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Recommandations
de bonnes pratiques :
10 choses à retenir
Dr André Bussières, D.C., M.Sc., Ph.D., FCCS(C)
Chaire de recherche FCRC en épidémiologie de la réadaptation
Professeur adjoint, École de physiothérapie et d’ergothérapie
Faculté de médecine, Université McGill
Professeur, Département Chiropratique, UQTR
OCQ Formation Continue
Boucherville, 24 Septembre 2017
Objectifs d’apprentissage
À la fin de la présentation, les participants pourront…
❖ Apprécier l’importance d’une pratique fondée sur les données probantes pour
prendre des décisions cliniques éclairées
❖développés
Comprendre pourquoi et comment les guides de pratique sont
❖Définir les stades de la classification et du triage des rachialgies
❖Connaître
en pratique
les recommandations clés de conditions communément vue
❖Trouver aisément les ressources éducatives et outils disponibles aux
cliniciens et patients.
110 choses à retenir…
Quoi, pourquoi, comment?
1. La pratique fondée sur les données probantes (factuelle)
2. Un guide de pratique – ce que c’est et ce que ce n’est pas…
3. Concevoir un guide de pratique
Recommandations clés :
4. Anamnèse rachis cervicale & lombaire
5. Gestion cervicalgie et l’entorse cervicale
6. Gestion rachis lombaire
7. Gestion céphalée (OPTIMa)
8. Gestion membres supérieurs (OPTIMa)
9. Gestion membres inférieurs (OPTIMa)
10. Trouver rapidement des ressources fiables (site web)
1. Pratique fondée sur les données probantes
Evidence-informed practice (EIP)
• Un concept souvent mal interprété et causant
chez certains confusion et/ou irritation.
Pourquoi utiliser cette approche?
• Elle accroît les chances de succès et réduit les
risques d’effets indésirables
– Synonymes
• Pratique factuelle
• Pratique fondée sur des preuves
• Meilleure pratique
2Qu’est-ce que la pratique factuelle?
https://ce.cmcc.ca/#/purchase/categ
ory/582
CCGI: La pratique factuelle 63666
https://www.chiropractic.ca/fr/guides-et-pratiques-
exemplaires/praticiens/ressources/nouvelle-serie-de-webinaires-et-nouveaux-modules-
dapprentissage-du-pcgpc/
2. Qu’est-ce qu’un guide de pratique?
Clinical Practice Guidelines (CPGs)
• Recommandations élaborées à partir de revues
systématiques
• Adresse plusieurs dimensions de la prise de
décision clinique, telles :
✓efficacité des traitements
✓effets indésirables
✓qualité de vie
✓service de soins de santé (diffusion et implantation)
✓adhésion des cliniciens et des patients
✓ressources et coûts ($$$)
3Guides de pratique chiropratique
Les guides sont des outils
pas des règles!!!!
3) Comment est conçu un guide de pratique?
www.pensee-unique.fr/methode.html
4Méthode
1. Revues systématiques
✓ Méthode systématique et explicite de recenser et
analyser les données des études incluses dans la revue.
Extraction
Sélection Évaluation
Identifier des Analyse
des études critique
données
2. Panel de chercheurs, cliniciens,
décideurs et patients
✓ Analyse des bénéfices/risques (GRADE)
slide 7.1
Hiérarchie des principaux types d’études
Guide de pratique
revue systématique
essai contôlé (RCT) intervention
essai non contrôlé
cohorte observation
cas témoin
étude transversale
©2001 Bazian Ltd
5Guides de pratique clinique
Au Canada
• Projet conjoint financé par la majorité des
organismes de chiropratique au Canada.
– Sténose lombaire (2018)?
– Lombalgie (2017) - en collaboration avec l’ACPC
– Cervicalgie et whiplash (2016) - remplace 2010 et 2014
– Céphalées (2011)
– Membres sup/Inf par OPTIMa (2015)
Pourquoi un nouveau guide de pratique
sur la cervicalgie et l’entorse cervicale?
(2010)
(2008) (2015)
(2013)
62016
Treatment of Neck Pain-Associated Disorders (NAD)
and Whiplash-Associated Disorders (WAD)
PCGPC Groupe de travail
(décembre 2016)
Pourquoi un nouveau guide de pratique
sur la lombalgie?
74) Recommandations clés :
Anamnèse rachis cervicale
& lombaire
* Bussières et al. 2016
Pour investigation
spécialisée si la condition
s’aggrave ou le patient
développe d’autres
symptômes (physique
et/ou psychologique).
81. Éliminer les conditions structurales graves et
pathologies sinistres
❑ Neurologie : perte diffuse de fonction
motrice/sensorielle, déficits neurologiques évolutifs,
myelopathie cervicale ou syndrome de la queue de cheval
❑ Infection : fièvre, utilisation de drogues par voie
intraveineuse, immunosuppression
❑ Fracture : traumatisme, risque d’ostéoporose
❑ Tumeur : antécédents de cancer, perte de poids
inexpliquée, fortes douleurs inattendues pendant la nuit,
grande fatigue
❑ Inflammation : lombalgie chronique depuis > 3 mois,
apparition à < 45 ans, raideur matinale > 30 minutes,
réduction grâce à la pratique d’exercice physique, douleur
disproportionnée la nuit
Système de classification
Cervicalgie et Troubles Associés
Groupe de Travail Québécois/ Neck Pain Task Force
Grade 1 Pas de S&S de pathologie structurale et pas ou peu
de restriction des activités quotidiennes
Grade 2 Pas de S&S de pathologie structurale, mais présence de
restrictions des activités quotidiennes
Grade 3 Pas de S&S de pathologie structurale, mais déficits
neurologiques (diminution des réflexes ostéotendineux,
faiblesse et perte sensorielle)
Grade 4 Cervicalgie avec signes de pathologie grave, dislocation
ou blessure de la moelle épinière
Spitzer et al. Spine. 1995; 20, S1-73.
Guzman et al. pine. 2008; 33[4S]: S199-213.
9NICE (2016)
2. Évaluer les facteurs
pronostiques de risque
www.effectivepractice.org/lowbackpain et ontario.ca/lombalgie.
de récupération tardive
10✓Éduquer et rassurer sur la nature bénigne et la
trajectoire habituelle (stades I à III) et l’importance
de maintenir ses activités et occupations ;
✓Réévaluer à chaque visite pour déterminer si des
soins additionnels sont requis, si la conditions
s’aggrave ou si le patient est rétabli.
* Côté et al. 2016
115) Gestion rachis cervical
Travailleur manuel de 35 ans avec
maux de cou x 3 semaines.
• Quelles recommandations s’appliquent?
* Bussières et al. 2016
12Travailleur manuel de 41 ans avec
maux de cou AVEC radiculopathie x 4 mois.
• Quelles recommandations s’appliquent?
* Bussières et al. 2016
136) Gestion rachis lombaire
Travailleur autonome de 30 ans avec
lombalgie récente.
• Quelles recommandations s’appliquent?
Lombalgie aiguë
• Wong et al. 2016, NICE 2016, AHRQ 2016, Maher 2017,
Stochkendahl et al. 2017, ACP 2017.
1) Approche Non-pharmacologique
✓ Conseils sur l’autogestion et demeurer actif
✓ Exercices (mouvement, control postural, ou étirement)
✓ Thérapie manuelle / manipulation vertébrale
✓ Massage
✓ Chaleur
2) Si indiqué : AINS, relaxant musculaire ou paracétamolX
✓ Paige et al. 2017
X Saragiotto, Marchado et al. 2016
146) Gestion rachis lombaire
Travailleuse autonome de 40 ans avec
lombalgie persistante.
• Quelles recommandations s’appliquent?
15Lombalgie chronique
• Wong et al. 2016, NICE 2016, AHRQ 2016, ACP 2017,
Maher 2017
1) Approche Non-pharmacologique
✓ Conseils sur l’autogestion et demeurer actif
▪ Exercices (Tai Chi, yoga, control moteur, pilates, Alexander)
▪ Thérapie manuelle / manipulation vertébrale
▪ Acupuncture
▪ Réadaptation multimodal (combiner thérapie physique &
cognitive/comportementale)
2) Si indiqué : AINS, relaxant musculaire, opiacé
X Ne pas offrir de modalités physiothérapeutiques passives
Lombalgie avec sciatique
(aiguë ou chronique)
• Bussières et al. 2017, NICE 2016, NDG 2017
1) Approche Non-pharmacologique
✓ Conseils sur l’autogestion et demeurer actif
▪ Thérapie manuelle (mobilisation, manipulation vertébrale,
massage)
▪ Exercices supervisés
▪ Réadaptation multimodal (combiner thérapie physique &
cognitive/comportementale)
2) Si indiqué : injection extraforaminal, médication
neuropathique
X Ne pas offrir de modalités physiothérapeutiques passives
167) Gestion de la céphalée (OPTIMa)
Hygiéniste dentaire de 33 ans avec
céphalée cervicogénique.
• Quelles recommandations s’appliquent?
Céphalées cervicogéniques
* FSCO report 2015
✓Éducation
✓Exercices (cranio-cervicale & cervico-scapulaire)
▪ 8 sessions en 6 sem
✓Thérapie manuelle (manipulations cervicales avec
ou sans mobilisations à la région cervicale et dorsale)
▪ 12 visites en 7 sem
X Ne pas offrir de programme de soins multimodaux combinant
manipulation, mobilisation et exercices d’endurance.
178) Gestion membres supérieurs (OPTIMa)
Adjointe administrative de 27 ans avec douleur à
l’épaule droite x 3 semaines.
• Quelles recommandations s’appliquent?
18Douleur récente à l’épaule
* FSCO report 2015
✓ Conseils
✓ Soins multimodaux :
(rassurer, demeurer actif, ergonomie, modifier activités)
▪ Chaleur/froid selon préférence, mobilisations, exercice
d’amplitude de mouvements:
▪ 8-10 sessions en 5-6 sem
▪ Considérer manipulation ou mobilisation cervico-thoracique
▪ 6 sessions en 12 sem
✓ Thérapie laser faible intensité (LLLT) ‘pulse’ pour soulagement à
court terme
▪ 10 session en 2 semaines:
▪ 1) peak power = 1 kW, average power = 6 W, maximum energy of single
impulse = 150 mJ, duration of single impulseDouleur persistante au coude
✓ Conseils (rassurer, demeurer actif, ergonomie, modifier activités)
✓ Technique énergétique musculaire
▪ 5 répétitions (2 x / sem) en 4 sem
✓ Support (attelle) au coude x 6 semaines
✓ Exercices à la maison: Amplitude de mouvements et renforcement
des extenseurs :
▪ 15 répétitions avec charge progressive (3 séries/jours x 3 mois)
▪ et/ou 3 répétitions d’étirements des extenseurs (2 x /jours x 6 sem)
✓ Offrir les soins multimodaux (si pas offert avant 3 mois):
▪ Combiner conseils, manipulation ou mobilisation, travail des tissus en
profondeur, exercices.
X Ne pas offrir TENS
* FSCO report 2015
9) Gestion membres inférieurs (OPTIMa)
Joueur de soccer de 24 ans avec douleur
au genoux depuis 4 mois
• Quelles recommandations s’appliquent?
20Syndrome patellofémoral
persistent
✓Conseils (rassurer, demeurer actif, autogestion)
✓Offrir exercices supervisés en clinique
▪ 25 min. de mise en charge progressive des
quadriceps, adducteurs et muscles fessiers.
▪ 9 visites en 6 semaines
• Exercices à la maison
▪ 25 min / jour x 3 mois
* FSCO report 2015
Femme de 65 ans avec douleur
à la hanche x 12 mois
• Quelles recommandations s’appliquent?
21Ostéoarthrite – La coxarthrose
Espace articulaire normal Début de changement dégénératif
Taylor et al. Topics in Clinical Chiropractic1994:1(2):14
Coxarthrose (légère-modérée)
Nelson et al. 2014
✓Conseils (chaussure, perte de poids, cane)
✓Exercices aérobiques de faible impact (eau, terrestre)
▪ Programme G-LAD (Danemark)
✓Exercices à la maison:
▪ ADM/flexibilité combiné à thérapie manuelle, exercices
endurance/renforcement
✓Hydrothérapie, chaleur
X Ne pas offrir ultrason ; Les évidences pour acupuncture, Tai Chi, et TENS
sont insuffisantes.
22http://gladcanada.ca/
10) Où trouver rapidement des
ressources fiables?
23Projet Canadien des Guides de Pratique
Se tenir à jour n’a jamais été aussi facile!!
Outils et aides de
décision clinique
formations, Webinaires, Vidéos
Ressources pour Praticiens
Lignes directrices clinique
Collaboration Cochrane
Pamphlets pour patients
et plus encore..
www.chiroguidelines.org
Ressources éducatives et outils du PCGPC
• https://www.chiropractic.ca/fr/guides-et-pratiques-
exemplaires/praticiens/ressources/nouvelle-serie-de-
webinaires-et-nouveaux-modules-dapprentissage-du-pcgpc/
24https://www.chiropractic.
Ressources du PCGPC ca/fr/guides-et-pratiques-
exemplaires/patients/ress
(français/anglais) ources/activite-physique-
et-autogestion/#level_2
✓Modules d’apprentissage sur TAC et TAEC
✓Vidéos d’exercices pour patients TAC et TAEC
✓Feuilles d’exercices pour cliniciens et patients
✓Algorithmes et guides du praticien
• Plus de 200 cliniques l’emploie quotidiennement
• 2000 patients/mois
• Banque de 86000 pages de données…
Mythes sur la santé numérique: https://www.infoway-
inforoute.ca/fr/mythes
25Réseau Québécois pour la
Recherche Clinique en
Chiropratique
Projet d’implantation en
pratique professionnelle
Objectif: déterminer la faisabilité d’implanter une
intervention en transfert des connaissances ciblant
l’utilisation de soins multimodaux avec stratégie
d’autogestion pour améliorer la gestion des maux de
dos et de cou.
• Équipe de recherche
1) Andrée-Anne Marchand (étudiante PhD, UQTR)
2) André Bussières (UQTR, McGill)
3) Mathieu Piché (UQTR)
4) Martin Descarreaux (UQTR)
5) Fadi Al Zoubi (McGill)
6) Vincent Gagnon Normandin (étudiant MSc. UQTR)
7) Jonathan-Mathieu (étudiant UQTR)
26Membres du GIG
Directeur de projet : André Bussières DC, PhD
• Clinicien
1) Kent Stuber (CMCC)
2) Jeff Quon (UBC)
3) Fadi Al Zoubi (McGill)
4) Sandy Sajko (clinicien)
5) Simon French (Expert KT)
6) Alex Pesso (clinicien)
• Décideurs
1) Diane Grondin (CMCC)
2)Michele Maiers (USA)
• Programmes chiropratiques
1) Tony Tibbles (CMCC)
2) Danica Brousseau (UQTR)
3) Aliki Thomas (McGill)
4) Craig Jacobs (CMCC)
5) Caroline Poulin (UQTR)
• Patients
1) Sara Ahmed (McGill)
2) Shawn Davies (industrie)
3) Nadia Richer (UQTR)
4) Bob Grisdale (clinicien)
Site web- Vic Weatherall (clinicien)
Reviseur: Bryan Budgell (CMCC)
Références
• Beinart, N. A., Goodchild, C. E., Weinman, et al. Individual and intervention-related factors
associated with adherence to home exercise in chronic low back pain: a systematic review. Spine j
2013; 13(12), 1940-1950.
• Boyers, D., McNamee, P., Clarke, A., et al. Cost-effectiveness of self-management methods for the
treatment of chronic pain in an aging adult population: a systematic review of the literature. Clin J
Pain 2013; 24(4), 366-375.
• Bussières A, Stewart G, Al Zoubi F, Decina P, Descarreaux M, Hayden J, et al. The treatment of
whiplash and neck pain associated disorders: Canadian Chiropractic Guideline Initiative clinical
practice guidelines J Manipulative Physiol Ther. 2016;39(8):523-604.
– ttp://www.jmptonline.org/article/S0161-4754(16)30192-0/pdf
– https://www.chiropractic.ca/guidelines-best-practice/practitioners/guidelines/neck/#level_2
• Bussieres A, Al Zoubi F, Stuber K, French S, Boruff J, Corrigan J, et al. Evidence-based practice,
research utilization, and knowledge translation in chiropractic: a scoping review. BMC Complement
Altern Med. 2016;16(1):216.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4944433/pdf/12906_2016_Article_1175.pdf
• Bussières AE, Taylor JAM, Peterson C. Diagnostic imaging practice guidelines for musculoskeletal
complaints in adults-an evidence-based approach-part 3: spinal disorders. J Manipulative Physiol
Ther. 2008;31(1):33-88. http://www.jmptonline.org/article/S0161-4754(07)00314-4/pdf
• Chou R, Deyo R, Friedly J, Skelly A, Hashimoto R, Weimer M, et al. Noninvasive Treatments for
Low Back Pain. Comparative Effectiveness Review No. 169. (Prepared by the Pacific Northwest
Evidence-based Practice Center under Contract No. 290-2012-00014-I.). AHRQ Publication No. 16-
EHC004-EF. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; February 2016.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0086177/pdf/PubMedHealth_PMH0086177.pdf
27Références
• Côté P, Shearer H, Ameis A, Carroll L, Mior M, Nordin M, et al. (2015) Enabling recovery from
common traffic injuries: A focus on the injured person. UOIT-CMCC Centre for the Study of
Disability Prevention and Rehabilitation. https://www.fsco.gov.on.ca/en/auto/Documents/2015-
cti.pdf
• Côté P, Wong J, Sutton D, Shearer H, Mior S, Randhawa K, et al. Management of neck pain and
associated disorders: A clinical practice guideline from the Ontario Protocol for Traffic Injury
Management (OPTIMa) Collaboration. Euro Spine J; 2016:1-23.
• Hoy DG, Protani M, De R, Buchbinder R: The epidemiology of neck pain. Best practice & research
Clinical rheumatology 2010; 24:783-792.
• Gutnick D, Reims K, C. D, Gainforth H, Jay M, Cole S. Brief action planning to facilitate behavior
change and support patient self-management. J Clin Outcomes Manag. 2014;21(1):17-29.
• Medina-Mirapeix, F., Escolar-Reina, P., Gascon-Canovas, J, et al. Predictive factors of adherence to
frequency and duration components in home exercise programs for neck and low back pain: an
observational study. BMC musculoskel disord 2009; 10(1), 155.
• NICE. de Campos TF. Managing low back pain and sciatica. Updated 29 November 2016. National
Institute for Health and Care Excellence. http://pathways.nice.org.uk/pathways/low-back-pain-and-
sciatica Nordin, M., Carragee, E. J., Hogg-Johnson, et al. Assessment of neck pain and its associated
disorders: results of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its
Associated Disorders. Spine 2008; 33(4 Suppl), S101-122.
• Qaseem A, Wilt T, McLean R, Forciea M, Am College Phys. Noninvasive treatments for acute,
subacute, and chronic low back pain: A clinical practice guideline from the American College of
Physicians. Ann Intern Med. doi:10.7326/M16-2367. 2017.
http://annals.org/pdfaccess.ashx?url=/data/journals/aim/0/
Références
• Stochkendahl MJ, Kjaer P, Hartvigsen J, Kongsted A, Aaboe J, Andersen M, et al. National
Clinical Guidelines for non-surgical treatment of patients with recent onset low back pain or
lumbar radiculopathy. European Spine Journal. 2017:1-16.
• Vos T, Flaxman A, Naghavi M, et al. Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289
diseases and injuries 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study
2010. Lancet 2012; 380:2163-2196.
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(12)61729-2/abstract
• Wong JJ, Côté P, Sutton DA, Randhawa K, Yu H, Varatharajan S, et al. Clinical practice
guidelines for the noninvasive management of low back pain: A systematic review by the
Ontario Protocol for Traffic Injury Management (OPTIMa) Collaboration. European Journal of
Pain. 2016:n/a-n/a. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ejp.931/epdf
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