Psychiatrie et prison : toujours dans le champ de l'actualité Psychiatry and prison: always in the field of the topicality
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Annales Médico Psychologiques 162 (2004) 646–652
Communication
Psychiatrie et prison : toujours dans le champ de l’actualité
Psychiatry and prison: always in the field of the topicality
J.L. Senon
Service hospitalo-universitaire de psychiatrie et psychologie médicale, université et hôpitaux, La Miletrie, BP 587, 86021 Poitiers, France
Disponible sur internet le 18 août 2004
Résumé
Les rapports entre psychiatrie et prison sont toujours dans le champ de l’actualité dans tous les pays industrialisés. Tous ont connu une
désinstitutionnalisation psychiatrique et un désengagement de l’hébergement social, tous connaissent une montée de la violence et y font
souvent face par le recours à des peines de détention souvent plus longues du fait du développement du mouvement de « tolérance zéro » visant
à réprimer toute délinquance, même mineure. L’augmentation souvent avancée du nombre des détenus présentant des troubles mentaux a été
peu étudiée, en dehors de travaux récents. Elle peut être mise en rapport avec la population repérée il y a plus d’un siècle par les aliénistes
français, population de sujets qui ne sont pas reconnus irresponsables mais présentent néanmoins des troubles mentaux. En France, depuis
1994, la santé est réalisée en prison par les équipes des hôpitaux. Les Services Médico-Psychologiques Régionaux (SMPR) ont été confortés.
Pourtant nombre de détenus malades mentaux n’ont toujours pas les soins dignes de notre société républicaine. Dix ans après la loi du
18 janvier, aucune évaluation et aucun bilan ne sont réalisés. Pourtant il s’agit bien de penser ensemble l’articulation du soin et de la peine dans
notre société démocratique.
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Abstract
The relationship between psychiatry and prison is always in the field of the topicality in all the industrialized countries. All knew a
psychiatric deinstitutionalization and a disengagement of social lodging, all know a rise of violence and often face there by the recourse to
sorrows of detention often longer because of the development of the movement of “tolerance zero” aiming at repressing any delinquency, even
minor. The increase often advanced in the number of the prisoners presenting of the mental disorders was studied little, apart from recent work.
It can be put in connection with the located population more than one century ago by the French mental specialists, population of subjects
which are not recognized irresponsible but present nevertheless mental disorders. In France, since 1994, health is carried out in prison by the
teams of the hospitals. The Services Médico-Psychologiques Regional (SMPR) were consolidated. However, as much a many mental sick
prisoners still do not have the care worthy of our republican company. Ten years after the law of January 18, any evaluation and any assessment
is not carried out. However, it is a question well of thinking together the articulation of the care and the sorrow in our democratic company.
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : Délinquants malades mentaux ; Prison ; Psychiatrie ; Psychiatrie de liaison en milieu pénitentiaire ; Secteur ; SMPR ; UHSA ; UMD
Keywords: Consultation–Liaison Psychiatry; Prison; Prisoners presenting mental disorders; Psychiatry; Psychoses in prison; Sector; SMPR; UMD
Tous les pays industrialisés s’interrogent sur les rapports soignants en psychiatrie s’impliquent-ils suffisamment dans
entre psychiatrie et prison. Deux questions sont posées autant la prise en charge des auteurs d’infractions présentant des
en Europe que dans les pays anglo-saxons : les prisons ne troubles mentaux ou de la personnalité ? Ces constatations
connaissent-elles pas une augmentation constante de la pro- sont-elles en rapport univoque avec la désinstitutionalisation
portion des malades mentaux détenus et, par ailleurs, les psychiatrique aussi importante aux États-Unis qu’en Europe,
ou serait-ce le fruit d’un désengagement sanitaire et social
Adresse e-mail : jean.louis.senon@univ-poitiers.fr (J.L. Senon). plus général tel qu’on le constate dans les pays industrialisés
0003-4487/$ - see front matter © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.amp.2004.07.002J.L. Senon / Annales Médico Psychologiques 162 (2004) 646–652 647
[14] ? Ce questionnement, qui semble nouveau du fait de sa circulaire n’a pas eu d’incidence sur le sort en détention des
médiatisation actuelle, appartient en fait à l’histoire de la détenus malades mentaux et elle a, depuis, un effet paradoxal
psychiatrie, comme en témoignent les débats de la Société d’augmentation de la durée des peines.
médico-psychologique qui, depuis plus d’un siècle et demi, Chaque modification du Code pénal a toujours été de pair
ont toujours été vifs et riches dans le domaine de la psychia- avec une évolution de la loi organisant les soins sous la
trie criminelle. contrainte de ceux qui sont déclarés irresponsables. Le Code
pénal de 1810 établissait ainsi dans son article 64 qu’il n’y a
ni crime ni délit quand le sujet était en état de démence au
1. Malades mentaux ou délinquants : un débat inscrit moment des faits. Écrite dans le sillage du Code napoléonien,
dans l’histoire de la clinique la Loi du 30 juin 1838 fixait les modalités du placement
d’office notamment pour ceux qui seront déclarés irrespon-
La dimension médico-légale de la clinique psychiatrique a sables. Quatre ans après la loi du 27 juin 1990 qui réformait
effectivement été travaillée par les tout premiers aliénistes celle de 1838 en rendant exceptionnelle l’hospitalisation
qui ont toujours démontré que la prise en compte de la sous la contrainte, le Code pénal de 1994 dans son article
dimension médico-légale et criminelle de la maladie mentale 122-1 prévoit l’irresponsabilité pénale comme abolition du
est un des éléments fondateurs de la clinique psychiatrique discernement. Il comporte deux alinéas :
française [15]. Pinel et les révolutionnaires de 1789 attiraient • n’est pas pénalement responsable la personne qui était
l’attention à la fin du XVIIIe siècle sur les aliénés criminels atteinte, au moment des faits, d’un trouble psychique ou
trop négligés par la médecine et la psychiatrie : « Ces aliénés, neuropsychique ayant aboli son discernement ;
loin d’être des coupables qu’il faut punir, sont des malades • la personne qui était atteinte au moment des faits d’un
dont l’état pénible mérite tous les égards dus à l’humanité trouble psychique ou neuropsychique ayant altéré son
souffrante [...] Les aliénés, qui jusqu’alors ont été traités discernement ou entravé le contrôle de ses actes demeure
beaucoup plus en ennemis de la sécurité publique qu’en punissable : toutefois la juridiction tient compte de cette
créatures déchues dignes de pitié, doivent être soignés dans circonstance lorsqu’elle détermine la peine et en fixe le
des asiles spéciaux. » régime.
Dès la naissance de la clinique psychiatrique, cette modi- Pour autant, dans notre pays, l’autorité administrative
fication radicale du regard jeté sur le malade mental aura n’est pas tenue par le non-lieu après application de l’article
comme conséquence l’opposition encore très actuelle entre 122-1 CP, et le détenu irresponsable ne fait pas systématique-
malade mental irresponsable, relevant de soins psychiatri- ment l’objet d’une hospitalisation d’office dans un service de
ques, et criminel, responsable donc puni. Comme le rappelle psychiatrie. Par ailleurs, l’atténuation de la responsabilité
Michel Foucault [5] : « Toutes les instances de contrôle prévue par l’article 122-1 al. 2 est souvent à l’origine d’un
fonctionnent sur un double mode : celui du partage binaire et allongement paradoxal de la durée des peines, les jurys
du marquage : (fou-non fou, dangereux-inoffensif, normal- d’assises ayant un réflexe de protection vis-à-vis des risques
anormal), et celui de l’assignation coercitive (qui il est ; où il de récidive de ceux que les psychiatres ne retiennent pas
doit être ; comment le caractériser ; comment le reconnaître ; comme malades irresponsables. Cette évolution paradoxale
comment exercer sur lui de manière individuelle une sur- est devenue dans notre pays un véritable problème, sur le
veillance constante...). Pour autant, les aliénistes des siècles plan éthique comme sanitaire, ces détenus malades mentaux
derniers n’ont jamais oublié ceux des criminels qui, sans être responsables présentant de fréquentes décompensations à
des malades mentaux reconnus au moment des faits (et donc l’origine de troubles du comportement très mal gérés tout au
considérés comme responsables), n’en présentaient pas long de longues peines dans les établissements pénitentiai-
moins des troubles psychiques préoccupants, en particulier res.
dans le cadre de la prison qui réactive les psychopathologies
préexistantes. Tous les rapports depuis la moitié du XIXe siè-
cle ont dénoncé la situation dramatique de ces détenus pré- 2. Notre pays comme précurseur de l’intervention
sentant des troubles mentaux : il en sera ainsi des interven- psychiatrique dans la prison
tions de Lelut en 1843, de Baillarger dans sa « Note sur la
fréquence de la folie chez les prisonniers » à la Société Dans le droit fil des propositions de Baillarger en 1844, la
Médico-Psychologique en 1844, du rapport Pactet et Colin Société médico-psychologique développera dans les années
de 1876, de celui de Constant en 1874, ou du travail de 1860 des travaux sur la nécessité d’une prise en charge
précurseur de Paul Sérieux de 1903 qui avance 3 % de spécifique des « aliénés dangereux » comme des « criminels
psychotiques dans la population carcérale [16]. Le législa- dangereux ». De façon dissociée seront étudiés les dispositifs
teur avait un temps envisagé d’atténuer la responsabilité de de prise en charge des malades mentaux hospitalisés dange-
ces malades mentaux, responsabilisés parce que non déments reux avec l’ébauche des unités pour malades difficiles, mais
au moment des faits, en envisageant, dans la circulaire Chau- aussi la création d’établissements pénitentiaires spécifiques
mié de 1905, leur responsabilité atténuée et donc une peine accueillant des détenus présentant des troubles mentaux les
réduite et adaptée. Très vite tombée en désuétude, cette rendant dangereux. Ces deux courants parallèles, sanitaires648 J.L. Senon / Annales Médico Psychologiques 162 (2004) 646–652 et pénitentiaires, seront longtemps divergents et avec peu de pénitentiaire. Une autre annexe connaîtra un développement passerelles. Voisin, qui travaillait au milieu du XIXe siècle spécifique à Lyon sous l’impulsion de Marcel Colin, Hoch- sur la prévention sociale du crime, propose de séparer dans mann, Broussolle, Gonin puis P. Lamothe. Le travail de des lieux différents les individus incurables et dangereux afin pionnier de Paul Hivert sera à l’origine de la sortie de la qu’ils ne cohabitent pas avec les malades mentaux sans circulaire du 30 juillet 1967 qui crée les CMPR et envisage la troubles du comportement. En ce qui concerne les hôpitaux création de 17 d’entre eux gérés par les hôpitaux de proxi- psychiatriques, à l’instigation d’Henri Colin le département mité. J. Mérot créera le premier CMPR fonctionnant comme de la Seine acceptera la création d’un quartier de sûreté à un secteur de psychiatrie en milieu pénitentiaire à Fleury- Villejuif. Ce sera le précurseur des unités pour malades Mérogis en relation avec l’hôpital d’Étampes. Se mettront en difficiles (UMD) qui s’implanteront en outre à Cadillac, place par la suite ceux de Marseille, Rennes, Bordeaux, Montfavet, et Sarreguemines. Varces, et Poitiers. Les CMPR deviendront plus tard les Bailleul, directeur de la quatrième circonscription péni- SMPR ou secteurs de psychiatrie en milieu pénitentiaire tentiaire, dans sa « note sur la folie dans les prisons centra- investissant initialement les maisons d’arrêt avant que quel- les » constate dans les mêmes années 1850 qu’« il suffit ques structures se créent sur des établissements pour peine. d’analyser la population des détenus ou de vivre en contact La circulaire interministérielle santé–justice du 28 mars 1977 avec eux pour arriver à cette conviction que grand nombre sera la base réglementaire du fonctionnement des 17 SMPR d’entre eux, sans être classés par ordonnance parmi les alié- initiaux. Petit à petit leur nombre sera élargi à une trentaine nés, n’ont pas l’entier et libre usage de leurs facultés ». sur l’ensemble du territoire. L’ouverture du quartier des aliénés criminels de Gaillon se La psychiatrie a été le modèle étudié par la commission fera en 1876, quartier qui survivra jusqu’en 1906. Gaillon, Chodorge qui sera à l’origine de la loi du 18 janvier 1994 dont le dernier médecin-chef a été Henri Colin, fut le précur- confiant aux hôpitaux de proximité les actions de santé à seur de l’établissement pénitentiaire de Château-Thierry qui mener dans les établissements pénitentiaires. Depuis 1994, regroupe « les détenus en cours de peine signalés par les chaque établissement pénitentiaire a établi avec l’hôpital un établissements pénitentiaires pour des troubles du comporte- protocole fixant les modalités des interventions hospitalières ment, du caractère avec ou sans manifestations psychopathi- dans le domaine de la médecine générale, des spécialités, ques, détenus qui se sont montrés réfractaires à la vie com- comme de la psychiatrie. La prise en charge de la psychiatrie, munautaire et au traitement qu’il aurait proposé ». qu’il s’agisse du « dépistage » d’éventuels troubles mentaux L’établissement de Château-Thierry sera complété quelques chez les détenus entrants, comme des soins apportés à ceux- années plus tard par celui de Haguenau qui sera transféré à ci, est donc assurée dans la plupart des cas par une équipe du Metz-Barres. Il faudra attendre 1927 pour que se mette en secteur de psychiatrie générale ou encore par le SMPR si place dans une maison cellulaire une consultation psychiatri- l’établissement pénitentiaire accueille une telle structure que ayant un objectif de dépistage des troubles mentaux des [17]. détenus entrants. Cette consultation implantée à Loos-les- Les équipes de psychiatrie de secteur intervenant en mi- Lille fonctionnera quelques années à partir de 1927 à l’insti- lieu pénitentiaire comme les SMPR ne donnent des soins gation de Vullien et Raviart. En 1936, des services d’examen dans la prison qu’à des détenus consentants. Si un détenu psychiatrique seront créés à la Santé, à Fresnes, à la Petite malade mental ne consent pas aux soins qui lui sont néces- Roquette avec comme médecins chefs Cellier, Schiff et Ba- saires, deux possibilités sont prévues par la loi : donnel. • s’il s’agit d’un prévenu, l’opération d’expertise peut évo- Dans les années qui suivront la fin de la guerre 1939– luer vers l’application de l’article 122-1 du Code pénal et 1945, les soins psychiatriques en prison connaîtront un pro- une irresponsabilité pénale éventuelle ; grès notable avec la réforme Amor qui accordera une place • s’il s’agit d’un condamné, l’article D. 398 du Code de particulière aux « anormaux mentaux » : « Catégorie de procédure pénale prévoit qu’un aliéné ne peut être main- délinquants qui doit retenir notre attention non seulement tenu dans un établissement pénitentiaire et qu’il est alors parce qu’il est juste de leur donner les soins que réclame leur fait application à son égard de la législation du Code de la état mais parce que, de toute évidence, ils sont à la sortie de santé prévoyant une hospitalisation d’office si son état le prison un facteur important de prévention de la récidive. » La justifie. réforme Amor stipule que dans tout établissement doivent L’intervention psychiatrique dans la prison propose donc fonctionner un service social et un service médico, psycho- dans notre pays plusieurs niveaux de réponse : logique. Vingt-quatre annexes psychiatriques étaient initiale- • des consultations ambulatoires proposant un dépistage des ment prévues, mais uniquement 14 pourront fonctionner troubles mentaux des entrants dans la prison et une prise quelques années. en charge psychothérapique et chimiothérapique à dis- À la prison de la Santé, P. Hivert crée le premier CMPR tance réalisée par une équipe de secteur hospitalier ; (centre médico, psychologique régional) expérimental, • pour les détenus consentants, ne pouvant du fait de leurs structure sanitaire financée par le département de la Seine. Il troubles être maintenus dans une détention normale, une y fera un travail de « dépistage » des pathologies psychiatri- possibilité d’admission dans un SMPR, une unité psychia- ques présentées par les détenus entrants dans l’établissement trique implantée dans la prison et gérée par une équipe de
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soignants de l’hôpital psychiatrique de rattachement. Ces Les personnalités antisociales sont à l’opposé plus fré-
unités ont une vocation régionale ; quentes chez les détenus masculins (47 %) que chez les
• pour les détenus malades mentaux non consentants, la femmes (21 %).
possibilité d’une hospitalisation d’office dans le service de Sur la population carcérale, S. Fazel et J. Danesh font une
psychiatrie de secteur référent, ou dans une Unité de comparaison avec la population générale : quatre fois plus de
Malades Difficiles. psychoses ou de dépressions dans la prison, dix fois plus de
personnalités antisociales au sens du DSM-IV. Ils constatent
cependant une relative hétérogénéité dans les études citées :
3. Pathologies psychiatriques en détention : études par exemple, pour les psychoses chez les hommes, les chif-
et méta-analyses récentes fres passent de 1 % dans l’étude de Davidson à 6 % dans celle
de Di Cataldo ou, pour la dépression chez les femmes, de 9 %
Beaucoup de chiffres sont avancés dans la presse pour à 14 %. Les écarts sont encore plus importants dans l’évalua-
dénoncer l’accumulation dans la prison de malades mentaux, tion de la personnalité antisociale qui passe de 28 % dans
mais peu d’études valides y sont consacrées. Une méta- l’étude de Collins à 64 % dans celle de Roesch chez les
analyse rigoureuse vient d’être publiée dans The Lancet sur hommes, puis, chez les femmes, de 12 % dans l’étude de
les personnes incarcérées souffrant de troubles mentaux [4]. Jordan à 51 % dans plusieurs petites études.
Dans ce travail, Seena Fazel, chercheur à l’université d’Ox- S. Fazel et J. Danesh posent fort logiquement le problème
ford et John Danesh, à l’université de Cambridge, passent en des moyens alloués au dépistage et au traitement de ces
revue 62 publications internationales portant sur 22 790 déte- troubles, les équipes intervenant en détention étant, quels que
nus de 12 pays occidentaux qui ont une moyenne d’âge de soient les pays industrialisés, très restreintes par rapport à
29 ans et qui sont des hommes dans 81 % des cas. Les auteurs celles du milieu hospitalier ou des soins ambulatoires propo-
ont pris en compte toutes les études publiées dont ils ont sés à la population générale.
rigoureusement vérifié les données. On retrouve dans la plupart des pays industrialisés un
Si les résultats de cette méta-analyse sont loin des propos courant de désinstitutionnalisation avec limitation des hospi-
caricaturaux de la presse de ces derniers mois, ils sont néan- talisations à temps plein, diminution des durées de séjour et
moins préoccupants pour la psychiatrie et la santé publique. développement des prises en charge ambulatoires. De la
Ils retrouvent chez les hommes incarcérés 3,7 % de psycho- même façon, tous ces pays constatent un désengagement de
ses chroniques, 10 % de troubles dépressifs caractérisés et l’hébergement social. L’équilibre entre judiciaire, social et
65 % de troubles de la personnalité (incluant 47 % de person- sanitaire est donc toujours aussi difficile à établir, la prison
nalités antisociales). Chez les femmes, ils constatent respec- étant toujours au carrefour des ambivalences sociales. Dans
tivement 4 % de psychoses chroniques, 12 % de troubles notre pays, la psychiatrie est accusée d’être plus que jamais
dépressifs et 42 % de troubles de la personnalité (avec 21 % liberticide (en référence à l’augmentation continue des hos-
de personnalités antisociales). Pour les psychoses chroniques pitalisations sous la contrainte) mais dans les mêmes temps
chez les hommes prévenus, S. Fazel et J. Danesh constatent et par les mêmes responsables, elle est stigmatisée comme
une relative dispersion dans les études publiées : 5 % dans le limitant à l’excès les hospitalisations des malades mentaux.
travail de Roesch et dans celui de Brooke, 4 % dans celui de Il faut aussi noter que nombre de pays connaissent une
Teplin ou de Simpson, 2 % pour Powell. Chez les femmes, évolution de la répression pénale avec une augmentation de
trois études sont reprises, celles de Davidson, Teplin et An- la durée des peines au non de la « tolérance zéro » diffusée à
derson dont les chiffres varient entre 3 et 5 % de la population partir des études de Charles Murray et William Bratton,
pénale de femmes présentant une psychose chronique. prônant une répression inflexible de la petite criminalité.
Pour les psychoses chroniques avérées, ces données sont
conformes aux études ponctuelles réalisées dans quelques
établissements pénitentiaires français : Gallet et al. dans une 4. La naissance d’une nouvelle clinique : états limites à
recherche réalisée à Toulouse retrouvaient à la maison d’arrêt expression psychopathique ou clinique de l’agir
Saint-Michel 3,5 % de psychoses chroniques (75 % de schi-
zophrénies et 25 % de psychoses paranoïaques) et au centre Toutes les études internationales soulignent l’importance
de détention de Muret 4,5 % des condamnés présentant des dans les établissements pénitentiaires des détenus présentant
psychoses chroniques avec la même répartition entre schi- des personnalités pathologiques, personnalités antisociales
zophrénie et paranoïa [6]. Dauver et al., au centre de déten- pour le DSM-IV, personnalités limites à expression psycho-
tion de Caen, dénombrent 4,75 % de condamnés présentant pathique ou psychopathologies de carence s’exprimant es-
une psychose chronique [3]. sentiellement par le passage à l’acte. Depuis Lagache, Flavi-
La fréquence des troubles dépressifs caractérisés est, elle gny, Hochmann ou Bailly-Salin, de nombreux auteurs
aussi, une constante dans les travaux épidémiologiques sur la travaillant en détention ont approché ces psychopathologies.
population pénale : plus de dépressions chez les femmes que L’évolution de ces dernières années est marquée par l’exten-
chez les hommes, mais, pour les deux sexes confondus, un sion des travaux cliniques aux troubles limites de la person-
détenu sur dix présente un état dépressif caractérisé. nalité et à la psychopathie. Au-delà des pathologies psychia-650 J.L. Senon / Annales Médico Psychologiques 162 (2004) 646–652 triques « classiques », des psychoses aux troubles de Premier ministre où il prend position pour confondre, sur le l’humeur, s’esquisse une clinique du passage à l’acte ou plan clinique comme sur celui de l’organisation sanitaire, mieux encore une clinique de l’agir, comme le souligne maladies mentales avérées et troubles sévères de la person- André Ciavaldini dans cette session. Cette extension du nalité psychopathiques. Déjà en 1999, le gouvernement de champ clinique et thérapeutique de la psychiatrie est consta- Tony Blair avait proposé de voter une loi visant à la détention tée dans tous les pays industrialisés de l’Europe aux pays indéfinie pour toute personne responsable d’un délit majeur anglo-saxons. et présentant des troubles sévères de la personnalité. L’An- En France, partant des apports de la psychanalyse dans la gleterre va donc dans le sens de la recherche de nouvelles psychopathologie de l’adolescent, Claude Balier, longtemps structures pour les psychopathies graves, structures à la fois médecin-chef du SMPR de Varces près de Grenoble, a fait le prisons sécuritaires et unités psychiatriques de haute sécu- pari d’une possible approche psychanalytique : « Il ne fait rité. pas de doutes que notre population est composée de sujets En dehors des psychopathies graves, la clinique évolue associant une suffisante notion de la réalité à des troubles dans l’exploration d’autres types de passages à l’acte. Les graves du narcissisme responsables de l’absence de maîtrise violences sexuelles sont une des grandes priorités de toutes pulsionnelle [...] il faut se tourner alors vers les psychanalys- les sociétés contemporaines. Après des années de silence tes d’enfants et vers ceux qui se sont occupés des perturba- coupable, nos sociétés longtemps aveugles face aux violen- tions de l’adolescent pour une analyse métapsychologique du ces sexuelles notamment intrafamiliales sollicitent la psy- psychopathe. » Il propose dans « Psychanalyse des compor- chiatrie pour prendre en charge non seulement ceux des tements violents » [1] une clinique du passage à l’acte qu’il auteurs d’agressions sexuelles qui présentent des troubles entrevoit dans sa fonction de « sauvetage du narcissisme mentaux mais aussi et surtout ceux qui acceptent, éventuel- défaillant ». Il démontre l’importance de l’effet contenant de lement sous la contrainte de la loi, de faire un travail sur la prison qui représente la loi et contribue à établir le pare- eux-mêmes. La loi du 17 juin 1998 a créé dans ce sens le suivi excitation. Pour ces prises en charge de personnalités patho- sociojudiciaire avec obligation de soins [11,18]. Une évolu- logiques, les soignants ont appris l’importance du travail en tion des mentalités peut être constatée avec la notion de équipe et de la supervision. Dans cette approche psychothé- « soins pénalement obligés » tels que les développe rapique en milieu pénitentiaire, le soignant est bien loin de X. Lameyre [8]. Cette clinique du passage à l’acte, née de l’attitude classique de bienveillante neutralité et d’attente de l’expérience des soignants en milieu pénitentiaire, est un la demande du patient. Il s’agit au contraire d’éveiller cette apport très riche à la prise en charge ambulatoire des person- demande et de l’accompagner dans un travail de mise en mot nes présentant des personnalités pathologiques. Elle s’est de la souffrance réactivée par le caractère intolérable de la élargie à l’accompagnement médico-psychologique des répétition des passages à l’acte. auteurs d’agressions sexuelles, là aussi autour de travaux de Au Canada comme en Belgique, au nom du pragmatisme, Claude Balier [2] ou de Denise Bouchet-Kervella. les travaux cliniques prennent distance avec la psychanalyse pour une lecture plus comportementale ou éclectique, comme T.H. Pham et G. Coté le proposent par exemple [10]. 5. Critiques apportées au dispositif sanitaire Aux États-Unis, les psychopathies graves sont explorées par et psychiatrique en prison J. Reid Meloy [12] dans une approche structurelle et dyna- mique ouverte au décloisonnement des approches théori- En dépit d’évolutions notables du dispositif de soins psy- ques. C’est pour la psychiatrie porter son intérêt sur des chiatriques dans les établissements pénitentiaires depuis formes nouvelles de psychopathie, souvent repérées dès 1994, des critiques de plus en plus affirmées sont exprimées l’adolescence, parfois émaillées de décompensations d’al- sur les failles et l’insuffisance des soins apportés au détenu lure psychotique mais essentiellement marquées par la vio- malade mental. On peut les schématiser en plusieurs points : lence des troubles du comportement. Ces psychopathologies • la diminution des irresponsabilités pénales en application sont de plus en plus souvent constatées dans les établisse- de l’article 122-1 alinéa 1 du Code pénal ; ments pénitentiaires, et surveillants comme intervenants psy- • l’évolution paradoxale de l’incidence de l’application de chiatriques sont souvent démunis face à des trajectoires de l’article 122-1 alinéa 2 du Code pénal, l’atténuation de la plusieurs semaines marquées par une ascension vers une responsabilité proposée par l’expert étant parfois à l’ori- violence clastique sans limites apparentes, avant qu’une ap- gine d’une majoration de la durée des peines de détention ; proche relationnelle puisse s’établir pour un travail de mise • les difficultés pratiques d’application de l’article D 398 du en mots. La recrudescence des violences auto- et hétéro- Code de procédure pénal ; agressives dans les établissements pénitentiaires est un cons- • la saturation des SMPR, limitant trop souvent leur action tat dans tous les pays européens. Partout se pose pour les au seul établissement pénitentiaire de leur implantation et psychopathies graves le problème de l’intervention psychia- fonctionnant trop à distance des hôpitaux ; trique dans la prison et surtout celui des institutions partagées • les difficultés d’accès aux UMD sur-saturés et ayant une ou intermédiaires entre hôpital psychiatrique et prison. Ainsi, période d’attente ne permettant pas de répondre aux situa- en Angleterre, R.E. Kendell [7] est l’auteur d’un rapport au tions de crise si fréquentes chez les détenus présentant des
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troubles limites de la personnalité ou des décompensa- en retenant l’existence de troubles mentaux constatés par
tions psychotiques ; l’expert et donc un risque majoré de récidive à l’issue de la
• l’absence de suivi spécifique chez les malades ayant fait peine, réaction sécuritaire visant à protéger la société. Cette
l’objet d’une irresponsabilité pénale après leur sortie sur-pénalisation des sujets retenus comme ayant une respon-
d’hospitalisation d’office ; sabilité atténuée est aussi à rapporter à l’impasse légale
• la démographie psychiatrique vidant les secteurs de leurs actuelle : la juridiction ne peut pas fixer le régime de la peine,
psychiatres comme de leurs infirmiers psychiatriques. notamment dans le domaine d’une prise en charge sanitaire,
La diminution des irresponsabilités pénales en application et rien n’est possible aux soignants en prison pour délivrer
de l’article 122-1 CP, bien que loin des chiffres annoncés par des soins appropriés à ces détenus. Un récent rapport du
la presse, est une donnée d’analyse importante. Les irrespon- Sénat rappelle que toutes les législations étudiées, sauf la
sabilités atteignaient 0,4 % des dossiers criminels en 1987, France, donnent au juge pénal le pouvoir de décider des
0,5 et 1988, 0,6 en 1989, puis 0,9 % en 1992 avant de mesures de contrôle et de soins appliquées aux délinquants
diminuer à 0,5 % en 1994, à 0,4 % en 1996 et 0,25 % en 1997. atteints de troubles mentaux [13]. Cette attitude des jurys
La tendance des experts à responsabiliser le sujet est corrélée ainsi que les réticences des magistrats s’explique aussi par
à plusieurs éléments : l’absence de suivi contractualisé ou d’obligation de soins à la
• la tendance à évaluer, conformément au Code pénal, l’état sortie de l’hôpital psychiatrique pour des malades stabilisés
mental au moment des faits, ce qui tranche avec la prati- ayant commis des infractions graves. Trop souvent se retrou-
que des experts psychiatres des années 1960 qui propo- vent devant la justice des malades ayant commis des passages
saient l’irresponsabilité à chaque fois qu’une pathologie à l’acte graves et sortant de quelques mois d’hospitalisation
avérée était constatée. Il faut voir là l’incidence de théra- avant d’échapper à toute prise en charge ambulatoire. Ne
peutiques actives pouvant « stabiliser » nombre de trou- faudrait-il pas accepter pour ces malades mentaux délin-
bles mentaux, notamment pour ce qui concerne les schi- quants des obligations de soins ambulatoires éventuellement
zophrénies ; sur le modèle de l’injonction de soins dans le cadre d’un suivi
• l’évolution des psychothérapies qui ont comme objectif de socio-judiciaire, puisque les équipes hospitalières savent
responsabiliser le malade dans sa prise en charge, avec le bien qu’elles ne reviendront pas pour eux aux pratiques
préalable de la demande du patient ; asilaires d’antan avec des hospitalisations contraintes illimi-
• pour ce qui concerne les schizophrénies, la persistance de tées ?
pratiques d’évaluation expertale se limitant à la recherche Les difficultés d’application de l’article D 398 CPP per-
de signes positifs et productifs de la maladie, tels que mettant de donner des soins à un détenu malade mental sont
l’injonction hallucinatoire, cela alors que nombre de pas- signalées dans nombre de départements. Elles tiennent bien
sages à l’acte criminels peuvent être les révélateurs ou les sûr aux hésitations des préfets à signer les arrêtés d’HO, à la
premières manifestations d’une schizophrénie évoluant à méfiance des équipes hospitalières, mais surtout aux impos-
bas bruit, se manifestant uniquement par des signes de la sibilités d’accueil de ces patients dans les services actuels de
lignée déficitaire ou de désorganisation ; psychiatrie, fonctionnant en grande part sur le modèle de
• le fait que la pratique expertale prenne en compte l’évolu- l’hospitalisation libre. L’orientation vers une UMD est tout
tion de l’hospitalisation psychiatrique qui est marquée par aussi difficile du fait de l’importance de la liste d’attente et
la désinstitutionalisation et la limitation des séjours hospi- des délais de ce fait imposés. Cependant des alliances régio-
taliers au seul traitement des épisodes féconds de la mala- nales existent, associant SMPR et UMD, pour faciliter les
die ; hospitalisations d’office urgentes. Les mêmes problèmes
• la difficulté de trouver une réponse hospitalière appropriée sont notés pour faire admettre un détenu dans un SMPR.
après le non-lieu suivant l’irresponsabilité ; Nombre d’entre eux, du fait de leurs sur-sollicitations, limi-
• le travail sur le passage à l’acte criminel chez un patient tent leurs admissions aux détenus de l’établissement péniten-
irresponsabilisé insuffisamment inscrit dans les pratiques tiaire de leur implantation.
hospitalières. Toutes ces interrogations sont souvent évoquées à l’occa-
Depuis plus d’une décennie, et bien avant la rédaction de sion d’affaires criminelles très médiatisées. Elles ne suscitent
l’article 122-1 alinéa 2 du Code pénal, une tendance est notée cependant que peu de débats chez les professionnels de la
allant vers une plus grande sévérité des peines prononcées psychiatrie. Dix ans après la mise en place de la loi du
alors que la responsabilité est proposée comme atténuée par 18 janvier 1994, loi qui était une véritable révolution dans un
l’expert. L’article 122-1 alinéa 2 prévoit que « la personne combat pour la santé mentale, aucun bilan n’est tracé par les
qui était atteinte au moment des faits d’un trouble psychique ministères responsables, pas plus que par les associations
ou neuropsychique ayant altéré son discernement ou entravé professionnelles. Pas de bilan, pas d’évaluation, quel manque
le contrôle de ses actes demeure punissable : toutefois la à penser ? Pourtant la prise en charge du malade mental
juridiction tient compte de cette circonstance lorsqu’elle dé- délinquant est bien le domaine d’une réflexion collective
termine la peine et en fixe le régime ». Il faut noter que décloisonnée associant professionnels de santé, magistrats,
nombre de jurys d’assises prononcent des peines conséquen- pénitentiaires, philosophes et politiques... L’enjeu de ce pro-
tes quand la responsabilité est considérée comme atténuée, blème de santé est capital, il s’agit de penser ensemble pour652 J.L. Senon / Annales Médico Psychologiques 162 (2004) 646–652
ne pas céder à la démesure face au passage à l’acte et de [9] Lameyre X, Senon JL. Résister à la démesure. Éditorial. Revue de
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