Notice d'information Santé - Orange - Prevoyons.com
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Orange
Notice d’information
Santé
Edition juillet 2013
Adhésion individuelle des conjoints salariés
Vous souhaitez adhérer, à titre individuel, à la couverture complémentaire santé mise
en place pour les salariés de droit privé de Orange et leurs conjoints.
Co-assurance par :Orange
Sommaire
Objet������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 3
Adhérents�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 3
Conditions d’adhésion������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 3
Date d’effet des garanties����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 3
Parcours de soins coordonnés et contrats responsables������������������������������������������������������������������������� 3
Dispositions dites “Contrats Responsables”���������������������������������������������������������������������������������������������������� 4
Frais d’hospitalisation������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 5
Frais de maladie, cure et maternit��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 5
Frais dentaires���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 6
Frais d’optique���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 7
Étendue des garanties������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 8
Étendue territoriale������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 8
Risques exclus��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 8
Cotisation ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 8
Comment obtenir une prise en charge, le versement des prestations ou un devis ?������������������� 8
Résiliation/radiation��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 11
Prescription�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 11
Contrôle-Expertise������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 11
Réclamations���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 11
Autorité de contrôle���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 11
2 Notice d’information santéObjet mois d’affiliation pour les frais d’optique (lunettes et lentilles), de chirurgie
réfractive, de prothèses et d’implants dentaires, si l’affiliation de l’adhérent
Le présent régime individuel a pour objet d’offrir aux conjoints des salariés est intervenue plus de trois mois après celle du salarié de droit privé de
de droit privé de Orange, exerçant une activité ou percevant un revenu Orange (ou le PACS ou le concubinage).
(excepté l’allocation chômage), la possibilité d’adhérer au régime Frais Les autres postes sont garantis le premier jour de l’affiliation.
de Santé du contrat de Orange, lorsque ceux-ci, du fait d’une activité
professionnelle ou de la perception d’un revenu, ne peuvent bénéficier de Les garanties sont accordées pour une durée d’un an, renouvelables par
ces garanties à titre gratuit. tacite reconduction au 1er janvier de chaque année.
Les garanties ne sont acquises que pour les dépenses engagées
Adhérents postérieurement à la date d’effet de l’adhésion et antérieurement à la
date de radiation de ladite adhésion.
Peut souscrire au présent contrat tout conjoint, partenaire lié par un PACS
ou concubin d’un salarié de Orange exerçant une activité ou percevant un
revenu au titre d’une activité professionnelle, des indemnités journalières, Parcours de soins coordonnés et contrats
une pension ou une rente, à l’exception de l’allocation chômage, sous responsables
réserve que le contrat de travail du salarié de Orange ne soit pas rompu.
Le contrat répond aux obligations définies par la loi du 13 avril 2004 pour
être responsable.
Conditions d’adhésion
Définition du parcours de soins coordonnés
Aucune formalité médicale n’est requise. Le parcours de soins coordonnés consiste pour l’adhérent (âgé de plus de 16
Pour adhérer, le conjoint, partenaire lié par un PACS ou concubin du salarié ans) à choisir et désigner à sa Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM)
de Orange exerçant une activité ou percevant un revenu au titre d’une un médecin traitant qu’il consulte en premier lieu en cas de problème de
activité professionnelle doit compléter et signer une “demande d’adhésion”, santé. Si cela s’avère nécessaire, c’est le médecin traitant qui orientera
puis la retourner accompagnée : l’adhérent vers un autre praticien spécialiste (médecin correspondant).
■■ d’une photocopie de l’attestation jointe à la carte Vitale ;
Si l’adhérent respecte cette procédure de consultations, il est considéré
■■ d’un relevé d’identité bancaire ou de la Caisse d’Épargne ;
“dans le parcours de soins”. Sinon, notamment s’il consulte un autre praticien
■■ d’une autorisation de prélèvement automatique ; sans passer par son médecin traitant, il est considéré “hors parcours de
■■ d’un chèque correspondant au premier règlement ; soins”.
à l’adresse suivante :
Humanis Situations particulières
Equipe Orange L’adhérent n’est pas considéré “hors parcours de soins” s’il
CP 240 - 303 rue Gabriel Debacq consulte un médecin autre que son médecin traitant dans les cas
45953 Orléans Cedex 09. suivants (sous réserve d’avoir déclaré un médecin traitant au préalable) :
■■ lorsqu’il est éloigné de son lieu de résidence habituelle ;
La demande d’adhésion donne lieu, après acceptation de Humanis ■■ en cas d’urgence ;
Prévoyance, à l’établissement d’un courrier d’accusé-réception adressé au ■■ lorsque les actes et consultations sont assurés par le médecin
nouvel adhérent. remplaçant du médecin traitant ;
■■ lorsqu’il consulte directement un médecin généraliste installé depuis
Une carte de tiers payant La Mutuelle Générale/Almérys lui est également
moins de cinq ans ;
adressée à son domicile après adhésion.
■■ les psychiatres et neuropsychiatres (uniquement pour les patients âgés
de 16 à 25 ans) ;
Date d’effet des garanties ■■ les ophtalmologues, pour la prescription et le renouvellement de verres
correcteurs ou de lentilles de contacts, des actes de dépistage et suivi
L’adhérent est affilié à la date mentionnée sur le courrier d’accusé-réception du glaucome ;
susmentionné et au plus tôt à la date d’adhésion du salarié, si la demande ■■ les gynécologues, pour l’examen clinique périodique comprenant les
est intervenue dans les conditions suivantes : actes de dépistage, la prescription et le suivi de la contraception, le suivi
■■ dans les trois mois qui suivent l’affiliation du conjoint salarié de droit
de grossesse ou l’interruption de grossesse médicamenteuse ;
privé de Orange (ou le PACS ou le concubinage) et dans les mêmes
■■ les stomatologues, sauf pour les actes chirurgicaux lourds.
conditions de garanties que ce dernier ;
■■ consécutivement à la couverture Frais de Santé accordée à titre gratuit
(conjoint à charge) dans le cadre du contrat collectif.
L’adhésion prend effet le premier jour du mois qui suit les six premiers
3Orange
Il existe par ailleurs des exceptions au parcours de soins. En cas de ■■ bilan du langage oral et/ou bilan d’aptitudes à l’acquisition du lan-
consultation relevant des spécialités suivantes, l’adhérent ne sera pas gage écrit, à condition qu’il s’agisse d’un premier bilan réalisé chez un
considéré “hors parcours de soins”, qu’il ait déclaré un médecin traitant ou enfant de moins de quatorze ans ;
pas : ■■ dépistage de l’hépatite B ;
■■ les chirurgiens dentistes ;
■■ dépistage, une fois tous les cinq ans, des troubles de l’audition chez
■■ les auxiliaires médicaux ; les personnes âgées de plus de 50 ans pour un des actes suivants :
■■ les laboratoires ; audiométrie tonale ou vocale, audiométrie tonale avec tympanométrie,
■■ les pharmaciens. audiométrie vocale dans le bruit, audiométrie tonale et vocale, audiomé-
trie tonale et vocale avec tympanométrie ;
Pour plus de précision : www.ameli.fr
rubrique : ■■ l’acte d’ostéodensitométrie remboursable par l’Assurance maladie
Assurés > Soins et remboursements > Comment être remboursé. pour les femmes de plus de cinquante ans, une fois tous les six ans ;
■■ les vaccinations suivantes, seules ou combinées : diphtérie, tétanos
et poliomyélite (tous âges), coqueluche et hépatite B (avant 14 ans),
Dispositions dites “Contrats Responsables” BCG (avant 6 ans), rubéole pour les adolescentes qui n’ont pas été
vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant,
Conséquences du respect ou du non respect du parcours de soins haemophilus influenzae B, vaccination contre les infections invasives à
Si l’adhérent est considéré “dans le parcours de soins”, les organismes pneumocoques pour les enfants de moins de dix-huit mois.
assureurs respectent l’obligation légale qui leur est faite de rembourser
au minimum (y compris lorsque le plafond annuel de remboursement est La contribution forfaitaire à la charge des assurés, instaurée par la
atteint) : réforme de l’Assurance maladie pour tout acte ou consultation réalisé
■■ 100 % du ticket modérateur pour les consultations ; par un médecin et pour tout acte de biologie médicale, fixée à 1 € et
■■ 30 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale pour la phar- limitée à 4 € par jour lorsque les actes ou consultations sont réalisés
macie remboursée à 65 % prescrite par le médecin traitant ou par le par un même professionnel de santé, n’est pas prise en charge par les
médecin correspondant ; organismes assureurs.
■■ 35 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale pour les actes
d’analyse et de laboratoire prescrits par le médecin traitant ou par le Les franchises médicales, instituées par la loi de financement de la
médecin correspondant. Sécurité sociale de 2008, sur chacun des produits et actes suivants :
■■ boîte de médicaments (0,50 € par boite de médicaments), à l’exclu-
sion des boîtes de médicaments délivrées au cours d’une hospitali-
Ces taux de prise en charge minimale peuvent être réduits afin que la
sation ;
prise en charge de la participation de l’adhérent ou de ses ayants droit
n’excède pas le montant des frais exposés. ■■ acte effectué par un auxiliaire médical (0,50 € par acte paramédical
dans la limite de 2 € par jour), à l’exclusion des actes effectués au
Si l’adhérent est considéré “hors parcours de soins”, les organismes cours d’une hospitalisation ;
assureurs respectent l’obligation légale qui leur est faite de ne pas ■■ transport effectué en véhicule sanitaire terrestre ou en taxi (2 € par
rembourser : transport sanitaire dans la limite de 4 € par jour), à l’exclusion des
■■ la majoration du ticket modérateur qu’applique la Sécurité sociale transports d’urgence ;
sur le remboursement des actes et consultations pratiqués “hors ne sont pas prises en charge par les organismes assureurs.
parcours de soins” ;
■■ les dépassements d’honoraires pratiqués par les médecins spé- La participation forfaitaire de 18 €, mise à la charge de chaque
cialistes dans la limite de 8 €, 12 €, ou 12,70 € selon les actes (cas assuré social pour les actes médicaux affectés d’un coefficient égal
général, dépassement autorisé au regard des tarifs en vigueur dans ou supérieur à 60 ou d’un tarif égal ou supérieur à 120 € est prise en
la convention médicale). charge par les organismes assureurs.
Actes de prévention
Les organismes assureurs prennent en charge à hauteur de 100 % du ticket
modérateur l’ensemble des actes de prévention prévus par l’article R.871-2
du Code de la Sécurité sociale et dont la liste des prestations, prévues par
l’article R.871-2 du même Code, est détaillée ci-après :
■■ scellement prophylactique des puits, sillons et fissures, sous réserve
que l’acte soit effectué sur les première et deuxième molaires perma-
nentes, qu’il n’intervienne qu’une fois par dent et qu’il soit réalisé en cas
de risques carieux et avant le quatorzième anniversaire ;
■■ détartrage annuel complet sus- et sous-gingival, effectué en deux
séances maximum ;
4 Notice d’information santéFrais d’hospitalisation
Limite des remboursements en % des dépenses engagées
en complément des prestations versées par la Sécurité sociale
Garanties et le cas échéant par tout autre organisme (Valeurs au 01/01/2013)
Hôpitaux conventionnés et non conventionnés
Chirurgie 100 % des frais réels,
Hospitalisation médicale dans la limite de 400 % du MR(1)
Forfait hospitalier 100 % des frais réels, dans la limite de 18 € par jour
Frais de transport terrestre 100 % des frais réels, dans la limite du ticket modérateur (BR-MR)
Chambre particulière 100 % des frais réels, dans la limite de 2,5 % du PMSS(2) par jour, soit 77,15 €
Personne accompagnant un enfant de moins de 12 ans 100 % des frais réels, dans la limite de 2 % du PMSS par jour, soit 61,72 €
(1) BR : Base de Remboursement de la Sécurité sociale. MR : Montant Remboursé par la Sécurité sociale pour le régime général.
(2) PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (valeur au 1er janvier 2013 : 3 086 €).
Exemple de remboursement :
• Établissements conventionnés
Vous avez fait un séjour d’une journée à l’hôpital pour subir une petite intervention. Vous êtes entièrement pris en charge.
La journée a coûté 550 €.
• Établissements non conventionnés
Vous êtes hospitalisé une journée dans un établissement non conventionné.
Cette journée est facturée 578 €. Il reste 278 € à votre charge.
La Sécurité sociale vous rembourse 60 €.
Votre complémentaire santé vous verse donc : 4 x 60 € = 240 €.
Frais de maladie, cure et maternité
Limite des remboursements en % des dépenses engagées
en complément des prestations versées par la Sécurité sociale
Garanties et le cas échéant par tout autre organisme (Valeurs au 01/01/2013)
Parcours de soins respecté
Hors parcours de soins
et enfant de – de 16 ans
Consultation - Visite 100 % des frais réels(1),
• Généraliste* dans la limite de 300 % du MR(2) 80 % des frais réels,
100 % des frais réels, dans la limite de 200 % du MR(2)
• Spécialiste, professeur*
dans la limite de 400 % du MR(2)
Analyse - Pratique médicale courante 100 % des frais réels, 80 % des frais réels,
Électrothérapie - Radiologie
Soins par auxiliaires médicaux dans la limite de 400 % du MR(2) dans la limite de 200 % du MR(2)
Prothèses auditives 100 % des frais réels, dans la limite de 540 % du MR(2)
Orthopédie, petit appareillage • Prothèses médicales 100 % des frais réels, dans la limite de 400 % du MR(2)
Ostéodensitométrie 100 % des frais réels, dans la limite de 31 € par an
Pharmacie* 100 % des frais réels, dans la limite du tarif forfaitaire de responsabilité (TFR)
Cures thermales acceptées par la Sécurité sociale, 1 % du PMSS(3) par jour, soit 30,86 €,
honoraires médicaux, thermes, hébergement
(hors thalassothérapie) dans la limite de 21 jours(4)
Maternité ou adoption Forfait égal à 40 % du PMSS, soit 1 234,40 € par enfant né viable, mort-né ou adopté(5)
* Ces garanties sont impactées par les dispositions concernant le respect du parcours de soins coordonnés et les dispositions dites « contrats responsables » (obligations de prise en charge minimale
et exclusions de prise en charge minimale), voir paragraphe « Parcours de soins coordonnés et contrats responsables ».
(1) La participation forfaitaire, fixée à 1 €, n’est jamais remboursée. • (2) MR : Montant Remboursé par la Sécurité sociale pour le régime général. • (3) PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale
(valeur au 1er janvier 2013 : 3 086 €). • (4) Cure thermale : vous devez fournir l’ensemble des factures pour obtenir le remboursement maximal (factures de cure + hébergement). • (5) Il n’est
versé qu’un seul forfait par naissance ou adoption.
5Orange
Maternité ou adoption (valeur 2013) est attribué à la naissance sur simple envoi d’un extrait d’acte
Les frais médicaux, d’appareils et d’hospitalisation relatifs à la grossesse, à de naissance.
l’accouchement et à ses suites, pris en charge partiellement par la Sécurité Pour chaque naissance ou adoption, il est versé un seul forfait.
sociale au titre de la maternité, ne font pas l’objet de remboursement. Néanmoins, en cas d’intervention chirurgicale (césarienne), les frais sont
Toutefois, un versement forfaitaire de 40 % du PMSS soit 1 234,40 € pris en charge au titre de la garantie “Frais chirurgicaux”.
Frais dentaires
Limite des remboursements en % des dépenses engagées
Garanties en complément des prestations versées par la Sécurité sociale
et le cas échéant par tout autre organisme (Valeurs au 01/01/2013)
Soins dentaires
100 % des frais réels, dans la limite de 300 % du MR(1)
Dents Inlay-Onlay
100 % des frais réels, dans la limite de :
Prothèses dentaires remboursées
dents de devant : 400 % du MR(1)
par la Sécurité sociale
dents du fond : 250 % du MR(1)
Orthodontie remboursée par 100 % des frais réels,
la Sécurité sociale dans la limite de 350 % du MR(1)
80 % des frais réels, dans la limite de :
Prothèses dentaires, orthodontie (enfant de
dents du devant : 316 € par dent(3)
moins de 16 ans) non remboursées
dents du fond : 197 € par dent(3)
par la Sécurité sociale(2)
orthodontie : 580 € par semestre(3)
100 % des frais réels,
Implants dentaires
dans la limite de 28 % du PMSS(4) par personne et par an, soit 864,08 €
(1) MR : Montant Remboursé par la Sécurité sociale pour le régime général.
(2) Les prothèses dentaires doivent être inscrites à la nomenclature Sécurité sociale (NGAP).
(3) Prestations évoluant dans les mêmes conditions que les prestations acceptées par la Sécurité sociale.
(4) PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale (valeur au 1er janvier 2013 : 3 086 €)
Le montant du plafond de remboursement des prothèses dentaires est
plus élevé pour les dents visibles au sourire.
Les dents visibles au sourire, appelées dents du devant, sont les canines, 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
les incisives et les premières prémolaires numérotées de 11 à 14 et de 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
21 à 24 pour la mâchoire supérieure, de 31 à 34 et de 41 à 44 pour la
mâchoire inférieure.
Exemple de remboursement :
Vous allez chez un dentiste conventionné qui vous pose une couronne de 550 € pour une dent de devant (voir ci-dessus)
• La couronne est acceptée par la Sécurité sociale
Total : 376,25 €
- Remboursement Sécurité sociale .................................................................75,25 €
Il reste 173,75 € à votre charge.
- Remboursement du régime du Groupe .................................................... 301,00 €
• La couronne est refusée par la Sécurité sociale Total : 316,00 €
- Remboursement Sécurité sociale ....................................................................0,00 € Il reste 234,00 € à votre charge.
- Remboursement du régime du Groupe .................................................... 316,00 €
6 Notice d’information santéFrais d’optique
Limite des remboursements en % des dépenses engagées
Garanties en complément des prestations versées par la Sécurité sociale
et le cas échéant par tout autre organisme (Valeurs au 01/01/2013)
100 % des frais réels, dans la limite de :
20 % du PMSS(2) pour les verres complexes, soit 617,20 €
15 % du PMSS pour les verres moyens, soit 462,90 €
Verres remboursés (la paire)(1)*
12 % du PMSS pour les verres simples, soit 370,32 €
limité à 2 verres par personne et par an(3)
(4 verres par an pour les enfants de moins de 16 ans)
90 % des frais réels, dans la limite de 6,5 % du PMSS, soit 200,59 €
Montures limité à une monture par personne et par an(3)
(2 montures par an pour les enfants de moins de 16 ans)
100 % des frais réels,
Lentilles remboursées par la Sécurité sociale
dans la limite de 15 % du PMSS par personne et par an(3), soit 462,90 €
Lentilles non remboursées par la Sécurité sociale 100 % des frais réels,
y compris lentilles jetables dans la limite de 10 % du PMSS par personne et par an(3), soit 308,60 €
Chirurgie réfractive 100 % des frais réels, dans la limite de 24 % du PMSS par œil, soit 740,64 €
(1) Si la paire de verres relève de différents types de correction, le remboursement est effectué sur la base du remboursement le plus élevé des deux.
(2) PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (valeur au 1er janvier 2013 : 3 086 €). • (3) Par an, on entend les 12 mois précédant la facturation.
* Les traitements particuliers de verres (antireflet, rayures, etc.) peuvent être pris en compte dans la limite du plafond de remboursement de la catégorie de verres.
Pour les adultes, il est remboursé une paire de lunettes par année. Toutefois, le régime rembourse une deuxième paire de lunettes en cas de
changement de dioptries (supérieur ou égal à 0,50) ou en cas de double prescription (vision de près et vision de loin) à la même date.
Ce remboursement se fait sur présentation de la copie de la (ou des) prescription(s), du décompte de Sécurité sociale et de la facture acquittée.
L’année de référence correspond à une période de douze mois consécutifs débutant à la date de la dernière facture remboursée.
Exemple de remboursement :
• Vous achetez une paire de lunette 732 €
Les verres complexes (voir classification ci-dessous) coûtent 570 € et la monture 162 €.
Il reste 14,49 €
- Remboursement Sécurité sociale ......................14,15 € .......... dont 12,44 € pour les 2 verres et 1,71 € pour la monture
à votre charge.
- Remboursement du régime du Groupe .........703,36 € .......... dont 557,56 € pour les 2 verres et 145,80 € pour la monture
- Votre remboursement total est de ................. 717,51 €
Classification des verres
Verre simple
N° 11 simple foyer, de sphère allant de – 6,00 à + 6,00 dioptries.
N° 21 simple foyer, de cylindre inférieur ou égal à + 4,00 et de sphère allant de – 6,00 à + 6,00 dioptries.
Verre moyen
N° 12 simple foyer, de sphère allant de – 6,25 à – 10,00 ou de + 6,25 à + 10,00 dioptries.
N° 13 simple foyer, de sphère située en dehors de la zone – 10,00 à + 10,00 dioptries.
N° 22 simple foyer, de cylindre inférieur ou égal à + 4,00 et de sphère située en dehors de la zone allant de – 6,00 à + 6,00 de dioptries.
N° 23 simple foyer, de cylindre supérieur à + 4,00 et de sphère allant de – 6,00 à + 6,00 dioptries.
N° 31 multi-focal ou progressif, de sphère allant de – 4,00 à + 4,00 dioptries.
Verre complexe
N° 24 simple foyer, de cylindre supérieur à + 4,00 et de sphère située en dehors de la zone allant de – 6,00 à 6,00 de dioptries.
N° 32 multi-focal ou progressif, de sphère située en dehors de la zone allant de – 4,00 à + 4,00 dioptries.
N° 41 multi-focal ou progressif, quelle que soit la puissance du cylindre et pour une sphère allant de – 8.00 à + 8.00 dioptries.
N° 42 multi-focal ou progressif, quelle que soit la puissance du cylindre et pour une sphère située en dehors de la zone allant de – 8.00 à + 8.00 dioptries.
7Orange
Étendue des garanties Comment obtenir une prise en charge, le versement
des prestations ou un devis ?
Les présentes dispositions générales sont établies en considération des
conditions de la législation de la Sécurité sociale existant au 1er janvier Prise en charge
2013. La pratique du tiers payant est conditionnée par l’obtention d’un accord de
prise en charge délivré par Almérys. En effet, le remboursement de la part
Si, ultérieurement, ces conditions venaient à être modifiées, les organismes complémentaire dépend des soins déjà effectués au cours de la période de
assureurs se réservent le droit de réviser en conséquence les présentes référence (année civile ou de date à date pour l’optique) et des plafonds
dispositions générales. prévus pour chaque type de garantie. Le professionnel de santé fera une
demande de prise en charge auprès d’Almérys afin de déterminer le montant
Quel que soit le risque, les remboursements ou indemnisations ne restant à la charge du salarié.
peuvent excéder le montant des frais restant à la charge de l’adhérent
après remboursement de toute nature. Devis pour frais dentaires ou d’optique
Avant d’accepter le devis proposé par un dentiste, l’adhérent a la possibilité
Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs d’en envoyer une copie à La Mutuelle Générale, par mail, courrier ou par fax ;
organismes assureurs produisent leurs effets dans la limite de chaque pour les frais d’optique, une copie du devis peut être adressée par courrier
garantie quelle que soit leur date de souscription. Dans cette limite, ou par fax à Almérys.
l’adhérent peut obtenir l’indemnisation en s’adressant à l’organisme de Sur la base des informations que l’adhérent a fournies, il sera informé sur le
son choix. montant remboursé par la Sécurité sociale et par son régime Frais de santé.
Versement des prestations
Étendue territoriale ■■ L’adhérent bénéficie de la télétransmission (Procédure Noémie)
Il présente sa carte Vitale et il sera directement remboursé sur son compte
Les garanties du contrat s’exercent en France métropolitaine ou dans les courant pour sa part complémentaire par La Mutuelle Générale sans avoir
départements d’Outre-mer. Elles s’étendent aux accidents survenus et aux besoin d’envoyer les décomptes Sécurité sociale. La part obligatoire de la
maladies contractées à l’étranger lorsque le régime de la Sécurité sociale Sécurité sociale sera réglée directement au professionnel de santé sans
française s’applique. Toutefois, le règlement des prestations est effectué aucune démarche de sa part.
en France ou dans les départements d’Outre-mer, en euros.
■■ Le tiers payant intégral : aucune avance de frais
L’adhérent présente sa carte Vitale et sa carte de tiers payant La Mutuelle
Risques exclus
Générale/Almérys aux professionnels de santé et établissements de
soins. Il est ainsi dispensé d’avancer les frais qui sont pris en charge par
Sont exclus des prestations :
la Sécurité sociale et par le régime Frais de santé de Orange. Il recevra
■■ les actes hors nomenclatures de la Sécurité sociale ;
ultérieurement un relevé de prestation l’informant des paiements avec la
■■ les actes non remboursés par la Sécurité sociale autres que ceux mention “pour information”. Il ne lui restera plus qu’à régler la somme restant
expressément cités dans ce livret ; éventuellement à sa charge.
■■ la participation forfaitaire de l’adhérent pour les actes et consulta- Un professionnel de santé reste toutefois libre d’accepter ou de
tions des médecins, les actes de biologie médicale, la radiologie ; refuser l’application du tiers payant (Sécurité sociale et/ou Almérys).
■■ la part des dépenses de l’adhérent non remboursables dans le cadre
des contrats « responsables » (non-respect du parcours de soins) ; ■■ Le tiers payant partiel : à éviter pour les consultations
■■ les interventions de chirurgie esthétique et de rajeunissement. Ne Si l’adhérent s’adresse à un professionnel de santé qui n’est pas encore
sont pas visées par cette exclusion les interventions de chirurgie conventionné pour le tiers payant Almérys, il peut lui proposer de prendre
plastique liées à une maladie ou un accident sous réserve qu’elles contact avec cet opérateur dont les coordonnées figurent sur sa carte de
soient prises en charge par la Sécurité sociale ; tiers payant (numéro réservé aux praticiens). Tout sera mis en œuvre pour
qu’il puisse rejoindre le réseau de tiers payant au plus tôt.
■■ les interventions chirurgicales résultant de blessures ou de lésions
provenant de faits de guerre ou de bombardements, dans la mesure Dans le cas des médecins généralistes et spécialistes, La Mutuelle Générale
où ces risques sont exclus par la législation en vigueur. conseille, si le tiers payant intégral n’est pas possible, de faire l’avance
des frais. Son remboursement complémentaire sera viré sur le compte de
Ces exclusions ne s’appliquent pas aux actes visés par les obligations
l’adhérent 48 heures après le remboursement de la Sécurité sociale.
de prise en charge minimales fixées aux articles R.871-1 et R.871-2 du
Code de la Sécurité sociale. En effet, s’il utilise sa carte Vitale afin de bénéficier du seul tiers payant
Sécurité sociale pour une consultation (carte Vitale uniquement), il devra
pour pouvoir bénéficier du remboursement de la part complémentaire,
Cotisation impérativement envoyer à La Mutuelle Générale :
■■ une facture du praticien indiquant le montant dont il s’est acquitté ;
Elle est payable mensuellement (en début de mois) par prélèvement ■■ une copie du décompte de Sécurité sociale.
automatique sur compte bancaire ou de Caisse d’Épargne.
Les informations transmises par le régime obligatoire (Sécurité sociale) ne
permettent pas, à l’heure actuelle, aux organismes assureurs d’identifier les
Elle est exprimée en pourcentage du plafond mensuel de la Sécurité sociale
actes ayant donné lieu à un tiers payant partiel.
et varie en fonction du nombre de personne assurée.
8 Notice d’information santéEn Résumé
Consultation chez le médecin généraliste ou spécialiste
tiers payant intégral
• Si le médecin est conventionné par Almérys présentation de la carte Vitale
et de la carte de tiers payant La Mutuelle Générale/Almérys
Avance intégrale des frais
• Si le médecin n’est pas conventionné par Almérys
remboursement de la part Sécurité sociale et de la part mutuelle
Autre acte médical ou professionnel de santé ou établissement de soins
tiers payant intégral
• Si le professionnel de santé ou l’établissement
présentation de la carte Vitale
est conventionné par Almérys
et de la carte de tiers payant La Mutuelle Générale/Almérys
tiers payant partiel (si possible en cas de frais importants)
présentation de la carte Vitale + paiement de la part complémentaire
remboursement de la part complémentaire par La Mutuelle Générale
• Si le professionnel de santé ou l’établissement sur présentation d’une facture acquittée et du décompte de la Sécurité sociale
n’est pas conventionné par Almérys ou
Avance intégrale des frais
remboursement de la part Sécurité sociale
et de la part complémentaire par La Mutuelle Générale
Attention
À compter du moment où un professionnel délivre une feuille de soins,
l’adhérent dispose d’un délai de deux ans pour demander le remboursement de ses soins médicaux.
Conseil
Pour être remboursé rapidement et en toute sécurité, deux solutions :
• le tiers payant intégral
L’adhérent présente sa carte Vitale et sa carte de tiers payant La Mutuelle Générale/Almérys lorsqu’il va chez un professionnel de santé afin de
profiter du tiers payant intégral (Sécurité sociale + complémentaire). Il n’a ainsi rien à régler (sauf reste à charge éventuel) ni aucune démarche à
effectuer.
• la télétransmission avec le centre de Sécurité sociale
Lors de son affiliation, l’adhérent bénéficie automatiquement de cette télétransmission, sous réserve de fournir son attestation Sécurité
sociale. Ses décomptes de Sécurité sociale sont automatiquement transmis à La Mutuelle Générale. Il n’a donc plus à transmettre ses feuilles
de soins et il est remboursé plus rapidement.
Sa situation de famille évolue ? Il déménage ? Quel que soit le changement, l’adhérent doit en informer Humanis Prévoyance en lui fournis-
sant les nouvelles attestations Sécurité sociale, afin de continuer à profiter de la télétransmission.
S’il ne souhaite pas bénéficier de la télétransmission, l’adhérent doit faire parvenir une demande écrite à Humanis Prévoyance. Il devra alors
adresser lui-même ses feuilles de soins ainsi que les justificatifs nécessaires à La Mutuelle Générale.
9Orange
Documents à joindre aux demandes de remboursements
L’adhérent bénéficie L’adhérent ne bénéficie pas
de la télétransmission de la télétransmission
Si la prestation à rembourser ne figure pas dans la liste Quelle que soit la prestation à rembourser,
ci-dessous, aucun document ne doit être envoyé. il faut systématiquement envoyer à La Mutuelle Générale
Le remboursement sera automatique. le décompte de Sécurité sociale.
Que l’adhérent bénéficie ou non de la télétransmission :
pour toutes les prestations suivantes, il doit envoyer à La Mutuelle Générale les factures détaillées et acquittées :
Honoraires
■■ Examen d’ostéodensitométrie
Soins de ville
La facture doit détailler précisément le numéro
Dentaire ■■ Prothèses fixes et mobiles
de la dent concernée
■■ Monture et verres
■■ Lentilles La facture doit détailler précisément
Optique
■■ Prothèses oculaires la référence des verres
■■ Chirurgie réfractive
■■ Établissement thermal
Cure thermale
■■ Hébergement
■■ Frais de structure et de soins pris en charge à 100 %
■■ Chambre particulière
■■ Forfait journalier Joindre également l’attestation médicale
Hospitalisation
■■ Service psychiatrique complémentaire délivrée lors de la sortie
■■ Accompagnement
■■ Honoraires de praticiens
Pour recevoir les indemnités Maternité - Adoption, envoyez l’acte de naissance ou la copie du jugement d’adoption à Humanis Prévoyance.
Le compte personnel “Mon Espace Adhérent”
La Mutuelle Générale met gratuitement à la disposition de ses adhérents
sur son site internet www.lamutuellegenerale.fr un espace personnel et
sécurisé. Une fois inscrit à cet Espace Adhérent, ils peuvent :
consulter le détail de leurs remboursements santé et être informé par
e-mail, s’ils le demandent, lors de la mise en ligne de nouveaux décomptes ;
vérifier leurs données personnelles (adresse, numéro de Sécurité sociale,
etc.) pour être sûr que leurs informations sont toujours à jour ;
t élécharger des documents pratiques, tels que le livret d’information de
Orange, des formulaires, la déclaration de médecin traitant... ;
s’informer sur les nouveautés en matière de santé et de prévention.
10 Notice d’information santéRésiliation/radiation Contrôle-Expertise
L’adhérent a la faculté de demander la résiliation de son contrat au À toute époque et sous peine de déchéance des droits à garantie de
31 décembre d’un exercice sous réserve d’une notification adressée à l’adhérent, La Mutuelle Générale et Humanis Prévoyance se réservent le
Humanis Prévoyance deux mois avant cette date par lettre recommandée. droit de procéder au contrôle de son état de santé et des soins engagés
par lui. Les contrôles médicaux ainsi réalisés par les organismes assureurs
En cas de changement de sa situation (chômage, congé parental), il sont effectués par des médecins agréés par eux ou par des médecins choisis
doit en informer Humanis Prévoyance dans les plus brefs délais. Aucun sur la liste de la fédération française des associations de médecins-conseils
remboursement de cotisation ne sera accordé en cas de déclaration tardive. experts.
Les organismes assureurs ne versent pas les prestations à l’adhérent :
La garantie prend fin en tout état de cause : ■■ lorsque les résultats de ce contrôle n’apportent pas la justification médi-
■■ à la date de rupture du contrat de travail du salarié de Orange ; cale nécessaire de son état de santé ;
■■ à la date de résiliation du contrat de l’entreprise ; ■■ lorsque le médecin contrôleur n’a pas pu accéder à son domicile, soit en
■■ à la date de divorce, de dissolution du PACS, de la fin du concubinage ; raison de son absence en dehors des heures de sortie autorisées, soit
en raison d’une adresse erronée ou incomplète ou d’un code d’accès
■■ en cas de non-paiement des cotisations ;
inconnu ;
■■ à la date du décès du salarié
■■ lorsque l’adhérent ne s’est pas présenté le jour de sa convocation au
contrôle médical du médecin-conseil choisi par les organismes assureurs,
Conséquences du défaut de paiement des cotisations ou s’il a refusé de se soumettre à ce contrôle.
Conformément aux dispositions de l’article L.932-22 III du Code de la
Sécurité sociale, si la cotisation (ou une fraction de la cotisation) n’est
À ce titre, les organismes assureurs cessent de verser les prestations à
pas payée dans un délai de dix jours après sa date d’échéance, Humanis
compter de la date à laquelle ils en informent l’adhérent.
Prévoyance adresse à l’adhérent une lettre recommandée valant mise en
En cas de désaccord entre le médecin de l’adhérent et le médecin de La
demeure l’avisant qu’à l’expiration d’un délai de 40 jours à dater de l’envoi
Mutuelle Générale, les parties intéressées choisissent un troisième médecin
de cette lettre, le défaut de paiement entraîne la résiliation de l’adhésion au
expert pour les départager.
contrat, les cotisations payées restant acquises aux organismes assureurs.
À défaut d’entente entre elles sur cette désignation, le troisième médecin
est désigné par le Président du Tribunal de Grande Instance territorialement
Prescription compétent saisi par la partie la plus diligente. Les organismes assureurs
d’une part et l’adhérent concerné d’autre part supportent chacun pour
Toutes les actions dérivant de la couverture complémentaire santé
moitié l’ensemble des frais liés à la nomination de ce médecin.
sont prescrites par deux ans à compter de l’événement qui y donne
naissance.
L’avis rendu dans le cadre du rapport d’expertise du troisième médecin
Toutefois, ce délai ne court :
revêt un caractère obligatoire pour les parties concernées. Conformément
■■ en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le
à cet avis, les organismes assureurs peuvent être amenés à reprendre
risque couru, que du jour où La Mutuelle Générale en a eu connais-
le versement des prestations relatives aux soins ayant fait l’objet de la
sance
procédure d’expertise.
■■ en cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont
eu connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont ignorée jusque-là. Le refus de se soumettre à toute constatation médicale demandée par
les organismes assureurs entraînera pour l’adhérent la perte de tout droit
Quand l’action de l’adhérent contre La Mutuelle Générale a pour cause aux prestations versées, à compter de la date à laquelle les organismes
le recours d’un tiers, le délai de la prescription ne court que du jour où ce assureurs l’informeront du constat de son refus.
tiers a exercé une action en justice contre l’adhérent ou a été indemnisé
par ce dernier.
Réclamations
Les causes d’interruption de la prescription sont :
■■ le commandement ; Les éventuelles réclamations sont à formuler au :
■■ la saisie ;
■■ la citation en justice ;
du lundi au vendredi de 8h30 à 17h30 ou sur votre compte personnel
■■ la reconnaissance par le débiteur du droit du poursuivant ; “Mon Espace Adhérent” rubrique Mon contrat.
■■ un acte d’exécution forcée ;
■■ la reconnaissance du droit du réclamant.
Autorité de contrôle
La Mutuelle Générale et Humanis Prévoyance sont contrôlées par l’Autorité
de Contrôle Prudentiel (ACP), régie par le Code monétaire et financier, dont
le siège social est situé 61 rue Taitbout - 75009 Paris.
11Pour tout renseignement
Humanis La Mutuelle Générale
Equipe Orange Direction de la gestion
CP 240 Domaine des Contrats Collectifs - Portefeuille Orange
303 rue Gabriel Debacq 79 avenue de Fontainebleau
45953 Orléans Cedex 09 94281 Le Kremlin Bicêtre Cedex
Téléphone : Téléphone :
N° Cristal 0 969 39 72 72 N° Vert 0 800 01 31 31
appel non surtaxé APPEL GRATUIT DEPUIS UN POSTE FIXE
(du lundi au vendredi de 8h à 18h) (du lundi au vendredi de 8h30 à 17h30)
Fax : Fax :
01 58 82 40 70 01 45 59 81 31
email : email :
prevoyance@humanis.com orange_gestionsante@lamutuellegenerale.fr
internet : internet :
www.humanis.com www.lamutuellegenerale.fr
Rubrique > Mon Espace Adhérent
•Communication MDE• JUR1233-01HUMANISP04-13
Les garanties de ce contrat sont co-assurées par Humanis Prévoyance (institution de prévoyance régie par le Code de la Sécurité sociale, 7 rue de Magdebourg -
75116 Paris) et La Mutuelle Générale (mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité, immatriculée au RNM sous le n° 775 685 340, 6 rue
Vandrezanne - 75634 Paris Cedex 13).Vous pouvez aussi lire
