MANUEL DE PRISE EN CHARGE DES PATIENTS EN TELESURVEILLANCE VIA COVIDOM
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MANUEL DE PRISE EN CHARGE DES PATIENTS EN TELESURVEILLANCE VIA COVIDOM V8 19/03/2020 Version 8 Centre de Contrôle Covid 19 Assistance Publique Hôpitaux de Paris Dr/Pr/ Mme/Mr Préambule Description de l’application COVIDOM Descriptif des alertes (rouges oranges, grises) Algorithme définissant les actions à mener en fonction des situations Typologie de réponse à apporter et messages clefs des télé répondants. Gestion du confinement Gestion de l’asthénie Petits rappels sémiologiques pour les médecins Référents de cellule de télésurveillance Prise en charge des femmes enceintes (CHU trousseau) Normes de fréquence cardiaque et respiration chez les enfants Description de l’architecture finale du centre de contrôle Liste des équipiers Numéros utiles Consignes si le patient a perdu son identifiant Mon questionnaire de validation de formation Relevé de formation (à signer et remettre au Médecin directeur de centre) 1
PREAMBULE Ce manuel est fait pour vous permettre de suivre vos patients et vos alertes de façon simple et dans un cadre médical sécurisé. Même si COVIDOM est une prise en charge innovante à distance, il rentre dans le cadre de la télémédecine, dimension de la pratique soignante et médicale déjà éprouvée en France et pour laquelle la téléconsultation comme la téléexpertise font partie du droit commun. Votre action dans le cadre de ce programme s’inscrit donc dans un cadre légal et sécurisé. Vous travaillerez dans un ensemble médical séniorisé sous le couvert des centres experts en infectiologie de l’APHP et le soutien du SAMU. Le COVID 19 est un coronavirus inconnu de l’espèce humaine qui présente comme particularité d’avoir une contagiosité élevée (Ro entre 2,5 et 3 source WHO), une persistance documentée sur les différents supports (métal, bois, etc…) (Kampf Journal of Hospital Infection 2020,104 246-251) qui en renforce l’impact et un taux d’évolution vers des formes pulmonaires nécessitant une oxygénothérapie ou une ventilation de l’ordre de 25 à 32% (Huang C Lancet 2020, Xiaobo Y Lancet 2020). Les données issues de Hubei (Huang C Lancet 2020, Xiaobo Y Lancet 2020) démontrent l’impact de l’existence de comorbidités sur la survenue de formes graves. Cette association d’une forte contagiosité associée à une potentielle gravité implique potentiellement un fort impact sur le système de santé ce d’autant plus que la contamination des personnels de santé partait importante en Chine comme en France ou en Italie ce qui renforce la dissémination du virus. Une autre caractéristique selon les données actuelles de la littérature est l’absence de traitement spécifique en dehors, le cas échéant, des techniques de réanimation La Chine à parmi d’autres solutions, mis en œuvre des stratégies de confinement, de filiarisation des soins et de prise en charge à domicile des patients afin de maîtriser la pression sur le système de soins ( Dan Lu J of Hospital Infection 2020, G Wang Lancet 2020). J Hellewell Lancet 2020 l’a modélisé avec un impact favorable sur l’évolution de l’épidémie. L’APHP est en train de mettre en place un dispositif de télé-surveillance à visée d’une part populationnelle et d’autre part d’outils connectés pour une surveillance intensive. Ces dispositifs qui visent à prendre en charge potentiellement plusieurs dizaines de milliers de malades atteints de cette nouvelle infection vont générer un grand nombre de données (mesures quotidiennes voire bi quotidiennes). Votre rôle est essentiel pour deux raisons. D’une part votre action peut potentiellement permettre de diminuer la diffusion de la contamination sans pour autant restreindre la qualité du suivi prodigué et d’autre part votre surveillance à domicile permet de fournir aux patients une prise en charge leur évitant d’aller engorger le système de santé que ce soit en ville ou à l’hôpital. C’est un élément clef pour éviter d’user trop vite les équipes de première ligne et permettre ainsi une qualité de prise en charge égale tout au long de l’épidémie. Merci d’avoir rejoint les équipes du Centre de Contrôle COVID19 et l’application COVIDOM 2
DESCRIPTION DE L’APPLICATION COVIDOM • La plateforme Covidom est une solution nouvelle de télésurveillance médicalisée qui repose sur la solution de la société Nouveal, une application utilisée antérieurement à Henri Mondor pour le télésuivi des patients traités pour un cancer. • Elle permet un suivi, automatisé, des patients suspects ou confirmés d’une affection COVID-19 traité en ambulatoire après une prise en charge médicale initiale hors COVIDOM. Le patient ne peut s’y auto inclure. • Concrètement : • le médecin (ville/hôpital) inclut le patient dans le processus ; • le patient signe numériquement des conditions générales d’utilisation lui expliquant bien que le système fonctionne aux heures ouvrables et n’a pas vocation ni à remplacer le samu ni le médecin traitant que ca soit pour gérer ses pathologies usuelles ou en cas d’urgence. • le patient répond quotidiennement à un questionnaire numérique simple en ligne. La fréquence du questionnaire est variable en fonction de la stratification du risque ; • En fonction de la réponse au questionnaire, il peut être généré des alertes (alerte orange ; alerte rouge ; alerte de non compliance). • lorsqu’une alerte est générée, elle est traitée dans le centre de contrôle COVID qui se met en relation avec le patient et applique des mesures en fonction d’un algorithme prédéterminé ; • en cas d’urgence immédiate, il est demandé au patient de se mettre en relation avec le 15 sans remplir de questionnaire. 3
DESCRIPTIF DES ALERTES Vous ferez face à quatre cas de figure : Pas d’alerte Alerte grise : c’est un problème de remplissage faible priorité Alerte orange : gravité potentielle priorité intermédiaire Alerte ROUGE : situation d’aggravation à traiter en priorité Les situations pouvant donner les différentes alertes sont ci-dessous. Pour l’instant l’association de plusieurs alertes orange ne donne pas d’alerte rouge donc attention aux alertes oranges. Pour les alertes grises bien rappeler au patient qu’il doit DES RECEPTION remplir ses questionnaires sinon plus de travail pour vous et attente pour traitement d’éventuelles alertes pour lui. Déclenchement des alertes grises 5
L’important est de vérifier la cohérence de l’alerte : Est-ce que le patient a bien pris sa mesure au calme au repos Est-ce qu’il ne s’est pas trompé dans le clic Est-ce qu’il ressent bien les symptômes décrits Si OUI à ces trois questions alors il faut passer le téléphone au médecin référent de votre zone de contrôle. Celui-ci questionnera le patient comme il le fait en tant que médecin usuellement puis en cas de besoin appellera le Samu pour régulation. Si question spécifique il pourra etre amené à joindre le service d’infectieux dont dépend le patient. 6
ALGORITHME DECISIONNEL 7
TYPOLOGIES DE REPONSES A APPORTER ET MESSAGES CLEFS Dans ce système tous les contacts sont initiés par vous dans le cadre de contacts programmés ou suite à des alertes générées par le système. Vous ne serez donc pas surpris et vous pourrez vous préparer avant le coup de fil au moyen de ce document. En cas de souci mettez sur mute et entretenez-vous avec votre médecin de zone qui prendra éventuellement l’appel en relais. N’oubliez jamais de tracer les résultats de l’appel dans la zone correspondante sur le site COVIDOM car c’est un élément clef pour la gestion des alertes suivantes. Un médecin référent de zone sera toujours présent avec vous et au défaut médecin directeur du centre de contrôle. Ces éléments ont été validés par deux services d’infectiologie et vous agissez sous supervision médicale à tout moment. En pratique tous les patients inclus sur un site (exemple Bicêtre) ont comme service d’infectiologie référent le service correspondant de leur hôpital (ici Bicêtre). Pour les patients inclus par les médecins généralistes, les référents seront un groupe de médecins infectiologues gérés par le Dr Aurélien DINH Motif Questions clefs à poser Messages clefs à donner Conduite à tenir Questionnaire Non réception du questionnaire ? Vérifier numéro de téléphone Clôture alerte non rempli et mail sur la fiche Questionnaire Oubli ? Rappeler l’intérêt pour le Clôture alerte non rempli patient de remplir des réception le questionnaire pour d’éventuelles alertes soient traitées en temps Questionnaire Volonté d’arrêter la télésurveillance ? Lui rappeler l’intérêt du suivi Passage de téléphone au non rempli mais médecin réfèrent de zone. S’il maintient sa décision arrêt de la télésurveillance et Clôture alerte Patient non NA Rappeler dans une heure Suspendre alerte joignable Patient non Appel proche de confiance rempli par Le patient est-il hospitalisé ? Le mettre dans joignable le patient Si oui où ? résolution alerte clore deuxième essai alerte et clore télésurveillance Alerte malaise Le malaise a eu lieu en se levant ? Si le malaise n’a lieu qu’au Passage possible au Le malaise a eu lieu sans douleur lever que les réponses sont médecin pour appel thoracique ni essouflement ? négatives à toutes les autres samu ou bien clôture Avez-vous un traitement pour questions et que le patient est alerte l’hypertension ? traité pour hypertension alors Avez-vous perdu connaissance le patient doit contacter son Avec vous perdu vos urines médecin traitant. Au réveil une partie de vos membres Dans les autres cas passage ne répondait pas ou bien vous aviez appel au médecin référent de zone 8
des anomalies de la vue ou de la parole ? Avez-vous du diabète et surveillez- vous votre glycémie ? Alerte frissons Circonstances ? est ce qu’associé à un Si oui alors passage Passage possible au malaise ? systématique au médecin. médecin. Sinon poursuite de la surveillance de la température Alerte Vérifier la mesure. Demander si celle-ci Si véritable alerte et fc > 100 Passage au médecin si fréquence a été faite au repos et au calme. bpm alors passer au médecin alerte cohérente cardiaque Demander la température actuelle. Au pire refaire la mesure ; demander si antécédents de maladie cardiaque ou d’arythmie cardiaque Alerte dyspnée Demander si son essoufflement a Si patient reprend sa Passage au médecin. Si et fréquence augmenté, demander s’il est au repos respiration au bout de 5 mots alerte cohérente respiratoire (allongé) ou a l’effort. passer au médecin Réexpliquer comment on prend la Si essoufflement au repos fréquence respiratoire et vérifier passer au médecin mesure au calme au repos. Demander Si maladie pulmonaire ou au patient de parler en disant une cardiaque passer au médecin. phrase type : « je suis atteint du Si fréquence respiratoire coronavirus et suis suivi par réellement sup a 30 passer l’application covidom ». Demander si systématiquement au le patient est suivi pour des maladies médecin respiratoires (des poumons) ou du cœur (insuffisance cardiaque, infarctus, hypertension) Alerte Vérifier les conditions de prise de la Si température > 39,5 passer Passage au médecin si > température température et si frissons ou au médecin 39,5 ou signes associés essoufflement associé. Se rafraichir douches froides significatifs ou tièdes / bains frais/ glace/ antalgiques usuels type paracétamol en ne dépassant jamais chez l’adulte 3g/j pendant plus de 4 jours et en se rapprochant de son médecin traitant Si température < 35,5 TOUJOURS PASSER LE MEDECIN Alerte Vérifier le mode de mesure. Refaire si Si < 94% sans antécédents de Passage au médecin en saturomètre nécessaire. Bien faire la mesure au maladie cardiopulmonaire fonction de repos. Faire le test du chapitre alerte passer au médecin l’interrogatoire dyspnée. Demander l’existence de Si
limite les risques pour son entourage tant professionnel qu’amical ou familial expliquer que l’on est dans des circonstances exceptionnelles et que les employeurs eux-mêmes seront touchées et en tiendront compte. Rappeler que le confinement est obligatoire AUTRES MOTIFS D ECHANGES Demande de Bien rappeler que le dispositif n’est prise en charge destiné à permettre la surveillance du d’autres COVID et ne remplace en aucun cas le pathologies que médecin traitant qui le prend en le COVID charge comme d’habitude et que le médecin traitant est par contre tenu au courant s’il le souhaite d’un suivi par télésurveillance Demande Inviter le patient à se rapprocher de d’ordonnance son médecin traitant seul référent de d’antalgiques/ sa prise en charge médicale antipyrétiques Demande d’un Expliquer que le centre travaille avec second avis par l’ensemble des services d’infectieux rapport au mais n’est pas habilité à donner des COVID seconds avis Demande Expliquer qu’il faut passer par un d’inclusion d’un médecin ville/hôpital/SAU. Aucune proche dans le inclusion directe dispositif Difficultés de Agression verbale, ou pleurs … Passage systématique au communications médecin référent de avec le patient zone Patient ayant Lui redire de rentrer en lien avec son des questions service incluant et que ce n’est pas le par rapport a rôle de la plateforme une étude clinique ou un essai Si à un moment quelconque vous vous sentez en difficulté parlez en sans délai au médecin directeur de centre que vous pouvez joindre confidentiellement sur son portable à tout moment. Vous ne devez pas être sous tension ou vous sentir stressé au cours de cette activité. Vous aurez un espace dans la salle pour écrire toutes les remarques ou demandes faites par le patient qui ne correspondraient pas au listing ci-dessus pour enrichir le tableau ultérieurement. EN CAS DE SOUCI, D’IMPOSSIBILITE , de MALADIE prévenez sans délai le responsable planning (numéro plus bas) 10
GESTION DU CONFINEMENT Pr Aurélien Dinh Pour les patients covidom par rapport a leur entourage: le respect des mesures de confinement à domicile jamais simple Les personnes diagnostiquée malade par le virus du COVID-19, ou ayant reçu cette consigne d’isolement après avoir été en contact rapproché et prolongé avec ces patients, doivent rester à domicile durant une durée de 14 jours. Cette restriction des activités à l’extérieur implique de ne pas se rendre sur son lieu de travail, ne pas prendre des transports en commun et ne pas sortir dans des lieux publics. Pour se rendre dans un lieu de soin en cas de besoin, il faut porter un masque lors du transport et prévenir en avance de son arrivée le personnel soignant et dire que l’on est atteint du virus du COVID-19. Pour les contacts avec la famille et les proches : il est conseillé de rester dans une pièce spécifique, en évitant les contacts avec les autres personnes vivant au domicile. Si possible, une salle de bain et des toilettes spécifiques sont à privilégier. Pour les pièces communes indispensables de la maison (salle de bain unique etc.), il est recommandé de porter un masque, de se laver les mains fréquemment, d’éviter de toucher inutilement des objets communs et de laver les surfaces fréquemment touchées tous les jours (poignées etc.). Il est recommandé de ne pas recevoir de visites sauf indispensables, tels que des aidants à domiciles. Des livraisons à domicile sont possibles, en faisant laisser le colis sur le palier de la porte. GESTION DE L’ASTHENIE tuto de Thomas Pesquet https://www.youtube.com/watch?v=u-XBjiF1EMc regardez le ! 11
Petits rappels sémiologiques pour les médecins Référents de cellule de télésurveillance L’idée est d’utiliser notre bon sens clinique avec un bon interrogatoire orienté. Les choix finaux sont maintien a domicile / doit aller chez MT/ réorientation vers système infectieux/ doit appeler le 15 / appel direct par le médecin du SAMU correspondant. Dans le cadre de cette activité le médecin est couvert par l’assurance de l’établissement. S’il a une assurance privée complémentaire il doit juste la prévenir par lettre qu’il débute une activité de télémédecine. Les patients graves d’emblée ne sont pas inclus dans COVIDOM. Il faut avoir une particulière attention entre 7 à 9 jours après le début des symptômes car il peut y avoir une acutisation à ce moment. La littérature a identifié plusieurs signes de gravité mais qui sont des signes potentiels de la gravité de l’infection plus que des signes devant déclencher une réponse médicale spécifique car a l’heure actuelle il n’existe pas de traitement spécifique du COVID. Pour la température : ce qui est important c’est de déterminer si le patient n’a pas soit une septicémie/ choc avec hypothermie surtout si frissons associés. Dans ce cas pas hésiter à déclencher le 15 si véritable alerte. Si température > 40 malgré traitement antipyrétique et mesures hygièno diététiques alors déclencher visite chez le médecin traitant Pour les frissons : Cf le chapitre température Pour la tachycardie : demander l’existence de maladies cardiovasculaire sous jacente et de thérapies bradycardisantes (cordarone, beta bloquants inh calciques bradycardisants ivabradine). La fréquence cardiaque augmente avec la fièvre donc on s’inquiète quand le rythme est très élevé ou bien en cas de signes associés ou d’antécédents d’arythmie/ d’insuffisance cardiaque / d’angor qui peuvent décompenser à cette occasion. Si dyspnée plus tachycardie se méfier de l’embolie pulmonaire car les patients sont très fatigués et très alités donc à risque de phlébite. Dans ces cas la demander appel du 15. Pour la dyspnée et fréquence respiratoire : le patient se trompe souvent dans la mesure de sa fréquence respiratoire et puis certains ont des petits points de pleurésie ce qui leur fait mail. En pratique au téléphone on entend bien la dyspnée du patient et si on veut préciser on peut s’aider du test de la phrase. Faire dire une phrase au patient et voir s’il arrive a la dire sans prendre sa respiration. Si dyspnée < 6-8 mots alors demander d’appeler le 15. Si F respi augmentée sans dyspnée c’est très souvent une fausse alerte. Rechercher d’autres signes de sepsis ou d’EP et toujours se méfier chez les insuffisants cardiaques ou BPCO. Attention chez les BPCO rechercher des signes d’hypercapnie (sueurs, pauses respiratoires, cyanose, malaise) 12
Pour les malaises : il faut rechercher si on est plutôt devant un malaise vagal de type au lever brutal avec prodromes et sans chute traumatisante. Si pas de prodromes et ou chute traumatisante toujours passer par le 15. Si PC sans changement de position toujours le 15. Regarder les thérapeutiques et si maladies cardiaques sous-jacentes. 13
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Procédure de prise en charge par télésurveillance des femmes enceintes par la plateforme COVIDOM Le 13/03/2020 V2 validation 13/03/2020 G Girard P Jourdain Les femmes enceintes peuvent, à l’égal des autres patients, être atteintes par le coronavirus. Il est donc important qu’elles puissent bénéficier d’une prise en charge adaptée dans le cadre d’une filière identifiée. Du fait de la spécificité liée à la grossesse il apparait comme nécessaire de passer par un avis gynécologique en plus de l’avis médical usuel proposé dans le cadre de la plateforme. Sur le plan technique Il faudra également rajouter un champ femme enceinte O/N et un cadre nom du centre de gynécologie obligatoire. Sur le plan clinique : il est proposé que le médecin inclueur soit le gynécologue soit la sage femme (de façon à avoir un médecin identifié. En cas d’alerte, l’intervenant de télésurveillance appellera le patient pour valider la cohérence (réalité) de l’alerte. Puis si cette alerte est réelle et persistante il contactera le gynécologue identifié (ou un numéro d’appel spécifique pour présenter l’alerte et donner le cas échéant le nom et numéro de téléphone de la patiente, charge au gynécologue d’assurer l’avis médical. L’impact de la télésurveillance est alors, comme c’est le cas dans la prise en charge des maladies chroniques, de trier les alertes pour soulager les médecins gynécologues. La plateforme : doit faire le lien entre patiente et gynécologue et ne clore l’alerte que quand le gynécologue d’avis est joint (sinon suspendre). Tant que la littérature ne sera pas claire, la plateforme ne donnera ni informations ni conseils spécifiques par téléphone. Le gynécologue : doit fournir un numéro de téléphone qui permettra de joindre quelqu’un de son équipe aux horaires d’ouverture du centre 08-20h 7/7. QUESTIONS SUPPLEMENTAIRES A POSER DANS TOUS LES CAS PAR l’ITS : Sentez-vous votre bébé bouger ? (en cas de grossesse de plus de 5 mois révolus) - Oui normalement (pas d’alerte) - Oui mais moins que d’habitude (alerte référent Covidom maternité) - Non pas du tout alors qu’il bougeait avant (doit consulter rapidement à la maternité) Avez-vous des contractions - Non (pas d’alerte) - Oui mais peu nombreuses et non douloureuses (pas d’alerte) - Oui plus de 10 par jour douloureuses (alerte référent Covidom maternité) Pour CHU Trousseau : - Obstétricien de Bip 2 (joignable de 8h30 à 18h30 environ) : 01 71 73 81 35 - Obstétricien de Bip 1 (en cas d'urgence, 24/24) : 01 71 73 80 90 - Référent de centre Dr guillaume Girard guillaume.girard@aphp.fr 15
NORMES RESPIRATION ET FREQ CARDIAQUE ENFANTS ARCHITECTURE DU CENTRE DE CONTROLE Salle 214 Avenue Victoria 16
LISTE DES EQUIPIERS Nom Prénom Tel Fonction JOURDAIN Patrick 0660899299 Médecin directeur de centre MEDIC Patrick.jourdain@aphp.fr Patrick.jourdain@aol.fr GALULA Gilles 0667825038 Medecin Referent MER gilles.galula@aphp.fr gilles.galula@wanadoo.fr GEFFRIER Christine 0668345341 Medecin Referent MER christine.geffrier@aphp.fr chrsitine.dacremont@gmail.com CARRICABURU Elisabeth Medecin Referent MER Mailaphp QUINCAMPOIX Caroline 0673626428 Intervenant de télésurveillance ITL Mailaphp HEUZE Christine 0662685095 Intervenant de télésurveillance ITL Mailaphp ZAOUI Eric 0673986808 Intervenant de télésurveillance ITL Mailaphp BROCKER Laurent 0681353023 Intervenant de télésurveillance ITL Mailaphp LECLERT Jeremy Support DSI VILLIE Pascaline Support Opérations Prestataire 06 84 96 72 45 support technique COVIDOM extérieur NOUVEAL (industriel) Paris Olivier Papeterie/eau/café…Olivier.paris@aphp.fr 17
LISTE DES NUMEROS UTILES SAMU 15 et numéro direct sur tous les téléphones (passage de l’appel par le médecin) SUPPORT INFECTIEUX Numéro direct Médecin référent Bichat 0140258040 Dr DEKONNINCK Dr LESCURE Pitié 0184827207 Dr Kaltama HEGP St Antoine 0171970776 Bicêtre 0145217812 Ambroise 0680563299 Paré/poincare St Louis 0142499471 Avicenne 0638210006 Cochin 0158411111 Ref infectieux patients 0618344128 Dr DINH Aurelien.dinh@aphp.fr des Med generalistes Hotel Dieu 01 42 34 85 70 debre 0171282598 Jean verdier 0638210006 H mondor 0149812111 Demander poste 37212 SAMU SAMU 75 0145675050 SAMU 78 0130845600 SAMU 91 0169139115 SAMU 92 0147107010 SAMU 93 0148964444 SAMU94 0145179500 SAMU 95 0130754215 SAMU 77 0164106750 PATIENT AVEC DREPANOCYTOSE Référence pour drépanocytose IDE de coordination 01 45 17 82 28 Accès direct pour les patients (sans passer par le standard et donc temps d'attente...) : 01 49 81 24 47, ou 48 42, ou 24 43 18
Perte identifiant ou et mot de passe Procédure pour les patients ayant oublié leur identifiant et/ou leur mot de passe. 1. Adresse de connexion : https://www.covidom.fr/suivi- patient/Account/Login?clinic=001 2. Donner l'identifiant au patient [cf. capture 1] : onglet "informations patient" -> champ "identifiant" dans "informations personnelles" 3. Sur la plateforme, cliquez sur "Mot de passe oublié" [cf. capture 2] et colligez son identifiant. Le patient recevra un nouveau mot de passe 19
Remarques / espace prise de notes 20
Mon questionnaire de validation de formation Mes codes d’accès à l’application COVIDOM (cochez les réponses vraies) A/ Sont personnels B/ peuvent être prêtés à un collègue C/ sont de ma responsabilité D/peuvent être transmis uniquement au médecin généraliste du patient s’il veut avoir des nouvelles de celui-ci E/peuvent être utilisés à distance Mon action au téléphone (cochez les réponses vraies) A/ a pour but de remplacer l’infectiologue prenant en charge le patient B/ a pour but de remplacer le SAMU pour la régulation C/ permet de suivre le patient depuis son domicile de façon à identifier rapidement les patients à risque D/correspond à un acte de télémédecine E/peut aider à rassurer le patient Mon action A/doit se baser sur les algorithmes validés et définis B/ se fait en dehors de toute supervision médicale C/sert à vérifier que l’alerte est réelle et cohérente D/en cas de doute je passe l’appel au médecin référent E/en cas de doute j’appelle directement l’infectiologue 21
MON RELEVE DE FORMATION A LA TELESURVEILLANCE COVIDOM Je soussigné Professeur P Jourdain certifie que Mr/Me/ Dr/ Pr. a bénéficié ce jour de la formation initiale à l’utilisation de la plateforme COVIDOM ainsi qu’à son action en tant que télé-surveillant/ médecin référent de télésurveillance en vertu de quoi celle-ci/celui-ci a reçu ses accès personnels au système lui permettant ainsi de débuter son activité ce jour. Fait à Paris le Pr P Jourdain Mr/Mme/ Dr/ Pr 22
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