PLAN STRATEGIQUE REGIONAL DE SANTE - Composante du projet régional de santé Paca 2012 / 2016
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PLAN STRATEGIQUE
REGIONAL DE SANTE
Composante du projet régional de santé Paca
2012 / 2016
~2~
SOMMAIRE
1 LA SANTE DANS LE CONTEXTE REGIONAL : UN TABLEAU CONTRASTE................................... 6
1.1 La région PACA, terre de contrastes......................................................................................... 6
1.1.1 De fortes disparités démographiques et sociales .................................................................................. 6
1.1.2 De multiples facteurs de risques environnementaux, qui se cumulent dans certains territoires de la
région..................................................................................................................................................... 8
1.1.3 L’offre de soins et d’autonomie : une offre dense mais inégalement répartie ........................................ 9
1.1.4 Une consommation de soins élevée mais inégalement répartie.......................................................... 11
1.2 Un état de santé globalement favorable mais avec de fortes disparités............................. 12
2 PROMOUVOIR LA SANTE GLOBALE ET L’ACTION TERRITORIALE ............................................ 15
2.1 Une vision globale de la santé se déclinant en principes d’action ...................................... 15
2.1.1 Une vision global de la santé............................................................................................................... 15
2.1.2. Des principes d’action fédérateurs....................................................................................................... 15
2.2 Au service de politiques coordonnées et ancrées territorialement ..................................... 17
2.2.1 Des politiques coordonnées ................................................................................................................ 17
2.2.2. L’ancrage territorial .............................................................................................................................. 18
3 APPORTER DES REPONSES SUR DES THEMATIQUES STRATEGIQUES ................................... 20
3.1 Inégalités de santé ........................................................................................................................ 21
3.1.1 Réduire les écarts d’accès à la santé .................................................................................................. 21
3.1.2 Objectifs............................................................................................................................................... 22
3.2 Personnes en situation de handicap et personnes agées .................................................... 24
3.2.1 Prévenir et accompagner la perte d’autonomie ................................................................................... 24
3.2.2 Objectifs............................................................................................................................................... 24
3.3 Risques sanitaires ..................................................................................................................... 26
3.3.1 Mieux anticiper et renforcer nos capacités de veille et de gestion des crises sanitaires...................... 26
3.3.2 Objectifs............................................................................................................................................... 26
3.4 Périnatalité et petite enfance .................................................................................................... 27
3.4.1 Promouvoir l’égalité de santé, dès les premiers âges de la vie ........................................................... 27
3.4.2 Objectifs............................................................................................................................................... 28
3.5 Maladies chroniques ................................................................................................................. 29
3.5.1 Améliorer la qualité de vie, prévenir les complications ........................................................................ 29
3.5.2 Objectifs............................................................................................................................................... 29
3.6 Santé mentale et addictions ..................................................................................................... 30
3.6.1 Mieux soigner et accompagner les personnes .................................................................................... 30
3.6.2 Objectifs............................................................................................................................................... 31
~3~
4 S’ENGAGER EN FAVEUR DE L’EFFICIENCE ................................................................................... 32
4.1 Améliorer la connaissance et l’évaluation .............................................................................. 32
4.1.1 Partager avec les établissements sanitaires et médico-sociaux un diagnostic de leur performance .. 32
4.1.2 Se donner les moyens de faire un diagnostic précis du niveau de performance du système régional de
santé et de faire des arbitrages efficients ............................................................................................ 33
4.2 Optimiser l’allocation de l’enveloppe régionale pour assurer le financement de
l’adaptation de l’offre de santé................................................................................................. 33
4.2.1 Contractualiser avec les établissements en vue d’un respect de leur équilibre budgétaire ................. 33
4.2.2 Accompagner les démarches d’amélioration de la performance dans les établissements sanitaires et
médico-sociaux.................................................................................................................................... 33
4.2.3 Dégager des marges au plan régional de manière à financer des priorités stratégiques .................... 34
4.3 Promouvoir des organisations régionales efficientes........................................................... 34
4.3.1 Contribuer à la diffusion et à la mise en œuvre de bonnes pratiques .................................................. 34
4.3.2 Lutter contre les gaspillages et les abus.............................................................................................. 34
4.3.3 Promouvoir la mise en œuvre d’une organisation efficiente de la santé............................................. 35
4.4 Améliorer en permanence la sécurité du système régional de santé.................................. 35
4.4.1 Encourager les démarches de gestion des risques en établissement sanitaires et médico-sociaux et
en ville ................................................................................................................................................. 35
4.4.2 Optimiser la sécurité des systèmes d’information en santé ................................................................. 36
5 DEVELOPPER L’EXPRESSION ET LE RESPECT DES DROITS DES USAGERS .......................... 36
5.1 Améliorer la connaissance pour mieux cibler et évaluer les actions .................................. 36
5.2 Promouvoir les droits des usagers dans tous les secteurs de la santé.............................. 37
5.3 Rendre effectif le respect des droits fondamentaux des usagers ....................................... 37
5.3.1 Le droit au respect de la dignité........................................................................................................... 37
5.3.2 Le droit à l’information ......................................................................................................................... 38
5.3.3 Le droit à la non-discrimination ............................................................................................................ 38
5.4 Faire progresser l’exercice des droits collectifs des usagers.............................................. 39
5.5 Favoriser le droit des usagers à des soins et une prise en charge médico-sociale de
qualité ......................................................................................................................................... 40
6 ORGANISER LE SUIVI ET L’EVALUATION DE LA MISE EN ŒUVRE DU PROJET REGIONAL DE
SANTE................................................................................................................................................... 41
6.1 Les enjeux .................................................................................................................................. 41
6.2 Le cadre ...................................................................................................................................... 41
6.3 Les principes et objectifs de l’évaluation ............................................................................... 41
6.4 Le pilotage et l’organisation de la mise en œuvre de l’évaluation ....................................... 43
6.4.1 Organisation du dispositif d’évaluation – Composition et rôle des organes d’évaluation et de suivi.... 43
6.4.2 Calendrier de l’évaluation .................................................................................................................... 44
6.4.3 Coûts de l’évaluation ........................................................................................................................... 44
~4~
Le plan stratégique régional de santé, une référence majeure pour la santé en PACA
La Loi permet, grâce à la création des ARS, la mise en place d’une politique unique de santé en
région, coordonnant les actions de prévention, les soins ambulatoires, l’hospitalisation et le médico-
social autour d’objectifs communs. Cette Loi nous engage ainsi à passer d’espaces et de
responsabilités cloisonnés à une vision transversale de la santé. Il s’agit d’une modification très
importante qui est formalisée par un projet régional de santé.
Orientations nationales de la politique de santé
Plans Politiques nationales de
Plans de
de santé
santé publique
la perte d’autonomie
Projet régional de santé
Plan
Plan stratégique
stratégique régional
régional de
de santé
santé **
** Fixe
Fixe les
les priorités
priorités et
et objectifs
objectifs de
de santé
santé pour
pour la
la Région
Région
Schéma
Schéma de
de Schéma
Schéma régional
régional Schéma
Schéma régional
régional
prévention
prévention de
de l’organisation
l’organisation de
de ll ’organisation
’organisation
++ sécurité
sécurité sanitaire
sanitaire des
des soins
soins médico
médico sociale
sociale
Volet
Volet
Volet
Volet ambulatoire
ambulatoire établissements
établissements de
de
santé
santé
Programmes déclinant les schémas
Programmes
Programmes PRAPS
PRAPS PRGDR
PRGDR Télémédecine
Télémédecine PRIAC
PRIAC
Appels
Appels àà projet
projet
Contrats
Contrats locaux
locaux de
de santé
santé Autorisations,
Autorisations, CPOM
CPOM
Autorisations
Autorisations
Le projet régional de santé prend en compte les orientations nationales de santé publique et les
adapte aux besoins spécifiques de la région. Il est constitué de plusieurs documents qui décrivent la
stratégie régionale, l’organisation sectorielle, les objectifs de programmation et de contractualisation
qui seront conduits pour les cinq prochaines années en matière de politique de santé :
- Le plan stratégique régional de santé : Il constitue le document de référence pour les
autres composantes du projet régional de santé. Il dresse notamment le cadre général de
l’action de l’agence régionale de santé et les domaines stratégiques résultant d’un
diagnostic partagé. Ces éléments sont ensuite facteurs de cohérence et de transversalité
entre les différents schémas et programmes.
- Les schémas sectoriels : Ils définissent les besoins à couvrir par activité et les
recommandations - le cas échéant opposables – pour atteindre une organisation cible au
plan régional et par territoire. Les documents de référence sont le schéma régional de
prévention, le schéma régional d’organisation médico-social et le schéma régional
d’organisation des soins.
- Les programmes spécifiques : il s’agit sur des thématiques obligatoires ou facultatives
incluses dans le projet régional de santé déclinant les objectifs planifiés en document de
programmation, c'est-à-dire projetant non seulement les modalités organisationnelles
mais aussi les ressources nécessaires de manière pluriannuelle. A titre d’exemple, les
programmes faisant obligatoirement partie du projet régional de santé apportent des
réponses dans le champ du médico-social, de l’accès aux soins des populations
précaires, de la gestion du risque et de la télémédecine.~5~
- Les contrats : Pour mener des actions avec ses partenaires, l’agence régionale de santé
s’engagera de manière contractuelle. Il est prévu que certains de ces engagements
fassent partie du projet régional de santé. C’est notamment le cas de ceux liant l’agence
avec ses partenaires institutionnels (assurance maladie, délégations de l’Etat en région)
ou avec les collectivités territoriales (contrats locaux de santé). Il faut ajouter la forte
dimension contractuelle que l’agence aura à conduire avec les établissements sanitaires
et médico-sociaux via le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens recensant l’ensemble
des activités autorisées et des ressources spécifiques pour les exercer.
Cette politique s’inscrit dans un objectif national d’amélioration de la qualité et de la performance du
système de santé.
LE PLAN STRATEGIQUE REGIONAL DE SANTE
Dans cet ensemble, le plan stratégique régional de santé constitue donc à la fois une innovation de la
Loi HPST et la première étape de construction du projet régional de santé. Il s’agit d’un document de
cadrage à la fois sur les principes d’action, sur l’organisation territoriale et sur les domaines
stratégiques.
Il sera complété par les autres documents du projet régional de santé qui définiront de manière plus
précise quelle sera l’organisation retenue pour le système de santé en région pour chacune des
activités.
Le plan stratégique est un document qui privilégie une approche stratégique à partir d’un diagnostic
sur l’état de santé et l’offre de santé, dont sont tirées des lignes forces notamment en termes
d’évolution des besoins. Il énonce les engagements de l’ARS en matière de politique régionale de
santé qui feront l’objet d’une déclinaison dans les autres volets du projet régional de santé. Il n’a pas
de caractère opposable en tant que tel, mais constitue un document d’orientation pour les autres
éléments du projet régional de santé.
Le diagnostic de la région témoigne d’un bon état de santé de la population de la région PACA - au
moins comparable à la moyenne nationale – et d’une offre de santé – globalement plus abondante
que la référence nationale. Ce qui a conduit à analyser les thématiques sur lesquelles les évolutions
souhaitables seraient les plus importantes globalement sur la région, en termes de structuration de
l’offre, de couverture des besoins ou d’enjeu spécifique. Ces domaines stratégiques sont au nombre
de six :
‐ Inégalités de santé : Réduire les inégalités d’accès à la santé
‐ Handicap et personnes âgées : Accompagner la perte d’autonomie et la dépendance
‐ Périnatalité et petite enfance : Agir dès les premiers âges de la vie
‐ Risques sanitaires : Organiser la veille et la sécurité sanitaires.
‐ Santé mentale et addictions : Optimiser le parcours de santé et de vie des patients pour
éviter les situations de crise.
‐ Maladies chroniques : Organiser la prise en charge pour permettre le maintien de la
meilleure qualité de vie possible.
‐ Efficience : Concilier amélioration permanente de la qualité de l’offre de santé et
performance des structures et des prises en charge.
Les principes d’action qui accompagnent les domaines stratégiques sont également fortement
imprégnés du contexte régional, et notamment de l’importance des inégalités d’accès à la santé dans
la région PACA. Et ce, quels que soient les domaines et activités. Les inégalités d’accès à la santé
résultent d’ailleurs de multiples facteurs parmi lesquelles des disparités de l’offre sur les différents
territoires et - de manière plus accentuée encore - de la grande diversité de situation des habitants de
la région, au regard des conditions d’intégration, de vie et de revenus. Il s’ensuit un attachement
particulier à apporter des réponses coordonnées – associant collectivités territoriales, professionnels
et établissements, associations et acteurs de publics - sur les territoires les plus fragiles et à intégrer
dans nos actions les dimensions environnementales, culturelles et sociales.~6~
Cette vision globale de la santé nous conduira ensemble à promouvoir des projets portés par les
conférences de territoires, au niveau des départements ou d’espaces plus restreints. Il est en effet
important que l’objectif de régionalisation soit associé à davantage de transversalité, de proximité et
de participation des usagers. Leur implication est essentielle pour parvenir à réaliser des choix justes,
notamment lorsqu’ils ont pour conséquence une modification de l’offre de santé. Cette hypothèse
n’est pas à exclure dans un contexte d’optimisation de la performance de notre système de santé et
d’une exigence d’amélioration de la qualité. De fait, conscients de devoir rendre compte de ces
arbitrages et du respect de nos engagements, les modalités d’évaluation du projet régional de santé
sont précisées dans le plan stratégique régional de santé.
Chacune des orientations du plan stratégique a fait l’objet de discussions avec les instances de
concertation de l’agence régionale de santé. Il convient de souligner l’apport de la conférence
régionale de santé et de l’autonomie, relayée tout particulièrement par sa commission permanente.
1. La santé dans le contexte régional : un
tableau contraste
Le diagnostic de la région Paca repose sur un état des lieux de la santé élaboré avec l’aide de l’ORS
et sur un état de l’offre de santé en région Paca. Ces documents ont été portés à la concertation afin
de parvenir à un diagnostic partagé. Il en ressort que les inégalités de santé sont une préoccupation
majeure pour la population de notre région. Celle-ci se décline dans l’ensemble du diagnostic.
1.1 La région PACA, terre de contrastes
1.1.1 De fortes disparités démographiques et sociales
Des inégalités géographiques et démographiques
La région Paca est caractérisée par un large éventail de territoires : montagneux et maritimes, ruraux
et urbains, ouverts et enclavés, à la fois densément et faiblement peuplés... Alors que sa bande
littorale concentre 90 % de sa population régionale et la majeure partie de ses pôles d’activité
économiques, les zones rurales et alpines connaissent des densités de peuplement très faibles. La
région conjugue à la fois des problématiques de modes de vie urbains (avec son cortège d’expositions
aux nuisances environnementales, ses problématiques d’habitat et transports, des difficultés de
cohésion sociale) et celles inhérentes aux territoires isolés, marqués par les difficultés d’accès aux
équipements et infrastructures et le vieillissement de leurs populations.
Une population en augmentation malgré un ralentissement prévisible de la croissance
démographique
Avec 4 918 050 habitants en 2009 (8 % de la population métropolitaine), la région Paca est la 3ème
région la plus peuplée après l’Ile-de-France et Rhône-Alpes.
A l’horizon 2040, la région devrait compter entre 5,4 et 5,7 millions d’habitants, soit entre 17 000 et
27 000 personnes de plus par an. Le seuil des 5 millions devrait être franchi dès 2012. Le rythme de
croissance des 30 prochaines années sera plus faible que par le passé et la région Paca se situera de
ce point de vue dans une position intermédiaire par rapport aux autres. Du fait du vieillissement de la
population, le solde naturel deviendra nul voire négatif et les migrations représenteront le seul moteur
de croissance ; plus de la moitié des nouveaux arrivants auront entre 20 et 59 ans.
L’essoufflement démographique n’épargnera aucun des 6 départements de la région. C’est dans les
Alpes-de-Haute-Provence que le taux de croissance sera le plus élevé, en raison d’un important solde
migratoire (de Plazaola, 2010).~7~ Une population vieillissante La population en Paca est plus âgée que la moyenne nationale. En 2008, 485 700 personnes, dont 62,7 % de femmes, avaient plus de 75 ans, représentant 9,9 % de la population Paca contre 8,5 % en France (Insee 2008). La population des 85 ans et plus a augmenté de plus de 45 % entre 2005 et 2010. Parmi les personnes âgées de 60 ans ou plus de la région, en 2008, entre 192 000 et 248 000 avaient besoin d’aide pour effectuer des tâches ménagères et entre 78 000 et 113 000 pour les soins personnels (Davin, 2010). Des différences existent entre les départements. Le département des Alpes Maritimes est le plus âgé de la région avec, en 2006, 123 personnes âgées de 60 ans ou plus pour 100 jeunes de moins de 20 ans (104 en Paca). A l’inverse, les Bouches du Rhône et le Vaucluse (100 jeunes de moins de 20 ans pour 92 personnes âgées de 60 ans ou plus) sont des départements plus jeunes. A l’instar de la population française dans son ensemble, la population de la région va continuer à vieillir au cours des prochaines années, mais elle vieillira moins vite que d’autres régions françaises. En Paca, en 2040, selon l'Insee, il y aura environ 1 886 000 personnes âgées de 60 ans ou plus, soit 688 000 de plus qu’en 2007 (+57 %). L’augmentation sera encore plus importante pour la population âgée de 80 ans ou plus qui attendrait 604 000 personnes en 2040 soit 328 000 de plus qu’en 2007 (+118 %) (de Plazaola, 2010). Le vieillissement de la population est associé à de multiples enjeux impliquant une adaptation du système de prise en charge aux évolutions des besoins de santé : enjeux médicaux (progression de l’obésité, du diabète, des maladies neuro-dégénératives et cardio-vasculaires), socio-économiques et d’organisation de l’offre de prise en charge (accroissement de la demande de soins et d’aide concomitante à une diminution de l’offre, en particulier de l’aide informelle apportée par l’entourage, suite à l’augmentation de l’activité féminine, de la distance parents-enfants, au vieillissement des aidants eux-mêmes…) (Davin, 2010). Des inégalités socio-économiques Les écarts de niveau de vie en Paca sont parmi les plus importants de France. La région est au troisième rang pour le PIB par habitant et le taux de contribuables imposés au titre de l’IRPP et/ou de l’ISF est élevé, mais elle se caractérise aussi par l’importance des bas revenus, et un taux de chômage supérieur à la moyenne nationale. La pauvreté est une caractéristique forte de la région qui concentre avec l’Ile-de-France la plus forte proportion hexagonale de ménages pauvres. Cette pauvreté qui s’inscrit aussi dans l’activité salariée, touche davantage les jeunes et les femmes, mais également les enfants : la région Paca figure parmi les régions les plus touchées par la pauvreté des enfants et des jeunes, avec un taux de pauvreté infantile de 28,5 % en Paca contre 22 % en France. La pauvreté des enfants est étroitement liée à la structure du foyer familial - une famille sur deux est mono parentale - et l’absence d’activité professionnelle des parents. Comme en France, les écarts de mortalité entre catégories socioprofessionnelles demeurent élevés : la mortalité prématurée toutes causes confondues est 2,5 fois plus élevée chez les ouvriers et employés que chez les cadres (1991-2005). Ces écarts traduisent l’importance du lien liant santé et position sociale, au-delà du seul niveau de revenu, selon un gradient continu : moindre bénéfice des progrès thérapeutiques et des avancées de la prévention, conditions de travail plus pénibles et environnement de vie moins favorable à la santé. On peut déduire de ce constat des besoins élevés en matière d’actions de promotion de la santé et d’éducation à la santé, ciblées sur les territoires ayant les indicateurs socio-économiques les plus défavorables.
~8~
1.1.2 De multiples facteurs de risques environnementaux,
qui se cumulent dans certains territoires de la région
Des problématiques environnementales : l’air, l’eau, l’habitat indigne
L’exposition à divers facteurs influe sur l’état de santé. Cette exposition varie en fonction de la
catégorie sociale des individus. La qualité de l’air et de l’eau sont deux enjeux importants retenus par
le deuxième plan régional santé environnement (PRSE) :
L’air : la région Paca se caractérise par une forte pollution industrielle et urbaine. Du fait de
ses conditions climatiques, elle est une des régions d’Europe les plus touchées par la
pollution photochimique à l’ozone, notamment le département des Bouches du Rhône. Il
concentre, à lui seul, de grands centres urbains et le pôle industriel de Fos sur mer,
« responsable » de plus de 50 % des émissions polluantes de Paca ;
L’eau : certains départements sont concernés par une mauvaise qualité bactériologique de
l’eau : 3% de la population dans les Alpes de Haute Provence et jusqu’à 7 % dans les Hautes
Alpes, tandis que d’autres connaissent des problèmes de qualité physico-chimique (résidus
de pesticides).
L’habitat est également une préoccupation environnementale importante : l’Insee estimait en 2006 à
12 000 le nombre de logements ne disposant pas du confort sanitaire de base. L’impact sur la santé
est notamment lié aux pathologies telles que le saturnisme infantile, les intoxications oxycarbonées,
les maladies respiratoires. Le problème n’est pas seulement urbain mais existe aussi en milieu rural :
le département des Alpes de Haute Provence a la plus forte proportion de logements antérieurs à
1949.
Une région fortement soumise aux risques naturels et technologiques
La région Paca est une des régions françaises les plus concernées par les risques naturels. Toutes
les communes de la région sont soumises à au moins un risque potentiel d'inondation, de mouvement
de terrain, de feu de forêt, d'avalanche ou de séisme.
La problématique des risques technologiques est particulièrement présente dans la zone de l'étang de
Berre qui concentre plus de 70 % des établissements SEVESO II de la région (40/57).
Des risques susceptibles d’être exacerbés par le changement climatique
De nombreux rapports nationaux recensant les risques sanitaires potentiels associés au changement
climatique s’accordent sur trois types d’impacts principaux, y compris en France : émergence ou
réémergence de maladies infectieuses, augmentation en fréquence et en intensité des évènements
extrêmes (vagues de chaleur, de froid, inondations, feux de forêt…), modifications profondes de
l’environnement (qualité de l’air, allongement de la période d’exposition aux allergènes respiratoires,
risques d’origine hydrique…).
La région Paca est particulièrement concernée par le risque d’émergence ou d’extension de certaines
pathologies infectieuses dont les vecteurs sont déjà présents sur le pourtour méditerranéen
(chikungunya, dengue, fièvre à virus West Nile, leishmaniose viscérale). Par ailleurs, une
augmentation du nombre de personnes vulnérables à la chaleur est attendue, consécutivement à
l’augmentation des températures couplée au vieillissement de la population et à la concentration des
populations dans les zones urbaines (InVS, 2010).~9~
1.1.3 L’offre de soins et d’autonomie : une offre dense mais
inégalement répartie
Des inégalités d’offre de soins
Offre de prévention
L’offre de prévention, dans les suites de la loi de santé publique de 2004, s’est structurée avec
l’apport du plan régional de santé publique (PRSP) couvrant la période 2006- 2010. Reposant
principalement sur de multiples opérateurs associatifs, elle s’est développée et professionnalisée. Cet
effort de formation est à poursuivre car les opérateurs se renouvellent. Il demeure également un
besoin de plus grande coordination et territorialisation des actions de prévention.
En ce qui concerne les dépistages, l’offre est généralisée pour le dépistage du cancer du sein et du
cancer colorectal, mais la participation de la population de Paca à ces dépistages organisés est
globalement faible, faiblesse partiellement compensée par un dépistage individuel important pour le
cancer du sein.
L’éducation thérapeutique se développe également et se structure, dans le cadre d’autorisations de
programmes résultant de la loi HPST. Ce développement, essentiel pour améliorer la gestion des
maladies chroniques, a vocation à se poursuivre.
Offre libérale
La densité de l’offre libérale de premier recours est largement supérieure aux moyennes nationales,
dans tous les départements, mais avec des inégalités territoriales entre la bande littorale et le reste de
la région qui nécessitent une analyse infra départementale plus fine.
Des difficultés existent localement pour assurer une offre de premier recours de médecins
généralistes. Dans un futur proche, des zones aujourd’hui fragiles (moins de trois médecins par
bassin de vie) risquent de connaître des départs en retraite non remplacés. La part des médecins
généralistes libéraux de plus de 55 ans est de 43% en Paca en 2009, et même de 45% dans les
Alpes Maritimes et le Vaucluse, ce qui risque de provoquer à moyen terme des tensions sur l’offre de
soins de premier recours. Aujourd’hui 9% des nouveaux inscrits à l’Ordre s’installent en libéral exclusif
(rapport Mission Legmann, avril 2010)
La répartition des médecins spécialistes libéraux est de même très inégale. Nombreux dans le 13 et
06, très peu nombreux dans les départements alpins, en particulier dans le 04, où un renforcement
pourrait faciliter le fonctionnement des établissements hospitaliers. La question de l’accessibilité
financière (secteur 2) se pose en outre dans un certain nombre de territoires.
De même, pour les infirmiers, l’abondance globale de l’offre masque des difficultés ponctuelles
croissantes au niveau des petites communes ou des établissements médico-sociaux. L’offre libérale
est supposée compenser, dans une certaine mesure, une offre médico-sociale inférieure à la
moyenne nationale.
Si la région Paca est aujourd’hui globalement mieux dotée que les autres, des projections réalisées
par la Drees prévoient une forte diminution de la densité médicale régionale d’ici 2030, résultat d’une
diminution du nombre de médecins d’une part et de l’augmentation de la population d’autre part. Elle
se situerait alors dans la moyenne nationale. Ces projections doivent par ailleurs être rapprochées
des évolutions prévisibles du temps de travail des médecins, du contenu de leur activité mais aussi de
la féminisation du corps médical (Attal-Toubert, 2009).
Face à ces faiblesses avérées et potentielles, il est possible de mobiliser différents leviers dont
certains très innovants :
Maisons de santé pluridisciplinaires, pôles de santé et toutes formes d’exercice regroupé ;
Possibilité de délégation de tâches et de coopérations entre professionnels de santé ;
Possibilité de développer des consultations avancées de médecins spécialistes ;
Nouveaux contrats d’engagement de service public ;
Télémédecine.~ 10 ~ De plus, des réseaux polyvalents de proximité et des hôpitaux locaux pourraient jouer un rôle de pivot pour structurer une offre à la fois sanitaire et médico-sociale de proximité. Offre hospitalière L’offre de soins hospitalière est elle aussi globalement plus abondante qu’en moyenne nationale mais inégalement répartie. Plus de 70 % de l’offre de court séjour se concentre sur les départements 13 et 06 (départements sièges de CHU) pour 62,5% de la population. En revanche, les départements alpins (04 et 05) ont en général un taux d’équipement supérieur à la moyenne régionale pour le moyen séjour, le long séjour et la psychiatrie. Les capacités d’accueil des établissements de santé de la région, rapportées à la population résidente, sont, pour la plupart, des grandes disciplines de soins, plus importantes qu’en moyenne nationale. Les capacités en unités de soins de longue durée sont cependant inférieures au taux d’équipement national, sauf dans le département des Hautes-Alpes. Les capacités en psychiatrie ne font pas exception : 1,5 lit ou place pour 1000 habitants (SAE 2007) contre 1,2 au plan national, avec des inégalités de répartition : les capacités d’hospitalisation en psychiatrie adulte sont nettement inférieures à la moyenne régionale dans l’Est du Var et dans l’ouest des Alpes-Maritimes. En revanche, les Bouches du Rhône et à un moindre degré le Var et les Alpes- Maritimes, sont dotés d’une offre d’hospitalisation privée importante. Par ailleurs, les capacités d’hospitalisation en psychiatrie infanto juvénile sont un peu inférieures à la moyenne nationale, notamment en hospitalisation complète et malgré un effort de rattrapage déjà intervenu. La région Paca compte, en 2010, 42 maternités effectuant 59 000 accouchements. Depuis le début des années 2000, l’offre s’est progressivement restructurée et elle est actuellement largement recentrée sur les établissements publics de santé. L’arbitrage entre proximité et technicité garantie par un volume d’actes suffisant est ainsi largement engagé. Il reste cependant quelques maternités publiques mises en difficulté soit en raison de leur faible activité, soit en raison de la perte de la chirurgie par leur établissement de rattachement, soit encore du fait de difficultés de recrutement de personnels. Depuis 2007, la région Paca est la région qui a le plus fort taux de recours à l’interruption volontaire de grossesse des régions de France métropolitaine (21 pour 1000 femmes de 15 à 49 ans, en 2008). Malgré une réduction du nombre des centres IVG durant la dernière décennie, les délais d’accès restent globalement conformes aux recommandations nationales (80 % des premiers rendez vous en moins de 7 jours). C’est en fait en SSR que le taux d’équipement de la région Paca s’écarte le plus du taux moyen national : 2,3 lits et places pour 1 000 habitants contre 1,6 en moyenne nationale, avec toutefois des disparités départementales importantes. Les conséquences de ces inégalités de répartition de l’offre sont accentuées par des flux importants entre territoires. Ainsi, dans les Alpes de Haute-Provence, plus de la moitié des séjours de chirurgie courante sont effectués hors territoire. Il appartiendra au futur schéma régional d’organisation des soins (SROS) d’atténuer les disparités de répartition de l’offre sanitaire, notamment en soins de suite et de réadaptation et de conforter l’offre de proximité et de recours hors des grandes métropoles, en particulier par le développement des coopérations entre établissements hospitaliers. Une offre médico-sociale inférieure à la moyenne nationale En ce qui concerne les établissements et services pour enfants et adolescents handicapés, historiquement, la région Paca a toujours présenté un taux d’équipement inférieur à la moyenne nationale quelle que soit la nature de la déficience. Depuis 2004, ces taux restent stables car l’augmentation du nombre de places ne compense pas la croissance démographique observée depuis 2000. L’effort a porté ces dernières années principalement sur le développement des SESSAD (conformément à la Loi du 11 février 2005 au service de l’égalité des droits et des chances), domaine
~ 11 ~
dans lequel l’offre de la région Paca est proche du niveau moyen national. Mais malgré cela, pour le
seul département des Bouches du Rhône, il y a 955 enfants en attente d’un placement au 30.03.2011,
dont plus de 500 en attente d’un placement en SESSAD (source MDPH).
L’offre médico-sociale en direction des personnes âgées doit être appréciée dans le cadre de la filière
gériatrique en tenant compte de l’offre ambulatoire (notamment en infirmiers libéraux) et hospitalière
(notamment en soins de suite). Cette approche globale doit dépasser les analyses sectorielles basées
sur des notions de « rattrapage du taux national ».
En ce qui concerne l’hébergement des personnes âgées dépendantes, sauf situation particulière
locale, les capacités d’hébergement sont actuellement satisfaisantes, en référence à des taux
d’occupation qui ne sont pas saturés. Les améliorations futures reposeront davantage sur
l’amélioration des services offerts par les établissements que sur la création de lits et places, du moins
dans un premier temps. Ensuite, une prévision Insee de 22% d’augmentation de la population des 75
ans et plus à l’horizon 2020 pourrait conduire à de nouvelles augmentations de places. De multiples
paramètres peuvent cependant influer sur ce besoin, notamment augmentation de la durée de vie
sans incapacité, évolution des paramètres économiques et de la législation.
Enfin, pour les personnes âgées comme pour les personnes en situation de handicap, les besoins de
soins et d’autonomie des personnes vivant à domicile sont peu connus et nécessitent des études
complémentaires.
1.1.4 Une consommation de soins élevée mais inégalement
répartie
Si l’état de santé est plutôt positif par rapport à l’ensemble national, les dépenses de santé sont plus
élevées que la moyenne nationale. Au 30.06.2010, les assurés sociaux de Paca (Régime général)
consommaient 10,6 % des remboursements de soins de ville pour 7,9 % de la population
métropolitaine. Mais la structure d’âge et sexe de la population influe sur sa consommation.
Les Comptes nationaux de la santé 2009 tentent de comparer les consommations standardisées entre
régions : pour l’année 2008, après standardisation, l’écart de consommation Paca / France reste
supérieure d’environ 14 % sur les soins de ville, alors que les dépenses par personne en région sont
très proches de la moyenne nationale pour l’hospitalisation MCO.
Pour autant, la région Paca enregistre des taux de recours aux soins hospitaliers supérieurs au
recours moyen national sur certaines catégories de séjours : après standardisation, le recours aux
soins de chirurgie est supérieur de 8,6 % au taux de recours national (chirurgie urologique, chirurgie
de la bouche et des dents, chirurgie esthétique et de confort) et le recours aux techniques
interventionnelles est supérieur de 40 % (endoscopies digestives bronchiques et ORL, cathétérismes
vasculaires et angioplasties).
Ecarts régionaux de consommations standardisées en soins de ville et en soins hospitaliers de court
séjour à la consommation moyenne nationale respective, en 2007 (Comptes nationaux de la santé
2009)~ 12 ~
Sur un autre plan, cette consommation est inégalement répartie entre catégories sociales. De
nombreuses enquêtes nationales ont montré une consommation de soins différenciée en fonction des
revenus et des renoncements aux soins, notamment de médecine spécialisée, des populations
économiquement précaires, avec un recours plus important aux urgences hospitalières.
Les personnes immigrées ont un taux de recours à la médecine de ville, au généraliste comme au
spécialiste, plus bas que le reste de la population française. Ceci s’explique davantage par la situation
sociale défavorisée des immigrés que par des différences d’âge, de sexe ou d’état de santé entre ces
deux populations (IRDES, Questions d’Economie de la santé, 2009)
En ce qui concerne la consommation de soins des personnes en situation de handicap, le rapport
d’audition publique HAS octobre 2008 met en exergue les difficultés d’accès aux soins non en rapport
avec le handicap.
1.2 Un état de santé globalement favorable mais avec de
fortes disparités
Une progression de l’espérance de vie comme en France métropolitaine
L’espérance de vie à la naissance a progressé au même rythme qu’en France métropolitaine entre
1990 et 2007 où elle atteint 84,6 ans chez les femmes et 78 ans chez les hommes, avec une mortalité
prématurée également proche du niveau national, donc élevée en particulier chez les hommes.
Si, en Paca, la mortalité prématurée (avant 65 ans) a diminué de plus de 30 % en 25 ans, il reste
8000 décès par an avant 65 ans, dont 1/3 sont évitables par une réduction des comportements à
risques (tabagisme, alcoolisme, conduites dangereuses, suicides…).
Les trois principales causes de mortalité prématurée sont les tumeurs, les traumatismes (dont
suicides, accidents de la circulation) et les maladies cardio-vasculaires.
On note quelques spécificités régionales de l’état de santé :
Une forte prégnance des troubles de la santé mentale :
Les problèmes de santé mentale recouvrent un continuum d’états allant de troubles
relativement mineurs (souffrance psychique, trouble du comportement passager, etc.) à des
états chroniques graves (psychose chronique) ou à des troubles aigus sévères avec risques
de passage à l’acte.~ 13 ~
En Paca, une enquête publiée en 2009 par la DRASS montre qu’un tiers de la population
adulte (18 ans et plus), soit environ 1 245 000 personnes, a déclaré un trouble de santé
mentale au moment de l’enquête. Les femmes sont davantage touchées - excepté pour la
consommation d’alcool et de drogue et les syndromes psychotiques – ainsi que les personnes
en situation de précarité et celles vivant seules. Cette prévalence des troubles de santé
mentale serait légèrement plus forte qu’en moyenne nationale : un tiers de la population (à un
moment ou à un autre de sa vie) contre 32 %. Malgré la forte prévalence des troubles de
santé mentale, le recours aux soins des personnes présentant un tel trouble est assez faible :
le repérage et la prise en charge dans ce domaine constituent de véritables enjeux.
Le suicide représente la deuxième cause de mortalité prématurée évitable en Paca soit
environ 1 000 décès par an.
Par ailleurs, Paca est la sixième région de France la plus consommatrice de psychotropes.
Un excès de risque de cancer du poumon chez les femmes, en rapport avec une
consommation de tabac supérieure à la moyenne nationale : une augmentation d’incidence de
243 % entre 1980 et 2005, avec actuellement une sur incidence chez les femmes de 11 % par
rapport à la France.
Une accidentologie routière importante dans la plupart des départements : l’indicateur
d’accidentologie local (IAL) fait apparaître un sur-risque de 31 % par rapport aux autres
régions. Il y a aussi les accidents de la vie courante qui méritent d’être mentionnés pour
leur fréquence. En l’absence de données spécifiques à la région Paca, on peut estimer qu’ils
ont été à l’origine de 1 600 décès en moyenne par an entre 2005 et 2007, ce qui représente
5 % des années potentielles de vie perdues.
Un poids historiquement important de l’épidémie VIH Sida et des hépatites chroniques :
Paca est la deuxième région de France la plus touchée par l’épidémie de SIDA (en termes de
nombre de cas de sida cumulés depuis le début de l’épidémie). La région est également très
concernée par les hépatites chroniques à virus VHC.
Des risques infectieux spécifiques : compte tenu de l’ouverture maritime et aéroportuaire,
on trouve des pathologies d’importation et des cas autochtones de maladies vectorisées par
des insectes (cf page 11) : West Nile, fièvre boutonneuse méditerranéenne, leishmaniose
viscérale.
Des signaux de fragilité concernant la santé des jeunes : environ 25 % des jeunes sortant
du système éducatif connaissent de grandes difficultés d’insertion sur le marché du travail. Le
baromètre santé nutrition 2008 montre que les jeunes de 18 à 34 ans s’alimentent de façon
moins équilibrée que leurs aînés. Chez les jeunes de 17 ans, l’usage de cannabis est
significativement supérieur à la France (15% versus 11%). Les jeunes connaissent aussi des
difficultés liées à la sexualité, avec notamment un recours à l’IVG fréquent chez les
adolescentes. Enfin, l’accidentologie et les suicides conduisent à une mortalité par
traumatismes des jeunes de 15 à 24 ans significativement plus élevée qu’en France
métropolitaine (+9 % sur 2003 – 2005).
Ces constats nous orientent vers les cibles d’actions de prévention à privilégier dans le cadre du
projet régional de santé (santé mentale, tabac, accidentologie, VIH, alimentation…)
Ce sont malgré tout les maladies chroniques qui sont, comme dans la plupart des régions, le plus
gros enjeu de santé en termes de morbidité et de mortalité, et ce même si la situation de Paca est
globalement un peu meilleure que la situation française. Pour ne citer que les principales :
Les cancers, dont l’incidence a augmenté entre 1980 et 2005 de 33 % chez les hommes et
48 % chez les femmes, comme en France (prise en compte de l’augmentation de la
population et de son vieillissement). Mais tous les cancers ne peuvent être qualifiés de
maladie chronique.~ 14 ~
Les maladies cardio-vasculaires, à l’origine de 39 000 admissions en affection de longue
durée (ALD) en 2008, soit 36 % de l’ensemble des admissions (régime général).
Le diabète : la prévalence standardisée du diabète traité concerne 3,8 % de la population
(3,9 % en moyenne Française), ce taux atteignant 4,4 % dans les Bouches du Rhône.
Les maladies respiratoires, cinquième cause de décès sur la période 2005-2007, et
notamment la broncho-pneumopathie chronique obstructive, maladie chronique insidieuse et
lentement progressive.
Le surpoids et l’obésité : la prévalence de l’obésité est passée de 6,8 % en 1997 à 11,5 % en
2009 chez les 18 ans et plus (de 8,5 % à 14,5 % en France métropolitaine). Le dernier
baromètre santé nutrition montre que les habitudes alimentaires des habitants de Paca ne
diffèrent plus guère de celles des autres Français, hormis la consommation d’huile d’olive.
L’infection chronique par le virus VIH : les données statistiques issues de la déclaration
obligatoire des découvertes de séropositivité et des cas de sida en Paca montrent une
épidémie toujours active. La mortalité a considérablement diminué (31 décès déclarés en
2008) mais le nombre de nouvelles contaminations reste important et 3 209 personnes vivent
au stade Sida de l’infection à VIH en PACA ce qui représente 11 % des cas de sida vivant en
France pour 7,9 % de la population.
Il conviendrait de mentionner également l’insuffisance rénale chronique terminale, les troubles
musculo-squelettiques, les hépatites chroniques B et C, la tuberculose…
Du fait de l’allongement de l’espérance de vie mais aussi des progrès de la médecine et des
changements de mode de vie (alimentation, activité physique notamment), il y aura de plus en plus de
personnes vivant de nombreuses années avec une maladie chronique. Ces maladies représentent un
réel défi pour l’avenir du système de santé et la société : prise en charge des personnes souffrant de
ces maladies, avec souvent des comorbidités, avec une exigence de qualité (risques liés à la
iatrogénie, aux prescriptions inadaptées…) ; prévention des complications tout en préservant la
qualité de vie ; du point de vue économique, défi pour le système d’assurance maladie ; maintien dans
l’emploi pour les personnes d’âge actif en particulier.
D’importantes disparités territoriales en matière de santé
Elles sont prioritairement liées aux contrastes de lieux de vie et aux inégalités socio-économiques.
Inégalités environnementales et socio-économiques s’additionnent pour produire des inégalités
territoriales de santé bien réelles :
Les indicateurs de santé des territoires situés aux extrémités de la région, zones alpines
isolées de l’est et du nord-est, plaines de la Crau, sont nettement moins favorables que ceux
des côtes et des grandes villes. Ce qui suggère le cumul d’une série de désavantages face à
la santé conjuguant exposition, mode de vie, ressources limitées et moindre accès à la
prévention ou aux soins.
Les zones d’activité industrielle actuelles ou passées de l’ouest de la région se distinguent
aussi dans une moindre mesure par des indicateurs de santé plus défavorables.
Les contrastes territoriaux en matière de santé touchent aussi le cœur des territoires urbains.
Ils peuvent se traduire par des disparités d’indicateurs de santé entre villes proches ou entre
quartiers, reflétant la ségrégation des populations en fonction de leur statut socio-
économique.
Les disparités de santé entre groupes sociaux sont assez largement liées aux comportements et à
l’accès à la prévention. On note par exemple une moindre participation au dépistage du cancer du
sein chez les bénéficiaires de la CMUC et chez les femmes avec un handicap physique ou mental, y
compris pour celles vivant en institution.Vous pouvez aussi lire
