Organisation de soins en réseaux
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Organisation de soins
en réseaux
Nathalie Angelé-Halgand, PhD en sciences de gestion
Maîtresse de Conférences Hors Classe, HDR
Responsable du Département de management de la santé
Faculté de Médecine – Université de Nantes
nathalie.angele-halgand@univ-nantes.fr
Brossons le décor…d’un point de vue organisationnel
• Des UCOG déployées par l’INCa en 2011 (MIGAC)
• Le rapport de Nov 2016 de L’INCa sur l’évolution des missions des RRC
• 2 modèles pour les UCOG : Ets de santé/GCS vs RRC
• Des réticences à y aller / enthousiasme à continuer au sein du RRC
• Un éclairage par les réformes des services de santé en perspectives
internationales
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Se regrouper en réseau : ce qui se joue,
acte 1 (vision pessimiste)
Acte 1 : New Public Management
• programme de convergence public => privé
• Définition floue (C. Hood, 1995) : Approche reposant sur
• 1- réduction des différences entre secteurs privé et public
• 2- accorder une priorité au résultat (obligation de résultat) et non
plus aux processus (obligation de moyen)
• Doctrine de réformes des services publics
• Regroupement, mutualisation (PPP, BEH et contrats innovants) : économies
d’échelle et effets de synergie … avec les limites des déséconomies d’échelle et
des conditions de réalisation des effets de synergie
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Acte 2 : Integrated Care
Se regrouper en réseau : ce qui se joue,
acte 2 (vision optimiste)
• le post-NPM avec les soins intégrés (parcours)
• « Par services de santé intégrés et centrés sur la personne, on entend la gestion et la prestation de services sanitaires de qualité et
sûrs permettant à la population de bénéficier d’un ensemble de services suivis allant de la promotion de la santé et de la
prévention de la maladie, au diagnostic, au traitement et à la prise en charge de la maladie, ainsi qu’à la réadaptation et aux soins
palliatifs, aux différents niveaux et sur les différents lieux de soins dans le cadre du système de santé. Ces services doivent être d’un
coût abordable, accessibles, disponibles et acceptables pour ceux auxquels ils sont destinés. »
(Source : http://www.who.int/healthsystems/topics/delivery/fr/)
• Santé 2020, nouvelle politique cadre européenne de santé (2012) :
« people centred health systems »
⇒Framework for Action towards Coordinated and Integrated Health Sservices Delivery in the WHO
European Region (2016) : task force du CIHSD
• Réseau, forme privilégiée pour mieux coordonner, voire préfigurer l’intégration
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Soins intégrés : l’exemple de la Grande Bretagne
• The NHS Five years forward view, Oct 2014
• Rapport de la commission Barker sur le futur des soins sociaux et de
santé en Angleterre (The King’s Fund)
• Focus sur l’une des préconisations phare du rapport, reprise par la loi
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Historique
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Une évolution
démographique
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Pb 1 : l’inégalité du système
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Pb 2 : le financement
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Pb 3 : la coordination
N. Angelé-Halgand - Organisation de soins en réseaux - 19/10/2017 10Changement 1 :
Des business units santé-social
Le problème de la tarification-financement : résolu !
N. Angelé-Halgand - Organisation de soins en réseaux - 19/10/2017 11The NHS Five Years Forward View (Oct 2014)
• Une montée radicale en puissance de la prévention et de la santé publique
• Un contrôle beaucoup plus important pour les patients de leurs propres soins
• Des étapes décisives pour casser les barrières du secteur : Médecine générale – Hôpital ; Santé
physique – mentale ; Soins sociaux – santé
• Un petit nombre d’options radicalement différentes pour délivrer les soins
• Multispecialty Community Provider : intégrer le hors hôpital (soins sociaux et mentaux)
• Des systèmes de soins aigus et primaires combinant les médecins généralistes et les services
hospitaliers
• Reconcevoir les services d’urgences en intégrant les SMUR, ambulances, l’équivalent du SAMU-
Centre 15, avec des plus petits hôpitaux, des sages-femmes qui disposeront de nouvelles options ;
le NHS renforcera son action les plus démunis en maisons de retraite
• New deal pour les médecins généralistes : GP-led Clinical Commissioning Groups avec des
budgets élargis issus du NHS permettant un transfert d’investissement des soins aigus vers les
soins primaires
• Les moyens pour le faire : une flexibilité en terme de règles de paiement, et de régulation, en
encourageant l’innovation
• Pour rendre soutenable un service public de santé de grande qualité, une action est nécessaire
sur 3 fronts : la demande, l’efficience et le financement
N. Angelé-Halgand - Organisation de soins en réseaux - 19/10/2017 12De nouveaux modèles d’organisation des soins :
les premiers enseignements
• Attendre 3 à 5 ans pour pouvoir évaluer (2018-20)
• Les FCS :
• Confiance
• Relationnel : Collaboration interprofessionnelle + clinique &
gestion
• => horizon MT/LT
• Bottom-Up : L’importance de la prise d’initiative du terrain vs
l’imposition par le haut
N. Angelé-Halgand - Organisation de soins en réseaux - 19/10/2017 13Un renversement paradigmatique :
Les biens communs (commons)
comme cadre théorique
L’accès à la santé est un commons
Elinor Ostrom, prix Nobel d’économie 2009
économiste institutionnaliste
=> arrangements par lesquels le collectif régule la
consommation de la ressource rare
Revisiter la régulation des services santé-social
au prisme des biens communs
N. Angelé-Halgand - Organisation de soins en réseaux - 19/10/2017 14Pauvreté & services publics
Amartya Sen, prix Nobel d’économie 1998
économiste du développement
La pauvreté est une privation de liberté (capabilities)
La pauvreté est un choix politique
=> réintroduire l’éthique dans l’économique
N. Angelé-Halgand - Organisation de soins en réseaux - 19/10/2017 15Références bibliographiques
• Angelé-Halgand, N., Garrot, T. (2014), « Les biens communs à l’hôpital : de la T2A à la tarification
au cycle de soins », Revue Comptabilité-Contrôle-Audit, tome 20, vol.3, p. 15-41, décembre.
• Angelé-Halgand, N. (2014), « Tarification au parcours ou au cycle de soins ? » Revue Hospitalière
de France, n°556, p.31-34, Janv-Fév.
• Angelé-Halgand, N., Garrot, T. (2015) « Discipliner par le chiffre : l’hôpital financiarisé au risque de
la réification ? » revue Entreprises et histoire
• Collins, B. (2016) New Care Models – Emerging innovation in governance and organisational form,
The King’s Fund, Oct
• Naylor, C., Alderwick, H., Honeyman, M. (2015), Acute hospitals and integrated care – From
hospital to health systems, The King’ Fund, March
• Naylor, C., Taggart, H., Charles, A. (2017), Mental Health and new models of care – Lessons from
the vanguars, The King’s Fund, May
• Ostrom, E. (1990), Governing the Commons – The Evolution of Institutions for Collective Action,
Cambridge University Press
• Sen, A. (1999), L’économie est une science morale, La Découverte
N. Angelé-Halgand - Organisation de soins en réseaux - 19/10/2017 16Merci de votre attention
N. Angelé-Halgand - Organisation de soins en réseaux - 19/10/2017 17Back Slides
N. Angelé-Halgand - Organisation de soins en réseaux - 19/10/2017 18Parmi les nouveaux modèles de soins en cours d’expérimentation
• Multispecialty community providers (MCPs). Regroupement des médecins
généralistes d’un territoire en clusters de proximité (30 000 à 50 000 personnes)
avec pour chacun une équipe multidisciplinaire santé-social pour offrir des soins en
dehors de l’hôpital et de manière intégrée. Une telle équipe peut inclure des
spécialistes hospitaliers, des paramédicaux (santé physique et mentale, MCO, social
& médico-social)
• Primary and acute care systems (PACS). de même nature du le MCP mais plus large
dans le champ des services hospitaliers couverts, avec des résultats plus
conséquents.
• Acute care collaboration models (ACCs). Implique d’articuler des hôpitaux pour
améliorer leur viabilité clinique et financière, en réduisant la variation dans les
pratiques cliniques et en améliorant l’efficience. Plusieurs ACC expérimentaux ont
pour but de développer des approches réseaux dans un domaine clinique spécifique
comme le cancer, l’orthopédie ou la neurologie.
N. Angelé-Halgand - Organisation de soins en réseaux - 19/10/2017 19Qu’est-ce qu’un bien commun ?
• Les critères de non exclusion et de rivalité
« A common-pool resource such as an irrigation system, a fishing
ground, a forest, the Internet, or the stratosphere is a natural or man-
made resource from which it is difficult to exclude or limit users once
the resource is provided by nature or humans » (Ostrom et al. 1994).
« One person’s consumption of resource units, such as water,
removes those units from the resource system. » (Ostrom, 2006,
p.151)
N. Angelé-Halgand - Organisation de soins en réseaux - 19/10/2017 20Changement 2 :
Des parcours simplifiés
et plus contrôlables
par le patient
N. Angelé-Halgand - Organisation de soins en réseaux - 19/10/2017 21Changement 3 :
Des soins
sociaux gratuits
N. Angelé-Halgand - Organisation de soins en réseaux - 19/10/2017 22Parmi les nouveaux modèles de soins en cours d’expérimentation
• ACC : Acute care collaboration models. These involve linking hospitals
together to improve their clinical and financial viability, reducing
variation in care and improving efficiency. Several of the ACC
vanguards are focused on developing networked approaches towards
a specific clinical area such as cancer, orthopaedics or neurology.
• Enhanced health in care homes models. These involve NHS services
working in partnership with care home providers and local authority
services to develop new forms of support for older people.
N. Angelé-Halgand - Organisation de soins en réseaux - 19/10/2017 23Les ACC contactées pour le rapport Mental
Health de Mai 2017
• Acute care collaboration vanguards
• Developing One NHS in Dorset
• Foundation Healthcare Group (Dartford and Gravesham)
• Mental Health Alliance for Excellence, Resilience, Innovation and
Training (MERIT) (West Midlands)
• Moorfields
• The Neuro Network (The Walton Centre, Liverpool)
• 50 expérimentations dont
N. Angelé-Halgand - Organisation de soins en réseaux - 19/10/2017 24Report on Acute Hospital and integrated Care (Mars 2015)
• FCS : Relationship and trust
• Whole-system governance structures involving acute hosp and other local
partners work well
• Major challenge : engaging primary care within these shared governance
structures => considerable time & energy investment of acute hospital
leaders in building relationship with general practice
• L’intégration donne de bons résultats dans certains cas, et des partenariats
dans d’autres
• Policy implications:
• Encourager les leaders hospitaliers à soutenir leur système local
• Besoin d’un modèle de régulation mettant l’accent sur la performance globale avec
une approche modérée de la concurrence
• Besoin de réalisme sur le rythme de mise en œuvre des nouveaux modèles de soins
N. Angelé-Halgand - Organisation de soins en réseaux - 19/10/2017 25Collins’ report
• Une chose est d’organiser la collaboration interprofessionnelle entre
cliniciens, une autre est de créer des systèmes apprenants capables
d’explorer toutes un éventail d’opportunités en vue d’une meilleure
qualité => l’organisation (intégrée) est supérieure, voire de la quasi-
intégration : cf relations de LT avec un petit nombre de sous-traitants
ad vitam aerternam par Toyota
• Plutôt que des arrangements contractuels, c’est vers l’établissement
de relation de confiance et d’une culture commune sur un horizon
long qu’il faut investir pour fonder les nouveaux systèmes locaux
intégrés
N. Angelé-Halgand - Organisation de soins en réseaux - 19/10/2017 26La perspective des business units santé-social
• Le problème de la tarification-financement : résolu !
• Domaine d’activité stratégique : typologie de patientèles
et non de produits
• Un renversement paradigmatique : alignement des intérêts des
producteurs de soins avec ceux des financeurs (publics/privés)
N. Angelé-Halgand - Organisation de soins en réseaux - 19/10/2017 27Eléments conclusifs
• NPM ou soins intégrés ? Dans les 2 cas, le réseau
• Le système d’offre : de plus en plus coordonnée/intégré
• Le financement :
• Des contraintes de plus en plus fortes : des craintes fondées
• intégrer production et financement
• Avec un renversement paradigmatique qui s’annonce :
de la course à l’activité….. à moins produire, pour mieux soigner
N. Angelé-Halgand - Organisation de soins en réseaux - 19/10/2017 28Vous pouvez aussi lire
