Présentation d'une demande de règlement

28 juin 2018

FIDUCIE D’AVANTAGES SOCIAUX
DES TRAVAILLEUSES ET TRAVAILLEURS
DE L’ÉDUCATION DU SCFP

                                                                                UN SEUL RÉGIME
                                                                                ENSEMBLE JUSQU’AU CŒUR

Présentation d’une
demande de règlement
Vous avez peut-être commencé à utiliser le régime           Ces fournisseurs sont votre
d’avantages sociaux de la FASTE du SCFP de façon plus       premier point de contact
régulière et commencé à présenter des demandes de           si vous avez des questions ou des
règlement. Cette mise à jour donne de l’information         problèmes en rapport avec vos demandes de règlement.
sur le processus de présentation d’une demande de
règlement, sur ce que vous pouvez faire si une demande      Assurance vie, soins médicaux et dentaires, assistance
est refusée et sur comment utiliser votre régime de         médicale en voyage – Vous trouverez les formulaires de
                                                            demande de règlement et les renseignements connexes
façon responsable.
                                                            sur le site Web GroupNet pour les participants de
Présentation de votre demande de                            régime de la Great-West. Plusieurs demandes de
                                                            règlement peuvent être présentées en ligne ou via
règlement
                                                            l’application mobile, pour plus de commodité; cependant,
La Great-West et Chubb sont responsables de l’évaluation    certaines demandes de règlement doivent être présentées
et du paiement des demandes de règlement présentées         par la poste, avec un formulaire papier. En plus de la
par les participants en vertu de la FASTE du SCFP:          présentation en ligne des demandes de règlement,
• la Great-West examine et paie les demandes de             GroupNet vous permet de consulter votre historique de
  règlement d’assurance vie, de soins dentaires,            demandes de règlement et vous donne accès à des outils
  d’assistance médicale en voyage et de soins               et des ressources utiles. Si vous avez des questions à
  médicaux complémentaires (incluant les                    propos de la protection et des demandes de règlement,
  médicaments sur ordonnance);                              vous pouvez communiquer avec la Great-West directement
• Chubb examine et paie les demandes de règlement           (par la ligne téléphonique réservée à la FASTE du SCFP)
  pour l’assurance décès et mutilation accidentels (DMA).   au numéro 1-866-800-8058.

  La psychothérapie fait maintenant partie des services couverts
  Nous ajoutons la psychothérapie à la liste des services paramédicaux couverts par le régime d’avantages
  sociaux de la FASTE du SCFP. Voici ce qu’il faut savoir :
  • le fournisseur doit être un psychothérapeute autorisé;
  • la couverture est combinée avec celle des psychologues, des thérapeutes familiaux et matrimoniaux et des
    travailleurs sociaux agréés, et est assujettie à un plafond annuel combiné de 750 $ par année de couverture
    (375 $ au prorata pour la période du 1er mars au 31 août 2018);
  • les fournisseurs sont assujettis aux mêmes limites de frais raisonnables et habituels que les psychologues.
  Puisqu’il s’agit de l’ajout d’un nouvel avantage, la Great-West réévaluera toutes les demandes de règlement qui
  ont été refusées pour ces services depuis la date de transition du 1er mars 2018.

UN SEUL RÉGIME
                                                                      ENSEMBLE JUSQU’AU CŒUR

DMA – Pour les demandes de règlement en assurance DMA, veuillez communiquer avec Chubb par courriel à
Canada.ChubbLife@chubb.com, et ils vous informeront de la marche à suivre.
N’oubliez pas que seules les dépenses engagées le 1er mars 2018 ou après cette date sont admissibles à
un remboursement en vertu du régime d’avantages sociaux de la FASTE du SCFP. Toutes les demandes de
règlement pour des dépenses antérieures à cette date doivent être présentées au régime antérieur de votre conseil
scolaire (vérifiez la date limite de présentation des demandes auprès de votre assureur précédent).

Si votre demande de règlement est refusée…
Si vous avez des circonstances particulières qui devraient selon vous être prises en compte dans la réévaluation de
votre demande de règlement ou l’octroi d’une exception pour votre situation particulière, la première étape est de
communiquer directement avec la Great-West ou Chubb et de suivre leur processus d’appel interne. Plusieurs enjeux
peuvent être résolus simplement en fournissant des renseignements supplémentaires permettant à l’assureur
d’évaluer correctement (ou de réévaluer) la demande de règlement.
Si l’assureur persiste dans son refus, il existe un nouveau Processus de révision des demandes de règlement et d’appel,
affiché sur le site Web de la FASTE du SCFP. L’appel sera entendu uniquement si les conditions suivantes sont réunies :
• la demande de règlement a déjà été présentée dans le cadre du processus d’appel interne de la Great-West ou de
  Chubb et a été de nouveau refusée;
• le montant en litige est supérieur à 150 $ pour une demande unique ou à 150 $ en demandes cumulatives pour
  une même prestation;
• le processus est initié dans les 90 jours suivant la décision du processus d’appel interne (pour les demandes de
  règlement de soins médicaux et dentaires).
Vous devrez remplir le Formulaire d’appel de la FASTE du SCFP et l’envoyer par la poste ou par courriel, avec les
documents à l’appui, comme les reçus de votre fournisseur de soins médicaux et toute documentation reçue de
l’assureur (c’est-à-dire votre formulaire de demande de règlement et l’Explication des prestations), à l’adresse suivante :
Directeur général de la FASTE du SCFP
80 Commerce Valley Drive East
Markham (Ontario) L3T 0B2
Courriel : appeals@cupe-ewbt.ca
Selon la nature de la demande de règlement, on pourrait vous demander de fournir des documents additionnels, comme
une preuve de remboursement antérieur d’une demande de règlement pour la prestation faisant l’objet de l’appel.

                                                                                                 (suite à la page suivante)

  Se préparer pour l’été
  Voici quelques rappels importants alors que nous entrons dans l’été…
  1. votre protection d’avantages sociaux est maintenue sans interruption pendant la
     période de mise à pied saisonnière de l’été;
  2. les prélèvements directs pour vos paiements mensuels de prime se poursuivent
     aussi (le 15 juillet et le 15 août 2018).

UN SEUL RÉGIME
                                                                                        ENSEMBLE JUSQU’AU CŒUR

Que se passe-t-il ensuite?
Tous les appels admissibles seront examinés par le Comité d’appel, qui fera ensuite une recommandation au Conseil
des fiduciaires.

Quelques notes importantes :
• Le Conseil des fiduciaires de la FASTE du SCFP est l’autorité ultime en matière d’interprétation du régime et de
  processus d’appel, de modifications aux documents du régime et de décisions en matière d’appel. Cependant,
  le Conseil des fiduciaires ne peut pas renverser les décisions touchant les prestations assurées (assurance vie,
  assistance médicale en voyage et DMA).
• Vous pouvez utiliser le Processus de révision des demandes de règlement et d’appel une seule fois pour une
  même demande de règlement. En d’autres mots, si vous faites appel et que les fiduciaires maintiennent la
  décision de l’assureur, vous ne pouvez pas faire appel de nouveau pour la même demande de règlement.
• La décision finale en appel est prise uniquement lors d’une réunion du Conseil des fiduciaires. Les dates de
  réunions du Conseil sont indiquées sur notre site Web : www.cupe-ewbt.ca; veuillez cependant noter qu’elles
  pourraient changer. Une fois que votre appel a été entendu, vous recevrez une réponse par écrit pour vous faire
  part de la décision du Conseil, ainsi que sa justification.
Pour de plus amples informations, veuillez envoyer un courriel à appeals@cupe-ewbt.ca.

   Utilisation intelligente de notre régime
   Le régime d’avantages sociaux de la FASTE du SCFP a été conçu pour vous offrir une protection
   complète. Il a aussi été conçu pour être durable et abordable – et vous avez un rôle important à
   jouer en tant que participant du régime et de bénéficiaire de la Fiducie.
   Utilisez votre régime pour les prestations dont vous avez besoin – il a été conçu pour cela – mais traitez-le
   comme si vous dépensiez votre propre argent. Par exemple, vous pouvez faire exécuter vos ordonnances dans
   une pharmacie qui facture des frais d’exécution moins élevés et, pour certaines prescriptions, les renouveler
   tous les 90 jours plutôt que tous les mois. Envisager d’utiliser un médicament générique (qui peuvent être tout
   aussi efficace) plutôt qu’un médicament de marque. De petits changements comme ceux-là aideront à faire
   en sorte que votre régime puisse continuer de vous offrir des avantages sociaux complets – pas seulement
   aujourd’hui, mais pendant des années à venir.

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Le mot de la fin
Ce document a été préparé exclusivement pour les travailleuses et travailleurs admissibles du SCFP en Ontario. Il n’est pas destiné à fournir une
information complète ou des conseils. En cas de différences entre l’information présentée dans ce bulletin et les documents juridiques qui régissent la
prestation des avantages sociaux, les documents juridiques auront préséance.