PRADO, le service d'accompagnement à domicile après hospitalisation - Insuffisance cardiaque - Ameli.fr

PRADO, le service d’accompagnement à domicile
               après hospitalisation

            Diaporama acteurs locaux

              Insuffisance cardiaque

Sommaire

       1 Contexte, enjeu et présentation du service

       2 Présentation du service pour l’IC

       3 Accompagnement des PS

       4 Un accompagnement complémentaire pour l’aide à la vie

       5 Mise en œuvre du service

PRADO Insuffisance Cardiaque
                                             2

PRADO, le service d’accompagnement à domicile après hospitalisation

                                               Objectif du service : fluidifier le parcours hôpital - ville

                     Hospitalisation                                           Retour au domicile
  Parcours patient

                                                                                                              Prestataires
                                                                                                              aide à la vie

                                                        Médecin
                                                        Traitant
                     Équipe médicale en
                        établissement                                                                         Plateforme
                                                                                  Autres PS libéraux           Télé-suivi

                                          Conseiller
                                          Assurance
                                           Maladie

     Le Conseiller de l’Assurance Maladie est un facilitateur entre les professionnels de santé de ville et le patient pour son retour à
                                       domicile et n’intervient pas dans les décisions médicales

PRADO Insuffisance Cardiaque
                                                                              3

Le service PRADO, priorité de l’Assurance Maladie

                                   Objectifs globaux du service PRADO

     Permettre au patient de        Accompagner l’évolution             Eviter des organisations
    retourner au domicile dès       des techniques médicales            d’aval trop coûteuses si
     que l’hospitalisation n’est         qui favorisent le                  elles ne sont pas         Eviter des ré-hospitalisations
          plus nécessaire             développement des                        nécessaires             liées à une insuffisance de
    (=raccourcir les séjours qui   pratiques en ambulatoire et        Adapter les circuits de prise      suivi post-hospitalisation
    peuvent l’être, répondre à       des hospitalisations plus         en charge aux besoins du
    la demande des patients)                  courtes                            patient

                                     Accompagner les mères et leur enfant en accompagnant la réduction de la durée de
            Maternité                                                      séjour

                                   Proposer une prise en charge en ville quand l’équipe médicale estime que l’état du patient
            Chirurgie                                          ne nécessite pas un séjour en SSR

          Pathologies              Insuffisance cardiaque, BPCO, PAERPA : Eviter des ré-hospitalisations et des décès
          chroniques               Plaies chroniques : Diminuer les durées de cicatrisation et les récidives

     Le service PRADO est confirmé dans les priorités de la CNAMTS pour répondre aux enjeux du virage ambulatoire
                                           de la Stratégie Nationale de Santé

PRADO Insuffisance Cardiaque
                                                                  4

Volets PRADO en cours de déploiement
                        Etat de
       Âge                                              Principe                                                       Déploiement
                         santé

                                   Mise en relation de la parturiente (ayant                           Début expérimentation en 2010
                                   accouché par voie basse ou césarienne
           Maternité               sans complications d’un enfant unique)
                                                                                                       Généralisation depuis 2012
                                                                                                       Sorties précoces 2015, ePrado 2013
                                           avec la SF de son choix

                                     Orthopédie: mise en relation du patient                         Généralisation depuis 2014
                                   opéré d’une des 23 interventions de la liste                      Volet ostéoporose 2016
           Chirurgie               HAS* avec l’IDE et/ou le MK de son choix +
                                                                                                     Extension toute chirurgie 2016
                                   possibilité de bénéficier d’une aide à la vie
                                    (portage de repas et/ou aide ménagère)

                                                                                                      Expérimentation IC depuis 2013,
 Pathologies chroniques
                                      BPCO, IC: Mise en relation du patient                           généralisation 2016
               IC                    hospitalisé avec l’IDE, le MK, le MT et le                       Expérimentation BPCO depuis 2015,
             BPCO                            spécialiste de son choix                                 généralisation 2016
       Plaies chroniques               Accompagnement jusqu’à 6 mois                                  Expérimentation plaies chroniques
            PAERPA                   Plaies chroniques: expertise de la plaie                         depuis fin 2015
                                                                                                      Expérimentation PAERPA depuis 2015

                                  Des travaux sont en cours sur un nouveau volet : l’AVC
                                     *Actes chirurgicaux et orthopédiques ne nécessitant pas, pour un patient justifiant des soins de masso-kinésithérapie, de
                                     recourir de manière générale à une hospitalisation en vue de la dispensation des soins de suite et de réadaptation.
                                     recommandations HAS, mars 2006 complétées en 2008

PRADO Insuffisance Cardiaque
                                                                           5

Sommaire

       1 Contexte, enjeu et présentation du service

       2 Présentation du service pour l’IC

       3 Accompagnement des PS

       4 Un accompagnement complémentaire pour l’aide à la vie

       5 Mise en œuvre du service

PRADO Insuffisance Cardiaque
                                             6

Le service s’appuie sur des analyses scientifiques convergentes

    La littérature scientifique montre, avec un niveau de preuve élevé, que les programmes d’accompagnement des
                                patients insuffisants cardiaques ont un impact fort en termes de:

                                                                        Réduction des hospitalisations pour
                                                                                                                                                 Réduction des hospitalisations
      Baisse de la mortalité (13 à 25 %)                                   décompensation cardiaque
                                                                                                                                                   toutes causes (12 à 20 %)
                                                                                   (25 à 30 %)

     Sources :

     - ALISTER FA., STEWART S., FERRUA S., McMURRAY J. Multidisciplinary strategies for the management of heart failure patients at high risk for admission: a systematic review of randomized trials.
     JACC, 2004. 44: 810-9.

     - GONSETH J., GUALLAR-CASTILLON P., BANEGAS JR., RODRIGUEZ-ARTALEJO FR. The effectiveness of disease management programmes in reducing hospital readmission in older patients with heart
     failure: a systematic review and meta-analysis of published reports. European heart journal, 2004. 25 : 1570-95

     - HOLLAND R., BATTERSBY J., LENAGHAN E., SMITH J. and HAY L. Systematic review of multidiscipinary interventions in heart failure. Heart, 2005. 91 : 899-906

     - PHILLIPS CO., WRIGHT SM., KERN DE., SINGA RM., SHEPPERD S. and RUBIN HR. Comprehensive discharge planning with postdischarge support for older patients with congestive heart failure: a
     meta-analysis. JAMA, 2007. 291, n°11 : 1358-67

    - ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012,The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European
       Society of Cardiology.Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA)of the ESC : European Heart Journal (2012) 33, 1787–1847

PRADO Insuffisance Cardiaque
                                                                                                          7                                                                                  Page courante

Le service de l’Assurance Maladie s’appuie sur des recommandations
                                                            de la HAS et de la SFC

                      Haute Autorité de Santé (HAS)                      Société Française de Cardiologie (SFC)

                    GUIDE DU PARCOURS DE SOINS                   Elle a été associée dans le cadre de l’élaboration du
            Insuffisance cardiaque publié en juin 2014                    service et participe à son évaluation

                                                                  Validation du parcours élaboré par la CNAMTS
     Détermine le suivi minimal après une hospitalisation
     pour décompensation :
                                                                  Validation du contenu scientifique des outils
        consultation par le médecin traitant dans la
       semaine après la sortie d’hospitalisation
                                                                  Élaboration du e-learning pour la formation des
        consultation de contrôle par le cardiologue : 1
                                                                 IDE
       semaine à 2 mois après la sortie

                                                                  Aide à la sélection des établissements
     Préconise une coordination des professionnels, une
                                                                 expérimentateurs
     implication du patient dans sa prise en charge et une
     optimisation des traitements pharmacologiques et
     non pharmacologiques par les médecins                        Information des chefs de service des CHU des
                                                                 sites expérimentateurs et de ceux de l’extension

PRADO Insuffisance Cardiaque
                                                             8

Population potentiellement ciblée par une offre
                                                             d’accompagnement post hospitalisation

     La population des insuffisants cardiaques (environ 400 000 personnes du régime général) se caractérise par des
                               taux élevés de réhospitalisation et de mortalité à moyen terme

                       95 000 patients RG ont été hospitalisées pour décompensation cardiaque en 2013
           (patients du régime général hors SLM, hospitalisés avec un séjour dont le diagnostic principal est I500
    « Insuffisance cardiaque congestive » , I501 « Insuffisance ventriculaire gauche » ou I509 « Insuffisance cardiaque,
              sans précision », hors patients en ALD15, en dialyse ou décédés lors de leur 1er séjour de l’année)

                                                            Patients réhospitalisés au moins 1 fois dans les 6 mois* :
                                                            • 36,8 % pour IC (avec 1,6 réhospitalisations IC / patient
   72 483 (76%) patients hospitalisés
                                                              réhospitalisé pour IC)
        sont rentrés à domicile
                                                            • 59,4 % toutes causes hors séances (avec 2,1 réhospitalisations
     (Hors patients placés dans des                           / patient réhospitalisé)
    structures médicalisées, EHPAD,
                  HAD
                                                            15,9 % de décès dans les 6 mois suivant l’hospitalisation

       L’Assurance Maladie propose une offre de suivi à domicile sur une période de 6 mois suivant l’hospitalisation,
              période à plus fort risque pour ces patients, afin de diminuer ces taux de réhospitalisation (-30%)
                                                    et de mortalité (-20%)
                                          L’offre est composée de 3 volets suivants :

                                                             Accompagnement
      Initialisation du suivi médical                                                                    Aide à la vie
                                                                attentionné
   * Calculé uniquement pour les patients hospitalisés pour DC au 1 er semestre 2013
   Source : PMSI MCO 2013

PRADO Insuffisance Cardiaque
                                                                          9

Le détail du parcours proposé sur la base du guide HAS

                                                       Tronc commun                                 Suivi spécifique

                                                                 1er
                                                                1er etet22e mois du
                                                                          e mois  du            3e3e
                                                                                                   auau66e mois
                                                                                                        e mois
                                    Avant la
                                   Avant  la sortie
                                              sortie                   service                      du service
                                                                      service                    du service
                                Rencontre avec le CAM
                                  en face à face à            Suivi de la
                                  l’hôpital                   réalisation        Bilan
   Organisation du retour à
                                                               des 1ers                               Bilan final
          domicile              Organisation 1er RDV MT,      RDV (MT +        à 2 mois
                                    cardiologue, IDE             IDE)

                      NYHA
                        IV                                                                     1 visite bimensuelle par
                       et                                                                           une IDE formée
      Rappels        NYHA III                                  1 visite hebdomadaire                    8 visites
                                 Éducation éventuellement       réalisée par une IDE
    d’éducation                    réalisée par l’équipe
         &                                                     formée par e-learning
                                        hospitalière
    surveillance     NYHA II                                                                           Courriers
                       et                                              8 visites             d’ accompagnement de
                      NYHA                                                                       renfort éducationnel

                                                                               Consultation
                                                                                longue à 2
         Consultations                                        Consultation        mois +
        médecin traitant                                       sous 8 jours    coordination
                                                                                  avec le
                                                                               cardiologue

         Consultations                                                  Consultation
         cardiologue                                                    après 1 mois

                   + Consultations MT et cardiologue en fonction des besoins du patient

PRADO Insuffisance Cardiaque
                                                                   10

Les 6 étapes de l’offre PRADO

                                                                              1
                               Éligibilité du patient au service par l’équipe médicale, demande de l’accord du patient
                                                                     pour visite du CAM
                                                            et détermination de la date de sortie
                                                                              2

                                                   Information par le CAM et adhésion du patient
           Pendant
       l’hospitalisation                                                  3
                                                          Prise des rendez-vous par le CAM
                                                           avec les PS choisis par le patient
                                                                          4

                                                Initiation de la démarche d’aide à la vie si nécessaire

                                                                          5

            Sortie                           Remise au patient du carnet de suivi par l’équipe médicale
       d’hospitalisation

                                                                          6

                                        Prise en charge par les professionnels de santé(IDE, MT, cardiologue)
    De retour à domicile                                  et les prestataires d’aide à la vie

PRADO Insuffisance Cardiaque
                                                             11

Pendant l’hospitalisation : éligibilité du patient au service

       Objectif pour l’équipe médicale: Identifier au plus tôt les patients qui respectent l’ensemble des critères d’éligibilité et qui
                                                       sont intéressés par le service

                                                        Détermine l’éligibilité du patient
                                                       selon des critères médicaux et
                                                       environnementaux
                                                        Informe le patient de son éligibilité
                                                        Demande son accord avant la visite
                                                       du CAM (sinon, mentionne son refus
  Équipe médicale de                                   sur le feuillet n°2 de la grille)                                    Patient
    l’établissement                                     Décide de la date de sortie

       Transmet le feuillet n°2 de la grille
      d’éligibilité comportant les
                                                                                             Support      Grille d’éligibilité
      informations d’identification du
      patient
                                                                                          • Un feuillet médical
                                                                                          • Un feuillet administratif

                                                                    CAM
                                        Avant la visite :
                                          Récupère les feuillets n°2 de tous les patients éligibles
                                          Vérifie l’éligibilité administrative des patients éligibles médicalement
                                         Après la visite :
                                          Il saisit la fiche du patient dans l’OMV

PRADO Insuffisance Cardiaque
                                                                      12

Détail de la grille d’éligibilité : le feuillet médical

         Le premier feuillet de la grille d’éligibilité permet à l’équipe médicale de déterminer si le patient remplit les
                                    conditions médicales requises pour bénéficier du service

                                                                                                              Information sur
                                                                                                              l’établissement
                                                                                                              de santé
   Identité du patient

   Critères médicaux
   d’exclusion
   du service
                                                                                                               Prise de RDV
                                                                                                               avec le
   Décision d’éligibilité
                                                                                                               cardiologue
   médicale
                                                                                                               hospitalier
                                                                                                               Fraction
    Stade de l’insuffisance                                                                                    d’éjection VG
    cardiaque

      Le deuxième feuillet de la grille d’éligibilité indique au conseiller les patients éligibles à qui il peut rendre visite
PRADO Insuffisance Cardiaque
                                                                   13

Pendant l’hospitalisation : information et
                                                                 recueil de l’adhésion du patient

   Objectif du conseiller de l’Assurance Maladie : Sensibiliser les patients ou leurs proches à l’offre de
      l’Assurance Maladie, recueillir l’adhésion du patient et le choix des professionnels de santé

                                              Informe de l’existence du service et de
                                                           son éligibilité

     Équipe médicale de                                                                                          Patient
       l’établissement

                                                                                     Présente l’offre
                                                                                     Remet le dépliant de
                                                                                     présentation
                              Dépliant de présentation                           Si accord :
            Supports                Bulletin d’adhésion                           Présente le carnet de
          Liste des IDE ou PS issue de l’Annuaire Santé                             suivi
                                                 d’ameli                           Présente et fait signer le
                                        Carnet de suivi      CAM                    bulletin d’adhésion en
                                                                                     recueillant les noms des
                                                                                     PS choisis par le patient

PRADO Insuffisance Cardiaque
                                                                14

Le dépliant de présentation pour le patient

                               Le dépliant de présentation permet de présenter le service aux patients

              Informe le patient qu’il peut être
             accompagné lors de son retour à
             domicile si les conditions médicales le
             permettent

              Indique comment bénéficier du service

              Précise le rôle du médecin traitant, du
             cardiologue et de l’infirmier libéral

              Informe de la possibilité de bénéficier
             d’une aide à la vie (sous conditions)

              Précise le rôle du CAM

PRADO Insuffisance Cardiaque
                                                                   15

Le bulletin d’adhésion

                       Le bulletin d’adhésion formalise le consentement du patient à bénéficier du service

      Coordonnées du patient

      Libre choix de l’IDE

      Recueil du nom du médecin traitant

      Recueil du nom du cardiologue de ville si
     aucun RDV n’ a été planifié à l’hôpital

      Accord du patient pour partager ses
     informations personnelles à fin d’études

      Recueil du consentement exprès et
     éclairé du patient

      Informations de contact du CAM

PRADO Insuffisance Cardiaque
                                                                 16

Pendant l’hospitalisation : Prise des RDV par le CAM

       Objectif du conseiller de l’Assurance Maladie : Organiser le premier rendez vous du patient avec les
                                professionnels de santé libéraux à sa sortie d’hôpital

                                  Contacte le médecin traitant pour organiser le 1er rendez-vous dans les 7 jours après la sortie
                                   d’hôpital et l‘informe de l’adhésion de son patient

                                Contacte l’IDE sélectionné par le patient (disponibilité, organisation du premier rendez-vous
                               et formation si nécessaire)

                                  Contacte le cardiologue de ville pour organiser un rendez-vous 1 mois après la sortie, lorsqu’il n’y a
                                   pas de rendez-vous fixé avec le spécialiste hospitalier
         CAM

                                Remet le carnet de suivi à l’équipe médicale après avoir renseigné la date des 1ers RDV et les
                                 coordonnées (CAM, PS …)

                                  Signale au Médecin Conseil (MC) le 1er patient inclus de chaque MT

                                Visite ou contact téléphonique avec le médecin traitant au 1er patient inclus
                                Envoie ou remet les documents qui lui sont destinés

          MC

PRADO Insuffisance Cardiaque
                                                                           17

Sortie d’hospitalisation : les documents à remettre au patient pour la prise
                                                      en charge en ville du patient
       Objectif pour l’équipe médicale : Remettre au patient les documents nécessaires pour sa prise en charge à son
                                                     retour à domicile

                                        Remet le carnet de suivi complété avec
                                        Ordonnance de sortie dans le carnet de suivi (rabat
                                         prévu à cet effet) ou renseigne le traitement de sortie
                                         du patient
                                        Données cliniques (poids de sortie, quantité de sel
                                         autorisée etc.) nécessaires à la surveillance (p 3)
      Équipe médicale de                Ordonnance des 8 séances de surveillance et                     Patient
        l’établissement                  d’éducation à domicile par l’IDE

                         Carnet de suivi
          Supports
                         (pages 2 et 3)

PRADO Insuffisance Cardiaque
                                                                 18

Le carnet de suivi : outil pour aider le patient à se prendre en charge

                                                 Le carnet de suivi a deux objectifs :
            Pour le patient : l’ informe sur sa maladie, son suivi, son traitement et l’aide à l’auto-surveillance
            Pour les PS : facilite le suivi du patient, la coordination et la communication entre les PS
            Il est remis par l’équipe médicale au patient à la sortie d’hospitalisation

        Rendez-vous                   Support d’éducation                Auto-surveillance                 Surveillance PS

      Numéros
     d’urgence                         Insuffisance
                                      cardiaque                                                           Surveillance IDE
      Coordonnées
     des professionnels                Signes d’alerte                                                   Surveillance
     de santé et des                                                     Auto-surveillance              médecins /liaison
     services sociaux                                                   du poids                         IDE/ adaptation
                                       Alimentation
                                      hyposodée                                                          thérapeutique
      Rendez-vous                                                       Détection des
     planifiés des                                                      signes d’alerte                   Bilan IDE et
                                       Traitements
     professionnels de                                                                                   médecin des deux
     santé et des                                                                                        premiers mois de
     prestataires d’aide               Activité physique                                                suivi
     à la vie (si                     adaptée
     nécessaire)

PRADO Insuffisance Cardiaque
                                                                  19

Le carnet de suivi : rendez-vous avec les PSL

PRADO Insuffisance Cardiaque
                                       20

Le carnet de suivi : support éducationnel

PRADO Insuffisance Cardiaque
                                   21

Le carnet de suivi : auto-surveillance

PRADO Insuffisance Cardiaque
                               22

Le carnet de suivi : surveillance PS

PRADO Insuffisance Cardiaque
                               23

De retour à domicile : la prise en charge autour du patient

           Objectif pour le patient : Être pris en charge par les professionnels de santé libéraux qu’il a sélectionnés

               Médecin traitant                                                                     Cardiologue
                                                                                             Assure une consultation 1 mois
        Coordonne le suivi de son                                                          après la sortie d’hospitalisation et le
       patient en lien avec le                                                              suivi en coordination avec le
       cardiologue et l’IDE                                                                 médecin traitant
        Réalise une consultation
       précoce dans les 7 jours et une
       consultation longue 2 mois
       après la sortie d’hospitalisation

                                                                                                        CAM
                                                              Patient
                                                                                           contacte le patient par téléphone
                                                                                          Au 8ème jour : s’assure que le 1er
                                                                                         rendez-vous avec le médecin traitant
                                                                                         et l’IDE ont bien eu lieu
                   IDE                                                                    Au 2ème mois : s’assure que le
                                                                                         rendez-vous avec le cardiologue a
             Réalise les séances
                                                                                         bien eu lieu et décision du MT de
       hebdomadaires de surveillance
         et d’éducation à l’aide du            Prestataire aide à la vie                 poursuite des visites IDE lors de la
                                            Assure la livraison des repas et/ou l’aide   consultation longue
               carnet de suivi
                                               ménagère auprès du patient, en             Au 6ème mois : réalise un bilan de
                                           coordination avec les services sociaux de     satisfaction avec le participant
                                                          l’AM ou CARSAT

PRADO Insuffisance Cardiaque
                                                                     24

Eléments clés du service PRADO IC

                                              Anticiper les besoins du patient liés à son retour à domicile
         Objectif
                                                          et fluidifier le parcours hôpital - ville

                                                            Un service réservé aux patients :
                                Hospitalisés pour décompensation cardiaque
           Cible
                                Jugés éligibles au service par l’équipe médicale dans la grille d’éligibilité
                                Affiliés au régime général (hors SLM)

                                Un accompagnement personnalisé pour faciliter le retour à domicile
                                Une prise en charge par un IDE spécialement formé, un cardiologue et un médecin
                               généraliste
         Contenu
                                Un service d’éducation et d’incitation à l’auto-surveillance
                                Une aide à la vie temporaire, pour certains patients, pris en charge sous conditions par
                               l’AM

                                Facilitateur entre les professionnels de santé en ville et à l’hôpital pour organiser une
         Rôle du               prise en charge efficace du patient à son retour à domicile
        conseiller              Interlocuteur privilégié du patient pour les questions d’ordre administratif et non
                               médical

PRADO Insuffisance Cardiaque
                                                                  25

Sommaire

       1 Contexte, enjeu et présentation du service

       2 Présentation du service pour l’IC

       3 Accompagnement des PS

       4 Un accompagnement complémentaire sur l’aide à la vie

       5 Mise en œuvre du service

PRADO Insuffisance Cardiaque
                                             26

Les supports pour accompagner les patients et les PS

                                   Des supports à destination des PS validés scientifiquement par la SFC avec le soutien du SNSMCV

                                                                                                  Objectif du support

                                   Dépliant de présentation                        Présenter le service de retour à domicile au patient

                                      Grille d’éligibilité             Aider à la sélection des patients éligibles au service par l ’équipe médicale

                                                                          Coordonner les actions des professionnels de santé ville/hôpital
                                       Carnet de suivi*
                                                                          Aider le patient à vivre au quotidien avec son insuffisance cardiaque

                                  Fiche consultation longue                          Présenter la consultation longue et son contenu
Docuemnt médecin traitant

                                                                          Présenter le rôle de chaque professionnel de santé
                               Fiche pratique parcours PRADO*
                                                                          Présenter le processus

                                     Traitement par IEC*

                                  CAT hypotension artérielle

                                                                       Aider le médecin généraliste et les IDE dans la prise en charge du patient
                            CAT insuffisance rénale, hyperkaliémie                 après un épisode de décompensation cardiaque

                            CAT en cas de signes d’aggravation*

                                Traitement par bêtabloquants*

                                             *Documents IDE + information facturation et formation

 PRADO Insuffisance Cardiaque
                                                                                      27

Des mémos de bonnes pratiques à destination
                                                                 des PS validés par la HAS

        Objectif : aider le professionnel de santé dans le suivi de son patient après un épisode de décompensation
                                                          cardiaque

PRADO Insuffisance Cardiaque
                                                             28

Des mémos de bonnes pratiques à destination
                                                                 des PS validés par la HAS

        Objectif : aider le professionnel de santé dans le suivi de son patient après un épisode de décompensation
                                                          cardiaque

PRADO Insuffisance Cardiaque
                                                             29

Des mémos de bonnes pratiques à destination
                                                                 des PS validés par la HAS

        Objectif : aider le professionnel de santé dans le suivi de son patient après un épisode de décompensation
                                                          cardiaque

PRADO Insuffisance Cardiaque
                                                             30

Rémunération des PS
           Insuffisance cardiaque

                                       Pour le bilan réalisé dans les 2 mois, le médecin généraliste cotera une C+MIC
                                                                        (ou V+MD+MIC)

                                       cette consultation est valorisée à hauteur de 46€* par l’application d’une
                                      majoration pour les médecins généralistes de secteur 1 et les médecins de secteur
       Pour le médecin traitant       2 signataires du contrat d’accès aux soins

                                       elle ne peut être tarifée qu’une seule fois, dans les 2 mois après l’hospitalisation
                                      du patient pour décompensation cardiaque

                                    *Applicable depuis le 1er juillet 2013 suite à l’avenant n° 8 de la convention médicale

                                               Pas d’acte spécifique mais consultation systématique à 1 mois

          Pour le cardiologue        Rappel : 2/3 des patients ne consultent pas de cardiologue dans les 2 mois suivant
                                                     une hospitalisation pour décompensation cardiaque

                                                     Acte dérogatoire RAD jusqu’à inscription sur le risque
                Pour l’IDE                            Dotation spécifique FNPEIS + formation e-learning

PRADO Insuffisance Cardiaque
                                                              31

Facturation des séances IDE de surveillance et de suivi

           Feuille de soins non « cerfatisée » utilisable
    Jusqu’à l’inscription de l’acte sur le risque :
    financement de manière dérogatoire sur le FNPEIS
     Uniquement pour les actes infirmiers de surveillance et
    de suivi pour ce service PRADO
     Imprimée localement

                 Cotation de séance codée RAD
       peut se cumuler à titre exceptionnel pour les patients
      bénéficiant d’une prise en charge dans le cadre de la
      démarche de soins infirmiers prévue au titre XVI,
      chapitre 1er article de la NGAP avant leur
      hospitalisation ou qui seraient en état de
      dépendance après cette hospitalisation
       n’autorise pas la majoration de coordination MCI
     tarif d’une visite estimé à12,60€ sur la base d’un AMI 4 +
     frais de déplacement conformément à l’article 13 de la
     NGAP
     A titre exceptionnel : RAD+AIS sont cumulables à taux
       plein
     RAD + autres actes  application des règles article 11 B
       (2ème acte à 50%)

    Feuille de soins à adresser à la CPAM accompagnée de
                      la prescription médicale
      Prescription des 8 premières séances de surveillance
     et d’éducation à domicile par l’IDE
      Les huit séances supplémentaires prescrites par le
     médecin traitant (prescription complémentaire lors de
     la consultation longue)
PRADO Insuffisance Cardiaque
                                                                   32

Récapitulatif des actions de l’équipe médicale

                                 L’équipe médicale de l’établissement

                                                                                         Remet au patient à la
                                                                                         sortie d’hospitalisation
                                                                                                    :

                                                                                         Le carnet de suivi
     Identifie les patients                                                              complété avec
       hospitalisés pour                                      Evalue avec le service
                               Signale ces patients au
      décompensation                                          social ou le référent de    l’ordonnance de
                                     Conseiller de
    cardiaque éligibles au                                       l’établissement le      sortie et le compte
                                 l’Assurance Maladie
    PRADO et décide de                                         besoin d’aide à la vie    rendu
       la date de sortie                                                                 d’hospitalisation
                                                                                          la prescription des
                                                                                         8 séances de
                                                                                         surveillance et
                                                                                         d’éducation à
                                                                                         domicile par l’IDE

PRADO Insuffisance Cardiaque
                                                         33

Sommaire

       1 Contexte, enjeu et présentation du service

       2 Présentation du service pour l’IC

       3 Accompagnement des PS

       4 Un accompagnement complémentaire sur l’aide à la vie

       5 Mise en œuvre du service

PRADO Insuffisance Cardiaque
                                             34

Financement de la prestation d’aide à la vie

             Objectif : favoriser le retour à domicile des patients nécessitant temporairement un soutien à la vie quotidienne
                                                     en participant au financement

                                        Les patients avec besoin d’aide à la vie sont identifiés par l’équipe médicale
             Cible
                                       dans la grille d’éligibilité et signalés au service social par le CAM

                                        Aide ménagère (ménage, repas, courses) et/ou portage de repas sous forme
           Contenu
                                       d’un nombre d’heures modulable jusqu’à 20h/mois

             Durée                      1 mois renouvelable (maximum 3 mois)

                                       Prestation sous conditions de ressources
           Modalités                    Le service social de la CARSAT assure le suivi à domicile (vérification de la mise
                                       en route du dispositif, visite à domicile en cas de renouvellement)

                                    Le dossier « demande d’accompagnement à la                      Le barème de ressources
               Outils                     sortie d’hospitalisation » (commun
                                                    CNAV/CNAMTS)                                   (commun CNAV/CNAMTS)

              A noter que les patients peuvent souvent aussi bénéficier de telles prestations via leur complémentaire

PRADO Insuffisance Cardiaque
                                                                     35

Sommaire

       1 Contexte, enjeu et présentation du service

       2 Présentation du service pour l’IC

       3 Accompagnement des PS

       4 Un accompagnement complémentaire sur l’aide à la vie

       5 Mise en œuvre du service

PRADO Insuffisance Cardiaque
                                             36

Profil type du patient adhérant au PRADO en 2015

                                                                                                                                                           896

                                                                                                      78 ans
     12% des patients bénéficient de l’aide à la vie                                                                                            466

                                                                                                                                   255
                                                                                                                         151                                          144

                                           Stade initial
      60                                    du patient                                                                  90 ans
                        51%                  NYHA 2
      50

      40                           37%

      30                                                                                                                    BILAN DE SATISFACTION (à 2 mois )
      20                                                                                                                   Très satisfait             Satisfait
                                                                                                                                         78%                          20%
      10     6%                                 6%
                                                                                                                                                                            2%
                                                                                                                                               Plutôt pas satisfait
       0
            NYHA 1      NYHA 2    NYHA 3       NYHA 4

                                                                                                                         55%
                    Fraction d’éjection* :                                                                                         45%
     28% insuffisance cardiaque diastolique
      (fonction d’éjection préservée)
     72% insuffisance cardiaque systolique
                                                                                                                        Homme Femme

                                                                             Télé suivi du poids
                                                     Pour les 4 sites expérimentateurs, 92 adhésions sont recensées :
                                                        34% pour la Gironde (31 adh.)
                                                        25% pour la Meurthe et Moselle (24 adh.)
                                                        21% pour Rouen-Elbeuf-Dieppe (19 adh.)
                                                        20% pour le Bas-Rhin (18 adh.)

PRADO Insuffisance Cardiaque
                                  *F.E.V.G. ≥ 50% = IC diastolique                 37

Organisation locale des réunions d’information pour
                                               accompagner au mieux le démarrage du service

       Objectif : Organiser des réunions d’information et/ou des ateliers de travail avec l’ensemble des acteurs afin
                                    d’accompagner au mieux le démarrage du service

                                                   Information des ARS

                                           Information des instances locales
            Conseil départemental de l’ordre des médecins
            Conseil départemental de l’ordre des IDE
            Commissions paritaires locales des médecins et des IDE (CPL)
            Fédérations hospitalières
            Unions régionales des professionnels de santé (URPS)
            Acteurs locaux impliqués (associations locales et prestataires d’aide à la vie, CCAS, réseaux, CLIC…)

                                        Information des professionnels de santé

          IDE (réunions collectives d’information)
          Médecins généralistes (courrier d’information + contact téléphonique ou EC au 1er patient inclus avec
           envoi du « kit médecin »), cardiologues (courrier d’information )

PRADO Insuffisance Cardiaque
                                                                38

Association ApetCARDIOMIP

       •    Association loi 1901 existant depuis 2006 et donc le but est de promouvoir et
            développer les actions d’ETP pour les pathologies cardio-vasculaires dans la région
            Midi-Pyrénées et bientôt dans la région élargie OCCITANIE.
       •    Son site web: www.apetcardiomip.fr
       •    Cette association a été autorisée par l’ARS Midi-Pyrénées au mois le 04 juillet 2013
            pour mettre en place en ambulatoire un programme d’ETP dédié aux patients IC:
            programme ETIC INITIAL qui se déroule sur 8 heures de temps et fait intervenir
            une équipe éducative de 4 personnes: 1 cardiologue, 1 IDE, 1 diététicienne et 1
            Educateur sportif ou Kiné.
       •    Actuellement 14 centres publics et privés répartis sur toute la région Midi-
            Pyrénées participent à ce programme avec des outils communs: dossier éducatif
            du patient, livret du patient insuffisant cardiaque, utilisation d’une plateforme
            informatique commune le PRÊT-CARDIO.
       •    150 patients sont ainsi éduqués chaque année ce qui est au final peu , eu égard à
            l’importance de la population concernée.

PRADO Insuffisance Cardiaque
                                                     39

Association ApetCARDIOMIP

PRADO Insuffisance Cardiaque
                                     40

Association ApetCARDIOMIP

PRADO Insuffisance Cardiaque
                                     41