Régionalisation L'expérience de la Catalogne - international - Haut Conseil ...
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
rubriques
international
Régionalisation
L’expérience
de la Catalogne
Une nouvelle organisation
L
a régionalisation de la santé est deve-
Emmanuelle Salines nue un débat récurrent en France [1, Elle est d’essence beveridgienne [18]
Médecin inspecteur de santé publique, 14, 15]. La région apparaît comme et repose sur une division du territoire
direction départementale des Affaires un niveau convenable de déconcentration en zones géographiques correspondant
sanitaires et sociales de l’Essonne d’une politique nationale de santé et de à 250 000 habitants. Ces zones sont
Pierre-Henri Bréchat l’orientation stratégique des ressources. Il elles-mêmes divisées en aires basiques
Médecin inspecteur de santé publique, s’agit d’élaborer des politiques régionales de santé. Ce découpage permet à toute
Ddass du Doubs, chargé de recherches, en cohérence avec un programme-cadre personne de bénéficier d’un temps d’accès
Laboratoire d’analyse des politiques national et tenant compte des besoins à un centre de soins primaires inférieur à
spécifiques de la région [10]. 30 minutes.
sociales et sanitaires (LAPSS), ENSP
De nombreux pays de l’Union européenne Quatorze ans après le vote de la loi géné-
Françoise Schaetzel ont déjà réalisé la régionalisation de leur rale de santé, on peut relever quelques
Arlette Danzon système de santé, dont l’Espagne [20]. caractéristiques d’ensemble :
Professeurs, département Politiques et Cette dernière a donné la possibilité aux ● ce système couvre 98 % de la popu-
Institutions (Politiss), ENSP régions d’élaborer leur politique de santé. lation,
La Catalogne gère l’un des systèmes con- ● l’offre de soins est essentiellement
sidérés comme les moins chers et les plus publique,
Après une description performants d’Europe [15]. ● les usagers du service public ne paient
En 1986, la loi générale de santé crée le qu’une partie du prix des médicaments
du système de santé système de santé national espagnol, formé (40 %), excepté les retraités et les patients
par les systèmes de santé de chacune atteints de certaines maladies chroniques
catalan, resitué dans des régions autonomes. Cette régionali- qui bénéficient de la gratuité,
sation permet à sept « Autonomias » (dont
son contexte national la Catalogne) d’opter pour la gestion de
leur système de santé [16, 20]. L’Insalud,
Contexte de l’étude
et historique, cet organe de gestion du service national, prend Douze médecins inspecteurs de
en charge les communautés qui n’ont pas santé publique (MISP) ont réa-
article s’attache à en encore les pleines compétences en matière lisé en septembre 2000, au cours
faire apparaître les de santé [5]. d’une étude sur site en Catalo-
Cette loi impose à chacune des régions gne, une exploration comparée
points d’intérêt pour autonomes d’organiser son propre système des systèmes de santé français
de santé, en leur demandant d’intégrer les et catalan [12]. Cette étude fait
la régionalisation du grands principes suivants : suite à leur formation à l’ENSP
● offrir une approche globale de la pendant laquelle, notamment, ils
système de santé plus santé, ont pu s’intéresser à l’approche
● développer les soins de santé pri- comparative des systèmes de
généralement… maire, la promotion de la santé et la pré- santé [11, 3].
vention.
adsp n° 37 décembre 2001 61rubriques
international
● le financement du système, histori- générale de santé et sépare les fonctions du système de santé puisque, tant l’es-
quement basé sur des cotisations sociales de financeur des fonctions de gestionnaire pérance de vie que les taux de natalité
(salariés-employeurs), repose exclusive- de l’offre de soins. En effet, cette loi crée, à et de mortalité résultent de déterminants
ment sur l’impôt [20] : l’État espagnol côté de l’ICS, qui devient l’instance gestion- multiples où les facteurs sociaux et éco-
(gouvernement fédéral) reverse à chaque naire de l’offre de soins, le Service catalan nomiques jouent une part prépondérante.
région autonome une part de celui-ci (en se de santé (SCS) chargé du financement et Mais ils témoignent de populations dont
basant notamment sur le nombre d’habi- de la planification du système de santé l’état de santé est comparable et dont
tants), [19]. les besoins de soins sont donc du même
● la planification et la régulation du ser- Parallèlement à ce nouveau modèle per- ordre.
vice national de santé, les choix prioritaires siste encore une offre de soins privée issue On est alors frappé de la performance
en matière de santé publique constituent de l’ancien système, en particulier dans économique du système qui, pour un coût
un domaine de responsabilités partagées la ville de Barcelone. Cette offre de soins, bien moindre qu’en France, propose une
entre l’État et les communautés autono- beaucoup plus onéreuse, est souvent le densité médicale supérieure.
mes. Il existe un plan de santé national, des fait des générations les plus anciennes
plans de santé régionaux adoptés par les de médecins, les plus jeunes étant attirés Organisation de l’administration
communautés autonomes et un plan établi par les centres de santé. L’adhésion à une de la santé de Catalogne
par l’Insalud, pour les dix communautés qui mutuelle permet l’accès sans paiement Ce qui fait l’originalité du système de santé
n’ont pas encore les pleines compétences supplémentaire aux structures ayant con- catalan est l’existence d’une séparation
en matière de santé. Les plans nationaux tracté avec ces mutuelles. Il n’y a alors nette entre le principal pourvoyeur de soins :
sont approuvés par le Parlement espagnol. ni prise en charge financière publique des l’ICS [2] (qui gère les structures apparte-
Les plans régionaux sont approuvés par soins délivrés au patient, ni avance de frais. nant à la sécurité sociale ou au gouverne-
les Parlements régionaux [5]. Il s’agit donc là d’une démarche volon- ment de Catalogne et quelques institutions
taire d’une partie de la population qui en a ayant un statut parapublic : hôpitaux et
Le système de santé catalan les moyens financiers. En Catalogne, cela dispensaires gérés par des organisations
Le statut autonome de la Catalogne est représente 25 % de l’offre de soins, le plus à but non lucratif), et le SCS qui lui achète
édicté en 1979. important pourcentage d’Espagne. les soins. Ce dernier, dans certaines limi-
En 1981, le gouvernement de Catalogne tes, peut imposer des priorités de santé
reçoit les transferts de compétence en Les éléments du contexte publique (dont la prise en compte est liée
matière de santé. géodémographique à une partie du financement) et opérer un
En 1983, création de l’Institut catalan Le tableau 1 fait apparaître des indica- choix entre services équivalents. La relation
de la santé : ICS (qui à l’heure actuelle teurs de santé comparables pour la France, est contractualisée régulièrement.
compte 33 000 salariés et 68 structures du l’Espagne et la Catalogne. Ces chiffres, Les prestataires sont :
réseau XHUP [Xarxa hospitalaria d’utilizacio bien entendu, ne peuvent être interprétés ● les structures de soins publiques,
publica] dont 11 hôpitaux, et les centres de comme des indicateurs de performance directement gérées par l’ICS : les centres
santé primaire de 33 directions d’attention
primaire [DAP]). À sa création, cette institu- tableau 1
tion était à la fois financeur et gestionnaire Données comparatives géodémographiques
d’une grande partie de l’offre de soins
France Espagne Catalogne
catalane (sécurité sociale).
En 1985, création d’un réseau d’hôpi- Population (millions) 61,0a 39,3a 6,2b
taux d’utilité publique : XHUP. Il regroupe Superficie (km²) 551 000a 504 782a 32 000b
l’ensemble des structures hospitalières, de Densité de population
droit public et privé, autorisées à dispenser (habitants au km²) 106a 78a 191b
des soins aux bénéficiaires de la sécurité Dépense annuelle de santé
par habitant en euros 1 982c 762c
sociale, et financées à ce titre par l’ICS.
Depuis 1990, le financement est assuré PIB /habitant en dollars 25 000a 13 778a 17 223
(équivalent en euros) (28 032) (15 831)
par le Service catalan de la santé. En 1985,
Médecins pour
également, les principes de la loi générale 1 000 habitants 3,0 ‰ 4,3 ‰b 4,35 ‰b
de santé promouvant les soins de santé
Espérance de vie (ans)
primaire trouvent leur application en Cata- Hommes 74,9 74,4 75,8
logne avec la mise en place d’une équipe Femmes 82,4 81,7b 82,4b
d’attention primaire dans chaque centre Taux de natalité 12,6 ‰ 9,1 ‰b 9,3 ‰b
d’attention primaire (CAP) — au moins un Taux de mortalité 9,2 ‰ 9,1 ‰b 9,0 ‰b
CAP dans chaque aire basique de santé a. Bailly A., Fremont A. L’Europe et ses États. Une géographie. Paris : Datar, La Documentation française,
(ABS). 2000.
En 1990, la loi d’organisation sanitaire de b. Institut d’Estadistica de Catalunya www.idescat.es 1999.
la catalogne (LOSC), votée par le Parlement c. [2].
régional, poursuit la mise en œuvre de la loi
62 adsp n° 37 décembre 2001figure 1 Les centres d’attention primaire
Organisation de l’administration de la santé Chaque aire basique de santé (ABS) prend
en charge 5 000 à 25 000 habitants, excep-
Gouvernement de Catalogne
Exécutif tionnellement 40 000 habitants pour les
grandes villes.
Dans chaque aire, il y a au moins un
Département de la santé et de la sécurité sociale centre de santé d’attention primaire (CAP).
Ces centres fonctionnent 24 heures sur
Service catalan de la santé Institut catalan de la santé Institut d’études de la santé
24 et 365 jours sur 365.
Division territoriale Division territoriale Une équipe de personnels salariés est
en huit régions en quatre régions composée de :
● médecins de famille (1 pour 1 750 à
Deux grandes missions : Gestion de l’offre de soins Aide technique aux services
planification et financement publique et para-publique du gouvernement : recherche, 2 500 habitants de plus de 14 ans). Ce
du système de soins sous contrat formation en santé sont des spécialistes en médecine géné-
rale. Ils réalisent des consultations sur
place et à domicile, ainsi que des actions
d’attention primaire, les structures médico- nelle, paiement direct par les patients, etc. de prévention plus individuelles que col-
sociales, les hôpitaux, les réseaux de soins — ils financent les structures privées en lectives,
dédiés à des prises en charge particulières totalité ou en partie (quand une contrac- ● pédiatres (1 pour 1 250 à 1 500 habi-
(soins palliatifs…) ; tualisation existe avec le SCS). tants de moins de 14 ans),
● les structures de soins privées tradi- ● infirmières (1 par médecin),
tionnelles : elles dépendent de congréga- Les structures de soins ● dentistes (1 pour 11 000 habitants),
tions religieuses, de mutuelles, d’asso- en Catalogne ● assistantes sociales (1 pour 25 000
ciations à but non lucratif, de fondations La LOSC a établi en 1990 les principes de habitants),
privées qui en assurent la gestion ; soins de santé intégrés : centres de santé ● personnel administratif,
● le Xarxa Hospitalaria d’Utilizacio primaire qui, dans un même lieu, œuvrent ● spécialistes médicaux intervenant
Publica (XHUP) : il s’agit du réseau des dans le domaine de la prévention, du soin, sous forme de consultations (en fonction
structures publiques ou privées qui consti- et prennent en compte également la dimen- des besoins).
tue l’offre de soins de la Catalogne acces- sion sociale et de la répartition équitable Un vétérinaire peut intervenir en parte-
sible gratuitement à tout citoyen. C’est le sur tout le territoire (proximité, accessibilité) nariat avec les médecins de famille. Les
SCS qui organise cette offre de soins en des structures de soins. vétérinaires ne dépendent pas de l’aire de
passant des contrats avec les structures Le système de santé repose donc sur santé (ils ne font pas partie de l’équipe
privées pour compléter l’offre de soins les centres de santé ou centres d’atten- des soins primaires), ils appartiennent au
publique qui serait quantitativement insuf- tion primaire (CAP) à partir desquels le réseau de santé publique municipal. Cette
fisante. patient est orienté vers des structures prise en compte des problèmes d’hygiène
Les acheteurs sont : plus spécialisées comme les hôpitaux où et de risques sanitaires liés aux animaux
● d’une part les fonds publics : il s’agit sont prodigués les soins spécialisés, les domestiques est intéressante [12].
de l’enveloppe provenant de l’impôt national structures médico-sociales, psychiatriques Le directeur de cette équipe est toujours
et répartie par Madrid entre les régions ou les réseaux permettant des prises en un médecin aidé d’une infirmière adjointe.
d’Espagne. Elle peut théoriquement être charge particulières. Les médecins, toutes disciplines confon-
augmentée d’un impôt régional complé-
mentaire décidé par le Parlement de la figure 2
Catalogne. Cette possibilité est peu utilisée
Financement de l’offre de soins
car assez impopulaire. C’est, en Catalogne,
le Service catalan de la santé (SCS) qui Financeurs Prestataires
finance toutes les structures sanitaires Institut catalan de la santé
délivrant les soins gratuitement à tous les (CAP, hôpitaux)
citoyens. Une évaluation annuelle est réa-
lisée par le SCS portant sur l’atteinte des public
objectifs du contrat en termes de volume
d’activité, de qualité et de coordination des
Service catalan de la santé
Fonds publics
Autres (médico-social,
psychiatrie, toxico)
75 %
soins et de satisfaction des usagers. Elle
conditionne le renouvellement du contrat
et peut entraîner des bonifications ou des Structures privées
pénalités en fonction des écarts consta-
tés ; Institutions privées
sous contrat
privé
Fonds privés
● d’autre part, les fonds privés : d’ori- Structures privées hors contrat
25 %
gines diverses — mutualiste, confession-
adsp n° 37 décembre 2001 63rubriques
international
figure 3 les usagers peuvent à tout moment venir
Organisation territoriale du système de santé catalan pour les soins de santé se renseigner.
primaire Depuis 1981, le ministère de la Santé
de la Catalogne pilote un programme d’ac-
créditation des hôpitaux [23].
Service catalan
de la Santé
Les orientations de santé publique
8 régions sanitaires et les plans de santé
La LOSC de 1990 a affirmé le principe de
43 secteurs sanitaires (directions d’attention primaire) la participation démocratique des citoyens
à la définition de la politique de santé et la
338 aires basiques de santé (centres d’attention primaire) maîtrise de son application par sa représen-
tation à tous les niveaux de l’administration
de la santé.
Depuis 1993, trois plans triennaux de
dues, ont sensiblement le même salaire. présentait plusieurs aspects intéressants, santé, approuvés par le Parlement, ont
Cette équipe bénéficie d’une formation pour la plupart liés au caractère récent de été mis en place par le Service catalan de
continue. l’architecture et de l’immobilier et à une la santé. Leur élaboration repose sur un
Les urgences de nuit et de week-end gestion par un organisme privé à but non travail de collaboration entre administration
sont assurées sur la base du volontariat lucratif. Le regroupement sur un même de la santé, professionnels, usagers, élus,
des médecins. Il s’agit de gardes sur place niveau de tous les lits d’hospitalisation représentants syndicaux. Ces plans, qui
dans les CAP et d’astreintes. Le médecin permet des économies d’échelle, une intègrent les objectifs de l’Organisation
peut se déplacer au domicile du patient meilleure sécurité et une répartition plus mondiale de la santé (OMS), à savoir « La
si besoin. facile des patients et des médecins. Cet santé pour tous en l’an 2000 », et qui
Certains centres sont fournisseurs de hôpital est construit en trois blocs, ce qui se sont construits à partir des besoins
services pour d’autres, notamment en ce optimalise la traçabilité, l’efficience et l’ef- de la population, sont considérés par les
qui concerne la radiologie, le laboratoire, les ficacité des soins : le premier bloc regroupe autorités comme l’instrument fondamental
urgences, le suivi des grossesses (gynéco- les services de chirurgie, de biologie et de la planification de l’offre de soins. Ils
logues et sages-femmes ne sont pas gérés de radiologie qui sont organisés autour sont évalués tous les ans et une évaluation
par l’aire de santé mais par un organisme des urgences ; le deuxième est en prolon- plus complète va être réalisée à la fin du
qui leur est propre). Certains services gement du premier et regroupe les lits troisième plan.
sont communs à plusieurs aires de santé, d’hospitalisation dont l’appartenance à une Les grandes orientations de ces plans
comme la pharmacie ou la psychiatrie. discipline est en flux tendus ; le troisième sont [7, 8, 9] :
Les secteurs sanitaires possèdent un bloc, situé au-dessus du bloc des urgences, ● l’accent particulier mis sur la préven-
hôpital de référence qui intervient en concerne les services administratifs. Des tion, l’information, l’éducation à la santé
seconde intention à partir du CAP, notam- espaces sont réservés aux patients, aux et la promotion de la santé,
ment pour la prise en charge des urgen- familles, aux rencontres familles-patients ● la surveillance épidémiologique,
ces. et médecins-familles. Il est à noter que ● la coordination entre les différents
Des enquêtes de satisfaction des usa- les rares espaces prévus pour servir de niveaux de soins,
gers (dénommés « clients ») sont orga- bureaux aux médecins sont vitrés et que ● le développement de l’évaluation,
nisées régulièrement. Du personnel est
dédié spécifiquement à cette mission (unité
d’attention au client).
Le secteur médico-social [21, 22]
Il comporte des lits (soins de longue durée,
soins palliatifs, convalescence, pour per-
sonnes atteintes du sida) et des unités fonc-
tionnelles interdisciplinaires spécialisées
(UFISS) dans un domaine particulier : la
gérontologie, les soins palliatifs, la démence,
ou les insuffisances respiratoires.
Les équipes des programmes de soutien
à domicile (Pades) travaillent en appui à
ces unités.
Les hôpitaux
Le seul centre hospitalier de référence visité CAP Florida CAP Sant Ildefons
64 adsp n° 37 décembre 2001● la recherche d’une meilleure satis- médecine générale. Cette spécialité est pharmacie. La population est couverte dans
faction des usagers basée sur la qualité, acquise par 6 années d’études de tronc son ensemble, sans conditions particuliè-
l’accessibilité et la sécurité. commun, plus 3 années de spécialisa- res. Il n’y a pas d’inégalité de répartition
Chaque région sanitaire a une certaine tion. géographique de l’offre de soins.
latitude pour adapter le plan catalan. D’emblée la prise en charge apparaît Il existe une réelle politique de prise
globale : en compte de l’intérêt de l’usager. Il y a
Discussion ● Le médecin de famille exerce dans les une direction spécialisée dans ce domaine
Au terme de cette étude sur site, un para- CAP. Il est toujours consulté en première au niveau de l’administration du secteur
doxe se dégage : nous étions à la recherche intention, avec un rôle de « gate keeper » sanitaire. Une évaluation est régulièrement
d’un système national à travers l’étude contrôlant l’accès au spécialiste. réalisée par enquêtes de la satisfaction
d’une région, or il nous apparaît que la Cata- ● La gynécologie et la pédiatrie, ainsi des usagers : patients et public extérieur.
logne s’intéresse plus à son propre sys- que l’odontologie, bien qu’exercées par des Il commence à y avoir des enquêtes pour
tème de santé qu’à un système de santé médecins spécialisés sont intégrées dans connaître les organisations de soins sou-
régional au sein d’un dispositif national. les CAP et ces spécialistes travaillent en haitées par les usagers. À l’hôpital, il y a de
Cela pose la question des inégalités inter- équipe avec les médecins de famille. nombreux endroits réservés : notamment
régionales induites par la régionalisation ● La présence de professionnels para- des bureaux de conciliation prévus spé-
du système de santé au moment où, en médicaux permet la réalisation d’une pré- cialement pour les rencontres médecins-
France, il est constaté que, même si notre vention primaire en partenariat avec le familles.
système de santé est dans l’ensemble médecin de famille. Elle permet également Les professionnels de santé semblent
performant, il présente des dysfonction- de prolonger les soins si nécessaire. satisfaits de leur statut. Etant fonctionnai-
nements, des inégalités de qualité et ne ● La prévention primaire est intégrée res, ils ne sont pas soumis au système du
prend pas suffisamment en compte les dans les missions et les CAP. La prévention paiement à l’acte et au lien monétaire avec
inégalités sociales et les inégalités inter primaire individuelle est systématiquement le patient. Les candidatures de médecins
et intra-régionales [13]. réalisée par le binôme infirmière-médecin aux postes des CAP, par exemple, dépas-
Nous avons donc replacé les éléments de famille lors de chaque consultation. Un sent l’offre disponible.
recueillis dans une approche pouvant ali- guide des bonnes pratiques a été réalisé C’est un système qui semble se remettre
menter les diverses questions qui se au niveau régional à cette intention [9]. régulièrement en cause et rester évolutif. Il
posent actuellement dans notre pays sur La prévention primaire collective n’est pas est peu onéreux et sa planification permet
l’évolution du système de santé et notam- systématique. une bonne couverture de la distribution des
ment de sa régionalisation [15]. ● La prévention tertiaire est réalisée soins. Les professionnels de santé parti-
dans les hôpitaux de référence des sec- cipent à la planification grâce aux résultats
Les aspects à valoriser dans la réflexion teurs sanitaires au moment des soins de de leurs recherches.
actuelle réadaptation. Des aspects intéressants sont notés
La médecine générale jouit d’une véritable ● Participation de travailleurs sociaux en ce qui concerne la pharmacie et les
reconnaissance sous forme d’une spécialité (rappelant les centres locaux de santé com- médicaments :
dite de médecine de famille, indispensable munautaires [CLSC] québécois [11]). ● Les pharmaciens exercent dans un
(pour les nouvelles générations) à l’exer- ● Le dossier du patient est individualisé centre public mais font partie du secteur
cice dans les structures de base, alliant et de plus en plus souvent informatisé. privé. Les officines de pharmacie ont un
activités de recherche et d’enseignements Il contient l’ensemble des informations contrat avec le SCS qui finance 60 % du prix
spécifiques, et animée par un collège de utiles, avec une clé d’accès spécifique pour des médicaments, les 40 % restants étant
les soignants, garantissant une certaine à la charge du patient. La rémunération
confidentialité. du pharmacien correspond à 14 % du prix
● La santé scolaire et la santé au travail payé par le patient.
sont prises en compte par les équipes des ● Il existe, comme en France, une poli-
centres d’attention primaire. Il n’existe tique de promotion du médicament géné-
pas de services spécifiques de médecine rique avec intéressement des pharmaciens
scolaire. La médecine du travail relève par la rémunération, mais plus dynami-
d’une législation spécifique qui n’a pas été que.
approfondie dans le cadre de ce travail. ● Il est aussi prévu une rémunération
● Les professionnels peuvent s’occuper forfaitaire du pharmacien valorisant son
aussi de recherche et de formation. Les acte d’accompagnement des prises en
résultats de ces recherches peuvent être charge des traitements de substitution, à
intégrés directement dans les travaux de la Méthadone® par exemple.
planification sanitaire. Une véritable politique de santé publique
L’accessibilité aux soins de base est est définie au niveau régional, avec des
garantie à l’usager. Il n’y a pas d’avance priorités précises, s’imposant à la fois aux
de frais. Le principe de la gratuité pour structures de base et à l’hospitalisation.
CAP Sant Just Desvern tous est réalisé, à l’exception notable de la Le rôle de Madrid se limite à définir les
adsp n° 37 décembre 2001 65rubriques
international
grands axes et à octroyer une enveloppe Quand une politique de santé expérimen- enquêtes de satisfaction, celui-ci semble
budgétaire fléchée sur la santé. C’est le tale s’avère positive dans une région, le supporter les inconvénients habituels d’un
Parlement de Catalogne qui détermine les niveau national peut la mettre en œuvre système étatisé, qui n’est pas non plus la
grandes orientations de santé publique dans les autres régions. Le système de panacée pour tous les professionnels de
de la province : cela apparaît comme un santé espagnol se transforme aussi sous soins. En effet :
avantage de la régionalisation par la proxi- l’impulsion de la périphérie [19]. ● L’enveloppe santé est déterminée une
mité des intérêts de l’usager appuyée sur Le système nous apparaît ainsi avoir fois pour toutes, puis attribuée par le gou-
une légitimité démocratique. une bonne capacité de remise en cause vernement fédéral. La Région ne prend pas
Ainsi les usagers peuvent faire pression et donc d’évolutivité. le risque de lever des impôts supplémen-
pour imposer une priorité dans un domaine taires pour compléter ses ressources dans
précis : programme de vaccination contre Interrogations et réserves ce domaine, mais elle le pourrait. On se
la méningite pour les personnes âgées, Malgré l’attention affichée pour l’usa- situe donc clairement dans une régulation
par exemple. ger-« client », en particulier à travers les comptable. Le symptôme le plus évident
références
1. Assemblée nationale. Commission des for Catalonia mental health. Barcelona : 16. Pomey M. P., Poullier J. P., Lejeune B. Des
affaires culturelles, familiales et sociales. Servei Català de la Salut, 1995. exemples de systèmes de soins étrangers.
Synthèse des travaux et conclusions du 9. Generalitat de Catalunya. Departament de Paris : Ellipses-Édition Marketing SA, coll.
groupe de travail sur la régionalisation du Sanitat i Seguretat Social. White paper : Santé publique : États des lieux, enjeux et
système de santé. Paris : Assemblée natio- basis for the integration of prevention into perspectives, 2000 : 539-541.
nale, 2000. health care practice. Barcelona : Generali- 17. Poullier J. P. Une leçon de paradoxes :
2. Beau P. « La Catalogne promeut la tat de Catalunya Departament de Sanitat i apports et problèmes des comparaisons
santé publique ». Espace social européen, Seguretat Social, 1995. internationales. Paris : Ellipses-Édition
2000 ; 511 : 14-19. 10. Lesparre M. Espagne : Les hôpitaux Marketing SA, coll. Santé publique : États
3. Bréchat P.-H., Danzon A., Schaetzel F. Éva- publics dans le processus de régionalisa- des lieux, enjeux et perspectives, 2000 :
luation de la qualité des soins et accrédi- tion du système sanitaire. Rennes : Édi- 542-552.
tation : prise en compte de l’usager au tions ENSP, 1988 : 186 p. 18. Poullier J. P. L’Allemagne. Paris : Ellipses-
Québec. Les usagers du système de soins. 11. Médecins inspecteurs de santé publique Édition Marketing SA, coll. Santé publique :
Rennes : Éditions de l’ENSP, coll. Recher- stagiaires de la promotion « Jacques États des lieux, enjeux et perspectives,
che Santé Sociale, 2000 : 31-36. Brel », année 1998-1999. Évaluation de la 2000 : 553-559.
4. Contandriopoulos A. P., de Pouvourville G., qualité des soins et accréditation : prise 19. Rico A. « Régionalisation et transformation
Poullier J.-P., Contandriopoulos D. À la en compte de l’usager au Québec. Rapport du système de santé espagnol depuis
recherche d’une troisième voie : les sys- pour l’École nationale de la santé publique 1975 ». Politiques et Management public,
tèmes de santé au XXIe siècle. Paris : 1999 : 123 p. 1998/09 ; 16 : 137-157.
Ellipses-Édition Marketing SA, coll. Santé 12. Médecins inspecteurs de santé publique 20. Delaneau J., Autain F., Descours C., Huriet
publique : États des lieux, enjeux et pers- stagiaires de la promotion « Jacques C. Le Système de santé espagnol. Paris :
pectives, 2000 : 637-667. Brel », année 1998-1999. La Régionalisa- Sénat, Documents du Sénat. Les rapports
5. Duriez M., Lequet-Slama D., Chambaud L. tion du système de santé en Espagne… du Sénat 1999-2000 ; 247 : 38 p.
« Y a-t-il convergence dans la détermina- et en France ? Exploration comparée sur 21. Servei Català de la Salut. El model
tion des priorités de santé publique en site en Espagne dans la région de la Cata- d’atenció sòcio-sanitària a Catalunya. Bar-
Europe ? ». Santé publique, 2000 ; 12 : logne. Rapport pour l’École nationale de la celona : Servei Català de la Salut Area
485-496. santé publique 2001 : 44 p. Sanitària, 1994.
6. Gallo P., Serra-Prat M., Granados A. 13. Haut Comité de la santé publique. La 22. Servei Català de la Salut. Programa marc
« Equity in the delivery of health care: Santé en France : rapport général. Paris : d’atenció a domicili ATDOM. Barcelona :
the case of Catalonia ». Communication La Documentation française, 1994. Servei Català de la Salut Area Sanitària,
au congrès de la Société européenne de 14. Polton D. Quel système de santé à l’ho- 1994.
santé publique : réduire les inégalités de rizon 2020 ? Rapport préparatoire au 23. Zürcher K., Pomey M. P. L’Hospitalisation
santé en Europe. Santé publique, décem- schéma de services collectifs sanitaires. publique et privée. Paris : Ellipses-Édition
bre 2000, p. 90. Paris : La Documentation française-minis- Marketing SA, coll. Santé publique : États
7. Generalitat de Catalunya. Departament de tère de l’Emploi et de la Solidarité-Credes- des lieux, enjeux et perspectives, 2000 :
Sanitat i Seguretat Social. Addendum to Datar, 2001. 412-447.
the health plan for Catalonia. Barcelona : 15. Pomey M. P., Poullier J. P. « Régionalisation
Servei Català de la Salut, 1995. de la santé : un débat français inévitable ».
8. Generalitat de Catalunya. Departament de Espace social européen, 1999 ; 459 :
Sanitat i Seguretat Social. Health plan 15-19.
66 adsp n° 37 décembre 2001est l’existence de listes d’attente pour les L’organisation des urgences apparaît parfois amenées à renoncer à certains
opérations chirurgicales. d’une cohérence et d’une efficacité impar- traitements.
● Si l’usager semble avoir à sa disposi- faites. Il existe un double système de garde ● Au niveau national, une inégalité appa-
tion un système de santé globale, acces- le soir et le week-end entre les dispensaires raît entre les régions d’Espagne. Certaines
sible et de qualité [15] qui assure la con- (un de garde par secteur) et les hôpitaux. Il d’entre elles, plus riches, comme la Cata-
tinuité des soins, il peut voir sa marge de est très peu payé (environ 250 F par nuit) logne, ont la possibilité de voter un impôt
manœuvre réduite dans les CAP. Le libre et repose sur le volontariat. L’urgence est complémentaire régional pour améliorer
choix du médecin est limité. Cependant, il le seul mode d’entrée direct et rapide leur système de santé alors que d’autres
est possible à l’usager d’en changer. Cette dans l’hôpital, et les services concernés régions n’auront pas cette possibilité.
question du choix du médecin semble tou- sont dépassés par une inflation régulière Le système se remet en cause régulière-
tefois moins importante pour les usagers- des admissions. Des systèmes totalement ment et témoigne d’une capacité d’adap-
« clients » que l’accessibilité au système de privés, efficaces mais chers, se dévelop- tation et d’évolution à laquelle le niveau de
santé. L’usager catalan subit la contrainte pent, notamment pour la clientèle étran- déconcentration régional n’est à l’évidence
de devoir se rendre au dispensaire de son gère. Enfin, l’organisation des transports pas étranger.
secteur, mais en revanche le système lui est compliquée par la sous-traitance à des En tenant compte de ces forces et de
permet de se présenter à moins de gui- organismes de type Croix-Rouge. ces faiblesses, l’exemple de la Catalogne,
chets (le médecin généraliste, l’infirmière, le entre libéralisme et technocratie, peut servir
pédiatre, le radiologue sont dans le même Conclusion de base à une réflexion pour l’élaboration
lieu) que l’usager français. L’accessibilité Le système de santé catalan est l’un des d’une régionalisation du système de santé
aux soins en est accrue. La consultation systèmes de santé les moins chers et les français.
moyenne du médecin de famille est très plus performants d’Europe [2, 15], que
courte, mais elle est complétée et enrichie ce soit au niveau de la couverture des
par celle de l’infirmière. Cela permet aussi besoins ou des indicateurs de santé. Il
une prévention individuelle systématique offre une approche intégrée de la santé
qui existe peu en France. Il n’a pas d’accès allant jusqu’aux aspects de prise en charge
direct au spécialiste ni à l’hôpital, sauf en sociale et de prévention. Il promeut la santé
cas d’urgence. Dans la majorité des cas, publique [2], mais semble ne pas échapper
les dépenses pharmaceutiques restent totalement aux difficultés des systèmes
à sa charge (40 %), sauf pour certaines étatisés : accès difficile à certaines pres-
populations comme les personnes âgées tations spécialisées, lourdeurs adminis-
par exemple. Le problème de l’accessibilité tratives et réactivité aux urgences.
aux soins pour les personnes qui ne peu- La régionalisation offre ici l’avantage de
vent payer ce tiers payant se pose donc. la gestion locale d’une enveloppe globale
● La situation des médecins n’apparaît de soins contrôlée par les élus et l’admi-
Remerciements
pas favorable sous tous les aspects. Leur nistration de la région. La région paraît
En France
salaire moyen reste modeste (l’équivalent être un bon niveau pour la détermination Nous remercions les MISP de la promotion « Jacques
d’environ 15 000 F par mois, plus 1 000 F des priorités de santé, en particulier pour Brel » 1998/1999 qui ont participé à cette enquête :
s’ils participent à des objectifs de santé). y associer largement les usagers. Catherine Descamps, Dominique Delettre, René
Le système étatique est peu stimulant, il y a Les objectifs d’équité du système de Faure,Jean-Pierre Nicolas, Isabelle Nicoulet, Alain
Ohayon et Grégory Ruck, et tout particulièrement
peu d’incitations positives ou négatives. La santé catalan semblent globalement atteints
Didier Mathis.
démographie médicale galopante les met [6] et le rôle financier de la puissance publi- Nous remercions Jacques Raimondeau, responsable
en position de faiblesse. Nombre d’entre que est ici renforcé en parallèle à une libé- de la filière des MISP à l’ENSP, et Pascal Chevit,
eux sont à l’écart du système d’État et ralisation de la prestation [17, 19]. Mais les directeur de l’ENSP, qui ont soutenu ce travail.
n’ont pas de statut stable : remplacements avancées en matière d’accès aux soins et
dans les dispensaires et hôpitaux, méde- d’équité, soucis permanents en Catalogne, En Espagne
cine privée (pas du tout couverte par des semblent plutôt redevables au système de Gloria Pujol (infirmière, adjointe au directeur et res-
ponsable des relations publiques, Direcció d’Atenció
remboursements). type « National Health Service » anglais Primària, Baix de Llobregat Centre à Cornellà, Institut
● La prévention dans les structures de tempéré d’une contractualisation avec l’offre Català de la Salut), Josep Lluis Ibanez (directeur,
base reste préférentiellement individuelle ; de soins publique et privée avec « achat » Direcció d’Atenció Primària, Baix de Llobregat Centre
les professionnels de soins ne reçoivent de services et mise en concurrence. Cornellà, Institut Català de la Salut), David Gervilla
Valladolid (responsable du personnel, Direcció d’Aten-
pas vraiment de formation dans ce domaine Quelques réserves sont à faire toute-
ció Primària, Baix de Llobregat Centre à Cornellà,
et il n’y pas de temps ni de moyens spé- fois : Institut Català de la Salut), Maria Pilar Gonzàlez
cifiques impartis dans les dispensaires, ● En Catalogne, les personnes à faibles Serret (responsable de l’unité d’attention à l’usager,
encore moins d’évaluation des actions de revenus qui ne bénéficient pas de l’exoné- Direcció d’Atenció Primària, Baix de Llobregat Centre
prévention. ration du ticket modérateur pour l’achat à Cornellà, Institut Català de la Salut), Joan Parellada
Sabate (cap de Compra de Serveis, L’Hospitalet de Llo-
● Enfin, des secteurs spécifiques parais- des médicaments ne peuvent pas toujours bregat, RegiÓ sanitària Costa de Ponent, Servei Català
sent poser problème dans le paysage financer les 40 % à leur charge et sont de la Salut), Jaume Grau (directeur, Hospital Comarcial
actuel : de l’Alt Penedès, Vilafranca del Penedès).
adsp n° 37 décembre 2001 67Vous pouvez aussi lire
