RETEX attentats de Nice du 14 juillet 2016 Implication des Hôpitaux Pédiatriques Nice CHU-Lenval
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
RETEX attentats de Nice du 14 juillet 2016
Implication des Hôpitaux Pédiatriques Nice CHU-Lenval
Dr G BREZAC - L COUDEVILLE
C DEJOANNIS - B DONATO
Journée SFMC Paris 24 janvier 2019 B LANCIAUX - Dr A DUPONT -
« Enfants et catastrophes » Et tous les soignants
Le contexte Niçois
2 hôpitaux adultes dont le Trauma-center adulte Pasteur 2 -
neuf et orienté urgences - 90000 urgences/an - 6,5 km - 20 mn
TC Pasteur
Stade
Lenval
1 km
1 hôpital Pédiatrique(HPNCLenval)
hôpital Pédiatrique (HPNCLenval)indépendant,
indépendant,spécifiquement
spécifiquement pédiatrique
pédiatrique
Traumacenter pédiatrique
Traumacenter pédiatrique pédiatriques/an
60 000 urgences pédiatriques /an
Promenade des Anglais
Promenade des Anglais
PRESENTATION DE L’ETABLISSEMENT
1 hôpital Pédiatrique indépendant, spécifiquement pédiatrique
Traumacenter pédiatrique PACA-Est Promenade des Anglais
60 000 urgences pédiatriques /an
•
1 SAU pédiatrique TC1 et UHCD
•
5 salles de bloc / 8 postes SSPI
•
11 lits de réanimation / soins continus
•
140 lits d’hospitalisation Taux d’occupation de 70 %
Équipe « standard » de garde sur place à Lenval :
2 pédiatres sur place aux urgences 1 réanimateur
3 internes de pédiatrie1 interne de chirurgie 1 anesthésiste
1 chirurgien viscéral (BO) 1 chirurgien ORL
Capacité d’accueil aux urgences pédiatriques
définie lors du Planc Blanc début 2016 :
9 UA maximum (5 en réa/ 4 en SSPI)
30 à 40 UR
CHU Lenval : Plan Blanc : 195 pages …
Oui …. Mais Actions préparatoires ….
•
Plan blanc « Euro2016 » préparé en janvier 2016, en coordination avec le CHU :
adultes/enfants
•
FMC de l’équipe des urgences « Prise en charge du Traumatisé Sévère »
(dès septembre 2015 et en mai 2016)
•
Simulation avec mise en situation aux urgences (personnel des urgences +
urgentistes ) le 3 mai 2016 à 22h30 : 6 UA avec plaies délabrantes
•
3 matchs de l’Euro joués à Nice et « fan zones » en juin et juillet 2016
….Contexte Mental Favorable ….
Contexte du drame Feu d’artifice du 14 juillet de 22H à 22H25 avec grande parade sur la Promenade des Anglais Grande fête populaire gratuite étendue sur plusieurs km Nombre estimé : 30000 personnes (touristes, familles, étudiants …) A Lenval, à proximité, soirée de garde normale pour une soirée d’été Moins de dix enfants aux urgences médico-chirurgicales La réanimation : 3 lits disponibles Taux de remplissage des 3 services : 70% Une opération en cours à 22H 45 (péritonite chez un enfant de 3 ans )
Le parcours du camion pour PC
CARACTERISTIQUES de Nice
1. Répartition des blessés sur une longue distance 2 km et dispersées
…
2. Difficultés des secours et de leur mise en œuvre information
exacte difficile promenade, plage, mer, centre-ville, …)
3. Sécurisation du site difficile au départ, rumeurs ..
4. Chronologie des arrivées fractionnées à l’hôpital
patients médicalisés
(urgences adultes)
e nfa nts
è m e vague 22H39
2
é d icalisés
m
23 H ..
22 H 33
1ère vague de patients enfants et adultes
non médicalisés
Déroulement aux urgences
pédiatriques
Difficultés d’authentification de l’alerte
22H35 : 1ère alerte (prise d’otage, fusillades multisites, …)
passante choquée PPS ..
22h49 22h55
22h40 1res UA
22h42 4 UR arrivée UR voitures
tel cadre sur site 1re UR adultes enfants 23h10
« très grave !! » Arrivée
23h05 SMUR ANTIBES …
Aux urgences Lenval isolé et …. assailli
Sécurisation entrée des urgences
22h50 23h00 23h10 par équipe sécurité Lenval
22h37 22h40 Relation
« réa et urgences »
Compréhension
Appel de Interne chir 23h15 23h20 1ers
au bloc op
« PB à déclencher » Renforts
« blessés graves
partout …. »
Camion En Réanimation :
Organisation
stoppé Appel SAMU PB Chir senior
des
« AVP camion : 9 visc
victimes , 3 ennfats urgences
2 pédiatres + Rappel 4 équipes
ACR dont 2 morts » Réanimateur BO
22h45
aux urgences (MAR/IADE/IDE)
Astreinte Ortho
prévenue « prêts »
salle d’attente vide !
Bloc Op Début chir 23h35 : Arrivée spontanée des médecins ET personnels
prévenu 22h50 23h40 : Rappel des équipes médicales PB … par DSM
Message texto PB reçu à 0h17 …
Organisation des urgences le jour des attentats
REANIMATION - BLOC OP.
UA
Pompiers
Déchocage CHIR : 4 Box
traumatologie
MED : 7 Box
UR
Attente couchée : Suite de soins
COUR Parking patient grave
Salle Attente
Attente assise
patient non grave
Piétons
UHCD : 7 lits
Radiologie
Radiologies
et échographies
surveillance
Mutualisation des moyens humains et matériels
Organisation des urgences le jour des attentats
BLOC / REANIMATION
UA
Déchocage CHIR : 4 Box
Pompiers
TRI traumatologie
MED : 7 Box
COUR Parking
Attente couchée : Suite de soins
patient grave
UR
Salle Attente
Attente assise
patient non grave
Piétons
UHCD : 7 lits
Radiologie
Radiologies
et échographies
surveillance
Réorganisation de la salle d’attente en zône UROrganisation des urgences le jour des attentats
BLOC / REANIMATION
UA
Déchocage CHIR : 4 Box
Pompiers
TRI traumatologie
MED : 7 Box
Attente couchée : Suite de soins
COUR Parking patient grave
UR
Salle Attente
Attente assise
patient non grave
Piétons
UHCD : 7 lits
Radiologie
Radiologies
et échographies
surveillanceOrganisation des urgences le jour des attentats
BLOC / REANIMATION
UA
Déchocage CHIR : 4 Box
Pompiers
TRI traumatologie
MED : 7 Box
Attente couchée : Suite de soins
COUR Parking patient grave
UR
Salle Attente
Attente assise
patient non grave
Piétons
UHCD : 7 lits
Radiologie
Radiologies
et échographies
surveillance
La zône des UAOrganisation des urgences le jour des attentats
BLOC / REANIMATION
UA
Déchocage CHIR : 4 Box
Pompiers
TRI traumatologie
MED : 7 Box
Attente couchée : Suite de soins
patient grave
UR
COUR Parking
Salle Attente
Attente assise
patient non grave
Piétons
Radiologie
UHCD : 7 lits
Radiologies
et échographies surveillance
Recensement des moyens d’amont
Réorientation selon l’état de santé
Libération de lits précocémentArrivée des 1ères victimes : 22H42 6 UR avec de la traumatologie légère
6
5
4
•
Entre 23h15 et 23h30: 6UA
3 •
2 en VSAV
2
•
4 dans des véhicules UA
22H 30-22H 40
22H 50-23H
23H 10-23H 20
23H 30-23H 40
UR
23H 50-0H
0H 10-O H 20
0H 30-0H 40
1
0H 50-1H
1H 10-1H 20
Aucune n’est médicalisée .
1H 30-1H 40
1H 50-2H
2H 10-2H 20
•
2H 30-2H 45
3H -3H 15
3H 30-3H 45
0 UR
UA
C DEJOANNIS ; G BREZAC
6 UA à partir de 23H05 (1 seule par VSAV à 23H16)
16 VI 2017
L’hôpital en action face à la menace terroriste•
Entre 23h15 et 23h30: 6UA
•
2 en VSAV
•
4 dans des véhicules
•
Aucune n’est médicalisée .
C DEJOANNIS ; G BREZAC
16 VI 2017
L’hôpital en action face à la menace terroristeT + 60
Mode d’arrivée des victimes
Propres moyens
68 %
23h05 : 1re voiture avec deux victimes UA dans le coffre
C DEJOANNIS ; G BREZAC
16 VI 2017
L’hôpital en action face à la menace terroristeLes patients à Lenval
47 impliqués + victimes prises en charge par la CUMP
la majorité en 1H30 …. UA 11 UE 9
35 enfants et 12 adultes U1 2
11 UA / 36 UR et impliqués non forcément comptés UR 36 U2 12
U3 24
25 hospitalisés - 19 non hospitalisés - 6 DCD
4 transferts secondaires
3UA sont devenues UE
6 décès
2 adultes (1 aux urgences, 1 en Réa)
2 enfants (1 aux urgences, 1 au bloc)
2 adultes (1 en transfert, 1 en réa adulte 1 mois après)
120 personnes mobilisées par le plan blanc le 14 juillet
95 le 15
76 le 16/7
78 le 17/7 Temps moyen de PEC aux Urgences :39 mn
Durée moy d’hospitalisation : 17 JAdmissions des victimes :
L’Attentat de Nice
Un timing différent 456 impliqués
86 morts (dont 13 enfants **) dont 72 DCD sur site
372 (434) victimes prises en charge dont
22 H 23 H
40 30 0H30 •
183 au CHU
14 / 07
•
102 autre hôpitaux publics et privés à Nice
47 •
87 autres en dehors de Nice
LENVAL (Enfants et Adultes)
23% UA
60 2 h 30
H. PASTEUR (ADULTES)
80 5 h 40
UA 24%
90 9 h 00
182 15 / 07
** : http://atelier.leparisien.fr/attentat-de-nice-memorial-des-victimes/EVOLUTION 0h00
Les patients à Lenval (2)
45%
des UA
5/11
12 25%Analyse et enseignements
Le Bilan lésionnel des patients à Lenval
Les lésions attendues
Atttentat au véhicule-bélier Traumatologie violente type routière e t aussi des lésions d’écrasement
Plaie par chute de 2 ou 3 mètres (chute sur la plage)
Mouvement de foule avec chute des patients
•
Lésions apparentées à celles lors d’un tremblement de terre, avec beaucoup de lésions par écrasement
•
Grosse traumatologie des membres et lésions neurologiques
•
Pas de lésions balistiques 53%
42% 46% Les 47 victimes
•
Peu d’urgences vitales chirurgicales …
23%
1. Trauma craniofaciaux en majorité
2. Trauma du bassin 41%
Difficulté du diagnostic clinique de la rupture de l’anneau pelvien
80% de mortalité
3. Peu de trauma du rachis et du thorax ...
Traumatismes fermés avec imageries nécessaires pour le traitement adapté
Moins de chirurgie qu’avec les traumatismes pénétrants et …..
CHOC
et plus de surveillance Trauma
Facial
Lésions et UA
TC
72%
100%
82% Fracture
Idées : 1 - Ceintures pelviennes MI Bassin
63% 41%
2 - Stratégies diagnostiques plus complexesCe qui a fonctionné…(1)
1. Communication initiale excellente : - entre médecins ( Socle Réa/Anesth/Urg/Chir)
- Synergie médecins et cadres
2. Alerte « spontanée » des équipes rapide (réseaux sociaux, portables, facebook ...)
3. Procédure plan blanc déjà connue des équipes des urgences : Adaptation – Efficacité
4. Afflux médical rapide (Proximité de Nice) –Forte coopération – Solidarité exemplaire
5. Plateau technique suffisant et aussi une conjoncture favorable (bloc ouvert 5 salles -
réanimation peu remplie - urgences « calmes »)
6. Matériel pédiatrique suffisant : caisse de matériel en réanimation préparée…..
7. Urgences AMAVI assurées à H12 – Annulation de la chirurgie réglée (13 patients)
8- Bonne anticipation du personnel pour le lendemain
9- CUMP mise ne place très tôt et ...les jours après
10- Initiatives exceptionnelles efficaces (brancards - coopération radiologues aux urgences ...
11- -Alerte rapide du CTS par la cadre des urgences avec une réactivité excellente pour la
livraison des 10 PSL (procédure suivie)Les difficultés ressenties
La problématique principale : particularités liées au site
Délai préparatoire ?
Offre de soins ?
Autodéclenchement ?
Facteur Chance ?
Ressources humaines ?
Hôpital à
Afflux massif de
Proximité
patients
•
Afflux spontané massif et •
Dans un deuxième temps
précoce et « SAUVAGE » de •
Adressés par les secours de l’Avant
VICTIMES
•
Patients non évalués
•
1ers soins non réalisés
•
Pas de délai possible de montée
en charge
•
Prise en charge d’adultes
Ø
Manque de matériel Risque de Dépassement des
Ø
Non Habituel structures d’accueil
Ø
Déstabilisant pour le personnel
Risque de saturation du dispositif !Les problèmes
COMMUNICATION
Problèmes de communication +++++
1 Pas d’autre information sur la situation à l’extérieur une fois la 1ère alerte donnée
Pas d’informations officielles ensuite pendant la crise
Saturation du réseau ensuite pour réquisition plan blanc
2 SMS automatique déficient , liste incomplète ou obsolète
Intérêt d’un 2ème système d’alerte de secours ?
Message d’alerte en retard ou non reçu
(Intérêt des Réseaux sociaux +++)
Alerte par service, par spécialité ou pôle +++ ?
3
Communication entre cellule de crise et le reste des soignants
4
Communication inter-services difficileLes problèmes : Identitovigilance
Identification des victimes difficiles
Soit impossible, soit provisoire, soit différée …
→→ Traçabilité des données difficiles (biologie, imagerie)
Gène dans le parcours de soins
> Identification provisoire rapide et facile
> Dossier ou fiche papier indispensable qui suit le patient Utilisation
informatique
- avec bracelet d’identité - avec des kits préparés
dans un 2ème temps !!
étiquettes préinscrites,
fiche patient comme fiche de l’AVANT qui suit le patient
existaient mais non sortis, confondus avec ceux de l’Euro ..
Outil Orsan (connecté à Sinus) non utilisé et non utilisable d’emblée
Non compatibité avec nos logiciels intrahospitaliers …Autres problèmes rencontrés :
TRIAGE
•
LE TRIAGE
Au départ, pas véritablement d’équipe de triage à l’entrée (effectif)
Triage plus dynamique avec un trinôme central (catégorisation)
Réévaluation répétée pour optimiser l’organisation des soins
Organisation du tri médical +++ (rompus à l’exercice et expérimenté)
expérience du praticien et son caractère décideur … : TRIAGE +++
Un triage dynamique !
Recensement des patients sur un tableau
Formation +++ (damage contrôle / exercices blancs / planc blanc)Autres problèmes rencontrés :
Personnel / Radio /Sécurisation
•
Médecins et personnels rapidement en nombre suffisant …
– voire en surnombre car participations motivées non régulées …
– Rôle coordinateur de la cellulle de crise +++
Contacter les autres dès qu’on arrive sur site et répartition par spécialités
– Cibler les besoins et identification des soignants avec ….. discipline …
Création de binômes, voir de trinômes par patients
Brassards de couleur différente pour travailler
•
Nombreux body TDM : temps incompressible/ problème d’identité des patients
Appareil trop long – Reset en pleine nuit
Augmentation de 16 à 64 Barettes ….
•
Sécurisation policière de l ’établissement tardive :
Agents de sécurité et Policiers puis Brigade de Marseille vers 2H30Problématique pédiatrique
•
Traumatologie moins fréquente par rapport aux équipes adultes et aussi
inhabituelle (écrasement)
•
Fonctionnement des services d’urgence pédiatrique différents de l’adulte …
Urgences pédiatriques plus souvent orientées médicales
prévoir des kits adultes et des stocks
•
Afflux d’adultes ……>>>> Matériel, formation
Très éprouvant
•
Personnel très réduit : gestion MULTIPLE les équipes soignantes
–
à la fois de l’afflux de victimes UA et UR
–
L’afflux des proches dans une ambiance initialement chaotique
–
L’afflux de personnes venant se mettre à l’abri ou familles cherchant un proch e ... (J 0 – J7)
•
Afflux de demandes des familles pour la recherche de proches de J0 à J7 :
–
Traumatisme psychologique des équipes ++++
•
Jeunes infirmières moins aguerriesContexte psychogène et non médical
A chaud et à froid …..
•
Les Ressources Humaines :
Traumatisme psychologique des équipes +++
→ Période de relâchement des équipes après l’Euro 2016
→ Période de vacances scolaires
→ Gérer la charge émotionnelle liée à cet afflux d’enfants nombreux
dans un contexte de chaos
→ Activité réglée difficile la semaine suivante du fait de symtômes de stress aigu
encore présents
(pb de concentration, équipes obnubilées, réunions et soutiens psychologique par
les CUMP +++….)
→ Frustration du personnel mis en réserve ou absentPistes d’amélioration
LA COMMUNICATION
Réseaux sociaux en suppléance
Organisation en secteurs IDENTITOVIGILANCE
Equipement radio à chaque responsable de secteurs
+ Compatibilité des systèmes
:
(Tri, Réa, Bloc-SSPI, Radio, DCA)
Le psychotraumatisme
TRIAGE MEDICAL
SECURISATION DISCIPLINE
La gestion plus empathiques des La gestion de la crise « administrative »
familles et des impliqués U3 les jours après …
pendant la crise .. Afflux massif ….de procédures administratives …Les actions de l’après
Dr BREZAC G. - COUDEVILLE L. -
DEJOANNIS C. - DONATO B. -
LANCIAUX B. 34I- Les changements
prioritaires
1- Une coopération interdisciplinaire
Elargissement du groupe SSE :
-
Groupe interdisciplinaire : groupe restreint et groupe élargi.
-
Groupe restreint : directrice des soins, médecin référent, cadres, IDE
=> formations et prise de décisions.
-
Groupe élargi : (médecins, chirurgiens, cadres, pharmaciens, manipulateur radio, infirmiers,
auxiliaires de puériculture, membres de la CUMP… )
=> réflexion sur les orientations à prendre
Implication de nouveaux médecins notamment des secteurs névralgiques.
35I- Les changements
prioritaires
1- Une coopération interdisciplinaire
Détachement de deux IDE/PDE avec, pour missions :
-
Formations internes
-
Recensement des nouvelles pratiques (littérature, congrès, travail en réseau …)
-
Actualisation de fiches réflexes
-
Mise à l’épreuve des organisations lors d’exercices et simulations
-
Mise en œuvre de la logistique (chariots de tri, chariots pour UFDH ….)
-
Coordination et gestion opérationnelle avec FR spécifique en cas de déclenchement SSE.
36I- Les changements
prioritaires
2- Identito-vigilance adaptée Nom : PLANBLANC
LENVAL001
LENVAL002
-
Création de dossiers informatisés pré-enregistrés (20 dossiers / 15 sec)
-
Constitution de dossiers papiers prêts à l’emploi avec :
Fiche médicale AMAVI
Bracelets d’identification avec identité provisoire
Planches d’étiquettes …
-
Fiche médicale AMAVI utilisée en SAUV pour faciliter l’appropriation
par le personnel
-
Organisation en système d’entonnoir
37Communication Z O N E D 'A C C U E IL - Z O N E D E T R I Z O N E D E P R IS E E N C H A R G E D E D IE E (U A -U R -E / I...)
Chantier d'origine : Heure du trauma : FIC H E SA M U P M A ? IT E M S / H O R A IR E S H1= h H2= h H3= h H4= h H5= h H6= h
Date : / / Heure arrivée SAS : h OUI NON IDE /AS
P R O C ESSU S D 'ID EN T IFIC A T IO N E X A M E N C LIN IQ U E T R I
P.A.Systolique
1 e r ETA PE : IDENTIFICATION TA : FC : FR : Sp 0 ² : H EM O CU E : T° :
INITIALE PLANC BLANC Glycémie :
P.A.Dyastolique
Y V M Pup G Pup D Hémor massive
G LA SG O W
/4 /5 /6 ⃝ ⃝ Oui Non
A-Voies aériennes
P.A.Moyenne
H H E M O R R A G IE
P P L A IE LVA □
FC
F FRA CTU RE Obstruction □
C C O N T U SIO N PLS □
B B RU LU RE B - respiratoire
FR
□
CO N STA N T ES
SI ID E N T IFIC A T IO N SIN U S G GARROT Ventil Symétrique
SATURATION
S SE C T IO N
REM A RQ U ES
TEMPERATURE
A g e , P e rs o n n e à p r é v e n ir,Sig n e s C- circulatoire
p a r t ic u lie rs … Pouls □ CONSCIENCE
GLASGOW
PUPILLES
ACR □
HEMOCUE
Hémor externe □
Nom Prénom Date naissance D - N e u r o lo g i q u e
DIURESE
ATCD / ALLERGIE Inconscient □
ID E N T IT E C ER T A IN E conscient □
PCI □ EVA
2 è m e ETA PE LE SIO N S E T D IA G N O S T IC S P R IN C IP A U X EST IM E S
DEXTRO
N O N ID E N T IF IA B LE …..h…..
ID E N T IT E IN C E R T A IN E
VENTILATION VP/Fi0²
VENTILATION
ID E N T IT E C ER T A IN E
CO² exp
T R A I T E M E N T : M é d ic a m e n t s e t s o l u t é s I V Nom prescripteur / Administré par
T R A IT E M E N T e t G E ST ES d é jà R E C U S o u E F F EC T U E S a u T R IA G E Nom prescripteur : Voie VVP n°1 (Solutés)
…..h….. Débit
IV - SAP - ATB Voie VVP n°2 (Solutés)
N ° d ' IP P i d e m q u e / 1 è r e é t iq u e t t e ! ! ! …..h….. Débit
D IA G N O ST IC P R IN C IP A L …..h…..
…..h….. IV - SAP - ATB
…..h…..
O R IEN T A T IO N z o n e d e T R I …..h….. IV - SAP - ATB
v e r s zo n e P E C D E D IE E : …..h…..
O R IEN T A T IO N V ER S ZO N E D E P EC IV - SAP - ATB
…..h….. …..h…..
Signature du décideur : IV - SAP - ATB
IDENTIFICATION AVANT ORIENTATION C LA SS IF IC A T IO N …..h…..
N O N ID E N T IF IA B LE REMARQUES : UA H IV - SAP - ATB
CE T A LO N EST A
D ETA CH ER A V A N T ID E N T IT E IN C E R T A IN E UR H …..h…..
L'O R IE N T A T IO N V E R S U N ID E N T IT E C E R T A IN E EI H IV - SAP - ATB
S E R V IC E H O SP IT A LIE R .
D CD H Produits sanguins
C O N SIG N E S / O B SE R V A T IO N S administrés :
C O LLER
CE T A LO N EST A C O N SIG N ES / O B SER V A T IO N S / O R IEN T A T IO N
L'E T IQ U E T T E
C O N SE R V ER P A R LE
L A P L U S A JO U R
SER V ICE D ES U R G EN C ES
Signature Trieur :
38II- Aspect
organisationnel
Circuit patient
-
Redéfinition du parcours patient
Secteurs
Pas de séparation adultes – enfants
Circuit patient hors PB
-
Création d’un PRV sur le parking des urgences
39II- Aspect
organisationnel
Matériel
-
Mise à disposition par le CHU de Nice d’un lot PSM pour l’accueil de 25 victimes adulte
-
Achat de matériel Damage Control, NRBCe
-
Installation d’une UFDH avec 4 chaînes de décontamination
Procédures
-
Procédure de déclenchement de CG et PFC avec l’EFS
-
Actualisation des fiches réflexes, fiches descriptives, création de logigrammes
-
Actualisation du volet NRBCe
40III- Formations
-
D. U. de médecine de catastrophe, médecine d’urgence, ATLS
-
Formations internes théoriques et pratiques des professionnels
Sensibilisation au SSE pour les membres de la direction
Sensibilisation au SSE pour tous les membres du personnel
Introduction au SSE systématique pour tout nouvel arrivant
Formation Damage Control
Formation au tri en médecine de catastrophe
Formation du personnel des urgences aux techniques de secours extrahospitaliers
-
Formation de formateurs AFGSU SSE
-
Exercices et simulations y compris en partenariat avec l’Education nationale
41IV- Réseaux
-
Réseau inter-hospitalier
Avec CHU de Nice
CHU référent zonal La Timone - Marseille
CH de Toulon – Hyères
-
Participation aux exercices du réseau (validant, expertise ou observation)
-
Participation aux RETEX : Locaux, régionaux et nationaux
-
Sociétés savantes
42Actions menées
Depuis 2016
43En conclusion, ces actions ont modifié l’état d’esprit des équipes
pédiatriques dans notre établissement.
44Merci de votre attention
Vous pouvez aussi lire
