Maladies kystiques hépatiques non infectieuses
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POST’U (2022)
Maladies kystiques hépatiques
non infectieuses
Vincent DI MARTINO
Service d’hépatologie et de soins intensifs digestifs - CHU J Minjoz - 25000 BESANÇON
vdimartino@chu-besancon.fr
FDG : Fluorodésoxyglucose
GANAB : neutral alpha-glucosidase AB Introduction
GGT : gamma-glutamyl transpepti
dase
Remerciements (sélection bibliogra GIST : Tumeurs stromales gastro-in
phique, données iconographiques Les kystes hépatiques sont fréquem
testinales
HÉPATOLOGIE
et révision critique) : Paul CALAME, ment rencontrés en pratique clinique
GluIIβ : Glucosidase IIβ quotidienne. Ils rassemblent un
service d’imagerie Médicale, CHU J IGF-1 : insulin growth factor 1
Minjoz, 25000 Besançon, France groupe de lésions hétérogènes qui
IRM : imagerie par résonnance varient en fonction de leur pathoge
magnétique nèse, leur présentation clinique, leur
LRP5 : Low-density lipoprotein recep aspect en imagerie, et leur gravité
OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES tor-related protein 5 potentielle. Les kystes hépatiques
— Connaître les manifestations clini mTOR : mechanistic target of bénins sont heureusement les plus
ques et biologiques des maladies rapamycin fréquents, mais d’autres lésions, par
kystiques du foie OMS : Organisation Mondiale de la fois difficiles à distinguer d’un kyste
Santé simple, peuvent être malignes, voire
— Connaître leurs critères diagnos
PC1 : polycystine 1 engager le pronostic vital. Plusieurs
tiques
PC2 : polycystine 2 classifications des kystes hépatiques
— Connaître le bilan à effectuer selon PET-scan : tomographie à émission de sont disponibles dans la littérature ;
le diagnostic positrons la plus répandue sépare les kystes
— Connaître leurs complications et PKD1 : gène codant pour la polycys hépatiques d’origine infectieuse et
leur prise en charge tine 1 non infectieuse et, par extension,
PKD2 : gène codant pour la polycys les kystes d’origine parasitaire et
tine 2 non parasitaire du foie, car les abcès
LIEN D’INTÉRÊTS
PKH : polykystose hépatique à pyogènes, habituellement faciles
Aucun PKHAD : polykystose hépatique auto à diagnostiquer du fait de leur pré
somique dominante sentation clinique et morphologique,
PKHD1 : gène codant pour la fibro sont souvent exclus des algorithmes
MOTS-CLÉS
cystine diagnostiques. Cette mise au point
Kystes biliaires ; polykystose hépatique ; PKRAD : polykystose rénale autoso concerne uniquement les lésions kys
maladie de Caroli ; Hamartomes ; mique dominante tiques non parasitaires. Pour chacune
Tumeurs mucineuses kystiques. PKRAR : polykystose rénale autoso d’entre elles sont communiquées les
mique récessive hypothèses physiopathologiques,
PRKCSH : Protein Kinase C Substrate les données épidémiologiques, l’his
ABRÉVIATIONS 80K-H toire naturelle (en particulier le
ACE Antigène carcino-embryonnaire PTEN : Phosphatase and tensin risque de transformation maligne),
ALG 8 : Alpha-1,3-Glucosyltransferase homolog le traitement et, bien sûr les clés
AMPc : Adénosine monophosphate SEC63/SEC61B : gènes codant pour du diagnostic radiologique. Ces
cyclique des protéines transmembranaires du dernières sont résumées et simpli
APC : adenomatous polyposis coli réticulum endoplasmique fiées, dans la figure 1, qui concerne
AUDC : Acide Ursodésoxycholique TIPS : transjugukar Intrahepatic les lésions fréquemment évoquées
AUROC : Area Under the Receiver Portosystemic Shunt dans les discussions diagnostiques.
Operating Characteristics curve TMK : tumeurs mucineuses kystiques En dehors des kystes biliaires simples,
Ca 19-9 : Cancer antigen 19-9 TPI : tumeurs papillaires intracana qui dans leur présentation typique,
Ca 72-4 : Cancer antigen 72-4 laires peuvent être diagnostiqués par une
CK : cytokératine UH : Unités Houndsfield simple échographie abdominale,
CPRE : Cholangiopancréatographie VEGF : Vascular Endothelial Growth toutes les autres lésions nécessitent
rétrograde endoscopique Factor la réalisation d’un scanner ou d’une
219
Figure 1 : Aide-mémoire simplifié d’orientation diagnostique en imagerie la plus communément admise est la
devant la découverte d’un kyste hépatique dilatation kystique d’une voie biliaire
aberrante, ou d’un microhamartome
(cf. infra). Des microhamartomes ont
en effet été décrits associés aux kystes
biliaires dans des séries autopsiques,
alors fréquemment retrouvés dans la
paroi des kystes ou à distance, dans
les espaces portes. Ces microhamar
tomes sont constitués d’un sac épithé
lial en continuité avec les travées
hépatocytaires, mais sans communi
cation canalaire.
L’histoire naturelle des kystes simples
reste imparfaitement connue. Cette
méconnaissance est influencée par les
circonstances de diagnostic (le plus
souvent fortuites) et la recommanda
tion, justifiée, de ne pas entreprendre
de suivi morphologique chez les
patients atteints de kystes biliaires.
Avant le développement des explora
tions morphologiques actuelles, les
kystes simples du foie étaient consi
Seules les principales lésions kystiques sont répertoriées.
dérés comme rares. En fait, Leur
prévalence est de 2 à 5 % dans les
imagerie par résonance magnétique des voies biliaires du syndrome de séries échographiques (1,4) et peut
(IRM), soit pour leur caractérisation Caroli et de la fibrose hépatique même atteindre 18 % dans les séries
(ce qui nécessite alors toujours une congénitale (1), reste peu utilisée en tomodensitométriques (5), probable
injection de produit de contraste), France. ment parce que le scanner permet
soit pour l’estimation volumétrique du de mieux distinguer des kystes de
parenchyme hépatique épargné (cas
Caractéristiques petite taille ou de localisation plus
de la polykystose hépatique). Dans anatomopathologiques difficile à visualiser en échographie.
certaines situations diagnostiques Le kyste biliaire se définit comme une Certaines données concernant les
ambiguës, ou pour guider la discus cavité unique, contenant un liquide kystes simples semblent toutefois
sion thérapeutique, d’autres outils séreux, limpide ou citrin, pauvre en admises : leur caractère exceptionnel
peuvent être utiles comme l’écho éléments cellulaires, et ne commu avant l’âge de 10 ans, leur fréquence
graphie de contraste, le PET-scan, la niquant pas avec les voies biliaires croissante avec l’âge avec un pic com
ponction du liquide intra kystique, ou intrahépatiques (2). Il est bordé d’un pris entre 50 et 60 ans, et la prédomi
la biopsie, et méritent d’être évoqués. épithélium cubique ou cylindrique nance féminine (sex ratio : 1,5 à 4/1),
Un résumé des connaissances sur le analogue à celui des canaux biliaires. encore plus marquée pour les kystes
diagnostic génétique des polykystoses La composition du liquide intracavi volumineux et symptomatiques (1).
et son futur intérêt clinique est aussi taire est proche de celle de la fraction Dans 30 % des cas, on retrouve plu
inclus dans cette mise au point. de secrétion biliaire indépendante des sieurs kystes et plus rarement de
sels biliaires : même concentration multiples kystes qui peuvent faire
hydroélectrolytique, faible concen évoquer le diagnostic de polykys
tration en protéines, présence d’IgA tose hépatique, voire de polykystose
Kystes biliaires sécrétoires et de gamma GT à des hépato-rénale, lorsque les reins sont
taux supérieurs aux concentrations le siège de quelques kystes banaux.
sériques. Il n’existe aucun transfert Il n’existe aucune localisation pré
Les kystes biliaires simples sont de grosse molécule entre le sang et férentielle. Les kystes découverts à
actuellement les plus fréquentes des le liquide intrakystique. Ces carac l’échographie mesurent en général
formations kystiques hépatiques. Ils téristiques du liquide intrakystique moins de 3 cm. Ils peuvent excep
peuvent être localisés partout dans le permettent de distinguer les kystes tionnellement être de taille spectacu
foie. L’appellation de « kyste biliaire », simples des kystes biliaires commu laire, jusqu’à 40 cm, ou contenir plus
justifiée par la présence d’un épithé nicants et des néoplasies kystiques. de 10 litres de liquide. Les kystes de
lium analogue à celui des canaux Fait remarquable, le liquide des kystes grande taille sont plus susceptibles
biliaires, est toujours la plus utilisée, biliaires est riche en ACE dans 66 % d’être symptomatiques ou de se com
bien que jugée inopportune compte des cas et riche en Ca19-9 dans 88 % pliquer.
tenu de l’absence de communication des cas (3).
de ces kystes avec les voies biliaires. Au cours du temps, les kystes biliaires
L’appellation « kyste simple », proposée Histoire naturelle augmentent de taille dans moins de
dès les années 1980, bien que plus L’origine des kystes biliaires n’est pas 20 % des cas. Les facteurs suscep
adaptée pour bien les distinguer des clairement élucidée. Elle est proba tibles d’influencer le développement
authentiques dilatations kystiques blement congénitale, et l’hypothèse des kystes restent mal connus. Ils
220
Figure 2 : Exemples de kystes biliaires simples et compliqués pourraient impliquer la sécrétine,
qui stimule la sécrétion des canaux
biliaires, en lien avec une influence
hormonale suggérée par la nette pré
dominance féminine, similaire à ce
qui est clairement établi au cours de
la polykystose hépatique (cf. infra).
Le mécanisme n’a toutefois pas été
élucidé.
Diagnostic
morphologique
Dans la très grande majorité des cas,
les kystes biliaires sont asympto
matiques et de découverte fortuite.
L’aspect échographique correspond
à une zone anéchogène, ronde, à
limite nette sans paroi individuali
sable, avec un renforcement posté
rieur des échos. Les signes négatifs
importants pour le diagnostic sont
l’absence de cloisonnement interne,
d’image endokystique et de calcifica
HÉPATOLOGIE
tion, même si ces éléments peuvent
être exceptionnellement présents,
produisant alors des situations trom
peuses (tableau 1). En dehors de ces
situations, de complications ou de
contexte particulier, l’échographie
représente le seul examen morpho
logique nécessaire et suffisant pour
poser le diagnostic (1). Au scan
A–C : Kyste biliaire simple. A. IRM en séquence axiale T2 avec saturation de la graisse. Kyste ner (figure 2C), les kystes biliaires
biliaire en hypersignal T2 liquidien de contours polylobés (flèche). B. IRM en séquence axiale sont des lésions arrondies, hypo
T1 après injection de gadolinium au temps portal. Absence de rehaussement pariétal (flèche). denses, sans modification de densité
C. Scanner abdominal après injection de contraste au temps portal montrant des lésions (20 UH) après injection de produit de
hypodenses kystiques (étoile), bien limitées, sans paroi du segment IV et du lobe gauche.
contraste. En cas de stéatose hépa
D–E : Kyste biliaire infecté chez une patiente de 63 ans révélé par des douleurs fébriles tique marquée, les kystes biliaires
de l’hypochondre droit. Aspects IRM. D. IRM en séquences axiales T2. Lésion kystique du
segment IV à paroi épaisse et de contenu hétérogène (tête de flèche). E. IRM en séquence
peuvent être difficiles à individua
axiale T1 après injection de gadolinium au temps portal. Prise de contraste de la paroi du liser (6). En IRM (figures 2A,2B),
kyste biliaire en rapport avec l’infection kystique. le kyste biliaire est homogène,
F–G : Kyste biliaire hémorragique chez une patiente de 76 ans révélé par des douleurs hypointense en T1 et fortement
de l’hypochondre droit. Aspects IRM. F. IRM en séquence axiale T1 avec saturation de la hyperintense en T2, comme toutes
graisse. Lésion kystique du foie droit en hypersignal T1 spontané en rapport avec l’hémorragie. les lésions liquidiennes.
G. IRM en séquence axiales T2 montrant un contenu hétérogène du kyste hépatique en rapport
avec l’hémorragie. (P. Calame, CHU Besançon)
Tableau 1: Principales situations pièges rencontrées dans l’examen morphologique des kystes biliaires
Images pièges Explications possibles Éléments rétablissant le diagnostic
image d’allure solide 1
Hémorragie intrakystique 1
Sédiment déclive (écho) hyperintense en T1 (IRM)
dans le kyste 2
Infection du kyste 2
Epaississement pariétal / liquide trouble à la ponction
ou sur sa paroi 3
Rupture pariétale 3
Epanchement péri-hépatique ; élément serpigineux intrakystique
(TDM) mobile (echo) correspondant à la paroi rompue
Présence de cloisons 1
Plusieurs kystes accolés 1
Absence d’épaississement pariétal, de végétation, de prise
(aspect évocateur de contraste des parois ou des cloisons, de dilatation biliaire
de cystadénome), péri-lésionnelle, d’activité au PET scan. Présence d’indentation
kyste d’allure des parois en regard des cloisons
remaniée 2
Remaniements hémorragiques 2
Idem + Signal hyper T1 de la/des pseudo-cloisons
3
Remaniements post sclérose 3
Anamnèse
Calcification 1
Remaniement 1
Absence d’épaississement pariétal, de périkyste, de membrane
pariétale post hémorragique ? proligère ou de vésicules filles évoquant un kyste hydatique
1
Absence de bourgeon charnu ou de réhaussement après injection
évoquant une lésion néoplasique
1
Absence de cloison évoquant un cystadénome
221
Complications se faire dans la cavité péritonéale, d’efficacité à long terme sur les symp
les voies biliaires ou le duodénum, tômes en analyse multivariée était la
Les complications sont rares et
et sont volontiers provoquées par réduction du volume du kyste traité
concernent préférentiellement les
une hémorragie intrakystique. Une mesurée à 6 mois : en cas de dispa
kystes de grande taille (6). On dis
rupture intrapéritonéale survenant rition des symptômes, la réduction
tingue, par ordre décroissant de fré
chez une femme sous contracep du diamètre à 6 mois était de 79 %,
quence :
tion œstroprogestative peut faire versus 63 % en cas de diminution et
- La gêne douloureuse provoquée évoquer à tort le diagnostic de rup 50 % en cas de persistance des symp
par un kyste volumineux mettant ture d’adénome hépatique hémor tômes (9).
en tension la capsule de Glisson. ragique.
Une ponction évacuatrice écho Le traitement chirurgical consiste en
Traitement
guidée peut avoir un intérêt pour une fenestration ou marsupialisation
imputer les douleurs au kyste lors Les kystes biliaires non compliqués ne du kyste au sein de la cavité périto
qu’elle entraîne une disparition des justifient aucun traitement ni aucun néale (10). Elle consiste en la résec
douleurs. suivi morphologique. L’intérêt d’un tion chirurgicale de la partie saillante
suivi morphologique ou d’un traite du kyste, dont le fond est recouvert
- les compressions des organes de ment préventif des kystes biliaires de de séreuse. La chirurgie laparosco
voisinage (fréquence : 3 à 9 %) : grande taille n’a, en particulier, jamais
pique est privilégiée, sauf pour les
digestive (gastroduodénale), vas été démontré (2).
kystes de localisation postérieure,
culaire (pouvant être responsable
d’un syndrome cave inférieur La simple ponction évacuatrice a profonde, ou les kystes compliqués
ou d’une hypertension portale), surtout un intérêt diagnostique, son du fait des remaniements de la paroi
rénale, ou biliaire. La compression effet n’étant que temporaire du fait kystique. La kystectomie totale est
de la convergence biliaire par un de la persistance de l’épithélium justifiée en cas de doute diagnostique
volumineux kyste centro-hépa sécrétant du kyste. Elle reste essen avec un cystadénome. Une résection
tique, entraînant un ictère choles tielle, isolée ou associée à un drainage hépatique réglée est exceptionnel
tatique réversible après évacuation écho-guidé, dans le traitement des lement nécessaire et réservée à la
du kyste, parfois révélée par une kystes infectés. Dans les autres situa découverte d’une tumeur intrakys
angiocholite, est la compression tions, les deux traitements utilisés tique, aux hémorragies difficiles à
mécanique la plus fréquente. sont le traitement radiologique contrôler, aux kystes centro-hépa
interventionnel percutané, asso tiques, ou aux volumineux kystes du
- l’hémorragie intrakystique (fré ciant l’aspiration du liquide kystique lobe gauche (11). Après fenestra
quence : 2 à 5 % ; figures 2F, 2G). à l’injection d’un produit sclérosant tion, la persistance ou la récidive de
Elle est révélée par une douleur de (éthanol, tétracycline, polidocanol symptômes ne sont pas rares et ne
l’hypochondre droit et une aug ou sérum salé hypertonique), ou le
seraient pas moins fréquentes que
mentation du volume kystique. À traitement chirurgical (2). La scléro
ce qui est observé après sclérothé
l’échographie, il existe un contenu thérapie vise à tarir la sécrétion du
rapie, contrairement à ce qui a été
hétérogène et mobile au sein du kyste par destruction de l’épithélium
rapporté par certains (10). C’est ce
kyste et, parfois, lors de la lyse du cavitaire. Après aspiration complète
que suggère une revue systématique
caillot, des cloisons et des végéta du liquide, le produit sclérosant (le
plus souvent l’alcool à 95°) est injecté récente rapportant le suivi à 2 ans
tions peuvent être visibles. Le dia
gnostic différentiel entre le kyste et laissé en place 20 minutes avant de 736 patients, dont 471 traités
biliaire hémorragique et le cysta d’être réaspiré (7). Cette méthode chirurgicalement. La persistance
dénome est alors particulièrement a longtemps été considérée comme des symptômes était observée dans
difficile (4). Il nécessite la réalisa contre-indiquée en cas de kystes 3,5 % des cas après sclérothérapie,
tion d’une IRM qui visualisera un hémorragiques, avant qu’une étude 2,1 % des cas après chirurgie lapa
hypersignal en T1 affirmant la com française n’affirme son innocuité roscopique, et 4,2 % après chirurgie
posante hématique (figure 2F), un et son efficacité comparables en conventionnelle. Compte tenu d’une
signal T2 hétérogène (figure 2G) ou présence ou non d’un contingent morbidité plus élevée en cas de
simplement plus intense que celui hémorragique intra-kystique (8). chirurgie comparée au traitement
des autres kystes biliaires non com Les deux inconvénients de cette percutané, les auteurs recomman
pliqués éventuellement présents, méthode sont le risque de douleurs daient de réserver la chirurgie aux
et surtout l’absence de prise de lors de l’injection, et de récidive des échecs du traitement percutané (12).
contraste de la paroi et des cloisons. symptômes à distance du traitement. Cette recommandation restera toute
Une revue systématique récente fois discutable tant qu’aucune rando
- l’infection bactérienne (1 % des de 588 kystes biliaires symptoma misée comparant ces deux stratégies
cas ; figures 2D, 2E). Elle peut être tiques traités par sclérothérapie chez thérapeutiques n’aura été réalisée.
iatrogène ou spontanée. Sa présen 526 patients avec un suivi médian de On ne peut en effet éliminer l’in
tation clinique et morphologique 20 mois a documenté une diminution fluence d’un biais de publication dans
mime celle d’un abcès hépatique des symptômes dans plus de 72 % les données actuellement disponibles
et justifie sans doute la recherche des cas et leur disparition complète dans la littérature.
d’une porte d’entrée digestive dans plus de 50 % des cas, ce qui
lorsque une entérobactérie est en était interprété comme un excellent
cause (cas le plus fréquent). résultat (7). Dans une méta-analyse
- Les ruptures pariétales sont excep de données individuelles rassemblant
tionnelles et brutales. Elles peuvent 86 patients, le seul facteur prédictif
222tose rénale, une fibrose hépatique ture hépatique hétérogène diffuse.
Hamartomes congénitale et/ ou une Maladie de Les hamartomes supracentimétriques
Caroli. Cliniquement, cette affection peuvent apparaître hypoéchogènes
bénigne reste asymptomatique au ou anéchogènes avec une image « en
Les hamartomes, également appelés
cours de la vie et ne nécessite aucune queue de comète » qui correspond à
complexes de Von Meyenburg, hamar
prise en charge ni confirmation histo un artéfact de réverbération des petits
tomes biliaires ou microhamartomes
logique chez les patients présentant kystes et peuvent être interprétées à
biliaires, sont de petits nodules non
une présentation d’imagerie typique. tort comme des calculs intrahépa
encapsulés (généralement < 5 mm),
tiques. Au scanner, les complexes de
bien circonscrits, constitués de voies Imagerie Von Meyenburg apparaissent comme
biliaires de forme irrégulière, souvent
de multiples lésions hypodenses, qui
dilatées, bordées par un épithélium Les hamartomes sont fréquemment
ne se réhaussent pas après injec
cubique bas, enchâssé dans un stroma découverts de façon fortuite lors
tion de produit de contraste. L’IRM
collagène dense (13). On pense que les d’examens d’imagerie réalisés pour
(figures 3D, 3E, 3F), met en évidence
hamartomes sont la conséquence d’un d’autres raisons. Ils se présentent le
des lésions clairement délimitées
remodelage interrompu de la plaque plus souvent sous la forme de petites
qui apparaissent hypointenses en T1
ductale au cours de la phase tardive, lésions kystiques (moins de 1 cm),
et nettement hyperintenses en T2,
lorsque se produit le développement nettement délimitées et de taille
formant alors un aspect caractéris
des voies biliaires intrahépatiques de globalement uniforme, dispersées
tique de « ciel étoilé » ou de « tempête
petite taille, et qu’ils sont générale dans tout le parenchyme hépatique.
de neige » en T2. Les voies biliaires
ment adjacents aux zones portales. Ils sont le plus souvent très nombreux.
intra- et extrahépatiques ne sont
Les hamartomes biliaires constituent On parle alors d’hamartomatose. À
généralement pas dilatées et ne
la variante la plus fréquente de la l’examen échographique, les petits
communiquent pas avec les kystes (6).
HÉPATOLOGIE
maladie hépatique fibropolykystique, hamartomes sont généralement
survenant chez environ 0,6 % à 2,8 % échogènes. Les hamartomes millimé Les hamartomes peuvent être difficiles
de la population générale. Les hamar triques ne peuvent pas être identifiés à caractériser en raison de leur petite
tomes peuvent être associés à des comme tels et sont généralement taille. Le diagnostic différentiel avec
kystes biliaires simples, une polykys interprétés comme une échostruc des métastases hépatiques multiples
Figure 3 : Anomalies de la plaque ductale
A–C : Syndrome de Caroli chez un patient de 47 ans découvert à l’occasion d’un épisode d’angiocholite. A. IRM en séquence axiale T2
montrant des lésions kystiques hépatiques en hypersignal T2 liquidien, communiquant avec les voies biliaires. B. Séquences de cholangio-IRM
en 2D radiaires. Dilatations kystiques des voies biliaires en doigt de gants (tête de flèche) sans sténose à l’origine des dilatations. C. IRM en
séquence axiale T1 après injection de gadolinium au temps portal. « dot sign » (cercle rouge) correspondant à la visualisation d’un vaisseaux
porte au sein d’un kyste hépatique.
D–F : Exemples d’hamartomatoses biliaires. D. IRM en séquence axiale T2. Innombrables lésions kystiques en hypersignal T2 infracentimé
triques de l’ensemble des segments hépatiques. E. Séquences de cholangio-IRM en 2D radiaires. Innombrables lésions kystiques hépatiques
millimétriques réalisant un aspect en « ciel étoilé ». F. Séquences de cholangio-IRM en 2D radiaires. Multiples lésions kystiques hépatiques de
plus grosse taille en rapport avec des hamartomes biliaires.
223de petite taille est rarement résolu à carcinome qui a fourni la première Origine et histoire naturelle
l’échographie seule, ce qui justifie le démonstration moléculaire de l’asso La maladie de Caroli est une maladie
recours à une imagerie en coupe, où la ciation entre ces deux lésions, la perte génétique dont le mode de trans
taille uniforme des kystes et l’absence d’hétérozygotie au niveau de 20 loci mission principal est autosomique
de toute prise de contraste lésionnelle clés avait été examinée au sein du récessif. On évoque plusieurs hypo
rétabliront facilement le diagnostic. cholangiocarcinome, des hamartomes thèses pour expliquer le dévelop
On a toutefois décrit la possibilité éloignés de la tumeur, et des lésions pement précoce des dilatations
d’un réhaussement nodulaire mural intermédiaires où était observée la kystiques des voies biliaires qui la
partiel après injection de contraste. transition de l’hamartome vers le caractérisent : une occlusion néona
Cela dépend de la nature du stroma cholangiocarcinome. Pour certains tale de l’artère hépatique à l’ori
péri-kystique et de la présence d’une loci, une même perte d’hétérozygotie gine d’ischémie biliaire, sténose et
branche porte anormale. En cas de était ainsi observée dans les hamar dilatations secondaires (hypothèse
contexte carcinologique, un recours tomes et les cholangiocarcinomes. peu probable qui explique mal les
à la biopsie, bien que de rentabilité Elle affectait les oncogènes p16, p53, dilatations fusiformes visibles sans
médiocre compte tenu de la petite APC et PTEN, bien connus pour être sténose), un développement anormal
taille des lésions, peut alors être tenté, impliqués dans le développement du de l’épithélium biliaire et du tissu
et un suivi morphologique indispen cholangiocarcinome (18). avoisinant, et une involution incom
sable (14). plète de la plaque biliaire qui entoure
Ces données histologiques et molécu
laires récentes justifient en pratique les branches portales au cours du
Histoire naturelle développement embryonnaire (4). La
clinique la surveillance morpholo
Les complications des hamartomes gique régulière des patients atteints maladie de Caroli est associée à un
sont extrêmement rares. Un seul cas d’hamartomes. À la lumière de ces risque accru de cholangiocarcinome,
de transplantation hépatique pour des données, la survenue d’un ictère, 100 fois supérieur à celui de la popu
angiocholites à répétition attribuées, d’une augmentation de l’alpha fœto lation générale, dont l’incidence est
peut-être à tort, à des hamartomes protéine, ou d’une image intrakystique de 5 % à 10 %. Bien que présente dès
a été rapporté (15) et la survenue chez un patient porteur d’hamar la naissance, la maladie peut rester
de complications liées à la fibrose tomes doit faire craindre l’apparition longtemps asymptomatique, pendant
hépatique congénitale possiblement d’un cholangiocarcinome et poser les 20 premières années, voire tout au
associée n’a pas été spécifiquement l’indication d’une résection chirurgi long de la vie. Elle peut au contraire
décrite chez les patients atteints cale (19). se manifester dès l’enfance. Lorsqu’ils
d’hamartomes. Les hamartomes sont sont symptomatiques, la majorité des
généralement considérés comme patients ont une franche altération
bénins, mais plusieurs cas cliniques de leur qualité de vie. La maladie
ont suggéré qu’il existait un risque Maladie de Caroli se manifeste fréquemment par une
de transformation en cholangiocar fièvre récidivante, un ictère et/ ou
cinome (13). Certaines observations des douleurs de l’hypochondre droit.
La maladie de Caroli est une maladie L’angiocholite aiguë est en effet
histologiques des pièces d’exerèse,
congénitale bénigne, caractérisée par le principal mode de présentation
particulièrement convaincantes, ont
une dilatation kystique segmentaire (64 % des patients) et la première
décrit la transition sans perte de
uni ou bilobaire des voies biliaires cause de mortalité de ces patients.
continuité entre l’épithélium bénin,
intrahépatiques. Sa description a été Habituellement causée par des
une transformation épithéliale hyper
faite en 1958 par Jacques Caroli. Son bacilles à Gram négatif, elle récidive
plasique, dysplasique, et une progres
incidence est estimée à 1/1 000 000. fréquemment et finit par résister aux
sion adjacente vers un carcinome
Elle touche autant les hommes que les antibiotiques. L’hypertension portale
invasif (16,17). Ce phénomène a été
femmes, et plus de 80 % des cas sont secondaire à la fibrose hépatique
corroboré par des analyses molécu
diagnostiqués avant l’âge de 30 ans. congénitale est présente dans 20 % à
laires documentant la présence des
mêmes mutations entre le cholangio Il existe deux formes de la maladie, 50 % des cas et peut se compliquer
carcinome et les hamartomes (18). Les l’une associée à une fibrose hépatique d’hypersplénisme et de rupture de
changements génétiques moléculaires congénitale, aussi appelée syndrome varices œsophagiennes (20).
spécifiques pour la transformation de Caroli, et l’autre, simple, survenant Biologiquement, on observe généra
des hamartomes en cholangiocar seule. La forme simple serait moins lement une cholestase chronique. La
cinome n’ont pas été définitivement fréquente et associée à une atteinte fonction hépatique reste longtemps
établis. Contrairement aux adénomes plus focalisée. La maladie de Caroli préservée. L’hyperleucocytose à poly
des voies biliaires, les mutations BRAF s’accompagne d’une incidence accrue nucléaires neutrophiles, possible
observées dans certains cholangio de lithiase biliaire, d’angiocholites et malgré l’hypersplénisme, s’observe
carcinomes intrahépatiques ne sont d’abcès du foie. L’absence de cirrhose au cours des épisodes d’angiocholite.
pas présentes dans les complexes lors du diagnostic est habituelle. Une
de Von Meyenburg (13). Des études hypertension portale secondaire à la Imagerie
récentes ont suggéré que des change fibrose hépatique congénitale peut La clé du diagnostic radiologique
ments génétiques séquentiels étaient en revanche déjà être présente. La de la maladie de Caroli repose sur
nécessaires à la transformation des maladie de Caroli peut être associée la démonstration d’une communi
hamartomes bénins en cholangiocar à plusieurs atteintes rénales : polykys cation entre les lésions kystiques
cinome invasif. Dans l’étude portant tose rénale récessive de l’enfant, et les canaux biliaires normaux (6)
sur deux patients atteints d’hamar rein éponge, et maladie de Cacchi et (figure 3A). Cela peut être vu en écho
tomatose associée à un cholangio Ricci (1). graphie ou en tomodensitométrie,
224mais c’est la cholangio-IRM qui est la abcès, des septicémies, a fortiori souvent classée simplement parmi les
plus rentable, car elle visualise l’inté associées à une cirrhose biliaire maladies kystiques congénitales des
gralité des voies biliaires. Trois aspects secondaire, l’hépatectomie n’est plus voies biliaires intrahépatiques, au
principaux de maladie de Caroli sont possible et la transplantation hépa même titre que les hamartomes ou la
décrits en cholangio-IRM : 1) une tique doit être proposée (21). Elle maladie de Caroli.
forme associant multiples ectasies peut être réalisée malgré la présence
kystiques et dilatations fusiformes d’une infection biliaire tant que le Épidémiologie et génétique
(figure 3B) ; 2) une forme associant patient est stable. Ses résultats sont PKH associée à la polykystose
dilatations fusiformes isolées avec satisfaisants à long terme, avec une rénale autosomique dominante
calculs multiples ; et 3) une forme survie à 5 ans comprise entre 77 et (PKRAD)
localisée au lobe gauche, associant 86 % dans les 3 séries publiées. La
dilatations, kystes et calculs multi transplantation a aussi le mérite de La PKRAD est une maladie génétique
ples (4). Au scanner avec injection, prévenir le développement du cholan monogénique fréquente, dont la
outre la communication des kystes giocarcinome, et la maladie de Caroli prévalence est de l’ordre de 1/1 000.
avec voies bilaires, on décrit un signe ne récidive jamais sur le greffon. La PKH est le symptôme extrarénal
spécifique : le dot sign. Il correspond Lorsque qu’un cholangiocarcinome le plus courant de la PKRAD, qui
à une branche portale de petite taille est présent, la transplantation est concerne 90 % des patients atteints
entourée de voies biliaires dilatées (6). contre-indiquée compte tenu d’un taux de PKRAD. Des mutations dans deux
Ce signe peut également être mis de récidive élevé post transplantation. gènes (PKD1 et PKD2) provoquent le
en évidence en IRM (figure 3C) ou Lorsqu’une fibrose hépatique congé développement de la PKRAD. Le gène
en écho-doppler. La CPRE à visée nitale est présente, la transplantation PKD1 est situé sur le chromosome 16
diagnostique est contre indiquée car peut aussi être le recours aux formes et code pour une protéine appelée
elle peut favoriser les épisodes d’an d’hypertension portale invalidantes, polycystine-1 (PC1). Des mutations de
HÉPATOLOGIE
giocholite. Dans les formes associées avec ascite réfractaire ou hémorragies ce gène sont retrouvées chez plus de
à la fibrose hépatique congénitale, le digestives récidivantes non contrô 80 % des malades atteints de PKRAD.
foie est dysmorphique et les signes lées par la mise en place d’un TIPS, Le gène PKD2 est situé sur le chro
morphologiques en rapport avec ou contrôlées au prix d’une encépha mosome 4, et est responsable des cas
l’hypertension portale, au premier lopathie hépatique chronique. Dans restants. Il code pour la polycystine-2
rang desquels les voies de dérivation tous les cas, un accès dérogatoire au (PC2). PC1 et PC2 sont exprimées dans
veineuses, peuvent être au premier greffon doit être demandé à l’agence le cil primaire des cellules tubulaires
plan. de la Biomédecine sous la forme d’une rénales et de cholangiocytes. PC1 agit
« composante expert » (21). comme un mécanorécepteur sensible
L’ensemble de ces anomalies rend aux flux liquidiens. PC2 est complexée
très difficile le diagnostic de cholan à PC1 et le complexe PC1-PC2 régule
giocarcinome, dont le risque d’appa la concentration de calcium intracel
rition justifie un suivi morphologique lulaire. PC2 est aussi impliquée dans
régulier des patients atteints de
Polykystose hépatique la maturation glycoprotéique de PC1
maladie de Caroli. La comparaison des dans le réticulum endoplasmique. En
cholangio-IRM successives peut ainsi La polykystose hépatique (PKH) est cas de PKRAD, il existe une défaillance
permettre de mettre en évidence un une maladie héréditaire rare et carac dans la production, la maturation et
syndrome de masse ou une distorsion térisée par la présence de multiples l’adressage de PC1 aboutissant à la
des voies biliaires dilatées. kystes diffus du foie. Elle peut être baisse de la concentration de calcium
isolée (PKH isolée) ou, le plus souvent, intracellulaire. Cette baisse de concen
Traitement associée à la polykystose rénale auto tration calcique active les voies mTOR,
Le traitement de la maladie de Caroli somique dominante (PKRAD), ou à la MAP-kinase, WNT et β-caténine qui
dépend de ses conséquences cliniques polykystose rénale autosomique réces stimulent la prolifération cellulaire
et de la localisation de l’atteinte sive (PKRAR), beaucoup plus rare. et la sécrétion du fluide kystique.
biliaire. Le traitement conservateur Les mécanismes impliqués dans la D’autres mutations ont été décrites,
doit être privilégié, associant antibio genèse des kystes ne sont pas encore touchant les gènes LRP5 (dont la
thérapie lors des épisodes d’angio tous parfaitement élucidés. On sait protéine interagit avec les protéines
cholite, acide ursodésoxycholique, et que dans la PKRAD, ils impliquent un transmembranaires Frizzled pour
traitement endoscopique pour extrac dysfonctionnement des cils primaires moduler la transduction de la voie
tion des calculs intrahépatiques acces des cellules épithéliales biliaires, qui WNT/β-catenine), GANAB (impliqué
sibles. La chirurgie est réservée aux régulent la concentration de calcium dans le repliement des protéines),
formes symptomatiques ayant résisté intracellulaire. La baisse de calcium ALG9 (impliqué dans la glycosylation
aux traitements conservateurs. Dans intracellulaire entraîne l’activation des protéines), et DZIP1L (impliqué
les formes localisées au foie droit ou, de plusieurs voies qui stimulent la dans le transport de PC1 et PC2 à la
le plus souvent, au foie gauche, une prolifération des cholangiocytes et membrane du cil primaire) (23).
hépatectomie droite ou gauche sera la sécrétion du fluide kystique. Les
PKH associée à la polykystose
proposée. La morbidité est faible, polykystoses sont ainsi classées dans
rénale autosomique récessive
la mortalité quasiment nulle, et la le cadre nosologique des ciliopa
(PKRAR)
survenue de tumeurs malignes après thies (22). La dysplasie congénitale
résection hépatique n’a jamais été des voies biliaires observée dans la La PKRAR est assez rare avec une
décrite (4). Lorsque l’atteinte est PKH pourrait toutefois avoir d’autres incidence d’environ 1/20 000. Elle
diffuse sur les deux lobes, qu’il existe mécanismes non encore élucidés, survient souvent chez les enfants,
des angiocholites à répétition, des raison pour laquelle la PKH est encore dont 30 % meurent d’une dysplasie
225pulmonaire sévère et d’une insuf en moyenne 20 ans après comparé d’insuffisance hépatique. On observe
fisance respiratoire secondaire, aux formes PKD1, confirmer, chez fréquemment des anomalies biolo
associée à une dilatation du canal l’enfant, une forme PKD1 débutante, giques hépatiques, principalement
collecteur rénal, une dysplasie des ou réorienter le diagnostic (27). Dans d’allure cholestatique, en rapport avec
voies biliaires et une fibrose portale. le cas de formes avec quelques kystes la compression des canaux biliaires,
À l’heure actuelle, une mutation du rénaux et une atteinte polykystique l’activation des cellules biliaires, ou
gène PKHD1 sur le bras court du chro hépatique, le diagnostic génétique, les anomalies de la microcirculation.
mosome 6 codant pour la fibrocystine en affirmant l’absence de mutation 45 % des patients atteints de polykys
(FC), une protéine dont la fonction est PKD1 et PKD2, et la présence d’un tose hépatique ont une augmentation
encore mal connue, mais qui pourrait variant PRKCSH, peut confirmer le du CA19-9 avec un degré d’élévation
être impliquée la stimulation de PC2, diagnostic de polykystose hépatique positivement corrélé au volume du
s’avère être la principale anomalie isolée et affirmer un risque nul d’in foie polykystique (29).
génétique associée à la PKRAR (24). suffisance rénale (27). Néanmoins,
seules 30 à 45 % des PKH isolées ont Les facteurs de risque de la survenue
PKH isolée ou PKHAD de symptômes chez les patients
une mutation connue, et c’est la prin
La PKH isolée est une maladie à trans cipale raison pour laquelle il n’existe atteints de PKRAD sont l’âge avancé
mission autosomique dominante à pas actuellement de recommandation (effet plus marqué pour les hommes
pénétrance faible (récidiver et entraîner une anémie Figure 4 : Exemples de polykystoses hépatiques
ferriprive (32). L’infection des kystes
hépatiques, (dont l’incidence est de
0,1 %/patient/an) concerne le plus
souvent une entérobactérie. Elle
entraine une fièvre, un syndrome
inflammatoire biologique, et une aug
mentation significative de CA19-9,
dont la diminution témoigne de
l’efficacité du traitement antibio
tique (24).
Imagerie
Le diagnostic de PKH est généra
lement posé lorsque le nombre de
kystes hépatiques est supérieur à
20, ou supérieur à 4 chez un patient
aux antécédents familiaux de PKHAD
isolée (24). Le type de PKH peut être
difficile à identifier car les patients
atteints de PKHAD peuvent avoir des
kystes rénaux, tandis que les patients
atteints de PKRAD ou de PKRAR
HÉPATOLOGIE
peuvent avoir des kystes hépatiques
seuls en cause dans l’expression
clinique de la maladie polykystique.
En imagerie, les kystes, de taille
variable mais souvent supracentimé
triques, ont toutes les caractéristiques
des kystes simples : bien limités, à
parois fines, sans cloison ni végéta
tion murale, et avec un renforcement
postérieur à l’échographie. Lorsque le
nombre de kystes est très important,
l’architecture du foie est remaniée,
entraînant une perte des repères
A–B : Polykystose hépatique non compliquée. A. Scanner abdominal en coupe axiale après
anatomiques et vasculaires habi injection de produit de contraste au temps portal. Multiples kystes hépatiques hypodenses,
tuels (1). Les remaniements intrakys bien limités intéressant l’ensemble des segments hépatiques. B. Même scanner, reconstruc
tiques secondaires aux hémorragies tion coronale. Augmentation en volume du foie conséquences des multiples kystes biliaires.
et aux infections sont fréquents. En C–D : Polykystose hépatique chez une patiente symptomatique de 44 ans. C. IRM en
imagerie en coupe, la paroi des kystes séquence axiale T2 sans saturation du signal de la graisse. Kyste prédominant du foie droit
ne se rehausse pas après injection de (tête de flèche). D. IRM en séquence axiale T2. Contrôle 3 mois après alcoolisation percutanée
produit de contraste et on observe du kyste prédominant.
rarement des calcifications (figure 4). E–F : Polykystose hépatique chez un patient de 54 ans révélée par un ictère non fébrile. E.
L’IRM est surtout utile en cas de IRM en séquence axiale T2 avec saturation du signal de la graisse. Polykystose hépatique avec
multiples kystes péri-hilaires comprimant le hile hépatique associé à une dilatation des voies
complication, pour visualiser un signal
biliaires d’amont (tête de flèche). F. IRM en séquence coronale T2 avec saturation du signal
hyperintense en T1, signe d’hémor de la graisse. Dilatation des voies biliaires intra hépatiques du lobe gauche (tête de flèche).
ragie intrakystique (1). La localisation
de kystes infectés peut être difficile
en imagerie conventionnelle du fait
de la fréquence élevée de remanie Traitement mTOR seuls ou en association avec un
ments kystiques secondaires à des analogue de la somatostatine n’ont
Traitement médical
épisodes hémorragiques antérieurs. finalement pas été concluants (24).
Le PET-scan peut alors être très utile Les deux seuls traitements médicaux
ayant montré un intérêt au cours Analogues de la somatostatine
pour localiser le ou les kystes infectés,
ou infirmer le diagnostic d’infection des polykystoses hépatiques sont Les analogues de la somatostatine
kystique en identifiant un foyer infec les analogues de la somatostatine et représentent une stratégie théra
tieux extrahépatique (23). l’acide ursodésoxycholique. Les inhi peutique potentielle en raison de
biteurs de mTOR ont été étudiés dans leur capacité à supprimer la produc
L’imagerie permet de dénombrer les cette indication après qu’une réduction tion d’AMPc, et par conséquent la
kystes, préciser leur taille et le volume du volume hépatique a été rapportée sécrétion du liquide intrakystique.
de parenchyme épargné par les kystes. chez certains greffés rénaux atteints Plusieurs études ont rapporté les
Ces paramètres sont inclus dans les de polykystose hépatique traités par effets bénéfiques attribués à l’admi
classifications de Gigot (1997) et de sirolimus mais les essais thérapeu nistration d’analogues de la soma
Schnelldorfer (2009) (Tableau 2). tiques évaluant les inhibiteurs de tostatine à la fois dans des modèles
227Tableau 2 : Classifications des polykystoses hépatiques
Classificatrion de Gigot
Nombre de kystes taille Volume de Parenchyme épargné
Gigot type I < 10 > 10 cm Important
Gigot type II Multiples Petite ou moyenne Important
Gigot type III Multiples Petite ou moyenne Faible
Classification de Schnelldorfer des polykystoses hépatiques
Symptomes Caractéristiques Volume Obstruction portale ou
des kystes de Parenchyme sushépatique dans le territoire
épargné préservé par les kystes
Type A Absents ou discrets Indifférent Indifférent Indifférent
Type B Modérés à sévères Nombre limité, Gros kystes > 2 secteurs Absente
Type C Sévères Indifférent > 1 secteur Absente
Type D Sévères Indifférent < 1 secteur Présente
animaux de PKH et chez des patients. biliaire caractéristique des modèles atteints de PKRAD n’était pas constaté
Chez des rats traités à l’octréotide, expérimentaux de cholestase obstruc chez les patients atteints de PKH
une réduction significative des taux tive. Au cours des PKH, l’effet de isolée (36).
d’AMPc, du volume kystique hépa l’AUDC a été évalué dans des modèles
Traitement percutané
tique, du poids du foie, et de la fibrose précliniques et dans un seul essai
sont observés corrélés à la dose et à clinique. L’administration chronique La ponction aspiration et sclérose
la durée du traitement (33). Plusieurs d’AUDC à de jeunes rats atteints de telle que décrite plus haut pour les
essais cliniques ont été réalisés pour PKH a bloqué la cystogenèse et la kystes biliaires symptomatiques peut
évaluer l’efficacité et l’innocuité de fibrose hépatique et a amélioré leur aussi être réalisée en cas de douleurs
l’octréotide et du lanréotide chez les condition physique. Un effet inhibi focales chroniques en rapport avec
malades atteints de PKH associée teur de l’AUDC sur l’hyperprolifération un kyste de plus de 4 cm mal situé
ou non à une PKR. L’effet maximal des cholangiocytes kystiques était (figures 4C,4D). Elle est efficace
est observé pendant les 6 premiers observé tant à l’état basal qu’après dans 66 % des cas mais des récidives
mois sous la forme d’une réduction stimulation par des acides biliaires tardives peuvent s’observer, justifiant
significative mais modérée (-5 %) du promitotiques. L’AUDC a diminué la de répéter le geste. Le drainage des
volume total du foie, associée à une concentration hépatique des acides kystes infectés est indiqué an cas
amélioration de la qualité de vie. Ces biliaires les plus cytotoxiques et d’échec du traitement antibiotique.
bénéfices seraient surtout observés a normalisé la concentration des L’embolisation artérielle, destinée à
chez les femmes. Malheureusement, acides biliaires dans la bile des rats interrompre la vascularisation des
plusieurs effets secondaires (calculs atteints de PKH. Ces effets bénéfiques kystes (qui provient exclusivement
vésiculaires, diarrhée, nausées, ont été associés à la normalisation de l’artère hépatique), a montré dans
vomissements, étourdissements et du calcium intracellulaire dans les quelques études asiatiques une réduc
maux de tête) limitent l’utilisation de cholangiocytes kystiques (35). Ces tion du volume des kystes comprise
ces molécules, tout comme l’absence données positives ont encouragé la entre 33 % et 90 % à 1 an, avec un
d’effet durée : un traitement prolongé réalisation d’un essai clinique inter effet positif sur les symptômes. Ces
de 12 mois pour le lanréotide ou national multicentrique de phase 2 résultats n’ont néanmoins pas été
jusqu’à 4 ans pour l’octréotide, n’a en pour évaluer l’effet de l’AUDC (15 à reproduits par d’autres auteurs, qui
effet pas donné de meilleurs résultats 20 mg/kg/j pendant 6 mois) chez ont rapporté un taux d’échec de 70 %
qu’un traitement de 6 mois. Le seul les patients atteints de PKH sympto et un risque d’insuffisance hépatique.
intérêt du traitement prolongé serait matiques avec une maladie avancée L’embolisation artérielle n’a donc pas
de maintenir les effets bénéfiques et (> 20 kystes et volume hépatique encore de place dans l’arsenal théra
prévenir un effet rebond sur le volume > 2 500 ml). Globalement, l’AUDC a peutique des polykystoses hépatiques.
hépatique (22). Malheureusement, entraîné une diminution de la GGT et Elle pourrait à l’avenir faire l’objet
les patients traités plus de 18 mois des phosphatases alcalines, mais n’a d’essais contrôlés versus chirurgie
par des analogues de la somatos pas entrainé de modification significa ou être testée comme traitement
tatine peuvent perdre du poids et tive du volume hépatique. En analyse adjuvant (24).
développer une sarcopénie (34). de sous-groupes, une augmenta
En conclusion, malgré leur rationnel tion significative à la fois du volume Traitement chirurgical
séduisant, les analogues de la soma hépatique (+4,6 %) et du volume Fenestration
tostatine ont un intérêt limité en pra des kystes hépatiques (+20 ml) était Contrairement à la ponction aspi
tique. observée chez les patients atteints ration sclérose, qui s’adresse à seul
de PKRAD non traités, alors qu’au kyste qui pose problème, la fenestra
Acide ursodésoxycholique
cune modification de ces paramètres tion est souvent utilisée pour le traite
L’acide ursodésoxycholique (AUDC) n’était constatée sous AUDC. Cet effet ment de plusieurs kystes, c’est-à-dire
est capable d’inhiber l’hyperplasie bénéfique observé chez les patients pour des patients classés Gigot I-II
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