantes ou ayant un bien- mauvais usage d’opioïdes, le trouble de consommation
fait net. d’opioïdes et la surdose. Ces données corroborent celles
-Non concluant: glucosamine, chondroïtine ou visco- d’autres revues17 et celles de l’International guidelines for
supplémentation. the non-surgical management of knee, hip, and polyarti-
-Pas de bienfait: acétaminophène. cular osteoarthritis de l’Osteoarthritis Research Society, ce
• Nous suggérons d’éviter les traitements pour lesquels qui donne lieu à une forte recommandation contre les
les préjudices surpassent probablement les bienfaits opioïdes dans les cas d’arthrose18.
chez la plupart des patients: opioïdes, cannabinoïdes. Notre revue systématique précédente10 n’a pas relevé
Outre l’exercice, il y a 4 interventions étayées par d’études avec répartition aléatoire et contrôlées por-
des données probantes uniformes sur l’efficacité dans tant sur les cannabinoïdes contre la douleur arthrosique
les cas d’arthrose comparativement aux témoins (don- ayant rapporté une analyse des répondants. Vu la pré-
nées tirées de 6 à 43 études avec répartition aléatoire valence de l’usage de cannabinoïdes et les demandes
et contrôlées totalisant de 706 à 28 699 patients)10. Ce concernant leurs bienfaits en première ligne, le comité
sont les injections intra-articulaires de corticostéroïdes a demandé à l’équipe des données d’examiner les
(RR=1,74; IC à 95%: 1,15 à 2,62), les IRSN (RR=1,53; IC données actuelles sur les cannabinoïdes. L’équipe des
à 95%: 1,25 à 1,87), les AINS oraux (RR=1,44; IC à 95%: données a relevé 1 étude avec répartition aléatoire et
1,36 à 1,52) et les AINS topiques (RR=1,27; IC à 95%: 1,16 contrôlée portant sur les cannabinoïdes contre la dou-
à 1,38). Les études avec répartition aléatoire et contrô- leur arthrosique, qui n’a montré aucun bienfait par rap-
lées ayant évalué les AINS topiques ont porté principale- port au placebo sur les paramètres d’évaluation de la
ment sur des patients souffrant d’arthrose des mains et douleur. L’examen des données sur les cannabinoïdes
des genoux. a également montré un taux élevé d’effets indésirables
L’efficacité des autres interventions est moins évi- associés aux cannabinoïdes, ce qui corroborait les lignes
dente. Bien que la glucosamine, la chondroïtine et la directrices antérieures, y compris les étourdissements
viscosupplémentation aient toutes montré un bienfait (NNN=5), les perturbations cognitives (NNN=4 à 7), la
dans l’analyse d’ensemble, leur efficacité ne différait sédation (NNN=5), la dysphorie (NNN=8) et la confusion
pas de celle du placebo dans les études financées par (NNN=15)5. En s’appuyant sur ces données, le comité
les fonds publics, ce qui soulève des questions sur l’am- a laissé entendre que chez la plupart des patients, les
pleur réelle de l’effet (le cas échéant). préjudices des cannabinoïdes dépassent probablement
Des données probantes de faible qualité (2 études les bienfaits contre l’arthrose. Cette recommandation
avec répartition aléatoire et contrôlées) laissent croire diffère de celle émise par de récentes lignes directrices
que l’acétaminophène ne serait pas plus efficace cliniques rapides qui émettaient une faible recomman-
qu’un placebo. Les abandons causés par des effets dation en faveur des cannabinoïdes contre toute douleur
indésirables n’étaient également pas plus fréquents chronique19. La revue systématique sur laquelle s’ap-
que sous le placebo. Après avoir pesé les risques et puyaient ces lignes directrices ne comptait qu’une seule
les bienfaits, et en admettant la réponse individuelle, étude avec répartition aléatoire et contrôlée incluant des
le comité a déterminé qu’un essai par l’acétamino- patients arthrosiques, qui n’avait relevé aucune donnée
phène serait une option raisonnable chez les patients probante étayant un bienfait pour la douleur20.
qui présentent des contre-indications à d’autres médi-
caments, qui ont des restrictions financières ou une Lombalgie
préférence personnelle pour l’acétaminophène par Recommandations. Outre l’activité physique, nous recom-
rapport aux autres interventions dont le bienfait est mandons d’avoir recours à la décision partagée (à l’aide
étayé par des données probantes. d’aides décisionnelles) lors du choix des options thérapeu-
Les opioïdes et les cannabinoïdes sont les interven- tiques chez les patients souffrant de lombalgie chronique.
tions pour lesquelles les préjudices surpassent probable- • Nous recommandons d’envisager et de discuter
ment les bienfaits. Les opioïdes ont montré l’effet absolu d’abord des traitements appuyés par des données
le plus faible par rapport aux témoins (RR=1,16; IC à 95%: probantes étayant un bienfait: AINS oraux, IRSN,
1,02 à 1,32). De plus, l’analyse de sous-groupes basée manipulation de la colonne, ATC.
Vol 68: MARCH | MARS 2022 | Canadian Family Physician | Le Médecin de famille canadien e67Guide de pratique clinique
Figure 1. Lignes directrices simplifiées de PEER sur la douleur chronique: Résumé. Interventions thérapeutiques aux fins
de discussion avec les patients
Suite de la Figure 1 à la page e69
e68 Canadian Family Physician | Le Médecin de famille canadien } Vol 68: MARCH | MARS 2022Guide de pratique clinique
Suite de la Figure 1 de la page e68
Vol 68: MARCH | MARS 2022 | Canadian Family Physician | Le Médecin de famille canadien e69Guide de pratique clinique
Encadré 1. Résumé des recommandations pour la gestion de la douleur chronique (douleur lombaire, arthrose et
douleur neuropathique) en première ligne
Nous recommandons fortement de discuter de l’activité physique comme fondement de la gestion de la douleur arthrosique et
lombaire chronique.
• Nous recommandons tous les types d’activité physique, selon la préférence du patient, puisqu’ils sont tous d’une efficacité
comparable.
• Nous suggérons que l’objectif de l’activité physique soit la gestion de la douleur, indépendamment de la perte pondérale.
• Chez les patients qui demandent de l’aide pour augmenter leur activité physique, nous recommandons les moniteurs
d’activité portables, jumelés à une ordonnance d’exercice.
Nous suggérons d’offrir la TCC ou la réduction du stress basée sur la pleine conscience pour gérer la douleur chronique, lorsque
l’accès aux services le permet.
Outre l’activité physique, nous recommandons d’avoir recours à la décision partagée (à l’aide d’aides décisionnelles) lors du choix des
options thérapeutiques chez les patients souffrant de douleur arthrosique, lombaire ou neuropathique chronique.
• Nous recommandons d’envisager et de discuter des traitements dotés de données probantes étayant un bienfait comme
premières options.
-Arthrose: corticostéroïdes intra-articulaires, IRSN, AINS oraux, AINS topiques
-Lombalgie chronique: AINS oraux, IRSN, manipulation de la colonne, ATC
-Douleur neuropathique: gabapentinoïdes, IRSN, rubéfiants
• Nous suggérons de discuter avec les patients des traitements ci-dessous, pour lesquels les données probantes n’étayent
aucun bienfait ou ne sont pas concluantes, seulement après avoir envisagé les interventions étayées par des données
probantes ou ayant un bienfait net.
-Arthrose
—Non concluant: glucosamine, chondroïtine ou viscosupplémentation
—Pas de bienfait: acétaminophène
-Lombalgie chronique
—Non concluant: acupuncture, rubéfiants
—Pas de bienfait: injections de corticostéroïdes
-Douleur neuropathique
—Non concluant: ATC, cannabinoïdes, vaporisateur de nitrate topique sur la région touchée
—Pas de bienfait: acupuncture, kétamine topique, amitriptyline topique, doxépine topique, associations topiques
• Nous suggérons d’éviter les traitements dont les préjudices surpassent probablement les bienfaits chez la plupart des patients.
-Arthrose: opioïdes, cannabinoïdes
-Lombalgie chronique: opioïdes, cannabinoïdes
-Douleur neuropathique: opioïdes, topiramate, oxcarbazépine
Nous suggérons de discuter avec le patient de l’ajout d’un autre médicament si le médicament initial n’a été que partiellement
bénéfique.
Chez les patients souffrant de douleur chronique qui n’ont pas de trouble de consommation d’opioïdes et qui souhaitent être
sevrés de leur traitement prolongé par opioïdes, nous suggérons de discuter de la réduction graduelle de la dose, appuyée par la
TCC dans la mesure du possible. Les données pointent vers des préjudices possibles chez les patients qui ne souhaitent pas
réduire ou arrêter les opioïdes. Si le trouble de consommation d’opioïdes est soupçonné, consultez les lignes directrices
simplifiées du groupe PEER sur la prise en charge du trouble de consommation d’opioïdes6.
AINS—anti-inflammatoire non stéroïdien, ATC—antidépresseur tricyclique, IRSN—inhibiteur de la recapture de la sérotonine-noradrénaline, TCC—thérapie
cognitivo-comportementale
• Nous suggérons de discuter avec les patients des traite- par rapport au groupe témoin 11. Ce sont les mani-
ments ci-dessous, pour lesquels les données probantes pulations de la colonne (RR=1,54; IC à 95%: 1,11
n’étayent aucun bienfait ou ne sont pas concluantes seu- à 2,12), les AINS oraux (RR=1,44; IC à 95%: 1,17
lement après avoir envisagé les interventions étayées par à 1,78), les IRSN (duloxétine) (RR=1,25; IC à 95%: 1,13
des données probantes ou ayant un bienfait net. à 1,38) et les ATC. Les 3 premiers ont été identifiés dans
-Non concluant: acupuncture, rubéfiants. la revue systématique originale (données probantes
-Pas de bienfait: injections de corticostéroïdes (injec- de 4 ou 5 études avec répartition aléatoire et contrô-
tions épidurales). lées, totalisant de 686 à 1637 patients)11. Aucune étude
• Nous suggérons d’éviter les traitements pour lesquels incluse dans la revue systématique n’a rapporté une
les préjudices surpassent probablement les bienfaits analyse des répondants sur les ATC contre la lombalgie.
chez la plupart des patients: opioïdes, cannabinoïdes. Vu leur emploi en première ligne, le comité a demandé
Outre l’exercice, 4 traitements sont étayés par à l’équipe des données d’examiner toutes les don-
des données probantes uniformes sur l’efficacité nées actuelles tirées d’études avec répartition aléatoire
e70 Canadian Family Physician | Le Médecin de famille canadien } Vol 68: MARCH | MARS 2022Guide de pratique clinique
Tableau 1. Tableau sur la qualité des données GRADE de manière pertinente sur une échelle de 100 points
pour toutes les recommandations
chez les patients souffrant de lombalgie chronique (RR=
SUJET SCORE GRADE FINAL -11,17; IC à 95%: -21,35 à -1,00) et les patients souffrant
Exercice contre l’arthrose10 Faible de névralgie sciatique (RR=-16,99; IC à 95%: -29,25 à
-4,72), qui répondaient dans les deux cas à la définition
Exercice contre la douleur lombaire
Modéré de différence cliniquement importante utilisée par la
chronique11
revue systématique, soit une amélioration de 10 points.
ATC contre la lombalgie Modéré
L’efficacité des autres interventions est moins évi-
Agents topiques (sauf le nitrate) Modéré dente11. Bien que le bienfait de l’acupuncture ait été
Agents topiques (nitrate) Faible statistiquement significatif dans l’analyse d’ensemble,
l’analyse de sous-groupes a montré qu’il n’était plus
Traitements psychologiques Faible
significatif dans les études de longue durée, plus vastes
Meilleur type d’exercice Faible et à faible risque de biais. De même, les rubéfiants (une
Sevrage d’opioïdes Très faible substance qui irrite la peau pour causer une rougeur,
Cannabinoïdes Très faible comme la capsaïcine) ont montré un bienfait statistique-
ment significatif dans l’analyse d’ensemble, mais aucune
Aide à l’exercice Très faible
étude n’a évalué la douleur au-delà de 3 semaines.
Associations de médicaments Très faible Des données de très faible qualité indiquent que
Perte pondérale dans les cas d’arthrose Faible les injections épidurales de corticostéroïdes ne sont
pas plus efficaces que les interventions témoins. Une
Stéroïdes intra-articulaires contre l’arthrose10 Très faible
méta-analyse de 10 études avec répartition aléatoire
IRSN contre l’arthrose10 Modéré et contrôlées totalisant 1152 patients n’a fait ressor-
AINS oraux contre l’arthrose 10
Modéré tir aucun bienfait significatif comparativement aux
AINS topiques contre l’arthrose 10
Faible
interventions témoins (RR=1,07; IC à 95%: 0,87 à 1,30).
Aucune des études incluses n’a porté sur les injections
Glucosamine contre l’arthrose 10
Très faible
facettaires, ou blocs facettaires, de corticostéroïdes.
Chondroïtine contre l’arthrose 10
Modéré Les opioïdes et les cannabinoïdes sont les interven-
Viscosupplémentation contre l’arthrose 10
Très faible tions pour lesquelles les préjudices surpassent probable-
ment les bienfaits. Six études portant sur les opioïdes ont
Opioïdes contre l’arthrose 10
Très faible
révélé un bienfait significatif contre la douleur compara-
Acétaminophène contre l’arthrose10 Faible tivement aux interventions témoins (RR=1,26; IC à 95%:
AINS oraux contre la dorsalgie11 Modéré 1,02 à 1,55). L’étude la plus longue a duré 12 semaines.
Les opioïdes ont montré avoir le taux d’abandons en rai-
IRSN contre la dorsalgie 11
Modéré
son d’effets indésirables le plus élevé (RR=4,41; IC à 95%:
Manipulation de la colonne contre la
Faible 3,30 à 5,91). De plus, chaque effet indésirable, dont la
dorsalgie11
nausée (NNN=6), les étourdissements (NNN=7), la som-
Acupuncture contre la dorsalgie11 Très faible nolence (NNN=8), la constipation (NNN=9) et les vomis-
Rubéfiants contre la dorsalgie11 Faible sements (NNN=9), était signalé plus fréquemment chez
les patients sous opioïdes. Similairement à ce qu’on a
Injections de corticostéroïdes contre la
Très faible vu pour l’arthrose, aucune étude n’a évalué les effets
dorsalgie11
indésirables à long terme, y compris le mauvais usage
Opioïdes contre la dorsalgie11 Très faible
d’opioïdes, le trouble de consommation d’opioïdes et la
Anticonvulsivants contre la douleur surdose. Les lignes directrices de l’American College of
Modéré
neuropathique12
Physicians sur la lombalgie chronique indiquent que «les
IRSN contre la douleur neuropathique12 Modéré cliniciens ne doivent envisager les opioïdes que chez
Rubéfiants contre la douleur neuropathique 12
Faible les patients pour lesquels les traitements susmention-
nés ont échoué, et seulement si les bienfaits possibles
ATC contre la douleur neuropathique12 Très faible
surpassent les risques pour un patient et après une
Opioïdes contre la douleur neuropathique12 Faible discussion réaliste avec les patients sur les risques
AINS—anti-inflammatoire non stéroïdien; ATC—antidépresseur tricyclique; connus et les bienfaits»21. En s’appuyant sur les données
GRADE—Grading of Recommendations Assessment, Development and disponibles, le comité est d’avis que les préjudices sur-
Evaluation; IRSN—inhibiteur de la recapture de la sérotonine-noradrénaline
passent probablement les bienfaits dans la plupart des
et contrôlées à l’aide d’une question supplémentaire cas. En matière de cannabinoïdes, l’examen supplémen-
(Annexe 1*). Les études avec répartition aléatoire et taire (Annexe 1*) a relevé 1 étude avec répartition aléa-
contrôlées relevées dans 1 revue systématique de bonne toire et contrôlée portant sur la lombalgie, qui n’a donné
qualité donnent à croire que les ATC soulagent la douleur lieu à aucune donnée probante étayant un bienfait par
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rapport au placebo, et ce, pour la plupart des paramètres directrices ont proposé aux cliniciens d’envisager les
d’évaluation. En l’absence de données étayant un bien- cannabinoïdes médicaux contre la douleur neuropa-
fait, et en présence de préjudices connus5, le comité a thique réfractaire en tenant compte de plusieurs fac-
suggéré que les préjudices surpassent probablement les teurs, dont un essai thérapeutique préalable raisonnable
bienfaits chez la plupart des patients qui consomment avec au moins 3 analgésiques sur ordonnance. Une
des cannabinoïdes. revue actualisée sur les cannabinoïdes contre la dou-
leur neuropathique a fait l’objet d’une question supplé-
Douleur neuropathique mentaire dans le cadre de ces lignes directrices (Annexe
Recommandations. Outre l’activité physique, nous 1*). On a à nouveau noté que lorsque tous les types de
recommandons d’avoir recours à la décision partagée (à douleur neuropathique étaient inclus, les cannabinoïdes
l’aide d’aides décisionnelles) lors du choix des options soulageaient de façon pertinente (réduction de ≥30% de
thérapeutiques chez les patients souffrant de douleur la douleur) la douleur neuropathique chronique chez
neuropathique chronique. quelque 39 à 40% des participants contre quelque 30%
• Nous recommandons d’envisager d’abord des traite- des patients sous placebo. Les cannabinoïdes étaient
ments dotés de données probantes étayant un bienfait pour la plupart des cannabinoïdes pharmaceutiques.
et d’en discuter: gabapentinoïdes, IRSN, rubéfiants. Les études avec répartition aléatoire et contrôlées com-
• Nous suggérons de discuter avec les patients des portaient un risque considérable de biais avec préoccu-
traitements ci-dessous, qui sont exempts de données pations concernant l’insu, l’inscription de patients qui
probantes étayant un bienfait ou pour lesquels les présentaient principalement des antécédents d’usage
données ne sont pas concluantes, seulement après de cannabis, la petite taille des études, la brièveté des
avoir envisagé les interventions étayées par des don- études, et les rapports sélectifs des résultats. De plus, les
nées probantes ou ayant un bienfait net. études ne reflétaient habituellement pas les différents
-Non concluant: ATC, cannabinoïdes, nitrate topique types de douleur neuropathique vus fréquemment en
en vaporisateur sur la région touchée. première ligne.
-Pas de bienfait: acupuncture, kétamine topique, ami- L’examen supplémentaire des préparations topiques
triptyline topique, doxépine topique, associations contre la douleur neuropathique a révélé que le nitrate
topiques. topique en vaporisateur (Annexe 1*) s’accompagnait de
• Nous suggérons d’éviter les traitements pour lesquels données tirées de 2 petites études avec répartition aléa-
les préjudices surpassent probablement les bienfaits toire et contrôlées portant sur la neuropathie diabétique.
chez la plupart des patients: opioïdes, topiramate, Le vaporisateur de nitroglycérine (0,4 mg) appliqué au
oxcarbazépine. coucher sur la peau de la région touchée a significative-
Quatre interventions sont appuyées par des données ment soulagé la douleur sur le plan statistique, soit de
probantes uniformes qui étayent leur efficacité compa- 2,5 à 3,0 points sur une échelle visuelle analogique de 0
rativement aux interventions témoins (données de 8 à à 10 points, comparativement au placebo, qui a soulagé
27 études avec répartition aléatoire et contrôlées, tota- la douleur de 0,5 à 0,6 point.
lisant de 2344 à 6069 patients). Ces interventions sont Des données de faible qualité laissent croire que
notamment la gabapentine (RR=1,60; IC à 95%: 1,42 à l’acupuncture, la kétamine topique, l’amitriptyline
1,81), la prégabaline (RR=1,56; IC à 95%: 1,45 à 1,67), les topique, la doxépine topique et les associations topiques
IRSN (RR=1,45; IC à 95%: 1,33 à 1,59) et les rubéfiants ne sont pas plus efficaces que les interventions témoins
(RR=1,40; IC à 95%: 1,26 à 1,55)12. (Annexe 1*). Par exemple, 3 études avec répartition
L’efficacité des autres interventions est moins évi- aléatoire et contrôlées ont montré que l’acupuncture
dente12. Des données de très faible qualité tirées de n’avait aucun bienfait significatif par rapport au placebo
2 études avec répartition aléatoire et contrôlées ont (RR=1,81; IC à 95%: 0,55 à 5,98).
montré que les ATC étaient associés à un bienfait com- Les opioïdes, le topiramate et l’oxcarbazépine sont
parativement au placebo (RR=3,00; IC à 95%: 2,05 à les interventions pour lesquelles les préjudices sur-
4,38). Cependant, les études étaient de petite taille; passent probablement les bienfaits chez la plupart
elles étaient brèves (6 à 8 semaines); leurs sources de des patients 12. Aucun bienfait n’a été observé sous
financement étaient obscures; la description de la répar- l’oxcarbazépine par rapport au placebo, et les aban-
tition aléatoire, de la répartition dissimulée et de l’insu dons en raison d’effets indésirables étaient les plus
était floue; et elles étaient très hétérogènes (I2=88%). nombreux parmi les interventions évaluées contre la
Les lignes directrices simplifiées de 2018 pour la pres- douleur neuro-pathique (NNN=6). Une étude a mon-
cription de cannabinoïdes médicaux en première ligne5 tré un nombre significativement plus élevé de répon-
ont recommandé d’éviter les cannabinoïdes médicaux dants sous le topiramate (RR=1,42; IC à 95%: 1,05 à
en traitement de première ou de deuxième intention 1,91); toutefois, elle a également montré un plus grand
contre la douleur neuropathique, en raison des bien- nombre de patients qui abandonnaient le traitement en
faits limités et du risque élevé de préjudices. Les lignes raison d’effets indésirables (NNN=7).
e72 Canadian Family Physician | Le Médecin de famille canadien } Vol 68: MARCH | MARS 2022Guide de pratique clinique
Six études ont porté sur les opioïdes et ont révélé qui ne souhaitent pas réduire ou arrêter les opioïdes. Si
un nombre significativement plus élevé de patients le trouble de consommation d’opioïdes est soupçonné,
ayant obtenu un soulagement pertinent de la douleur consultez les lignes directrices simplifiées du groupe
(RR=1,37; IC à 95%: 1,19 à 1,57)12. Les abandons dus PEER sur la prise en charge du trouble de consomma-
aux effets indésirables sont survenus plus fréquemment tion d’opioïdes6.
dans le groupe sous opioïdes (NNN=12). Les effets indé- Les études avec répartition aléatoire et contrôlées
sirables qui sont survenus chez plus de 10% des patients réalisées n’ont pu démontrer une réduction statisti-
étaient les suivants: somnolence ou fatigue, prurit, nau- quement significative de l’usage d’opioïdes compara-
sée, vomissements, constipation et étourdissements. tivement aux témoins, et ce, malgré des interventions
Aucune étude incluse n’a évalué les effets indésirables visant précisément la réduction des opioïdes. Beau-
à long terme, y compris le mauvais usage d’opioïdes, le coup d’études ont rapporté un taux élevé d’abandons.
trouble de consommation d’opioïdes et la surdose. Alors Dans certaines études, les deux groupes ont eu un
que les lignes directrices antérieures recommandaient déclin modeste de l’usage d’opioïdes, qui était associé
les opioïdes en deuxième intention pour le traitement à des résultats stables, voire légèrement plus favorables.
de la douleur neuropathique22, les lignes directrices plus Cependant, des données observationnelles pointent vers
récentes les placent en cinquième intention, en raison un lien possible entre le sevrage graduel et le risque de
de préoccupations concernant leur efficacité prolon- surdose, de crise de santé mentale et de suicide. Les
gée et leurs effets indésirables considérables23. En s’ap- décisions concernant le sevrage graduel doivent être
puyant sur les données disponibles, le comité a suggéré prises en compagnie du patient, et si une réduction
que les préjudices surpassent probablement les bienfaits posologique est entreprise, elle doit être prolongée (p.
chez la plupart des patients. ex. 5 à 10% toutes les 2 à 4 semaines).
Autres questions d’examen rapide Quel est l’effet de la perte pondérale par un régime sur
Est-ce que les pharmacothérapies d’association amé- la douleur liée à la gonarthrose? (Annexe 1*)
liorent davantage les paramètres d’évaluation de la Recommandation: Nous suggérons que l’objectif de
douleur que la monothérapie chez les patients qui l’activité physique soit la gestion de la douleur, indépen-
souffrent de douleur lombaire, neuropathique ou damment de la perte pondérale.
arthrosique? (Annexe 1*) Les données d’observation laissent croire que l’obé-
Recommandation: Nous suggérons de discuter avec sité serait un facteur de risque d’arthrose; toutefois, les
le patient de l’ajout d’un autre médicament si le médica- études ayant rapporté la perte pondérale par un régime
ment initial n’a été que partiellement bénéfique. seulement (p. ex. perte pondérale de 5%) montrent un
De nombreuses études avec répartition aléatoire et soulagement limité, probablement non significatif sur
contrôlées se sont penchées sur le traitement d’asso- le plan clinique, de la douleur arthrosique (environ
ciation contre la douleur lombaire ou neuropathique. 5 points sur une échelle de la douleur de 100 points).
Cependant, le nombre d’études disponibles portant sur
chaque association est limité. Les données actuelles Durant la période de douleur aiguë, les interventions
sont insuffisantes pour émettre des recommandations de première ligne préviennent-elles la progression de
précises sur le traitement d’association à sélectionner. la douleur chronique? (Annexe 1*). Malgré le fait que
Bien que les données soient inadéquates pour suggé- la mauvaise gestion de la douleur aiguë soit souvent
rer une association qui serait supérieure, le comité est citée comme facteur de risque de douleur chronique, il
d’accord pour dire qu’il serait raisonnable de faire l’essai n’existe pour l’heure aucune donnée probante de bonne
d’un médicament additionnel (association) si le patient qualité étayant les interventions durant la période de
obtient un certain bienfait sous le médicament initial. douleur aiguë qui modifie favorablement ce paramètre
d’évaluation.
Chez les patients souffrant de douleur chronique sous
traitement prolongé par opioïdes, la douleur ou le Points de pratique et ressources
fonctionnement s’améliorent-ils lorsque les patients Il y a de nombreux aspects de la prise en charge de
sont sevrés des opioïdes ou que la dose est réduite la douleur chronique pour lesquels il n’existe aucune
(Annexe 1*) donnée probante de haut niveau pour nous guider. En
Recommandation: Chez les patients souffrant de reconnaissant cet état de fait, le comité des lignes direc-
douleur chronique qui n’ont pas de trouble de consom- trices, par l’entremise d’un processus itératif, a créé une
mation d’opioïdes et qui souhaitent être sevrés de leur liste de points de pratique afin d’aider les cliniciens à
traitement prolongé par opioïdes, nous suggérons de dispenser des soins aux patients aux prises avec la dou-
discuter de la réduction graduelle de la dose, appuyée leur chronique. Au final, on a noté que la pratique et les
par la TCC dans la mesure du possible. Les données approches en matière de douleur variaient considérable-
pointent vers des préjudices possibles chez les patients ment, ce qui confirme que la gestion de la douleur doit
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