Pathologie gynécologique de la fille prépubère - gynea
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réalités pédiatriques # 186_Mai 2014
Mises au point interactives
Pathologie gynécologique
de la fille prépubère
les antécédents familiaux et person- bien qu’indolore [1], n’est jamais ano-
nels, le mode de vie de l’enfant avec din ; il convient donc de rassurer
son contexte familial et scolaire. Les les parents et l’enfant. L’utilisation
symptômes gynécologiques à type de de MEOPA permet à l’enfant de se
leucorrhée, hémorragie génitale, pru- détendre, s’évader et d’avoir un effet
rit… seront décrits en précisant leur amnésiant de l’examen. Le maître-mot
mode de début et leur évolution. Il faut est l’observation.
de plus préciser l’existence de signes
généraux, digestifs ou urinaires asso- L’enfant doit être en décubitus dor-
ciés. La courbe de croissance doit être sal, les jambes écartées en position
retracée. “grenouille”, c’est-à-dire les jambes
repliées, les talons vers les fesses et les
2. L’examen physique genoux écartés. Une délicate traction
sur les grandes lèvres permet de visua-
La présence des parents lors de l’exa- liser l’ensemble de l’anatomie vulvaire
➞➞C. PIENKOWSKI, P. VABRE men est souhaitable pour les jeunes (fig. 1) [2].
Unité d’Endocrinologie, Hôpital des
enfants, CHU TOULOUSE. enfants. L’examen doit débuter par la
mesure du poids et de la taille. Il faut Il convient d’apprécier l’état d’impré-
ensuite poursuivre l’examen général gnation estrogénique de la vulve, la
L
pédiatrique en n’oubliant pas de noter taille du clitoris, l’urètre, l’aspect de
le stade de Tanner, la présence de signes l’hymen, du tiers inférieur du vagin et
es pathologies gynécologiques d’hyperandrogénie et de réaliser un la présence ou non de leucorrhées.
de la fille prépubère sont, dans examen abdominal soigneux.
la majorité des cas, diagnosti- Les petits conseils pour l’examen :
quées grâce à un interrogatoire minu- L’examen gynécologique doit être fait, ––faire “gonfler le ventre” pour une
tieux et un examen physique général et après avoir mis en confiance l’enfant, bonne décontraction du périnée, une
gynécologique. et réalisé sans contrainte. Cet examen, ouverture maximale de l’hymen et
Ce dernier ne s’avère pas être un geste
anodin, il est primordial d’apporter
toutes les précautions nécessaires à ce
geste pour obtenir la confiance et la
coopération de l’enfant et ses parents. Clitoris
Petite lèvre
[[L’examen clinique
Collerette hyménéale
Fourchette postérieure
1. L’interrogatoire
Le premier temps de l’examen doit être
un espace de parole afin d’établir une
relation privilégiée avec l’enfant et ses
parents, les rassurer et établir un cli-
mat de confiance. Il consiste à recueillir Fig. 1 : Examen externe de la vulve.
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réalités pédiatriques # 186_Mai 2014
A B C ––physiologiques : l’absence d’estro-
génisation, un Ph alcalin et l’absence
de bacille de Döderlein diminuent les
moyens de défense ;
––erreur d’hygiène des fillettes de
4-5 ans qui deviennent autonomes
pour leur toilette, la difficulté est majo-
rée chez la petite fille obèse et enfin
l’hygiène est parfois inappropriée avec
l’utilisation de lingette, de gant, de
bains moussants.
Les enfants présentent un prurit ou
une brûlure vulvaire, avec ou sans
leucorrhée d’aspect variable et parfois
Fig. 2 : Variations anatomiques de l’hymen. A. Hymen festonné ; B. Hymen annulaire ; C. Hymen semi-lunaire.
des traces de sang. À l’inspection, la
la visualisation du tiers inférieur du la présence de leucocytes, seul témoin vulve est érythémateuse, la muqueuse
vagin ; d’une infection bactérienne nécessitant est recouverte d’une sérosité louche.
––savoir faire tousser pour une extério- un traitement. Le diagnostic est clinique, et les exa-
risation du contenu vaginal (leucor- mens complémentaires ne sont pas
rhées, masse), surtout dans un contexte L’échographie pelvienne est indiquée si indiqués.
de métrorragie ; l’on suspecte une pathologie malforma-
––déplisser l’anus pour évaluer la toni- tive dans les anomalies du développe- Les prélèvements vulvaires sont inu-
cité du sphincter, visualiser une fissure ment pubertaire, ou la présence d’une tiles, traumatisants et douloureux ; ils
ou la présence d’oxyures ; masse pelvienne. reflètent le plus souvent la flore péri-
––position genu-pectorale : complément néale, avec de nombreux germes et
essentiel dans le cadre d’une expertise L’élément essentiel de la consultation l’absence de leucocytes.
pour abus sexuel ; est de rassurer et de mettre en confiance
––le toucher rectal avec l’auriculaire l’enfant et les parents. L’examen cli- Le traitement des vulvites repose
peut être utile en cas de corps étranger nique permet à lui seul de poser un e s s e n t ie l le m e n t s u r d e s r è g le s
ou pour percevoir une masse intravagi- diagnostic dans la majeure partie des d’hygiènes lors de la miction et de
nale. Il n’est effectué qu’en milieu spé- cas. Le maître-mot de l’examen gynéco- la toilette. Les recomma ndations
cialisé et après que l’enfant ait consenti ; logique est l’observation, qui peut être d’usage concernant l’essuyage après
––être prudent car il existe une variabilité complétée par un toucher rectal et/ou chaque miction ou selle, d’avant en
anatomique interindividuelle de l’hymen une échographie pelvienne. arrière, sont indispensables à rappe-
avec certain hymen intact évocateur à tort ler. Il faut réaliser une toilette intime
[ Les
d’abus sexuel pour un œil inexpérimenté. avec un savon adapté, rincer et sécher.
Il faut donc rester vigilant et éviter les vulvites Un traitement local par antiseptiques
interprétations hâtives (fig. 2). et vulvo‑vaginites locaux et une crème hydratante, cica-
trisante permettent de soulager les
3. Les examens complémentaires L’inflammation de la vulve est l’affection symptômes. Il faut limiter les causes
la plus fréquente chez l’enfant. C’est une aggravantes en traitant une constipa-
Il faut éviter au maximum tout geste pathologie bénigne, souvent récidivante. tion et une oxyurose.
intrusif ; il ne convient pas d’utiliser L’enfant prépubère est prédisposée à pré-
d’instrument ou de vaginoscope qui senter cette affection par défaut de pro- À ne pas faire :
s’avèrent souvent inutiles. tection, dû à plusieurs facteurs : ––instaurer un traitement antimyco-
––anatomiques : l’absence de pilosité et tique. Il n’existe pas de de mycose vul-
Les prélèvements bactériologiques ne de petites lèvres fines et courtes ren- vaire chez l’enfant prépubère ;
sont pas indiqués dans la majeure par- dent vulnérable le vestibule, l’aspect de ––instaurer un traitement antibiotique.
tie des situations telles que la vulvite l’hymen parfois large favorise les mic- S’il n’y a pas de leucocytes, il n’y a pas
ou la présence d’un corps étranger. Ils tions vaginales et la proximité avec de surinfection bactérienne, donc le
permettent essentiellement de repérer l’anus ; traitement est inutile.
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réalités pédiatriques # 186_Mai 2014
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[ Cas particulier :
les mictions vaginales
Cas typique de vulvo-vaginite récidi-
vante avec érythème vulvaire, écoule-
ment nauséabond souillant la culotte
de l’enfant et présence d’urine dans le
vagin. L’hymen est souvent béant, et de
l’urine est retenue dans le vagin lors
des mictions. Il faut alors reprendre
les conseils d’hygiènes mictionnelles
avec l’enfant, lui conseiller d’enlever
la culotte et le pantalon, de se tenir
bien droite en écartant bien les jambes
pour que le jet urinaire aille directe-
ment dans les toilettes et surtout éviter Fig. 3 : Coalescence des petites lèvres. Fig. 4 : Corps étranger intravaginal.
de se recroqueviller.
peut favoriser les infections urinaires bien d’une exérèse sous vaginoscopie
La vaginite est une affection plus rare, se ou vulvites récidivantes. C’est un phé- ou anesthésie générale. Il est toujours
présentant sous la même forme qu’une nomène bénin qui se réduit spontané- complété d’un lavement vaginal et d’un
vulvite mais avec des leucorrhées puru- ment avec l’âge. Aucun traitement n’est traitement antibiotique oral.
lentes constantes. Le toucher rectal nécessaire [3]. Toutefois, une réduction
permet d’éliminer l’absence de corps est possible avec une hydratation quoti-
étranger et le prélèvement bactériolo-
gique s’avère nécessaire pour adapter
dienne. La réduction manuelle ou ins-
trumentale est envisageable que si et
[[Lichen scléreux vulvaire
le traitement. Il n’y a pas de rémission seulement s’il existe des symptômes Les enfants de 3 à 7 ans sont particu-
spontanée ; un traitement antibiotique bruyants et récidivants. lièrement atteintes par cette patholo-
par voie orale est souhaitable, adapté à gie dermatologique. Elle est responsable
l’antibiogramme et associé à un traite- d’un prurit intense, provoquant des
ment local par antiseptique. [[Corps étranger lésions de grattage et de petit saigne-
ment vulvaire fréquent. Le diagnostic
La vulvite est fréquente chez l’enfant La présence d’un corps étranger intra- est clinique avec un aspect caracté-
prépubère, la vagi n ite est ra re. vaginal se manifeste par des leu- ristique de la vulve ( fig. 5). L’aspect
L’examen clinique permet de poser corrhées nauséabondes, purulentes, dépoli, blanc nacré de la muqueuse est
le diagnostic. Les prélèvements bac- persistantes malgré un traitement local évocateur, de localisation périvulvaire
tériologiques sont traumatisants et le bien conduit, ou réapparaissant à l’arrêt
plus souvent inutiles, reflétant la flore d’un traitement antibiotique.
périnéale. Le traitement repose sur des
recommandations d’usage et d’hygiène L’examen gynécologique est l’élément
et sur un traitement local hydratant. Il clé du diagnostic ; il permet de caracté-
a un fort risque de récidive. riser les leucorrhées et de visualiser le
corps étranger s’il est situé dans le tiers
[ Ladescoalescence
inférieur du vagin. (fig. 4). Le toucher
rectal permet d’objectiver la présence
petites lèvres d’un corps étranger plus profondément
situé dans le vagin. L’abdomen sans pré-
Elle s’observe fréquemment chez les paration ou l’échographie pelvienne
petites filles entre 2 et 4 ans, et consiste sont rarement utiles.
en un accolement du bord libre des
petites lèvres, avec un raphé médian Le traitement consiste en une exérèse
translucide visible ( fig. 3). Elle est le délicate à la pince si le corps étranger
plus souvent asymptomatique mais est accessible et non traumatique, ou Fig. 5 : Lichen scléreux vulvaire.
14
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en “8” et périanale. Il est associé à des ●●Le prolapsus de l’urètre
lésions de grattage visibles sous la
forme d’hémorragies sous-épithéliales. Il s’agit d’une affection bénigne, peu fré-
L’histologie n’est pas utile devant des quente de la fille prépubère, se mani-
formes typiques d’autant plus que la festant par des saignements vulvaires,
dégénérescence est exceptionnelle dans sans trouble urinaire associé. Il corres-
l’enfance. Le traitement repose sur une pond à une éversion de la muqueuse
corticothérapie locale, de longue durée, congestive à travers le méat urétral.
avec diminution progressive des doses
[4]. Une surveillance pendant le trai- À l’examen, on visualise une tuméfac-
tement puis à long terme est indispen- tion framboisée sanguinolente, centrée
sable car les récidives sont fréquentes. sur le méat urétral et située en avant de
l’hymen ( fig. 6). L’évolution est favo-
En pratique, le diagnostic de lichen sclé- rable sous traitement local par bains de
reux vulvaire est clinique. Le traitement siège et anti-inflammatoires locaux. S’il
repose sur une préparation magistrale persiste, une exérèse chirurgicale peut
associant un corticoïde local de forte être proposée [6].
activité (type clobétasol Dermoval) à Fig. 6 : Prolapsus urétral.
un antimycosique. Une application par ●●Les sévices sexuels
jour pendant 1 mois, puis une appli- Cause traumatique
●●
cation un jour sur deux le mois sui- Les sévices sexuels doivent être sus-
vant, ensuite une application deux fois La chute à califourchon est la principale pectés à partir d’un large faisceau
par semaine le dernier mois. Une sur- cause d’hémorragie vulvaire secon- d’arguments et doivent donner lieu à
veillance régulière est indispensable. daire à un traumatisme. un signalement (fig. 7).
[[Les hémorragies génitales Troubles fonctionnels p
sychosomatiques :
●● digestifs (douleur, encoprésie, constipation…)
Troubles fonctionnels
gynécologiques :
●● plus généraux (lipothymies, c éphalées…) saignement génital ++,
Les hémorragies génitales de la fille pré- vulvo-vaginite…
pubère correspondent à l’ensemble des
saignements de la sphère génital, qu’il
soit d’origine vulvaire, vaginale ou de Troubles du comportement d’ordre
cause hormonale [5]. Le diagnostic peut général, non spécifique d’abus sexuel :
Allégations d’un tiers
isolement, trouble du sommeil, prise
être posé dans 80 % des cas grâce à un de poids intempestive, échec scolaire…
interrogatoire et un examen minutieux.
Le but est de déterminer l’origine du
saignement en éliminant toujours un
trouble de l’hémostase. Suspicion
d’abus
Troubles du comportement
d’ordre sexuel, plus inquiétants : sexuel
1. Le saignement est d’origine
masturbation, propos sexuels Parole de l’enfant
vulvaire inadaptés à l’âge, séduction,
phobie de la toilette ou de l’examen…
Atteinte cutanéomuqueuse
●●
Les atteintes cutanéomuqueuse telles
que la vulvite et le lichen scléreux
vulvaire peuvent induire des hémor- Symptomatologie souvent frustre chez l’enfant prébubère.
ragies vulvaires sous forme de traces de C’est l’association de plusieurs types de symptômes
sang isolées. Les angiomes et les mal- qui amène généralement à la suspicion d’abus.
+++
formations vasculaires situés en posi-
tion vulvaire peuvent provoquer des
saignements. Fig. 7 : Faisceau d’arguments suspectant un abus sexuel.
15
réalités pédiatriques # 186_Mai 2014
Mises au point interactives
2. Le saignement est d’origine La stimulation hormonale peut être
endovaginale liée à une puberté précoce centrale
qui est définie pa r un déma r rage
Deux éléments fondamentaux sont à pubertaire avant l’âge de 8 ans, asso-
apprécier pour orienter notre diagnos- ciant un développement pubertaire,
tic : la présence de leucorrhée et la pré- une accélération de la croissance et
sence de signes pubertaires. une avance de la maturation osseuse.
Il peut s’agir d’une sécrétion hor-
●●Présence de leucorrhée associée monale ovarienne autonome, soit à
partir de kyste sécrétant, soit d’une
S’il existe des leucorrhées associées au tumeur ovarienne.
saignement, il faudra rechercher en pre-
mier lieu la présence d’un corps étran- Les kystes ovariens sécrétants sont
ger endovaginal. décrits dans le syndrome de MacCune-
Albright, survenant chez les filles de 2 à
●●Présence de signes pubertaires 4 ans et souvent associés à une atteinte
Fig. 8 : Déchirure hyménéale à 6 h. cutanée (taches café au lait) et une
Il est primordial de rechercher des atteinte osseuse (dysplasie osseuse).
À l’examen gynécologique, il existe des signes pubertaires associés tels qu’un L’échographie pelvienne permet de
lésions vulvaires et/ou hyménéales. La développement mammaire ou une pilo- visualiser une masse ovarienne ané-
lésion caractéristique est une plaie de sité pubienne. Le saignement est lié au chogène, strictement liquidienne. La
l’hymen sous forme de déchirure com- développement de la muqueuse endo- mutation des protéines Gs-a est recher-
plète qui persiste en position génu- métriale secondaire à une stimulation chée dans le sang périphérique ou le
pectorale (fig. 8). hormonale estrogénique. liquide de ponction du kyste [7].
Saignement génital
de la petite fille prépubère
Trouble de l’hémostase
Origine du saignement ?
(examen clinique)
Saignement vulvaire Saignement endovaginal
Traumatisme Atteinte cutanée, Leucorrhées associées ?
Prolapsus
chute à califourchon de l’urètre anomalie vasculaire :
– vulvite
– lichen scléreux vulvaire Oui Non
– angiome
Recherche d’un corps étranger : Signes pubertaires associés ?
(examen clinique, radio, écho) (développement mammaire, pilosité pubienne)
Oui Non
Sévices
Sécrétion ovarienne
Puberté précoce Tumeur
autonome : Saigne
centrale : cervico ment
kyste ovarien
métrorragie de vaginale : idio
autonome, tumeur
début pubertaire rhabdomyo-
sécrétante, puberté pathique
ou règles précoces sarcome
précoce périphérique
Fig. 10.
16
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ATOUTS DES FROMAGES EN PORTION
DANS L’ ALIMENTATION DES ENFANTS
20 Non-consom
Consommat
100
16,2
Les chiffres révélés par le CREDOC
15
dans
15,4 son enquête
15 CCAF 80
2013 ont établi que la consommation12,5
des fromages enfants
est associée à une plus grande
10 diversité alimentaire et à une 60
meilleure couverture des besoins en calcium des enfants(1). 5
40
Des corrélations d’autant plus5
intéressantes que la situation
s’aggrave avec le temps sur ces deux dimensions. 20
0 0
Non consommateurs Consommateurs Non consommateurs Consommateurs
■ UNE PLUS GRANDE DIVERSITÉ Fromage
ALIMENTAIREFromages Enfants
Les consommateurs de fromages enfants ont une alimentation plus
diversifiée alors même que la crise économique actuelle a engendré une
très forte baisse de la diversité alimentaire depuis 2007. L’indice de diver-
sité(2) des consommateurs de fromages enfants est ainsi significativement
Repas sans pain
Fig. 9 : Rhabdomyosarcome.
Repas avec pain 20
plus élevé que celui des non consommateurs. Ce constat s’explique
*
notamment par le fait que leurs repas intègrent plus de composantes.
100
15 15
Les tumeurs de la granulosa sont les tumeurs ovariennes Cette plus grande diversité s’applique80 particulièrement aux
29,1 %
45,7 %
produits laitiers
puisque les consommateurs de fromages en portion consomment
sécrétantes les plus fréquentes. Elles surviennent chez 60
plus de produits laitiers et de fromages différents. Ils consomment
10
l’enfant de 6-8 ans et s’associent à des signes cliniques de également plus de fruits et leurs repas
40 comprennent
71 % plus de pain.
54,3 % 5
développement pubertaires, voire à des signes de virilisa- 20
tion. L’échographie montre une masse ovarienne hétéro- Indice de diversité Indice
0 de diversité pour les 0
Repas sans Repas avec
gène, le taux d’estradiol ; l’inhibine et l’AMH sont élevés [8].
Non
alimentaire (2) produits laitiers
Fromages et les
Enfants fromages
Fromages Enfants
(3)
Fro
< BNM > BNM
4
Absence de leucorrhée et de
●●
100
signes pubertaires
* 20
* 3,5 3,6
22,8 *
15 16,2 3 3,2
80 43,4 15
Il s’agit probablement d’une tumeur cervico-vaginale (rhab- 2,5 2,6
60
domyosarcome [fig. 9], adénocarcinome, tumeur du sac vitel- 10 2
*
1,5
lin), qui peut s’extérioriser à la40vulve
56,7
lors 77,2
de l’effort de toux. 5 1
1,4
Ces tumeurs sont rares mais généralement
20 malignes. 0,5
0 0 0
Non consommateurs Consommateurs Non consommateurs Consommateurs Non consommateurs Consommateurs Non consommateurs Consommateurs
3. Arbre décisionnel ( fig. 10)
de de de de de de de de
Fromages Enfants Fromages Enfants Fromages Enfants Fromages Enfants
Fromages Enfants Fromages Enfants Fromages Enfants Fromages Enfants
Produits laitiers Fromages
Les hémorragies génitales sont diagnostiquées dans la majo-
rité des cas grâce à l’interrogatoire et l’examen physique. UN MEILLEUR STATUT NUTRITIONNEL EN CALCIUM
Il faut déterminer l’orgine vulvaire ou endovaginale du sai-
En 2013, 59 % des enfants consom- < BNM
*
> BNM
*
gnement, rechercher des leucorrhées associées et la présence maient moins de 3 produits laitiers
100 Couverture des besoins 8
22,8 19
nutritionnels moyens 23,2
de signes de développement pubertaires. 80
par jour. Cela explique notamment 43,4 en calcium
38,7
61,8
60
que 39 % des 3-14 ans avaient des
Bibliographie apports en calcium inférieurs aux 40 77,2
< BNM
81
*
> BNM
92
76,8
56,7 61,3
100 Fromageries BEL S.A. - Capital Social 10.308.502,50 € - RCS Paris 542 088 067 – 16, bd Malesherbes 75008 Paris.
1. Thibaud E. Examen clinique gynécologique de l’enfant et de l’adolescente. BNM (Besoin Nutritionnel Moyen 20 38,2
22,8
Ann D ermatol Veneréol, 2004;131:873-875. correspondant à 77 % des ANC). Une 0 80 43,4 Non consommateurs Consommateurs Non consommateurs Consommateurs Non consommateurs Consommateurs Non consommateurs
2. Chakhtoura Z. Gynécologie de l’enfant et de l’adolescente. Elsevier situation qui s’aggrave avec le temps de de de de de de de
Fromages Enfants Fromages Enfants Fromages Enfants Fromages Enfants Fromages Enfants Fromages Enfants Fromages Enfants
60
Masson 2011; 4‑107-D-20. puisqu’ils étaient 34 % en 2010. Enfants 3 - 5 ans 6 - 10 ans 11 - 14
3. Thibaud E. Plaidoyer pour l’enfant : le traitement de la coalescence des Parce qu’ils représentent une por- 40 77,2
petites lèvres est inutile. Arch Pédiatr, 2003;10:425-426. 56,7
tion de produit laitier, les fromages 20
4. Powell J, Wojnarowska F. Childhood vulvar sclerosus: an increasingly enfants participent activement à la
common problem. J Am Acad Dermatol, 2001;44:803-806. couverture des besoins calciques.
0
Non consommateurs Consommateurs
5. Imai A, Horibe S, Tamaya T. Genital bleeding in premenarcheal chil- de de
Fromages Enfants Fromages Enfants
En 2013, les enfants consommateurs
dren. BJOG, 1995;49:41-45.
étaient ainsi 77,2 % à atteindre leur
6. Ballouhey Q, Abbo O, Sanson S et al. Urogenital bleeding reveal-
BNM en calcium contre seulement 56,7 % des non consommateurs.
ing urethral prolapse in a prepubertal girl. Gynecol Obstet Fertil,
2013;41:404-406. doi: 10.1016/j.gyobfe.2013.04.006. Epub 2013 May 31. Cette différence est observée quel que soit l’âge de l’enfant.
7. Pienkowski C, Lumbroso S, Bieth E et al. Recurrent ovarian cyst and
mutation of the Gsa gene in ovarian cyst fluid cells: What is the link (1) CREDOC, CCAF, 2013.
N = 809 - Enfants de 3 à 14 ans
with McCune Albright syndrome? Acta Paediatr, 1997;86:1019-1021. (2) Cet indice de diversité évalue le nombre
8. Pienkowski C, Baunin C, Gayrard M et al. Ovarian mass in adolescent de groupes d’aliments consommés parmi 38,
sur 2 jours non consécutifs.
Girls. Endocr Dev, 2004;7:163-182. (3) Cet indice de diversité évalue le nombre
de sous-groupes consommés sur 7 jours.
Les auteurs ont déclaré ne pas avoir de conflits d’intérêts concernant les
données publiées dans cet article.
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