Régionalisation L'expérience de la Catalogne - international - Haut Conseil ...

 
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     international

     Régionalisation
     L’expérience
     de la Catalogne
                                                                                                     Une nouvelle organisation

                                                    L
                                                           a régionalisation de la santé est deve-
                           Emmanuelle Salines              nue un débat récurrent en France [1,      Elle est d’essence beveridgienne [18]
        Médecin inspecteur de santé publique,              14, 15]. La région apparaît comme         et repose sur une division du territoire
         direction départementale des Affaires      un niveau convenable de déconcentration          en zones géographiques correspondant
            sanitaires et sociales de l’Essonne     d’une politique nationale de santé et de         à 250 000 habitants. Ces zones sont
                          Pierre-Henri Bréchat      l’orientation stratégique des ressources. Il     elles-mêmes divisées en aires basiques
        Médecin inspecteur de santé publique,       s’agit d’élaborer des politiques régionales      de santé. Ce découpage permet à toute
       Ddass du Doubs, chargé de recherches,        en cohérence avec un programme-cadre             personne de bénéficier d’un temps d’accès
          Laboratoire d’analyse des politiques      national et tenant compte des besoins            à un centre de soins primaires inférieur à
                                                    spécifiques de la région [10].                   30 minutes.
          sociales et sanitaires (LAPSS), ENSP
                                                       De nombreux pays de l’Union européenne           Quatorze ans après le vote de la loi géné-
                           Françoise Schaetzel      ont déjà réalisé la régionalisation de leur      rale de santé, on peut relever quelques
                                 Arlette Danzon     système de santé, dont l’Espagne [20].           caractéristiques d’ensemble :
        Professeurs, département Politiques et      Cette dernière a donné la possibilité aux           ● ce système couvre 98 % de la popu-
                    Institutions (Politiss), ENSP   régions d’élaborer leur politique de santé.      lation,
                                                    La Catalogne gère l’un des systèmes con-            ● l’offre de soins est essentiellement
                                                    sidérés comme les moins chers et les plus        publique,
        Après une description                       performants d’Europe [15].                          ● les usagers du service public ne paient
                                                       En 1986, la loi générale de santé crée le     qu’une partie du prix des médicaments
        du système de santé                         système de santé national espagnol, formé        (40 %), excepté les retraités et les patients
                                                    par les systèmes de santé de chacune             atteints de certaines maladies chroniques
        catalan, resitué dans                       des régions autonomes. Cette régionali-          qui bénéficient de la gratuité,
                                                    sation permet à sept « Autonomias » (dont
        son contexte national                       la Catalogne) d’opter pour la gestion de
                                                    leur système de santé [16, 20]. L’Insalud,
                                                                                                     Contexte de l’étude
        et historique, cet                          organe de gestion du service national, prend            Douze médecins inspecteurs de
                                                    en charge les communautés qui n’ont pas                 santé publique (MISP) ont réa-
        article s’attache à en                      encore les pleines compétences en matière               lisé en septembre 2000, au cours
        faire apparaître les                        de santé [5].                                           d’une étude sur site en Catalo-
                                                       Cette loi impose à chacune des régions               gne, une exploration comparée
        points d’intérêt pour                       autonomes d’organiser son propre système                des systèmes de santé français
                                                    de santé, en leur demandant d’intégrer les              et catalan [12]. Cette étude fait
        la régionalisation du                       grands principes suivants :                             suite à leur formation à l’ENSP
                                                       ● offrir une approche globale de la                  pendant laquelle, notamment, ils
        système de santé plus                       santé,                                                  ont pu s’intéresser à l’approche
                                                       ● développer les soins de santé pri-                 comparative des systèmes de
        généralement…                               maire, la promotion de la santé et la pré-              santé [11, 3].
                                                    vention.

                                                                                                                      adsp n° 37 décembre 2001   61
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               ● le financement du système, histori-         générale de santé et sépare les fonctions                du système de santé puisque, tant l’es-
            quement basé sur des cotisations sociales        de financeur des fonctions de gestionnaire               pérance de vie que les taux de natalité
            (salariés-employeurs), repose exclusive-         de l’offre de soins. En effet, cette loi crée, à         et de mortalité résultent de déterminants
            ment sur l’impôt [20] : l’État espagnol          côté de l’ICS, qui devient l’instance gestion-           multiples où les facteurs sociaux et éco-
            (gouvernement fédéral) reverse à chaque          naire de l’offre de soins, le Service catalan            nomiques jouent une part prépondérante.
            région autonome une part de celui-ci (en se      de santé (SCS) chargé du financement et                  Mais ils témoignent de populations dont
            basant notamment sur le nombre d’habi-           de la planification du système de santé                  l’état de santé est comparable et dont
            tants),                                          [19].                                                    les besoins de soins sont donc du même
               ● la planification et la régulation du ser-      Parallèlement à ce nouveau modèle per-                ordre.
            vice national de santé, les choix prioritaires   siste encore une offre de soins privée issue                On est alors frappé de la performance
            en matière de santé publique constituent         de l’ancien système, en particulier dans                 économique du système qui, pour un coût
            un domaine de responsabilités partagées          la ville de Barcelone. Cette offre de soins,             bien moindre qu’en France, propose une
            entre l’État et les communautés autono-          beaucoup plus onéreuse, est souvent le                   densité médicale supérieure.
            mes. Il existe un plan de santé national, des    fait des générations les plus anciennes
            plans de santé régionaux adoptés par les         de médecins, les plus jeunes étant attirés               Organisation de l’administration
            communautés autonomes et un plan établi          par les centres de santé. L’adhésion à une               de la santé de Catalogne
            par l’Insalud, pour les dix communautés qui      mutuelle permet l’accès sans paiement                    Ce qui fait l’originalité du système de santé
            n’ont pas encore les pleines compétences         supplémentaire aux structures ayant con-                 catalan est l’existence d’une séparation
            en matière de santé. Les plans nationaux         tracté avec ces mutuelles. Il n’y a alors                nette entre le principal pourvoyeur de soins :
            sont approuvés par le Parlement espagnol.        ni prise en charge financière publique des               l’ICS [2] (qui gère les structures apparte-
            Les plans régionaux sont approuvés par           soins délivrés au patient, ni avance de frais.           nant à la sécurité sociale ou au gouverne-
            les Parlements régionaux [5].                    Il s’agit donc là d’une démarche volon-                  ment de Catalogne et quelques institutions
                                                             taire d’une partie de la population qui en a             ayant un statut parapublic : hôpitaux et
            Le système de santé catalan                      les moyens financiers. En Catalogne, cela                dispensaires gérés par des organisations
            Le statut autonome de la Catalogne est           représente 25 % de l’offre de soins, le plus             à but non lucratif), et le SCS qui lui achète
            édicté en 1979.                                  important pourcentage d’Espagne.                         les soins. Ce dernier, dans certaines limi-
               En 1981, le gouvernement de Catalogne                                                                  tes, peut imposer des priorités de santé
            reçoit les transferts de compétence en           Les éléments du contexte                                 publique (dont la prise en compte est liée
            matière de santé.                                géodémographique                                         à une partie du financement) et opérer un
               En 1983, création de l’Institut catalan       Le tableau 1 fait apparaître des indica-                 choix entre services équivalents. La relation
            de la santé : ICS (qui à l’heure actuelle        teurs de santé comparables pour la France,               est contractualisée régulièrement.
            compte 33 000 salariés et 68 structures du       l’Espagne et la Catalogne. Ces chiffres,                 Les prestataires sont :
            réseau XHUP [Xarxa hospitalaria d’utilizacio     bien entendu, ne peuvent être interprétés                   ● les structures de soins publiques,
            publica] dont 11 hôpitaux, et les centres de     comme des indicateurs de performance                     directement gérées par l’ICS : les centres
            santé primaire de 33 directions d’attention
            primaire [DAP]). À sa création, cette institu-   tableau 1
            tion était à la fois financeur et gestionnaire       Données comparatives géodémographiques
            d’une grande partie de l’offre de soins
                                                                                                        France                       Espagne                Catalogne
            catalane (sécurité sociale).
               En 1985, création d’un réseau d’hôpi-             Population (millions)                  61,0a                         39,3a                  6,2b
            taux d’utilité publique : XHUP. Il regroupe          Superficie (km²)                      551 000a                     504 782a                32 000b
            l’ensemble des structures hospitalières, de          Densité de population
            droit public et privé, autorisées à dispenser        (habitants au km²)                       106a                          78a                   191b
            des soins aux bénéficiaires de la sécurité           Dépense annuelle de santé
                                                                 par habitant en euros                  1 982c                        762c
            sociale, et financées à ce titre par l’ICS.
            Depuis 1990, le financement est assuré               PIB /habitant en dollars              25 000a                      13 778a                 17 223
                                                                 (équivalent en euros)                 (28 032)                     (15 831)
            par le Service catalan de la santé. En 1985,
                                                                 Médecins pour
            également, les principes de la loi générale          1 000 habitants                          3,0 ‰                        4,3 ‰b                  4,35 ‰b
            de santé promouvant les soins de santé
                                                                 Espérance de vie (ans)
            primaire trouvent leur application en Cata-            Hommes                               74,9                          74,4                   75,8
            logne avec la mise en place d’une équipe               Femmes                               82,4                          81,7b                  82,4b
            d’attention primaire dans chaque centre              Taux de natalité                       12,6 ‰                         9,1 ‰b                 9,3 ‰b
            d’attention primaire (CAP) — au moins un             Taux de mortalité                       9,2 ‰                         9,1 ‰b                 9,0 ‰b
            CAP dans chaque aire basique de santé                a. Bailly A., Fremont A. L’Europe et ses États. Une géographie. Paris : Datar, La Documentation française,
            (ABS).                                               2000.
               En 1990, la loi d’organisation sanitaire de       b. Institut d’Estadistica de Catalunya www.idescat.es 1999.
            la catalogne (LOSC), votée par le Parlement          c. [2].
            régional, poursuit la mise en œuvre de la loi

62   adsp n° 37 décembre 2001
figure 1                                                                                                    Les centres d’attention primaire
    Organisation de l’administration de la santé                                                            Chaque aire basique de santé (ABS) prend
                                                                                                            en charge 5 000 à 25 000 habitants, excep-
                                       Gouvernement de Catalogne
                                                Exécutif                                                    tionnellement 40 000 habitants pour les
                                                                                                            grandes villes.
                                                                                                               Dans chaque aire, il y a au moins un
                             Département de la santé et de la sécurité sociale                              centre de santé d’attention primaire (CAP).
                                                                                                            Ces centres fonctionnent 24 heures sur
      Service catalan de la santé      Institut catalan de la santé       Institut d’études de la santé
                                                                                                            24 et 365 jours sur 365.
      Division territoriale            Division territoriale                                                   Une équipe de personnels salariés est
      en huit régions                  en quatre régions                                                    composée de :
                                                                                                               ● médecins de famille (1 pour 1 750 à
      Deux grandes missions :          Gestion de l’offre de soins        Aide technique aux services
      planification et financement     publique et para-publique          du gouvernement : recherche,      2 500 habitants de plus de 14 ans). Ce
      du système de soins              sous contrat                       formation en santé                sont des spécialistes en médecine géné-
                                                                                                            rale. Ils réalisent des consultations sur
                                                                                                            place et à domicile, ainsi que des actions
d’attention primaire, les structures médico-           nelle, paiement direct par les patients, etc.        de prévention plus individuelles que col-
sociales, les hôpitaux, les réseaux de soins           — ils financent les structures privées en            lectives,
dédiés à des prises en charge particulières            totalité ou en partie (quand une contrac-               ● pédiatres (1 pour 1 250 à 1 500 habi-
(soins palliatifs…) ;                                  tualisation existe avec le SCS).                     tants de moins de 14 ans),
   ● les structures de soins privées tradi-                                                                    ● infirmières (1 par médecin),
tionnelles : elles dépendent de congréga-              Les structures de soins                                 ● dentistes (1 pour 11 000 habitants),
tions religieuses, de mutuelles, d’asso-               en Catalogne                                            ● assistantes sociales (1 pour 25 000
ciations à but non lucratif, de fondations             La LOSC a établi en 1990 les principes de            habitants),
privées qui en assurent la gestion ;                   soins de santé intégrés : centres de santé              ● personnel administratif,
   ● le Xarxa Hospitalaria d’Utilizacio                primaire qui, dans un même lieu, œuvrent                ● spécialistes médicaux intervenant
Publica (XHUP) : il s’agit du réseau des               dans le domaine de la prévention, du soin,           sous forme de consultations (en fonction
structures publiques ou privées qui consti-            et prennent en compte également la dimen-            des besoins).
tue l’offre de soins de la Catalogne acces-            sion sociale et de la répartition équitable             Un vétérinaire peut intervenir en parte-
sible gratuitement à tout citoyen. C’est le            sur tout le territoire (proximité, accessibilité)    nariat avec les médecins de famille. Les
SCS qui organise cette offre de soins en               des structures de soins.                             vétérinaires ne dépendent pas de l’aire de
passant des contrats avec les structures                  Le système de santé repose donc sur               santé (ils ne font pas partie de l’équipe
privées pour compléter l’offre de soins                les centres de santé ou centres d’atten-             des soins primaires), ils appartiennent au
publique qui serait quantitativement insuf-            tion primaire (CAP) à partir desquels le             réseau de santé publique municipal. Cette
fisante.                                               patient est orienté vers des structures              prise en compte des problèmes d’hygiène
   Les acheteurs sont :                                plus spécialisées comme les hôpitaux où              et de risques sanitaires liés aux animaux
   ● d’une part les fonds publics : il s’agit          sont prodigués les soins spécialisés, les            domestiques est intéressante [12].
de l’enveloppe provenant de l’impôt national           structures médico-sociales, psychiatriques              Le directeur de cette équipe est toujours
et répartie par Madrid entre les régions               ou les réseaux permettant des prises en              un médecin aidé d’une infirmière adjointe.
d’Espagne. Elle peut théoriquement être                charge particulières.                                Les médecins, toutes disciplines confon-
augmentée d’un impôt régional complé-
mentaire décidé par le Parlement de la                 figure 2
Catalogne. Cette possibilité est peu utilisée
                                                            Financement de l’offre de soins
car assez impopulaire. C’est, en Catalogne,
le Service catalan de la santé (SCS) qui                      Financeurs                                   Prestataires
finance toutes les structures sanitaires                                                                   Institut catalan de la santé
délivrant les soins gratuitement à tous les                                                                (CAP, hôpitaux)
citoyens. Une évaluation annuelle est réa-
lisée par le SCS portant sur l’atteinte des                                                                                                  public
objectifs du contrat en termes de volume
d’activité, de qualité et de coordination des
                                                              Service catalan de la santé
                                                              Fonds publics
                                                                                                           Autres (médico-social,
                                                                                                           psychiatrie, toxico)
                                                                                                                                             75 %
soins et de satisfaction des usagers. Elle
conditionne le renouvellement du contrat
et peut entraîner des bonifications ou des                                                                 Structures privées
pénalités en fonction des écarts consta-
tés ;                                                         Institutions privées
                                                                                                           sous contrat
                                                                                                                                             privé
                                                              Fonds privés
   ● d’autre part, les fonds privés : d’ori-                                                               Structures privées hors contrat
                                                                                                                                             25 %
gines diverses — mutualiste, confession-

                                                                                                                                             adsp n° 37 décembre 2001   63
rubriques
            international

            figure 3                                                                                                 les usagers peuvent à tout moment venir
                Organisation territoriale du système de santé catalan pour les soins de santé                        se renseigner.
                primaire                                                                                               Depuis 1981, le ministère de la Santé
                                                                                                                     de la Catalogne pilote un programme d’ac-
                                                                                                                     créditation des hôpitaux [23].
                                                         Service catalan
                                                          de la Santé
                                                                                                                     Les orientations de santé publique
                                                      8 régions sanitaires                                           et les plans de santé
                                                                                                                     La LOSC de 1990 a affirmé le principe de
                                     43 secteurs sanitaires (directions d’attention primaire)                        la participation démocratique des citoyens
                                                                                                                     à la définition de la politique de santé et la
                                   338 aires basiques de santé (centres d’attention primaire)                        maîtrise de son application par sa représen-
                                                                                                                     tation à tous les niveaux de l’administration
                                                                                                                     de la santé.
                                                                                                                        Depuis 1993, trois plans triennaux de
            dues, ont sensiblement le même salaire.               présentait plusieurs aspects intéressants,         santé, approuvés par le Parlement, ont
            Cette équipe bénéficie d’une formation                pour la plupart liés au caractère récent de        été mis en place par le Service catalan de
            continue.                                             l’architecture et de l’immobilier et à une         la santé. Leur élaboration repose sur un
               Les urgences de nuit et de week-end                gestion par un organisme privé à but non           travail de collaboration entre administration
            sont assurées sur la base du volontariat              lucratif. Le regroupement sur un même              de la santé, professionnels, usagers, élus,
            des médecins. Il s’agit de gardes sur place           niveau de tous les lits d’hospitalisation          représentants syndicaux. Ces plans, qui
            dans les CAP et d’astreintes. Le médecin              permet des économies d’échelle, une                intègrent les objectifs de l’Organisation
            peut se déplacer au domicile du patient               meilleure sécurité et une répartition plus         mondiale de la santé (OMS), à savoir « La
            si besoin.                                            facile des patients et des médecins. Cet           santé pour tous en l’an 2000 », et qui
               Certains centres sont fournisseurs de              hôpital est construit en trois blocs, ce qui       se sont construits à partir des besoins
            services pour d’autres, notamment en ce               optimalise la traçabilité, l’efficience et l’ef-   de la population, sont considérés par les
            qui concerne la radiologie, le laboratoire, les       ficacité des soins : le premier bloc regroupe      autorités comme l’instrument fondamental
            urgences, le suivi des grossesses (gynéco-            les services de chirurgie, de biologie et          de la planification de l’offre de soins. Ils
            logues et sages-femmes ne sont pas gérés              de radiologie qui sont organisés autour            sont évalués tous les ans et une évaluation
            par l’aire de santé mais par un organisme             des urgences ; le deuxième est en prolon-          plus complète va être réalisée à la fin du
            qui leur est propre). Certains services               gement du premier et regroupe les lits             troisième plan.
            sont communs à plusieurs aires de santé,              d’hospitalisation dont l’appartenance à une           Les grandes orientations de ces plans
            comme la pharmacie ou la psychiatrie.                 discipline est en flux tendus ; le troisième       sont [7, 8, 9] :
               Les secteurs sanitaires possèdent un               bloc, situé au-dessus du bloc des urgences,           ● l’accent particulier mis sur la préven-
            hôpital de référence qui intervient en                concerne les services administratifs. Des          tion, l’information, l’éducation à la santé
            seconde intention à partir du CAP, notam-             espaces sont réservés aux patients, aux            et la promotion de la santé,
            ment pour la prise en charge des urgen-               familles, aux rencontres familles-patients            ● la surveillance épidémiologique,
            ces.                                                  et médecins-familles. Il est à noter que              ● la coordination entre les différents
               Des enquêtes de satisfaction des usa-              les rares espaces prévus pour servir de            niveaux de soins,
            gers (dénommés « clients ») sont orga-                bureaux aux médecins sont vitrés et que               ● le développement de l’évaluation,
            nisées régulièrement. Du personnel est
            dédié spécifiquement à cette mission (unité
            d’attention au client).

            Le secteur médico-social [21, 22]
            Il comporte des lits (soins de longue durée,
            soins palliatifs, convalescence, pour per-
            sonnes atteintes du sida) et des unités fonc-
            tionnelles interdisciplinaires spécialisées
            (UFISS) dans un domaine particulier : la
            gérontologie, les soins palliatifs, la démence,
            ou les insuffisances respiratoires.
                Les équipes des programmes de soutien
            à domicile (Pades) travaillent en appui à
            ces unités.

            Les hôpitaux
            Le seul centre hospitalier de référence visité        CAP Florida                                        CAP Sant Ildefons

64   adsp n° 37 décembre 2001
● la recherche d’une meilleure satis-         médecine générale. Cette spécialité est         pharmacie. La population est couverte dans
faction des usagers basée sur la qualité,        acquise par 6 années d’études de tronc          son ensemble, sans conditions particuliè-
l’accessibilité et la sécurité.                  commun, plus 3 années de spécialisa-            res. Il n’y a pas d’inégalité de répartition
   Chaque région sanitaire a une certaine        tion.                                           géographique de l’offre de soins.
latitude pour adapter le plan catalan.              D’emblée la prise en charge apparaît            Il existe une réelle politique de prise
                                                 globale :                                       en compte de l’intérêt de l’usager. Il y a
Discussion                                          ● Le médecin de famille exerce dans les      une direction spécialisée dans ce domaine
Au terme de cette étude sur site, un para-       CAP. Il est toujours consulté en première       au niveau de l’administration du secteur
doxe se dégage : nous étions à la recherche      intention, avec un rôle de « gate keeper »      sanitaire. Une évaluation est régulièrement
d’un système national à travers l’étude          contrôlant l’accès au spécialiste.              réalisée par enquêtes de la satisfaction
d’une région, or il nous apparaît que la Cata-      ● La gynécologie et la pédiatrie, ainsi      des usagers : patients et public extérieur.
logne s’intéresse plus à son propre sys-         que l’odontologie, bien qu’exercées par des     Il commence à y avoir des enquêtes pour
tème de santé qu’à un système de santé           médecins spécialisés sont intégrées dans        connaître les organisations de soins sou-
régional au sein d’un dispositif national.       les CAP et ces spécialistes travaillent en      haitées par les usagers. À l’hôpital, il y a de
Cela pose la question des inégalités inter-      équipe avec les médecins de famille.            nombreux endroits réservés : notamment
régionales induites par la régionalisation          ● La présence de professionnels para-        des bureaux de conciliation prévus spé-
du système de santé au moment où, en             médicaux permet la réalisation d’une pré-       cialement pour les rencontres médecins-
France, il est constaté que, même si notre       vention primaire en partenariat avec le         familles.
système de santé est dans l’ensemble             médecin de famille. Elle permet également          Les professionnels de santé semblent
performant, il présente des dysfonction-         de prolonger les soins si nécessaire.           satisfaits de leur statut. Etant fonctionnai-
nements, des inégalités de qualité et ne            ● La prévention primaire est intégrée        res, ils ne sont pas soumis au système du
prend pas suffisamment en compte les             dans les missions et les CAP. La prévention     paiement à l’acte et au lien monétaire avec
inégalités sociales et les inégalités inter      primaire individuelle est systématiquement      le patient. Les candidatures de médecins
et intra-régionales [13].                        réalisée par le binôme infirmière-médecin       aux postes des CAP, par exemple, dépas-
   Nous avons donc replacé les éléments          de famille lors de chaque consultation. Un      sent l’offre disponible.
recueillis dans une approche pouvant ali-        guide des bonnes pratiques a été réalisé           C’est un système qui semble se remettre
menter les diverses questions qui se             au niveau régional à cette intention [9].       régulièrement en cause et rester évolutif. Il
posent actuellement dans notre pays sur          La prévention primaire collective n’est pas     est peu onéreux et sa planification permet
l’évolution du système de santé et notam-        systématique.                                   une bonne couverture de la distribution des
ment de sa régionalisation [15].                    ● La prévention tertiaire est réalisée       soins. Les professionnels de santé parti-
                                                 dans les hôpitaux de référence des sec-         cipent à la planification grâce aux résultats
Les aspects à valoriser dans la réflexion        teurs sanitaires au moment des soins de         de leurs recherches.
actuelle                                         réadaptation.                                      Des aspects intéressants sont notés
La médecine générale jouit d’une véritable          ● Participation de travailleurs sociaux      en ce qui concerne la pharmacie et les
reconnaissance sous forme d’une spécialité       (rappelant les centres locaux de santé com-     médicaments :
dite de médecine de famille, indispensable       munautaires [CLSC] québécois [11]).                ● Les pharmaciens exercent dans un
(pour les nouvelles générations) à l’exer-          ● Le dossier du patient est individualisé    centre public mais font partie du secteur
cice dans les structures de base, alliant        et de plus en plus souvent informatisé.         privé. Les officines de pharmacie ont un
activités de recherche et d’enseignements        Il contient l’ensemble des informations         contrat avec le SCS qui finance 60 % du prix
spécifiques, et animée par un collège de         utiles, avec une clé d’accès spécifique pour    des médicaments, les 40 % restants étant
                                                 les soignants, garantissant une certaine        à la charge du patient. La rémunération
                                                 confidentialité.                                du pharmacien correspond à 14 % du prix
                                                    ● La santé scolaire et la santé au travail   payé par le patient.
                                                 sont prises en compte par les équipes des          ● Il existe, comme en France, une poli-
                                                 centres d’attention primaire. Il n’existe       tique de promotion du médicament géné-
                                                 pas de services spécifiques de médecine         rique avec intéressement des pharmaciens
                                                 scolaire. La médecine du travail relève         par la rémunération, mais plus dynami-
                                                 d’une législation spécifique qui n’a pas été    que.
                                                 approfondie dans le cadre de ce travail.           ● Il est aussi prévu une rémunération
                                                    ● Les professionnels peuvent s’occuper       forfaitaire du pharmacien valorisant son
                                                 aussi de recherche et de formation. Les         acte d’accompagnement des prises en
                                                 résultats de ces recherches peuvent être        charge des traitements de substitution, à
                                                 intégrés directement dans les travaux de        la Méthadone® par exemple.
                                                 planification sanitaire.                           Une véritable politique de santé publique
                                                    L’accessibilité aux soins de base est        est définie au niveau régional, avec des
                                                 garantie à l’usager. Il n’y a pas d’avance      priorités précises, s’imposant à la fois aux
                                                 de frais. Le principe de la gratuité pour       structures de base et à l’hospitalisation.
CAP Sant Just Desvern                            tous est réalisé, à l’exception notable de la   Le rôle de Madrid se limite à définir les

                                                                                                                                adsp n° 37 décembre 2001   65
rubriques
            international

            grands axes et à octroyer une enveloppe                 Quand une politique de santé expérimen-            enquêtes de satisfaction, celui-ci semble
            budgétaire fléchée sur la santé. C’est le            tale s’avère positive dans une région, le             supporter les inconvénients habituels d’un
            Parlement de Catalogne qui détermine les             niveau national peut la mettre en œuvre               système étatisé, qui n’est pas non plus la
            grandes orientations de santé publique               dans les autres régions. Le système de                panacée pour tous les professionnels de
            de la province : cela apparaît comme un              santé espagnol se transforme aussi sous               soins. En effet :
            avantage de la régionalisation par la proxi-         l’impulsion de la périphérie [19].                       ● L’enveloppe santé est déterminée une
            mité des intérêts de l’usager appuyée sur               Le système nous apparaît ainsi avoir               fois pour toutes, puis attribuée par le gou-
            une légitimité démocratique.                         une bonne capacité de remise en cause                 vernement fédéral. La Région ne prend pas
               Ainsi les usagers peuvent faire pression          et donc d’évolutivité.                                le risque de lever des impôts supplémen-
            pour imposer une priorité dans un domaine                                                                  taires pour compléter ses ressources dans
            précis : programme de vaccination contre             Interrogations et réserves                            ce domaine, mais elle le pourrait. On se
            la méningite pour les personnes âgées,               Malgré l’attention affichée pour l’usa-               situe donc clairement dans une régulation
            par exemple.                                         ger-« client », en particulier à travers les          comptable. Le symptôme le plus évident

            références
              1. Assemblée nationale. Commission des                   for Catalonia mental health. Barcelona :        16. Pomey M. P., Poullier J. P., Lejeune B. Des
                 affaires culturelles, familiales et sociales.         Servei Català de la Salut, 1995.                    exemples de systèmes de soins étrangers.
                 Synthèse des travaux et conclusions du          9.    Generalitat de Catalunya. Departament de            Paris : Ellipses-Édition Marketing SA, coll.
                 groupe de travail sur la régionalisation du           Sanitat i Seguretat Social. White paper :           Santé publique : États des lieux, enjeux et
                 système de santé. Paris : Assemblée natio-            basis for the integration of prevention into        perspectives, 2000 : 539-541.
                 nale, 2000.                                           health care practice. Barcelona : Generali-     17. Poullier J. P. Une leçon de paradoxes :
              2. Beau P. « La Catalogne promeut la                     tat de Catalunya Departament de Sanitat i           apports et problèmes des comparaisons
                 santé publique ». Espace social européen,             Seguretat Social, 1995.                             internationales. Paris : Ellipses-Édition
                 2000 ; 511 : 14-19.                             10.   Lesparre M. Espagne : Les hôpitaux                  Marketing SA, coll. Santé publique : États
              3. Bréchat P.-H., Danzon A., Schaetzel F. Éva-           publics dans le processus de régionalisa-           des lieux, enjeux et perspectives, 2000 :
                 luation de la qualité des soins et accrédi-           tion du système sanitaire. Rennes : Édi-            542-552.
                 tation : prise en compte de l’usager au               tions ENSP, 1988 : 186 p.                       18. Poullier J. P. L’Allemagne. Paris : Ellipses-
                 Québec. Les usagers du système de soins.        11.   Médecins inspecteurs de santé publique              Édition Marketing SA, coll. Santé publique :
                 Rennes : Éditions de l’ENSP, coll. Recher-            stagiaires de la promotion « Jacques                États des lieux, enjeux et perspectives,
                 che Santé Sociale, 2000 : 31-36.                      Brel », année 1998-1999. Évaluation de la           2000 : 553-559.
              4. Contandriopoulos A. P., de Pouvourville G.,           qualité des soins et accréditation : prise      19. Rico A. « Régionalisation et transformation
                 Poullier J.-P., Contandriopoulos D. À la              en compte de l’usager au Québec. Rapport            du système de santé espagnol depuis
                 recherche d’une troisième voie : les sys-             pour l’École nationale de la santé publique         1975 ». Politiques et Management public,
                 tèmes de santé au XXIe siècle. Paris :                1999 : 123 p.                                       1998/09 ; 16 : 137-157.
                 Ellipses-Édition Marketing SA, coll. Santé      12.   Médecins inspecteurs de santé publique          20. Delaneau J., Autain F., Descours C., Huriet
                 publique : États des lieux, enjeux et pers-           stagiaires de la promotion « Jacques                C. Le Système de santé espagnol. Paris :
                 pectives, 2000 : 637-667.                             Brel », année 1998-1999. La Régionalisa-            Sénat, Documents du Sénat. Les rapports
              5. Duriez M., Lequet-Slama D., Chambaud L.               tion du système de santé en Espagne…                du Sénat 1999-2000 ; 247 : 38 p.
                 « Y a-t-il convergence dans la détermina-             et en France ? Exploration comparée sur         21. Servei Català de la Salut. El model
                 tion des priorités de santé publique en               site en Espagne dans la région de la Cata-          d’atenció sòcio-sanitària a Catalunya. Bar-
                 Europe ? ». Santé publique, 2000 ; 12 :               logne. Rapport pour l’École nationale de la         celona : Servei Català de la Salut Area
                 485-496.                                              santé publique 2001 : 44 p.                         Sanitària, 1994.
              6. Gallo P., Serra-Prat M., Granados A.            13.   Haut Comité de la santé publique. La            22. Servei Català de la Salut. Programa marc
                 « Equity in the delivery of health care:              Santé en France : rapport général. Paris :          d’atenció a domicili ATDOM. Barcelona :
                 the case of Catalonia ». Communication                La Documentation française, 1994.                   Servei Català de la Salut Area Sanitària,
                 au congrès de la Société européenne de          14.   Polton D. Quel système de santé à l’ho-             1994.
                 santé publique : réduire les inégalités de            rizon 2020 ? Rapport préparatoire au            23. Zürcher K., Pomey M. P. L’Hospitalisation
                 santé en Europe. Santé publique, décem-               schéma de services collectifs sanitaires.           publique et privée. Paris : Ellipses-Édition
                 bre 2000, p. 90.                                      Paris : La Documentation française-minis-           Marketing SA, coll. Santé publique : États
              7. Generalitat de Catalunya. Departament de              tère de l’Emploi et de la Solidarité-Credes-        des lieux, enjeux et perspectives, 2000 :
                 Sanitat i Seguretat Social. Addendum to               Datar, 2001.                                        412-447.
                 the health plan for Catalonia. Barcelona :      15.   Pomey M. P., Poullier J. P. « Régionalisation
                 Servei Català de la Salut, 1995.                      de la santé : un débat français inévitable ».
              8. Generalitat de Catalunya. Departament de              Espace social européen, 1999 ; 459 :
                 Sanitat i Seguretat Social. Health plan               15-19.

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est l’existence de listes d’attente pour les         L’organisation des urgences apparaît           parfois amenées à renoncer à certains
opérations chirurgicales.                         d’une cohérence et d’une efficacité impar-        traitements.
   ● Si l’usager semble avoir à sa disposi-       faites. Il existe un double système de garde         ● Au niveau national, une inégalité appa-
tion un système de santé globale, acces-          le soir et le week-end entre les dispensaires     raît entre les régions d’Espagne. Certaines
sible et de qualité [15] qui assure la con-       (un de garde par secteur) et les hôpitaux. Il     d’entre elles, plus riches, comme la Cata-
tinuité des soins, il peut voir sa marge de       est très peu payé (environ 250 F par nuit)        logne, ont la possibilité de voter un impôt
manœuvre réduite dans les CAP. Le libre           et repose sur le volontariat. L’urgence est       complémentaire régional pour améliorer
choix du médecin est limité. Cependant, il        le seul mode d’entrée direct et rapide            leur système de santé alors que d’autres
est possible à l’usager d’en changer. Cette       dans l’hôpital, et les services concernés         régions n’auront pas cette possibilité.
question du choix du médecin semble tou-          sont dépassés par une inflation régulière            Le système se remet en cause régulière-
tefois moins importante pour les usagers-         des admissions. Des systèmes totalement           ment et témoigne d’une capacité d’adap-
« clients » que l’accessibilité au système de     privés, efficaces mais chers, se dévelop-         tation et d’évolution à laquelle le niveau de
santé. L’usager catalan subit la contrainte       pent, notamment pour la clientèle étran-          déconcentration régional n’est à l’évidence
de devoir se rendre au dispensaire de son         gère. Enfin, l’organisation des transports        pas étranger.
secteur, mais en revanche le système lui          est compliquée par la sous-traitance à des           En tenant compte de ces forces et de
permet de se présenter à moins de gui-            organismes de type Croix-Rouge.                   ces faiblesses, l’exemple de la Catalogne,
chets (le médecin généraliste, l’infirmière, le                                                     entre libéralisme et technocratie, peut servir
pédiatre, le radiologue sont dans le même         Conclusion                                        de base à une réflexion pour l’élaboration
lieu) que l’usager français. L’accessibilité      Le système de santé catalan est l’un des          d’une régionalisation du système de santé
aux soins en est accrue. La consultation          systèmes de santé les moins chers et les          français.
moyenne du médecin de famille est très            plus performants d’Europe [2, 15], que
courte, mais elle est complétée et enrichie       ce soit au niveau de la couverture des
par celle de l’infirmière. Cela permet aussi      besoins ou des indicateurs de santé. Il
une prévention individuelle systématique          offre une approche intégrée de la santé
qui existe peu en France. Il n’a pas d’accès      allant jusqu’aux aspects de prise en charge
direct au spécialiste ni à l’hôpital, sauf en     sociale et de prévention. Il promeut la santé
cas d’urgence. Dans la majorité des cas,          publique [2], mais semble ne pas échapper
les dépenses pharmaceutiques restent              totalement aux difficultés des systèmes
à sa charge (40 %), sauf pour certaines           étatisés : accès difficile à certaines pres-
populations comme les personnes âgées             tations spécialisées, lourdeurs adminis-
par exemple. Le problème de l’accessibilité       tratives et réactivité aux urgences.
aux soins pour les personnes qui ne peu-             La régionalisation offre ici l’avantage de
vent payer ce tiers payant se pose donc.          la gestion locale d’une enveloppe globale
   ● La situation des médecins n’apparaît         de soins contrôlée par les élus et l’admi-
                                                                                                    Remerciements
pas favorable sous tous les aspects. Leur         nistration de la région. La région paraît
                                                                                                    En France
salaire moyen reste modeste (l’équivalent         être un bon niveau pour la détermination          Nous remercions les MISP de la promotion « Jacques
d’environ 15 000 F par mois, plus 1 000 F         des priorités de santé, en particulier pour       Brel » 1998/1999 qui ont participé à cette enquête :
s’ils participent à des objectifs de santé).      y associer largement les usagers.                 Catherine Descamps, Dominique Delettre, René
Le système étatique est peu stimulant, il y a        Les objectifs d’équité du système de           Faure,Jean-Pierre Nicolas, Isabelle Nicoulet, Alain
                                                                                                    Ohayon et Grégory Ruck, et tout particulièrement
peu d’incitations positives ou négatives. La      santé catalan semblent globalement atteints
                                                                                                    Didier Mathis.
démographie médicale galopante les met            [6] et le rôle financier de la puissance publi-   Nous remercions Jacques Raimondeau, responsable
en position de faiblesse. Nombre d’entre          que est ici renforcé en parallèle à une libé-     de la filière des MISP à l’ENSP, et Pascal Chevit,
eux sont à l’écart du système d’État et           ralisation de la prestation [17, 19]. Mais les    directeur de l’ENSP, qui ont soutenu ce travail.
n’ont pas de statut stable : remplacements        avancées en matière d’accès aux soins et
dans les dispensaires et hôpitaux, méde-          d’équité, soucis permanents en Catalogne,         En Espagne
cine privée (pas du tout couverte par des         semblent plutôt redevables au système de          Gloria Pujol (infirmière, adjointe au directeur et res-
                                                                                                    ponsable des relations publiques, Direcció d’Atenció
remboursements).                                  type « National Health Service » anglais          Primària, Baix de Llobregat Centre à Cornellà, Institut
   ● La prévention dans les structures de         tempéré d’une contractualisation avec l’offre     Català de la Salut), Josep Lluis Ibanez (directeur,
base reste préférentiellement individuelle ;      de soins publique et privée avec « achat »        Direcció d’Atenció Primària, Baix de Llobregat Centre
les professionnels de soins ne reçoivent          de services et mise en concurrence.               Cornellà, Institut Català de la Salut), David Gervilla
                                                                                                    Valladolid (responsable du personnel, Direcció d’Aten-
pas vraiment de formation dans ce domaine            Quelques réserves sont à faire toute-
                                                                                                    ció Primària, Baix de Llobregat Centre à Cornellà,
et il n’y pas de temps ni de moyens spé-          fois :                                            Institut Català de la Salut), Maria Pilar Gonzàlez
cifiques impartis dans les dispensaires,             ● En Catalogne, les personnes à faibles        Serret (responsable de l’unité d’attention à l’usager,
encore moins d’évaluation des actions de          revenus qui ne bénéficient pas de l’exoné-        Direcció d’Atenció Primària, Baix de Llobregat Centre
prévention.                                       ration du ticket modérateur pour l’achat          à Cornellà, Institut Català de la Salut), Joan Parellada
                                                                                                    Sabate (cap de Compra de Serveis, L’Hospitalet de Llo-
   ● Enfin, des secteurs spécifiques parais-      des médicaments ne peuvent pas toujours           bregat, RegiÓ sanitària Costa de Ponent, Servei Català
sent poser problème dans le paysage               financer les 40 % à leur charge et sont           de la Salut), Jaume Grau (directeur, Hospital Comarcial
actuel :                                                                                            de l’Alt Penedès, Vilafranca del Penedès).

                                                                                                                                         adsp n° 37 décembre 2001   67
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