Scanner en pédiatrie Hervé BRISSE - MODULE NATIONAL D'ENSEIGNEMENT DE RADIOPROTECTION D.E.S DE RADIOLOGIE - Collège des Enseignants en ...
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MODULE NATIONAL
D’ENSEIGNEMENT DE RADIOPROTECTION
D.E.S DE RADIOLOGIE
16/01/2018
Scanner en pédiatrie
Hervé BRISSE
Radioprotection en pédiatrie :
rationnel
• Radiosensibilité supérieure
• Espérance de vie plus longue
Risque (théorique) de cancer radio-induit supérieur
+ Risque « naturel »
25 %
Moy 5%
Risque attribuable sur la vie entière après une
exposition unique à une dose faible, en fonction
de l'âge lors de l'exposition
(CIPR 60)
Bénéfice / Risque…
• La mesure précise du « bénéfice » individuel en médecine reste difficile
• Incertitude persistante sur le risque associé aux « faibles » doses :
– Pearce MS et al. Radiation exposure from CT scans in childhood and subsequent risk of leukaemia and brain
tumours: a retrospective cohort study. Lancet 2012;380(9840):499
– Mathews JD et al. Cancer risk in 680,000 people exposed to computed tomography scans in childhood or
adolescence: data linkage study of 11 million Australians. BMJ. 2013;346:f2360
– Journy N, Rehel JL, Ducou Le Pointe H, Lee C, Brisse H, Chateil JF, Caer-Lorho S, Laurier D, Bernier MO. Are
the studies on cancer risk from CT scans biased by indication? Elements of answer from a large-scale cohort
study in France. British Journal Cancer. 2015;112(1):185
• Risque associé aux autres techniques (IRM) à prendre en compte :
– Callahan, M. J., et al. Ionizing radiation from computed tomography versus anesthesia for magnetic resonance
imaging in infants and children: patient safety considerations. Pediatr Radiol 2018 48(1): 21-30.
Justification des actes
Eviter l’exposition aux Rx
• Substitution +++++
– Rx std
– Echographie
– IRM
• Limitation +++
– Eviter répétition (PACS, réseau)
– Contrôle de l’antériorité (DMI)
Révision 2018 : WIP
• Contrôle effectif des indications
– Prescription basée sur des référentiels
– Circuit de validation des demandes
– Ajustement individuel +++ cas/cas
Optimisation Step 1 : Connaître l’indicateur dosimétrique Step 2 : Ajustement à l’indication Step 3 : Options techniques de la machine Step 4 : Garantir la réussite au 1er passage
Optimisation : Step 1 1. Sélection des paramètres liés à l’examen (région anatomique) HT, collimation, pitch, temps rotation, FOV 1. Réglage des mAs Indicateur = CTDIvol (IDSV) o Connaître les recommandations / NRD pédiatriques o Ajustement au morphotype o Regarder le CTDIvol avant de lancer l’acquisition…
Indicateurs dosimétriques
CTDIw eq / CTDI 32
à paramètres
3,5
d’acquisition identiques
3
2,5
Même CTDIvol affiché
fact conversion
McCollough
Radiology 2011 2
CTDIw eq / CTDI 32
1,5
1
0,5
0
0 10 20 30 40 50 60
diamètre (cm)
Dose absorbée
X~2
20 mois 65 ans
Indices
Scanner AP de deux enfants de 5 ans de même morphotype
(NRD scanner AP 5 ans = 5 mGy / 120 mGy.cm)
Quelle est la meilleure pratique ?
Service A Service B
• DLP = 120 mGy.cm • DLP = 216 mGy.cm
• CTDIvol = 5 mGy • CTDIvol = 3 mGy
• L = 24 cm • L = 24 cm
• 1 passage injecté • 3 phases
Optimisation / Step 2
• Ajustement du protocole à l’indication (+++)
– Scanner pédiatrique « sur-mesure »
– Réflexion :
• 1er examen diagnostique ou suivi d’une pathologie connue ?
• Pathologie ciblée ou examen de « débrouillage » ?
• Nombre de phases si injection PDC
Exemples / enfant
Dr X....
Enfant Y..... 3 ans
Faire pratiquer :
un scanner des rochers
(Otite chronique OD - Perforation tympanique marginale
- Recherche cholestéatome)Paramètres liés
à l’examen et à l’indication
Paramètre Réglage Commentaire
HT 120 kV Os compact
Collimation 64 x 0,5 mm Résolution spatiale en z
élevée
Pitch 1 Résolution spatiale en z
élevée
Temps rotation tube 0,5 sec Rapidité (artéfacts de
mouvements)
FOV Small Filtration adaptée
Longueur 4 cm Centrer sur rochers
Nombre de passages 1 1 sans injection
suffisantRappel
NRD ≠ référentiel de bonne pratique
NRD = indicateur de limite de mauvaise pratique
2018 : révision attendue à la baisse (environ /2)
NRD
Evolution attendue 2018
/ 45
Arrêté du 24 oct 2011 (JO 14/01/2012 ; remplace Arr. 12 février 2004)Exemples / enfant
Dr X....
Enfant Y..... 6 ans
Faire pratiquer :
un scanner abdominal
(tumeur rétropéritonéale extra-rénale: suspicion de
neuroblastome)Paramètres liés
à l’examen et à l’indication
Paramètre Réglage Commentaire
HT 100 kV Suffisant, meilleur
contraste
Collimation 32 x 1,25 mm Résolution spatiale
suffisante 1- 2 mm
Pitch 1 – 1,3 Rapidité
Temps rotation tube 0,5 sec Rapidité (artéfacts de
mouvements)
FOV Small Filtration adaptée
Longueur 27 cm
Nombre de passages 1 1 avec injection
suffisantRappel
NRD ≠ référentiel de bonne pratique
NRD = indicateur de limite de mauvaise pratique
2017 : révision attendue à la baisse (environ /2)
NRD
Evolution attendue 2018
/ 2,5
Arrêté du 24 oct 2011 (JO 14/01/2012 ; remplace Arr. 12 février 2004)NRD 2018 scanner – pédiatrie
0 à 10 kg 10 à 20 kg 20 à 30 kg
(0 à 1 an) (1 à 5 ans) (5 à 10 ans)
IDSV PDL IDSV PDL IDSV PDL
(mGy) (mGy.cm) (mGy) (mGy.cm) (mGy) (mGy.cm)
Encéphale 18 280 22 450 26 520
Rochers - - 43 240 51 330
Thorax 1,1 20 1,3 26 1,4 40
Abdomen-pelvis - - 2 65 2,5 95
Valeurs indicatives non définitivesRapport de dose
?
5 ans. Exploration d’une
lésion surrénalienne
*
NRD 5 mGy
Total ~ 6 mGyRapport de dose
Scanner AP / 6 ans
FOV small
I 312 4.5 121.5
= 2.75 Body 32Optimisation / Step 3
• Options techniques
– Optimisation de la chaine de détection : autant que possible (+++)
– Algorithmes de reconstruction itérative : bénéfice reconnu (+++)
• En pédiatrie : - 30% environ selon études
– Limitation de l’exposition antérieure : bénéfice débattu
– Contrôle automatique d’exposition (modulation automatique) : bénéfice débattu
Vigilance / Qualité image (+++)
– L’évaluation de la qualité n’est PAS automatisée !
– Ajustement à l’indication
– ALARA
– L’examen doit rester diagnostique !Optimisation / Step 4
• Garantir la réussite au 1er passage
Spécificité pédiatrique (< 7 ans surtout)
Accueil, Information, Psychologie,
Préparation, Alimentation,
Prémédication, Contention,
Centrage, Confort, Antalgie,
InjectionPréparation
• Organisation du RDV
• Information ++++
– Orale & écrite (fiche)
– Ordonnances
• PDC
• Emla
– Prévoir délai de préparation (30 min)Jeûne ? – Inutile !!! • Repas léger préalable (idem adultes / recom. SFR) – Indications résiduelles : • Nourrisson (3h + venir avec biberon : endormissement….)
Accueil • Qualité de l'accueil – Simple et très efficace – 1er accueil = "investissement" sur l'avenir • Points clés – Accueil personnalisé (prénom, sexe, médecin référent) – Connaissance du dossier (pathologie, handicap, HDM) – Antériorités en imagerie – Expliquer contraintes / moyens de contrôle – Montrer le matériel, rassurer – Présence parentale
Psycho-step 1 / lesson 1
Enfants = Parents
Dialogue « triangulaire »Sédation médicamenteuse ? • De moins en moins utile – MDCT / Temps d’acquisition • Adaptée à l’examen – Rocher < 5 ans : ok – Thorax sans injection : non • Adaptée à l’âge et à l’enfant – < 6 mois : inutile (contention) – Indication : 6 mois – 4 ans si agités (exemple : midazolam intra-rectal, 0,4 ml/kg dilué / 5 ml de NaCl)
Contention +++ Systématique < 2 ans Selon âge et agitation ensuite - Planche plexi + Bandages - Matelas coquille
Le bon mode radio
Thorax Abdomen-pelvis TAP Crâne
Deshabillage, contention, centrage !...
Une seule incidence suffit si bon centrage laserCentrage laser • Erreurs de centrage – Surdosage en superficie – Artéfacts dans zones sous-dosées – Risque de zone hors FOV !
Contention abdominale Réduction des artefacts de mouvement respiratoires
Injection de produit de contraste • Antalgie ++ • Pose de voie veineuse • Type de cathéter • Produit de contraste • Quantité • Protocoles d’injection
Antalgie
• Anesthésie locale (Emla®)
anesthésie locale (linocaïne + prilocaïne)
appliquer : 1 h avant
durée d'action : 1-2h
dose max : 1 g = 1 patch < 3 mois
2 g = 2 patchs 3 - 12 mois
Effets IIaires locaux : érythème, pâleur, œdème
Précautions d’emploi :
- atopie cutanée
- méthémoglobinémie (< 3 mois)Antalgie • Protoxyde d’azote (NO2 - O2) Kalinox®, Meopa® Gaz anxiolytique, analgésique (non sédatif) > 4 ans pour coopération active Personnel formé Sous responsabilité du radiologue Induction 3 min Locaux : source d’O2 matériel d’aspiration système de ventilation
Antalgie • Sirop de Glucose G 30% per os Tétine / seringue : 0,3 ml / kg analgésique (non sédatif) < 6 mois CI : troubles de la déglutition, atrésie œsophage
Contraste IV - voie d’abord Site d’injection - nourrisson : main ++ - enfant : main, pli du coude Calibre adapté à l’âge & aux veines Jaune 24G Bleu 22G Rose 20G Fixation ++++
Cathéters centraux • Seulement si équipe entraînée (risque infectieux) • Abord stérile, rinçage (sérum phys.) Broviac Chambre / PAC
PDC et injection
• Produit : non ionique 300 à 350 mg/ml
• Volume :
– 1 à 2 ml/kg (1 ml/kg + 6 ml si < 6 kg)
– Double voie + rinçage serum (surtout < 10kg)
• Débit d’injection
– manuelle pour nourrisson
– injecteur automatique : 1 à 2 ml/sec
– adaptée à la voie d’abord:
24 G : 1 ml/s
22 G : 1,5 ml/s
20 G : 2 ml/s
• Délais
• Thorax : fin d’injection
• Abdomen-pelvis : Tps Art. ~ 5-10 sec, Tps Portal ~ 35-45 sec
• Détection automatique de bolus : inutile (et dose)Balisage digestif ? • Jamais systématique, et de moins en moins employé • Indication résiduelle principale – maladies inflammatoires du tube digestif – Mais substitution possible +++ (US, IRM) • Voie haute uniquement • PDC – Eau +++ – PDC opaque HS (fistules) (ex: Telebrix Gastro dilué 2%)
Psycho-step 1 / lesson 2
Après l’examen
13 01 2018
ton scanner
SophieLimiter la dose
en scanographie pédiatrique
1. Justification / Substitution +++ (US, IRM)
2. Préparation « pédiatrique » +++
3. Optimisation « sur-mesure »
Paramétrage individuel, adapté
• Au morphotype
• A la région anatomique
• À la pathologie recherchée
• A l’équipement et ses options
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