Radiothérapie des Cancers de la Prostate en 2021 - Dr CHERIF Chef de clinique des Universités Radio Oncologue, DIU Oncogériatrie DU Fragilité et ...
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Radiothérapie des Cancers de la
Prostate en 2021
Dr CHERIF
Chef de clinique des Universités
Radio Oncologue, DIU Oncogériatrie
DU Fragilité et d’évaluation gérontologique
service de Radiothérapie du Pr Belkacemi Yazid
Hôpitaux universitaires Henri Mondor
Particularités du cancer de la prostate chez le
sujet âgé
●2/3 des décès liés au cancer de la prostate surviennent chez des hommes âgés
de 75 ans et +
●Taux de risque intermédiaire et élevé augmente avec l’âge :
–Haut risque : 33 % des 80 ans et +, versus 6 % des 55 ans et -
●Impact of age at diagnosis on prostate cancer treatment and survival. Bechis SK, Carroll PR, Cooperberg MR J Clin Oncol. 2011
Jan 10; 29(2):235-41
Classification clinique
Recommandations de la SIOG 2010 avec actualisation en 2019
●
–En bonne santé: Robuste
●Comorbidités contrôlées, parfaitement indépendant pour les actes de la vie
quotidienne, pas de dénutrition
●À traiter comme les jeunes
–Vulnérables
●Dégradation réversible
●À traiter comme les jeunes, après intervention médicale
–Fragiles
●Dégradation irréversible
●Traitement adapté ou soins palliatifs exclusifs
–Boyle HJ, et al. Updated recommendations of the International Society of Geriatric Oncology
on prostate cancer management in older patients. Eur J Cancer. 2019;116:116–136
04/04/2021 3
Variabilité de la survie chez les hommes âgés
Charlson est le meilleur prédicteur de la mortalité non liée au cancer
chez les hommes opérés pour un cancer localisé
Long-term survival probability in men with clinically localized prostate cancer: a case-control, propensity
modeling study stratified by race, age, treatment and comorbidities.
04/04/2021 4
Tewari A, et J Urol. 2004 Apr; 171(4):1513-9.
ØRadiothérapie Curative
Quand? Comment? Quel dose?
Ø Place de l’hormonothérapie
ØRadiothérapie de Rattrapage
Adjuvante Vs Rattrapage
ØPlace de l’hormonothérapie
Radiothérapie curative - Quand?
§ Faible Risque
§ Risque Intermédiaire
§ Risque élevé
ProtecT Study
Hamdy FC et coll. 10-Year Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Localized
Prostate Cancer. N Engl J Med. 2016 Oct 13;375(15):1415-1424.
Radiothérapie curative - Comment?
IMRT - Intensity Modulated Radiotherapy (Tomotherapy, Arctherapy,…)
Distribution de la dose optimale
Réduction de la dose aux organes à risqueRadiothérapie curative - Comment?
IGRT – Image Guided Radiotherapy (CBCT, images portales, images kV,…)
CBCT
Cone Beam Computed TomographyStade localisé, radiothérapie externe ●Mêmes bénéfices que chez les jeunes ●Mêmes effets indésirables que chez les jeunes ●Association avec castration chimique : –Amélioration de la survie globale –Stade T3/T4 –Intérêtde l’IGRT pour la toxicité rectale (patients sous anticoagulants) –Intérêt de l’hypofractionnement 04/04/2021 15
Radiothérapie curative - Quand?
Retrospective,
§ Faible Risque Nonrandomized,
National Cancer Database
(NCDB)
Low-risk (n = 12 229), Intermediate-risk (n = 16 714), or high-risk (n = 13 538) prostate cancer.
§ Risque Intermédiaire
Overall survival between treatment groups: dose-escalated EBRT was associated with improved survival in the
intermediate-risk and high-risk but not the low-risk group
For every incremental increase of about 2 Gy in dose, there was a 7.8% and 6.3% reduction in the hazard of death for intermediate- and high-
risk patients, respectively.
§ Risque élevé
Kalbasi A et coll. Dose-Escalated Irradiation and Overall Survival in Men With Nonmetastatic
Prostate Cancer. JAMA Oncol. 2015 Oct;1(7):897-906.Radiothérapie curative - Comment?
IGRT – Image Guided Radiotherapy
• 470 pts
• IGRT hebdomadaire (3/week)
vs quotidienne
de Crevoisier R et coll. Daily Versus Weekly Prostate Cancer Image Guided Radiation Therapy:
Phase 3 Multicenter Randomized Trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2018 Dec 1;102(5):1420-
1429.Radiothérapie curative – Quel dose?
Study n Stade Dose Follow-up Outcome Results
(median)
MD Anderson study 2011 301 T1-T3, N0, M0, 70 vs. 9 yr. DSM vs. High risk
78 Gy other cause 16% vs 4% DSM
of death Higher risk
15% vs 2% DSM
PROG 95-09 2010 393 T1b-T2b 70.2 vs. 8.9 yr. 10-yr. 32% vs 17% BF
PSA 15 79.2 Gy ASTRO BCF Low-risk patients: 28% vs 7% BF
MRC RT01 2014 843 T1b-T3a, N0, M0 64 vs. 10 yr. BFS; OS 43% vs 55% BFS
74 Gy
Dutch randomised phase 664 T1b-T4 68 vs. 110 mo. Freedom biochemical 43% vs 49% FFF
III trial 2014 78 Gy and/or clinical failure
GETUG 06 2011 306 T1b-T3a, N0, M0 70 vs. 61 mo. BCF (ASTRO) 39% vs 28% BF
80 Gy
RTOG 0126 2018 1,532 ISUP 1, PSA 10-20 or ISUP 2/3, 70.2 vs. 100 mo. OS DM BCF (ASTRO) 75% vs 76% OS
PSARadiothérapie curative – Hypofractionement
Study/Author n Risk, ISUP grade, or ADT RT Regimen Median Outcome
NCCN FU, mo
Lee, et al. 2016 550 low risk None 70 Gy/28 fx 70 5 yr. DFS 86.3% (n.s.)
542 73.8 Gy/41 fx 5 yr. DFS 85.3%
Dearnaley, et 1077/19 fx 73% intermediate 3-6 mo. before 57 Gy/19 fx 62 5 yr. BCDF 85.9% (19 fx)
al. CHHiP 2012 1074/20 fx and during EBRT 60 Gy/20 fx 90.6% (20 fx)
and 2016 1065/37 fx 74 Gy/37 fx 88.3% (37 fx)
Aluwini, et 403 45% ISUP 2-3 None 64.6 Gy/19 fx 60 5 yr. RFS 80.5% (n.s.)
al. 2015, 2016 392 78 Gy/39 fx 5 yr. RFS 77.1%
Catton, et 608 intermediate risk 53% None 60 Gy/20 fx 72 5 yr. BCDF both arms 85%
al. 2017 HR: 0.96 (n.s)
598 63% ISUP 2 78 Gy/39 fx
Seulement dans centres expérimentés avec IMRT et IGRTRadiothérapie curative – RT Stéréotaxique (SBRT)
Reference n med FU Risk-Group Regimen (TD/fx) Outcome
(mo)
Widmark et 1,200 60 89% 78 Gy / 39 fx, 8 w FFS at 5 yr.
al. 2019 intermediate 42.7 Gy / 7 fx, 2.5 w 84% in both arms
HYPO-RT-PC 11% high No SBRT
Brand et al. 2019 847 variable 8% low 78 Gy / 39 fx, 8 w Grade > 2 acute GI
PACE-B 92% 36.25 Gy / 5 fx, 1-2 w 12% vs. 10%, p = 0.38
intermediate SBRT Grade > 2 acute GU
27% vs. 23%, p = 0.16
1. Les études avec un long suivi ne sont pas assez nombreuses.
2. Les donnés sur le toxicités tardives sont limitées.
Seulement dans le cadre des protocoles cliniques ou dans des cas spécifiques
(centres expérimentés avec SBRT)Radiothérapie curative – Hormonothérapie Concomitante
Trial TNM stage n Trial ADT RT Effect on OS
RTOG 85-31 2005 T3 or N1 M0 977 EBRT ± ADT Orchiectomy or LHRH 65-70 Gy RT Significant benefit for combined
agonist 15% RP treatment
D'Amico AV, et T2 N0 M0 (localised 206 EBRT ± ADT LHRH agonist plus flutamide 70 Gy 3D-CRT Significant benefit
al. 2008 unfavourable risk) for 6 mo.
RTOG 92-02 2008 T2c-4 N0-1 M0 1554 Short vs. LHRH agonist given for 2 yr. 65-70 Gy RT significant benefit in subset with
prolonged ADT as adjuvant after 4 mo. as ISUP grade 4-5
neoadjuvant
EORTC 22961 2009 T1c-2ab N1 M0, T2c-4 N0- 970 Short vs. LHRH agonist for 6 mo. vs. 3 70 Gy 3D-CRT Better result with 3 yr. treatment
1 M0 prolonged ADT yr. than with 6 mo.
EORTC 22863 2010 T1-2 poorly differentiated 415 EBRT ± ADT LHRH agonist for 3 yr. 70 Gy RT Significant benefit for combined
and M0, or T3-4 N0-1 M0 (adjuvant) treatment
TROG 96-01 2011 T2b-4 N0 M0 802 Neoadjuvant Goserelin plus flutamide 3 66 Gy 3D-CRT No significant difference in OS
ADT duration or 6 mo. before, plus reported;
concomitant suppression benefit in PCa-specific survival
RTOG 99-10 2015 intermediate risk (94% T1- 1,579 Short vs. LHRH agonist 8 + 8 vs. 8 + 28 70.2 Gy 2D/3D 67 vs. 68%, confirms 8 + 8 wk. LHRH
T2, 6% T3-4) prolonged ADT wk. as a standard
1. Bénéfice de l’hormonothérapie (neoadjuvante, concomitante, adjuvante).
2. Bénéfice certain dans la classe de risque élevé, moins prononcé dans les intermédiaires (surtout si dose >76Gy).
3. Absence de bénéfice de l’hormonothérapie « longue » dans les intermédiaires.Radiothérapie de rattrapage
Après prostatectomie radicale:
Ø 40-70% risk for biochemical recurrence (BcR)
Ø 2/3 of the BcR will develop distant metastases
Stephenson AJ. JCO 200
Radiothérapie adjuvante (≤6mois) Radiothérapie de rattrapage (>6 mois)
• Nombre de cellules cancéreuses inferieur Vs • Les patients traités sont sélectionnés
• Un certains nombre de patients sains • Nombre de cellules cancéreuses plus élevé
sont traitésRadiothérapie de rattrapage
Vale CL,et coll; ARTISTIC Meta-analysis Group. Adjuvant or early salvage radiotherapy for the treatment of localised and locally advanced prostate cancer: a prospectively planned
systematic review and meta-analysis of aggregate data. Lancet. 2020 Oct 31;396(10260):1422-1431Radiothérapie de rattrapage
Based on 270 events, the meta-analysis showed no evidence that event-free survival was improved with adjuvant
radiotherapy compared with early salvage radiotherapy (HR 0·95, 95% CI 0·75–1·21; p=0·70), with only a 1 percentage
point (95% CI −2 to 3) change in 5-year event-free survival (89% vs 88%). Results were consistent across trials
(heterogeneity p=0·18; I²=42%).
Limite: dans ces études il y a une majorité de patients de risque faible--intermédiaire
Vale CL,et coll; ARTISTIC Meta-analysis Group. Adjuvant or early salvage radiotherapy for the treatment of localised and locally advanced prostate cancer: a prospectively planned
systematic review and meta-analysis of aggregate data. Lancet. 2020 Oct 31;396(10260):1422-1431Radiothérapie de rattrapage: HT concomitante/adjuvante
Carrie C et coll; Lancet Oncol. 2019 Dec;20(12):1740-1749.Radiothérapie des aires ganglionnaires: quel évidence?
Radiothérapie Curative:
1. Bénéfice démontré dans la classe de risque élevé en combinaison avec HT
Widmark A et coll; Endocrine treatment, with or without radiotherapy, in locally
advanced prostate cancer (SPCG-7/SFUO-3): an open randomised phase III trial. Lancet.
2009 Jan 24;373(9660):301-8.
2. Toxicité acceptable avec les nouvelles techniques (IMRT, IGRT)
Dearnaley D et coll; Toxicity and Patient-Reported Outcomes of a Phase 2 Randomized
Trial of Prostate and Pelvic Lymph Node Versus Prostate only Radiotherapy in Advanced
Localised Prostate Cancer (PIVOTAL). Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2019 Mar
1;103(3):605-617.
3. La formule de Roach est souvent utilisé pour évaluer le risque d’atteinte ganglionnaireRadiothérapie des aires ganglionnaires: quel évidence?
Radiothérapie de Rattrapage:
Mais…
Toxicités génito-urinaire G2: 20.0% v 8.9%
Murthy V et coll; J Clin Oncol. 2021 Jan 26:JCO2003282. doi: 10.1200/JCO.20.03282. Epub
ahead of print. PMID: 33497252.Radiothérapie de la prostate
TAKE HOME MESSAGES
Radiothérapie Irradiation Ganglionnaire Hormonothérapie
Faible risque
Risque intermédiaires A discuter (risque/bénéfice) Courte
Risque élevé Longue
Rattrapage A discuter (risque/bénéfice) Courte
Attention: le contexte clinique du patient est souvent fondamental dans le choix
thérapeutique!!Radiothérapie palliative • Radiothérapie antalgique sur les métastases osseuses, • Radiothérapie décompressive sur les compressions médullaires, adénopathies compressives, • Radiothérapie hémostatique (envahissement vésical), • Perspectives : radiothérapie sétérotaxiques des sites métastatiques chez les patients oligométastatiques ou en oligoprogession ?? (RCP++)
Merci pour votre attention!!!
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