Pour un accès aux soins - renforcé et pérenne 2016 - ameli.fr

La page est créée Anne-marie Peltier
 
CONTINUER À LIRE
Pour un accès aux soins - renforcé et pérenne 2016 - ameli.fr
Rapport
d’activité
 2016

    Pour un accès aux soins
             renforcé et pérenne
Pour un accès aux soins - renforcé et pérenne 2016 - ameli.fr
Sommaire

                                        1 L’Assurance Maladie en bref 
                                        2 L’Assurance Maladie en chiffres 
                                        4 Éditorial

                                Page   L’Assurance Maladie
                                 6     protectrice
                                        8 Accès aux droits
                                       10 Accès aux soins

                                Page   L’Assurance Maladie
                                12     régulatrice
                                       14 Relations conventionnelles
                                       16 Maîtrise médicalisée
                                       18 Lutte contre la fraude

                                Page   L’Assurance Maladie
                                20     performante
Directeur de la publication            22   Information des assurés
Nicolas Revel, directeur
général de la Cnamts
                                       24   Relations avec les professionnels de santé
                                       26   Tarification pour le Groupe Ugecam
Responsable
de la publication
                                       27   Tarification pour les risques professionnels
Nelly Haudegand, directrice
de la communication
de la Cnamts

Caisse nationale                Page   L’Assurance Maladie
de l’Assurance Maladie
des travailleurs salariés       28     attentionnée
Direction de la
communication –
                                       30 Prévention
département information                32 Accompagnement des assurés
et publications
50 avenue du Professeur-
André-Lemierre
75986 Paris cedex 20

Iconographie
Philippe Bauduin, Julie         Page   Résultats
Bourges, Cnamts, Contextes,
DR, iStock, Phovoir images      34     et organisation
Conception                             36   Organisation de l’Assurance Maladie
Comfluence
                                       37   Travail en réseau
Réalisation                            38   Responsabilité sociétale
CPAM des Bouches-du-Rhône
                                       39   Organigramme de la Cnamts
Impression
Rivaton & Cie – Copie Nord 2
                                       40   Prestations en année de soins 
Paris Nord 2                           42   Compte de résultat et bilan de la branche maladie
177 allée des Érables
93420 Villepinte
                                       44   Compte de résultat et bilan de la branche AT/MP 
                                       46   Composition des conseils et commissions
Pour un accès aux soins - renforcé et pérenne 2016 - ameli.fr
L’Assurance
Maladie
                                                                  Entrée en vigueur
                                                                  de la protection
                                                                  universelle maladie

en 2016                                                           Le 1er janvier 2016, la protection universelle maladie
                                                                  (PUMa) entre en application. Cette réforme d’ampleur
                                                                  a pour objectif de garantir la continuité des droits à la
                                                                  prise en charge des frais de santé des assurés sociaux.
                                                                  Elle vise notamment à éviter les interruptions de droits
                                                                  existant dans la législation antérieure, qui prévoyait
                                                                  une ouverture de droits limitée dans le temps.

 « Être générique, ça se mérite »                                 Signature de la convention
                                                                  médicale 2017-2021
 Pour renforcer la confiance des Français et des soignants dans
 les médicaments génériques, l’Assurance Maladie, le ministère    La nouvelle convention médicale est adoptée et signée. Elle régi
 de la Santé et l’Agence nationale de sécurité du médicament      les rapports entre les médecins libéraux et l’Assurance Maladie
 et des produits de santé (ANSM) lancent la campagne              pour cinq ans. Elle propose un cadre rénové, modernisé et
 de communication « Être générique, ça se mérite ».               équilibré visant à relever plusieurs défis du système de soins et à
 Cette signature rappelle que les médicaments génériques          répondre à la fois aux attentes des médecins de ville et à celles
 sont basés sur des molécules qui ont déjà fait leurs preuves.    des patients, tout en respectant les contraintes financières
                                                                  de l’Assurance Maladie.

 Un avenant signé avec les                                        Sur tous les fronts
 laboratoires de biologie                                         contre le tabac
 médicale
                                                                  L’Assurance Maladie lance une version entièrement
 Cette nouvelle étape de la vie conventionnelle renforce          repensée de l’application mobile Tabac info service,
 la prévention et la pertinence des examens de biologie.          dédiée au sevrage tabagique. Grâce à un véritable
 Ces derniers étant un maillon indispensable dans                 coaching interactif et personnalisé, cette application
 le dépistage, le diagnostic et le suivi des pathologies,         est d’une aide précieuse pour les fumeurs,
 il est essentiel d’en préserver la qualité et l’accès à tous,    notamment à l’occasion de l’opération « Moi(s) sans
 tout en garantissant à l’Assurance Maladie une maîtrise          tabac », qui leur propose d’arrêter tous ensemble,
 de ses dépenses.                                                 pendant un mois, en novembre.
Pour un accès aux soins - renforcé et pérenne 2016 - ameli.fr
Expérimentation d’un dispositif                                       Lancement de 2 aides financières
de lutte contre le renoncement                                        pour la prévention des TMS
aux soins                                                             en entreprise
L’Assurance Maladie lance le test à grande échelle d’un dispositif    Pour inciter les petites et moyennes entreprises à investir
d’accompagnement vers l’accès aux soins et à la santé des assurés,    dans la prévention des principaux risques professionnels,
afin d’améliorer l’identification et le traitement des dossiers       la branche accidents du travail/maladies professionnelles
d’assurés renonçant aux soins. À l’issue de cette expérimentation     développe de nombreuses aides financières simplifiées.
nationale au sein de 21 organismes, une généralisation                Parmi elles, TMS Pros Diagnostic et TMS Pros Action visent
est à l’étude.                                                        spécifiquement la prévention des troubles
                                                                      musculo-squelettiques (TMS).

Le tiers payant pour les femmes                                       L’Assurance Maladie organise
enceintes et les patients en ALD                                      son 2e hackathon
Après les bénéficiaires de l’aide au paiement d’une                   Un jury pluridisciplinaire récompense cinq projets dans le
complémentaire santé (ACS) en 2015, ce sont les femmes                cadre du hackathon organisé par l’Assurance Maladie sur le
enceintes et les assurés en affection de longue durée (ALD)           thème du bon usage du médicament. Ce type d’évènements
qui bénéficient du tiers payant à partir du mois de juillet.          vise à accompagner l’ouverture des données de santé au
Cette extension du dispositif vient renforcer l’égalité d’accès       bénéfice collectif des usagers et des professionnels de santé,
aux soins en faveur des publics fragiles.                             en facilitant par exemple la prescription ou l’observance
                                                                      des traitements.

Le dossier médical partagé                                            Simplification du processus
testé en vie réelle                                                   d’entrée dans le dispositif
                                                                      d’affection de longue durée
Pour évaluer les modalités de création, d’alimentation
et de consultation du dossier médical partagé (DMP),                  Avec la refonte du protocole de soins électroniques,
dont elle a la gestion, l’Assurance Maladie lance une                 ce processus est désormais sous la seule responsabilité
expérimentation. Le DMP vise à faciliter la prise en charge           du médecin traitant, ce qui simplifie considérablement
des patients grâce au partage en ligne d’informations médicales,      les démarches. Des contrôles seront effectués a posteriori
en ville comme à l’hôpital : traitements, analyses de laboratoires,   par le service médical de l’Assurance Maladie
antécédents et allergies…                                             afin de maîtriser le risque financier.
Pour un accès aux soins - renforcé et pérenne 2016 - ameli.fr
L’Assurance
Maladie                                                                                                 2

en bref
                                                                                   Une triple compétence
                                                                                   pour des défis multiples
                                                                                              Un service administratif
                                                                                              performant pour assurer
                                  1                                                           la prise en charge des frais de santé
                                                                                              des assurés, la gestion du risque
              Une mission :                                                                   et la modernisation du système.

       le juste soin au juste coût
                                                                                              Un service médical
              pour chacun                                                                     compétent pour mener à bien
                                                                                              à la fois des actions de prévention
   u sein de la Sécurité sociale, qui a fêté ses 70 ans en 2015,
  A                                                                                           et de contrôle.
  l’Assurance Maladie est l’institution gestionnaire des branches
  maladie et accidents du travail/maladies professionnelles
  (AT/MP) du régime général.                                                                  Un service social engagé
  L’Assurance Maladie permet à chacun de se faire soigner                                    pour permettre aux publics les plus
   selon ses besoins, quels que soient son âge et son niveau                                  fragiles de se maintenir dans le système
   de ressources. Elle concourt, par les actions de gestion du risque                         de soins.
   ou les services en santé qu’elle met en œuvre, à l’efficience
   du système de soins en maîtrisant l’évolution des dépenses tout
   en améliorant l’état de santé de la population.                          162,8 milliards d’euros
   Elle participe également à la déclinaison des politiques                de prestations maladie du régime général
    publiques en matière de prévention et aide les assurés                  remboursés en 2016.
    à devenir acteurs de leur santé.
                                                                            8,8 milliards d’euros
                                                                            de prestations accidents du travail/maladies
                                                                            professionnelles remboursés en 2016.

                                                                                                        3
                                                                                         Un réseau dense
                    Près de 60 millions
                                                                                      et proche des assurés
                     de bénéficiaires                                               Pour remplir sa mission, l’Assurance Maladie
                                                                               s’appuie sur 85 169 collaborateurs au sein
                                                                                 de 165 organismes répartis sur l’ensemble
                                                                                      du territoire métropolitain et ultramarin.
                                                                                 Elle pilote l’action de 221 établissements
                                                                               sanitaires et médico-sociaux par le biais
 4 personnes sur 5                Plus des 3/4 des frais                    du Groupe Ugecam (Union de gestion des établissements
 affiliées au régime général       de santé des Français pris               des caisses de l’Assurance Maladie), opérateur privé majeur
   de l’Assurance Maladie         en charge par l’Assurance Maladie           à but non lucratif de soins de suite et de réadaptation.

                                                                        4

       Une gestion
        efficiente                        3,08 %                            C’est le ratio « charges de gestion
                                                                            courante/prestations versées »
                                                                            pour la branche maladie en 2016.

                                                                                                                                          1
L’Assurance Maladie / Rapport d’activité 2016
Pour un accès aux soins - renforcé et pérenne 2016 - ameli.fr
L’Assurance Maladie
    en chiffres
         Un accès aux                                                                                                    Une qualité de service reconnue
        droits renforcé

            4 905 709
         personnes bénéficiaires de
                                                 * Chiffres régime général, France entière, au 31 décembre 2016

     la couverture maladie universelle
         complémentaire (CMU-C)*.                                                                                                   93,4 % des assurés, 86,4 %          Le délai moyen de
                                                                                                                       des professionnels de santé et 87,0 % des        remboursement des
                                                                                                                        employeurs sont satisfaits de la qualité des    soins pour les feuilles
            1 514 650                                                                                                     services délivrés par l’Assurance Maladie.    de soins électroniques
     personnes bénéficiaires de l’aide                                                                                                                                  est de 6,5 jours.
    au paiement d’une complémentaire
              santé (ACS)*.
                                                                                                                                                                        98,4 % des
               51,9 %                                                                                                                                                   pharmacies utilisent
       c’est le taux de dépassement                                                                                                                                     SCOR, le procédé
        d’honoraires des médecins                                                                                                                                       de télétransmission
      de secteur 2 par rapport au tarif                                                                                                                                 des ordonnances.
            de la Sécurité sociale
          (contre 53,3 % en 2015).

                            Une relation modernisée avec les publics

                 636 680 établissements
                 ont ouvert un compte AT/MP
                 sur le portail net-entreprises.fr                                                                                             Fin 2016, l’application mobile avait été
                 et peuvent y consulter leur taux                                                                                              téléchargée 6,5 millions de fois.
                 de cotisation AT/MP notifié.                                                                                                  Elle enregistre 6,2 millions
                                                                                                                                               de connexions chaque mois.

                                                                                                                  ameli.fr
         ameli.fr est l’un
         des sites publics d’information                                                                                                        23,5 millions d’assurés
         les plus fréquentés, avec en moyenne                                                                                                   y avaient un compte personnel
         14,4 millions de visites                                                                                                               fin 2016.
         mensuelles sur ameli, annuaire santé,
         ameli-santé et ameli-sophia.
                                                                                                                    Les professionnels de santé effectuent chaque mois 5,4 millions
                                                                                                                    de connexions sur l’Espace pro d’ameli.fr pour y contacter l’Assurance
         20 millions de contacts sortants                                                                           Maladie, consulter leurs relevés de paiement, commander en ligne des
         (SMS, e-mails, messages vocaux)                                                                            formulaires, vérifier les droits d’un patient…
         ont été émis auprès des assurés en 2016.

2
                                                                                                                                                     Pour un accès aux soins renforcé et pérenne
Pour un accès aux soins - renforcé et pérenne 2016 - ameli.fr
Une large couverture                                                 Une politique de prévention
      des risques professionnels                                               et d’accompagnement
                                                                               au service des assurés

            600 déclarations d’accidents                                             745 865            1,1 million
         du travail/maladies professionnelles                                        patients            d’enfants et
             en moyenne reçues toutes les heures.                                     diabétiques et     d’adolescents
                                                                         4 895 patients asthmatiques     ont réalisé l’examen de
                                                                         sont adhérents au service       prévention bucco-dentaire
         Sur 1 497 860 déclarations AT/MP,                               sophia.                         M’T dents.
           81 % concernent des accidents du travail,
                  12 % des accidents de trajet                                                                   391 500
             et 7 % des maladies professionnelles.                       5,2 millions                           jeunes mamans
                                                                         de femmes de 50 à 74 ans                ont adhéré au
                                                                         ont réalisé un test de                  programme de retour
        58,3 millions de jours indemnisés                                dépistage du cancer du sein.            à domicile après
                      et 4,2 milliards d’euros
                                                                                                                 un accouchement.
                         de rentes versés.
                                                                                371 701
          4 164 aides financières accordées                                     courriers ont            3 314 923
               à des entreprises, pour un montant                               été envoyés aux          millions
                     de 21,6 millions d’euros.                                  parents d’enfants        de personnes
                                                                                âgés de 1 an pour        de 50 à 74 ans ont réalisé
                                                                                les sensibiliser à la    un test de dépistage
        1 109 contrats de prévention signés,                                    vaccination contre la    du cancer colorectal.
            représentant 27,8 millions d’euros d’aides                          rougeole-oreillons-
                     des caisses régionales.                                    rubéole (ROR).

                                     Un accompagnement des assurés
                                  fragilisés par le handicap ou la maladie

1 million d’entretiens               13 700 professionnels             Au sein du Groupe Ugecam,     Le Groupe Ugecam représente
 se sont déroulés entre des           (en équivalent temps             l’accueil de jour représente, 17 % de l’offre nationale
assistants du service social et    plein), exerçant 110 métiers en 2016 : 1 558 812 journées               de réadaptation
des assurés fragilisés par des      différents, travaillent au sein dans le secteur médico-social,      professionnelle des
  problématiques de santé.         de 221 établissements sanitaires et 1 744 728 journées dans        travailleurs handicapés
                                    et médico-sociaux du Groupe           le secteur sanitaire.        et 10 % de l’offre nationale
                                     Ugecam, répartis sur 158 sites                                     de rééducation fonctionnelle.
                                          géographiques.

                                                                                                                                        3
L’Assurance Maladie / Rapport d’activité 2016
Pour un accès aux soins - renforcé et pérenne 2016 - ameli.fr
Éditorial
                                                                               longue durée (ALD) et pour les femmes enceintes, en plus de
                                                                               celles qui bénéficient de la CMU-C ou de l’aide au paiement d’une
                                                                               complémentaire santé (ACS).
                                                                                    Dans les négociations avec les professionnels de santé que
                                                                               l’Assurance Maladie a menées en 2016, la lutte contre les obstacles
                                                                               financiers aux soins a également été portée. Elle passe par le
                                                                               renforcement du dispositif d’incitation aux pratiques tarifaires
                                                                               maîtrisées des médecins. Pour les dentistes, elle se traduit
                                                                               par la revalorisation des soins conservateurs en contrepartie
                                                                               de l’instauration de plafonds sur les actes prothétiques.
                                                                               Le renforcement de l’accès aux soins exige également de répondre
                                                                               aux tensions pour trouver un médecin dans certains territoires.
                                                                               La nouvelle convention crée de nouvelles mesures pour favoriser
                                                                               l’installation des médecins, leur maintien, le passage de relais et
                                                                               le soutien ponctuel entre confrères dans les zones sous-denses
                                                                               à l’aide de quatre contrats incitatifs. Et parmi les nouveaux
                                                                               téléservices créés en 2016, celui concernant l’installation du
                                                                               médecin permet à tout praticien souhaitant s’installer de réaliser
                                                                               ses démarches directement en ligne.
                                                                                    En accompagnant le développement de l’exercice regroupé et
                                                                               en mettant en œuvre le règlement arbitral sur les maisons de santé
                                                                               pluriprofessionnelle, nous contribuons également à accompagner
                                                                               les évolutions de l’organisation des soins de ville.

                                                                               Réguler les dépenses par la qualité
                                                                               et la pertinence des soins
    Nicolas Revel,                                                                   Dans un contexte contraint, avec un objectif national des
    directeur général de la Caisse nationale                                   dépenses d’assurance maladie (Ondam) historiquement bas, à 1,75 %,
    de l’Assurance Maladie des travailleurs salariés                           et un niveau d’économies très important à réaliser, notre réseau a
    (Cnamts) et de l’Union nationale des caisses                               dû démontrer, tout au long de l’année 2016, sa capacité à innover.
    d’assurance maladie (Uncam)                                                      En lien avec la réforme territoriale et son impact sur les agences
                                                                               régionales de santé (ARS), les domaines d’action des 17 directeurs

    N
                                                                               coordonnateurs de la gestion du risque (DCGDR) du réseau se sont
                  otre système de santé est toujours très apprécié et          élargis. Les caisses primaires d’assurance maladie se sont mobilisées
                  reconnu par la population française, mais il est confronté   dans la déclinaison d’actions nationales de gestion du risque, et dans
                  à de grands défis. L’augmentation des dépenses de            le déploiement d’actions régionales ou locales. En 2017, cet effort
                  santé, en lien avec le vieillissement de la population et    de démultiplication se traduira par l’organisation, durant l’été, d’un
                  la diffusion d’innovations médicales parfois coûteuses,      appel à projets autour de la gestion du risque.
    pose la question de la préservation du niveau élevé de protection qui            Nous cherchons aussi à proposer aux professionnels de santé
    est le nôtre. Nous avons une responsabilité collective pour garantir       des démarches simplifiées, des échanges fiabilisés et des gains
    l’avenir de l’Assurance Maladie et, en 2016, nous avons exercé             d’efficience. Le dossier médical partagé (DMP), actuellement en
    ensemble cette responsabilité en poursuivant deux grands objectifs.        expérimentation au sein de neuf organismes du réseau, est un
                                                                               projet emblématique en la matière puisqu’il permettra une meilleure
    Renforcer l’accès aux soins                                                coordination des soins. Nous poursuivrons nos efforts en matière de
        C’est une mission fondamentale de l’Assurance Maladie. L’année         services en 2017 ; deux autres nouveautés viendront ainsi enrichir
    2016 a été la première année de mise en œuvre de la protection             l’offre intégrée aux logiciels métiers des professionnels de santé : le
    universelle maladie. Cette réforme contribue à simplifier la vie des       protocole de soins électronique lié à la prise en charge à 100 % et
    assurés sociaux en évitant les situations de rupture de droits liées aux   le certificat médical AT/MP.
    changements de situation familiale, géographique ou professionnelle.             Ces efforts contribuant à limiter l’évolution naturelle des
        Nous avons également engagé des actions importantes pour               dépenses ont été réalisés dans un contexte de maîtrise de nos coûts
    lutter contre le non-recours aux soins, particulièrement pour les          de fonctionnement et d’amélioration globale de la qualité de service
    publics les plus précaires, au travers de l’expérimentation d’une toute    rendu aux usagers.
    nouvelle démarche partenariale de détection et d’accompagnement                  C’est collectivement, en fédérant nos énergies et la richesse de
    des patients qui renoncent à se soigner, inspirée d’une plateforme         nos compétences, que nous parviendrons à relever durablement
    créée par la CPAM du Gard. Fin 2016, 5 000 accompagnements                 les défis qui sont les nôtres. Fort de cette certitude, j’ai engagé, dès
    avaient été initiés. Le dispositif se déploie progressivement et sera      la fin 2016, une réflexion associant largement les ressources de la
    généralisé en avril 2018.                                                  Cnamts et du réseau pour identifier nos priorités stratégiques pour
        Alors qu’un quart des assurés environ renonce à consulter un           les prochaines années ; un travail indispensable, qui nous permettra
    professionnel de santé faute de pouvoir avancer les frais, le tiers        de préparer la convention d’objectifs et de gestion (COG) et notre
    payant est devenu un droit pour les personnes en affection de              projet d’entreprise d’ici la fin de l’année 2017.

4
                                                                                                          Pour un accès aux soins renforcé et pérenne
Pour un accès aux soins - renforcé et pérenne 2016 - ameli.fr
2017 est aussi l’année de préparation de la prochaine
                                                            COG. Quels en seront les enjeux pour vous ?
                                                            _ La vraie question autour de la COG n’est pas la
                                                            pertinence de nos objectifs mais plutôt celle des moyens
                                                            qui y seront consacrés.
                                                            Le Conseil et l’exécutif se préparent à résoudre au mieux
                                                            cette difficile équation.
                                                            J’ai toujours considéré que le véritable enjeu était
                                                            l’efficience de la dépense de soins par la gestion du
                                                            risque. Ne pas y consacrer les moyens et les compétences
                                                            nécessaires serait préjudiciable à terme.
                                                            Quelques thématiques demeurent toutefois
                                                            incontournables : l’amélioration continue de l’accès
                                                            aux droits et aux soins, et la qualité de service rendu
                                                            à nos publics, notamment.
                                                            Je pense également à la politique d’action sanitaire
                                                            et sociale, dont j’entends renforcer l’efficacité.
                                                            En effet, cette prérogative, qui appartient aux conseils
                                                            des caisses, devra poursuivre sa réorientation en faveur
                                                            des aides individuelles liées à la maladie.
                                                            Un autre point d’importance est la simplification
                                                            administrative et règlementaire : je pense que l’une des
                                                            raisons du renoncement aux droits, et donc in fine aux
                                                            soins, est souvent la trop grande complexité des dossiers.

William Gardey,                                             Quelles vont être vos priorités pour les années
président du Conseil de la Cnamts et de l’Union nationale
des caisses d’assurance maladie (Uncam)                     à venir ?
                                                            _ Elles sont nombreuses, mais j’en citerai deux.
                                                            La première est la réflexion du Conseil sur l’innovation
                                                            en matière d’organisation des soins.
La convention d’objectifs et de gestion (COG)               On sent une véritable volonté chez les professionnels
2014-2017 entre dans sa dernière année.                     de santé libéraux de travailler de plus en plus ensemble
Quel bilan en tirez-vous à ce stade ?                       au sein d’un territoire, et de manière plus structurée dans
_ Le Conseil n’a pas encore fait le bilan de la COG,        le cadre d’une maison de santé pluridisciplinaire (MSP)
eu égard notamment aux orientations qu’il a fixées          et/ou au sein d’une communauté professionnelle de
en 2014. Le premier élément saillant est le respect         territoire de santé (CPTS).
de l’Ondam. L’Assurance Maladie a su contribuer             L’idée, pour l’Assurance Maladie, est de susciter
à la maîtrise intelligente de la dépense de soins,          et d’accompagner ces initiatives territoriales des
évitant ainsi le déclenchement de l’alerte et le risque     professionnels de santé, pour une vraie coordination
de déremboursements pénalisants pour les patients.          autour du patient, de sa prise en charge lors du traitement
Le positionnement de l’Assurance Maladie en matière         du soin aigu jusqu’à son retour au domicile, à travers
d’accès aux droits a par ailleurs sensiblement évolué       notamment une aide logistique.
grâce à des initiatives de caisses, comme les dispositifs   L’autre priorité, c’est la prévention. Alors que de
départementaux d’accès aux droits qui sont maintenant       nombreuses actions sont menées, notamment par
en passe d’être généralisés.                                l’Assurance Maladie, les politiques de prévention restent
Le respect du calendrier de déploiement du travail          encore perfectibles.
en réseau est de bon augure.                                Je pense qu’une meilleure priorisation des actions, une
Cette mutualisation nationale ou régionale de certaines     plus grande coordination des acteurs tant au niveau
fonctions permet de satisfaire à des exigences              national qu’au niveau local, ainsi qu’une réflexion sur
d’optimisation tout en maintenant une implantation des      un financement pérenne sont des pistes sérieuses.
organismes au plus près des besoins de la population.
Enfin, les indicateurs de satisfaction globale de nos
publics sont à la hausse, mais nous avons encore
des marges d’amélioration.

                                                                                                                          5
L’Assurance Maladie / Rapport d’activité 2016
Pour un accès aux soins - renforcé et pérenne 2016 - ameli.fr
L’Assurance Maladie
           protectrice

    L’Assurance Maladie est au service d’un modèle
       solidaire où chacun est responsable autant
         que bénéficiaire d’un système de santé
               qui garantit à chacun l’accès
                  aux droits et aux soins.

6
                                     Pour un accès aux soins renforcé et pérenne
Accès aux droits                                    Accès aux soins

                              Page                                              Page

                               8                                               10

         Offrir une attention                                Garantir à tous
         particulière                                        l’accessibilité
         aux plus fragiles                                   aux soins
         « Le renoncement à se faire soigner n’est           « Les partenaires conventionnels ont
         pas une réalité sociale marginale. Les équipes      souhaité intensifier leurs efforts pour
         de l’Assurance Maladie assurent un suivi            atténuer les disparités de répartition
         personnalisé et de proximité des assurés,           des médecins sur le territoire. Quatre
         dans la durée, jusqu’au recours réel aux soins. »   contrats incitatifs démographiques
         Richard Vieau,                                      ont été instaurés. »
         responsable du département                          Hedda Weissmann,
         organisation et marketing à la Cnamts               responsable du département
                                                             des professions de santé à la Cnamts

                                                                                                       7
L’Assurance Maladie / Rapport d’activité 2016
Accès aux droits :
    une attention particulière
    aux publics fragiles

      ACCÈS
    AUX DROITS

             La qualité de l’offre et de la prise en charge des soins dans notre pays
             est largement reconnue. Mais les assurés sociaux ne sont pas tous égaux
             en matière d’accès aux droits. C’est pourquoi l’Assurance Maladie porte
             une attention particulière aux publics fragiles. Informer, orienter, accompagner,
             aider financièrement : ce sont autant de leviers pour lutter contre l’exclusion.

            L
                     a protection universelle maladie (PUMa), qui        d’informations dans la sphère sociale et publique.
                     introduit un principe de continuité des droits      Pour mener à bien ces contrôles automatiques,
                     ouverts, est entrée en vigueur le 1er janvier       l’Assurance Maladie s’appuie notamment sur
                     2016. Elle simplifie la vie des assurés sociaux,    l’exploitation des déclarations annuelles de données
                     tout en facilitant la gestion des droits par le     sociales (DADS) effectuées par les entreprises, mais
             réseau de l’Assurance Maladie.                              aussi sur un échange de fichiers de déclarants fiscaux
                                                                         avec la direction générale des Finances publiques
                       Simplifier sous conditions                        (DGFIP). En 2016, 1,85 million de situations d’affiliés
             En effet, alors que la législation antérieure prévoyait     de l’Assurance Maladie ont ainsi pu être vérifiées au
             une ouverture de droits limitée dans le temps, la           titre de la condition de résidence par l’intermédiaire
             PUMa instaure une ouverture de droits permanente            des fichiers DGFIP ; 1,3 million de résidences fiscales
             pour toute personne travaillant ou résidant de              ont été confirmées en retour.
             façon stable et régulière sur le territoire français. Ces
             conditions d’activité (validées pour environ 30 millions            Limiter les ruptures de droits
             de personnes) ou de résidence font l’objet d’une            Transparente pour les assurés, cette continuité
             vérification approfondie lors de la première affiliation.   automatique des droits est également de mise lors
             Elles sont ensuite contrôlées annuellement, de              de changements de situation, ou encore lors des
             manière progressivement automatisée, par échange            mutations interrégimes, grâce à un référentiel national

8
                                                                                     Pour un accès aux soins renforcé et pérenne
L’Assurance Maladie protectrice

 Richard Vieau,
 responsable du département
 organisation et marketing à la Cnamts

Qu’est-ce que le dispositif de lutte contre
le renoncement aux soins ?
_ Le renoncement à se faire soigner n’est pas une réalité
sociale marginale. Il concernait 26,5 % des assurés reçus
en accueil en 2016. À partir de ce constat, la CPAM du Gard        Promotion de l’aide
a expérimenté, dès 2014, une démarche de détection des
publics renonçant aux soins. L’idée consistait à mobiliser
                                                                   À LA COMPLÉMENTAIRE SANTÉ
l’ensemble des acteurs de l’Assurance Maladie et de son            • La campagne de                            aux lettres de quartiers ciblés
réseau de partenaires locaux pour repérer les situations           communication lancée en                     et dans les organismes.
de renoncement et accompagner les assurés concernés                2016 avait pour objectif de                 À l’issue de cette campagne,
jusqu’à ce qu’ils se fassent soigner. Les résultats de ce          faire connaître l’existence                 des pics de fréquentation
premier test étant très encourageants, le dispositif a été         de l’ACS et d’inciter les                   ont été enregistrés sur le
déployé au sein de 21 CPAM volontaires en 2016.                    jeunes de moins de 25 ans,                  simulateur CMU-C/ACS du
                                                                   les demandeurs d’emploi                     portail ameli, avec un trafic
En quoi est-ce un dispositif innovant pour l’Assurance             et les seniors à effectuer                  plus de trois fois supérieur à
Maladie ?                                                          une simulation de droits sur                celui de la même période en
_ Il implique une nouvelle posture de la part des équipes.         internet. Elle s’est déroulée               2015. Un trafic additionnel de
Elles passent d’un rôle de correspondant administratif             en deux séquences (mars-                    qualité, puisque le nombre
à un rôle d’accompagnement. Elles assurent un suivi                avril, puis septembre-                      de téléchargements
personnalisé et de proximité des assurés, dans la durée,           octobre) et a permis de                     du formulaire de demande
jusqu’au recours réel aux soins.                                   diffuser des spots radio, des               de la prestation a augmenté
                                                                   bannières sur internet ; des                de 65 % par rapport à la
Quel bilan dresser de ce dispositif ?                              flyers ont également été                    même période en 2015.
Va-t-il être généralisé ?                                          distribués dans les boîtes
_ Il monte encore en puissance. Fin 2016,
5 000 accompagnements avaient été initiés, suivis de
soins effectifs dans 1 400 cas. Le déploiement national
du dispositif, auquel cinq des sites pilotes apporteront
leur support, interviendra en trois vagues successives
entre avril 2017 et avril 2018.
                                                                    248 000 visites                       supplémentaires sur le
                                                                        simulateur ameli en ligne en septembre-octobre 2016.

                                                              Accueil sur-mesure
                                                                   pour les victimes d’attentat
de contrôle partagé. Il s’agit d’éviter les situations        « Le 14 juillet 2016 à Nice, 30 000 spectateurs assistaient au feu
de rupture de droits liées aux changements de                 d’artifice. Dans les jours suivant l’attentat, les forces de l’ordre nous
situation familiale, géographique ou professionnelle.         annonçaient que 3 000 à 4 000 d’entre eux étaient susceptibles de
Conséquence de cette réforme, l’affiliation sur critère       nous contacter. Pour répondre avec la réactivité requise, nous avons
de résidence remplace la CMU de base qui, n’ayant             fait le choix de créer une cellule d’instruction centralisée. L’équipe
plus lieu d’être, est supprimée.                              de six personnes habituellement dédiée à l’accompagnement des
Les effets de cette simplification administrative ont         assurés en renoncement aux soins s’est naturellement imposée
été immédiats : en 2016, le volume des sollicitations         comme l’interlocuteur ressource. Elle a joué le rôle de relais immédiat
téléphoniques auprès de l’Assurance Maladie a baissé          de nos points d’accueil de proximité et de nos téléconseillers ; elle a
de 16 %, dont un tiers est imputable à la mise en place       été le point de contact unique pour fournir aux victimes et témoins
de la PUMa.                                                   une prise en charge personnalisée et dans la durée. En s’appuyant
Autre changement impulsé par la PUMa : la catégorie           sur un interlocuteur unique désigné dans chaque service de la CPAM,
                                                              cette équipe a su faire face à de gros volumes d’appels, tout en
des ayant droits majeurs disparaît, les jeunes étant
                                                              assurant un suivi sur-mesure aux 887 assurés qui nous ont sollicités. »
désormais affiliés en propre sur critères professionnels
ou de résidence dès lors qu’ils sont majeurs. Les enfants     À noter : une ligne dédiée aux victimes d’attentat (gérée par la CPAM de la Marne) est
                                                              accessible depuis le 16 novembre 2015.
de plus de 12 ans ont, quant à eux, la possibilité de
demander une carte Vitale individuelle.                       Guy Plattet, directeur de la CPAM des Alpes-Maritimes

                                                                                                                                                       9
L’Assurance Maladie / Rapport d’activité 2016
L’accès aux soins
     comme priorité

        ACCÈS
      AUX SOINS

                  L’Assurance Maladie a mis en place une série de mesures en faveur de l’accès
                  aux soins. Garantir un meilleur accès aux soins, c’est tenir la promesse
                  d’une population mieux protégée et mieux accompagnée pour faire face
                  aux aléas de la vie, une vocation originelle de l’Assurance Maladie.

              C
                               haque année, un quart des assurés                     Une évolution des pratiques
                               renonce à consulter un professionnel          Dans les faits, les professionnels de santé sont de
                               de santé, faute de pouvoir avancer les        plus en plus nombreux à proposer le tiers payant à
                               frais. Pour combattre cet état de fait, une   leurs patients. Fin octobre 2016, 96,8 % des dépenses
                               mesure de généralisation du tiers payant      prises en charge à 100 % au titre d’une ALD et 86,6 %
                  a été inscrite dans la loi de modernisation de notre       de celles couvertes à 100 % au titre de la maternité
                  système de santé promulguée le 26 janvier 2016.            étaient ainsi facturées en tiers payant.
                  La possibilité d’accéder au tiers payant a ainsi d’abord   Désireuse d’accompagner cette évolution des
                  été accordée en 2015 aux bénéficiaires de l’aide au        pratiques, l’Assurance Maladie a pris une série
                  paiement d’une complémentaire santé (ACS) ; puis           d’engagements pour garantir que les professionnels
                  étendue en 2016 aux patients pris en charge à 100 %        de santé soient payés rapidement, sans erreur et
                  au titre d’une affection de longue durée (ALD) ou          sans rejet. Quatre nouveaux services ont été mis en
                  d’une grossesse, ainsi qu’aux détenus incarcérés ou        place dès juillet 2016 par l’ensemble des régimes
                  en aménagement de peine. Début 2017, la dispense           d’assurance maladie obligatoire ; ils simplifient et
                  d’avance de frais pour la part remboursée par la           fiabilisent le paiement des actes pratiqués en tiers
                  Sécurité sociale est devenue un droit pour plus de         payant.
                  11 millions d’assurés sociaux.

10
                                                                                        Pour un accès aux soins renforcé et pérenne
L’Assurance Maladie protectrice

 Hedda Weissmann,
 responsable du département des
 professions de santé à la Cnamts

Une nouvelle convention médicale a été signée
en août 2016. Quelles en sont les mesures phares                   Une application au service
en matière d’accès aux soins ?
_ Pour que les soins restent financièrement
                                                                   DU CHOIX ÉCLAIRÉ D’UN
accessibles à tous, l’Assurance Maladie renforce le                PROFESSIONNEL DE SANTÉ
dispositif d’incitation aux pratiques tarifaires maîtrisées
des médecins. Deux nouvelles options ont été créées
                                                                   • En 2015, l’outil ameli-direct      tarifs pratiqués, horaires,
en remplacement du contrat d’accès aux soins. Le
                                                                   a été remplacé par l’annuaire        spécialités, coordonnées
nouveau système est plus incitatif et plus souple. Il
                                                                   santé dédié au choix éclairé         avec fonction click-to-call…
substitue à la prise en charge des cotisations sociales
                                                                   d’un professionnel de santé;         Des fonctionnalités enrichies
le versement rapide d’une prime désormais modulée
                                                                   en avril 2016, l’annuaire            d’une interface avec la base
suivant l’écart aux objectifs pour le premier contrat ou
                                                                   santé a été décliné sous             d’informations en accès libre
une valorisation supplémentaire « au fil de l’eau » pour le
                                                                   forme d’application mobile.          de la Haute Autorité de santé
second, dédié aux chirurgiens et gynéco-obstétriciens.
                                                                   Utilisable sur smartphones           (HAS) sur les indicateurs
                                                                   et tablettes et téléchargeable       qualité des établissements
Quelles sont les actions menées pour lutter
                                                                   gratuitement sur les deux            et d’un système de
contre les déserts médicaux ?
_ Les partenaires conventionnels ont souhaité intensifier          principales plateformes              géolocalisation. Ainsi, il est
                                                                   existantes, l’application offre      facile de localiser le service
leurs efforts pour atténuer les disparités de répartition
                                                                   aux assurés des informations         d’urgence le plus proche
des médecins sur le territoire. Quatre contrats incitatifs
                                                                   fiables et utiles pour le choix      de l’endroit où l’on se trouve
démographiques sont instaurés. Dans les zones sous-
                                                                   d’un professionnel libéral ou        en cas de nécessité.
denses, ces contrats favorisent l’installation des médecins,
                                                                   d’un établissement de santé :
leur maintien, le passage de relais et le soutien ponctuel
entre confrères. Les critères de définition des zones sous-
denses vont être revus selon une méthode fixant un cadre
national homogène, qui sera ensuite adapté au niveau
régional et publié par les agences régionales de santé.                     48 768 téléchargements
                                                                         de l’application mobile annuaire santé en 2016.

                                                               Renouvellement de la population médicale :
           Des garanties apportées                                       un pari réussi
             aux professionnels
Principal motif de non-paiement des médecins (33 %), le        « En 2013, 57 % des 179 généralistes du département étaient âgés
rejet lié au parcours de soin des patients est supprimé.       de plus de 55 ans. La situation suscitait une vive inquiétude. La caisse
En l’absence de carte Vitale, un service (intégré au           primaire a fait le pari d’œuvrer pour combler le déficit de notoriété
logiciel métier de 24 % des professionnels de santé)           du département auprès des futurs médecins en développant l’accueil
leur permet de facturer sur la base des droits à jour          des stagiaires. Nous partions quasiment de zéro, avec seulement
du patient, par accès direct aux bases de l’Assurance          deux maîtres de stage agréés. Nous avons convaincu vingt autres
Maladie. Un délai de paiement maximal de sept jours            médecins de se former. Porté par les délégués de l’Assurance Maladie
ouvrés a été défini pour payer les professionnels de           (DAM), ce projet comporte un parcours attentionné pour l’interne, qui
santé ; au-delà, une indemnité leur est versée. Le suivi       est suivi durant sa période de stage et les deux années suivantes. Ce
administratif des paiements et les rapprochements              plan comprend notamment la formalisation d’un projet personnalisé
comptables sont facilités par l’adoption de libellés           d’installation présentant des solutions clé en main. Le dispositif,
explicites et harmonisés entre les différents                  qui mobilise une importante synergie partenariale, est une réussite :
organismes. Enfin, une équipe administrative dédiée            avec 39 installations depuis 2013, l’offre de soins en médecine générale
                                                               a augmenté de 8 %. »
d’accompagnement interrégimes répond aux
questions et réclamations liées au tiers payant.               Stéphane Casciano, directeur de la CPAM des Alpes-de-Haute-Provence

                                                                                                                                          11
L’Assurance Maladie / Rapport d’activité 2016
L’Assurance Maladie
              régulatrice

           L’Assurance Maladie a le souci constant
           de garantir la soutenabilité du système
     et sa pérennité en menant des actions de gestion
     du risque en concertation avec les professionnels
                 de santé et les employeurs.

12
                                       Pour un accès aux soins renforcé et pérenne
Relations                                                   Maîtrise
                      conventionnelles                                              médicalisée

                                  Page                                                      Page

                                 14                                                        16

             Aboutir à des                                             Encadrer et orienter
             accords dans                                              les prescriptions
             l’intérêt de tous                                         de médicaments
             « Il s’agit d’améliorer la prise en charge                « Nous disposons d’un panel d’actions
             des patients, la qualité des soins, la                    complémentaires, telles que les
             promotion de la coordination des soins                    campagnes de communication,
             et la valorisation des actes professionnels               la rémunération sur objectifs de santé
             présentant un intérêt de santé publique,                  publique (Rosp), ou encore le dispositif
             le tout dans un contexte économique                       d’accord préalable. »
             contraint. »                                              Michèle Surroca,
             Philippe Ulmann,                                          responsable du département des produits
             directeur de l’offre de soins à la Cnamts                 de santé à la Cnamts

                           Lutte contre
                            la fraude

                                  Page

                                 18
                                                           « Pour une couverture équitable du territoire
                                                           et des résultats aussi homogènes que possible
                                                           au plan national, des plans régionaux de
             Contrôler que les                             lutte contre la fraude, coordonnés au niveau
                                                           national, sont mis en œuvre. »
             dépenses sont                                 Catherine Bismuth,

             faites à bon escient                          directrice de l’audit, du contrôle contentieux
                                                           et de la répression des fraudes à la Cnamts

                                                                                                                  13
L’Assurance Maladie / Rapport d’activité 2016
Un cadre conventionnel
     rénové et modernisé

     RELATIONS
 CONVENTIONNELLES

              L’Assurance Maladie entretient un dialogue permanent avec les professionnels
              de santé. À travers ces relations conventionnelles, elle s’efforce de répondre aux
              attentes des praticiens, tout en améliorant l’accès aux soins, la qualité des soins
              dispensés et l’efficience du système de santé.

             A
                          près six mois de travaux, la nouvelle             Priorité aux médecins généralistes
                          convention régissant les rapports entre           et à plusieurs spécialités cliniques
                          les médecins libéraux et l’Assurance          Un accent fort est mis sur le médecin généraliste.
                          Maladie a été signée le 25 août 2016 par      Deux tiers de l’effort financier consenti dans le
                          trois des syndicats les plus représentatifs   cadre de la convention médicale portent ainsi sur
              de la profession. Ce texte détermine une architecture     la médecine de premier recours.
              conventionnelle répondant aux attentes des médecins       Cette première priorité se traduit par des revalorisa-
              de ville, dans le cadre imposé par la progression de      tions tarifaires ciblées sur la médecine générale. La
              l’Ondam.                                                  rémunération sur objectifs de santé publique (Rosp)
                                                                        se trouve renforcée et élargie, avec de nouveaux
              Cette nouvelle convention poursuit quatre objectifs :     indicateurs liés à la prévention, en particulier pour le
                                                                        médecin traitant de l’enfant.
                 • garantir l’accès aux soins pour tous, sans délai,    Cette nouvelle convention prévoit également des
                 quelles que soient les ressources financières du       revalorisations importantes pour de nombreuses
                 patient ;                                              spécialités cliniques (pédiatrie, psychiatrie, endo-
                 • impliquer davantage les médecins traitants dans      crinologie…), notamment au travers de nouvelles
                 la prise en charge coordonnée des patients, en lien    consultations ou majorations.
                 avec les autres professionnels de santé ;              La lutte contre les difficultés d’accès aux médecins
                 • valoriser la qualité des pratiques médicales et      forme le deuxième axe prioritaire de la nouvelle
                 soutenir une organisation modernisée des soins         convention. Les incitations à l’installation dans les
                 de ville ;                                             zones insuffisamment couvertes sont renforcées,
                 • renforcer le rôle du médecin traitant en matière     avec le versement d’une aide financière pouvant aller
                 de prévention et de dépistage.                         jusqu’à 50 000 euros.

14
                                                                                    Pour un accès aux soins renforcé et pérenne
L’Assurance Maladie régulatrice

 Philippe Ulmann,
 directeur de l’offre de soins à la Cnamts

2016 a vu la conclusion d’une nouvelle convention
médicale. Quels sont les grands rendez-vous
conventionnels de 2017 ?
                                                                  Biologistes :
_ Une négociation avec les pharmaciens est à l’ordre              UN ACCORD PRÉCURSEUR
du jour. Elle vise à désolidariser leur rémunération du
prix des médicaments pour la lier davantage à leurs               • En novembre 2016, les               Dans le cadre du précédent
actions de dispensation et d’accompagnement des                   négociations engagées                 accord, les messages
patients atteints de maladies chroniques. Plusieurs autres        avec les représentants des            de maîtrise médicalisée
négociations ont démarré en 2016 et se poursuivent ou             directeurs de laboratoires            de l’Assurance Maladie
sont prévues en 2017, avec les chirurgiens-dentistes,             de biologie médicale                  concernaient notamment les
les masseurs-kinésithérapeutes, les orthoptistes                  (biologistes médicaux                 dosages de la vitamine D
et orthophonistes, les sages-femmes, ainsi que les                libéraux) ont permis                  et des hormones
infirmières. Enfin, deux accords conventionnels sont en           d’aboutir à un protocole              thyroïdiennes. Une réflexion
vue autour de la coordination des professionnels de santé         d’accord qui s’inscrit dans           est engagée pour définir
libéraux exerçant ou non dans une même structure.                 la continuité du précédent,           de nouveaux thèmes de
                                                                  conclu pour la période                maîtrise médicalisée pour la
Quels sont les enjeux de ces textes pour                          2014-2016. La profession              durée du nouvel accord, sur
l’Assurance Maladie ?                                             s’engage en effet à limiter à         la pertinence des examens
_ L’un des principaux consiste à favoriser l’exercice             0,25 % par an la progression          de biologie, mais aussi
regroupé ou coordonné entre professionnels de santé.              des dépenses d’assurance              sur le renforcement de la
Un autre enjeu réside dans la promotion de l’usage                maladie, sans impact sur les          prévention au travers des
des outils dématérialisés. La question de la régulation           tarifs. Cet objectif pourra être      examens de biologie, par
démographique et celle de l’inégale répartition des               atteint par le déploiement            exemple pour le dépistage
professionnels de santé sur le territoire sont également          d’actions de maîtrise                 précoce de l’insuffisance
au programme.                                                     médicalisée.                          rénale chronique.

Comment l’Assurance Maladie aborde-t-elle
ces discussions ?
_ Avec la volonté d’aboutir à des accords porteurs                                   + 0,25 %
de progrès pour les professionnels et les patients.
C’est-à-dire en améliorant la prise en charge des patients,           de progression annuelle
la qualité des soins, la promotion de la coordination                      maximale des dépenses de biologie pour
des soins et la valorisation des actes professionnels                   l’Assurance Maladie sur la période 2017-2019.
présentant un intérêt de santé publique, le tout
dans un contexte économique contraint.

                                                              Dossier médical partagé :
D’autres dispositifs sont également mis en place pour           Clermont-Ferrand au cœur de l’expérimentation
améliorer l’offre de soins dans ces territoires.
                                                              « La CPAM du Puy-de-Dôme fait partie des neuf sites pilotes
           Une tarification rénovée                           chargés d’expérimenter les nouvelles modalités de création et
Le principe de différenciation des tarifs des                 d’alimentation du dossier médical partagé (DMP). La création du
consultations en fonction de la situation clinique du         DMP est réalisée principalement par les assurés via internet, à la suite
patient ou de la complexité de sa prise en charge est         de l’envoi d’un mailing ou dans nos accueils. Mais il ne suffit pas de
un autre acquis de la convention. Dans le même ordre          créer le DMP, encore faut-il l’alimenter. Nous ciblons donc également
d’idées, les médecins spécialistes de second recours          les professionnels de santé, établissements de santé et établissements
sont invités à adapter leurs agendas pour recevoir            d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad). Notre
sous 48 heures les patients adressés par leur médecin         deuxième mission consiste à assurer le support national du dispositif,
traitant, moyennant un tarif de consultation majoré.          grâce à une équipe dédiée basée à Clermont-Ferrand qui répond aux
Le contrat d’accès aux soins, instauré en 2013 et qui a       sollicitations du public et des professionnels. Nous gérons enfin le
permis, pour la première fois, de maîtriser les dépas-        Centre national de dépôt et d’agrément, qui assure l’homologation
sements d’honoraires, est remplacé par des options
                                                              des logiciels de professionnels de santé et vérifie leur compatibilité
tarifaires (Optam et Optam-CO) apportant davantage
                                                              avec le DMP. »
de souplesse et d’attractivité dans l’engagement des
médecins à maîtriser leurs pratiques tarifaires.              Christian Fabre, directeur de la CPAM du Puy-de-Dôme

                                                                                                                                         15
L’Assurance Maladie / Rapport d’activité 2016
Vous pouvez aussi lire