Maladie respiratoire et Altitude (dont l'avion) - Quadrimed 2018 Dr G. Clark Pneumologie FMH Médecin-conseil OFAC Expert pneumologue OFAC

Maladie respiratoire
          et
Altitude (dont l’avion)
     Quadrimed 2018   Dr G. Clark
                      Pneumologie FMH
                      Médecin-conseil OFAC
                      Expert pneumologue OFAC

Particularités liées à l’altitude

     Altitude
     ↓ Pression barométrique

     ↓ Pression partielle d’O2 (PO2)   Hypoxémie hypobarique

     ↓ Humidité (avion 10-20%)

     ↓ Densité de l’air

     ↓ Température

     ↑ Vent

     ↑ Radiation solaire

Pression partielle d’O2 et altitude.

 Fraction d’O2 (FiO2) ?

 FiO2 = cste = 21 %

Pression partielle d’O2 et altitude.

 Possibilité de «mimer » au niveau de la mer la baisse de PiO2 liée à l’altitude en adaptant la FiO2.

                                                     8000 ft                  Pressurisation cabine avion de ligne

                                                                              FiO2 utilisée pour tests hypoxiques

Physiologie et altitude : courbe de dissociation HbO2

      sain                                     BPCO

    PaO2 95 mmHg (12.7 kPa) => 65 mmHg (8.7)     PaO2 70 mmHg => 53 mmHg
    SpO2 95 % => 92 %                            SpO2 93 % => spO2 84 %

Avion : Quelques faits (1)

•   Environ 2.75 milliards de passagers / an (2013)
•   Méconnaissance des conséquences de l’avion sur la santé.
•   Vol de plus en plus long (18-20 h pour certains modèles A380, 777 LR)
•   Altitude de vol 7000-12500 m :
     • pressurisation 1500 – 2438 m (8000 ft) (réglementation internationale)
     • Pressurisation de 2717 m ont été rapportées.
     • Pressurisation d’un avion coûte cher.

Avion : Quelques faits (2)

• 1 urgence médicale / 600 vol (Rare !)
    • 9-12 % liées à des symptômes respiratoires.
    • 37 % syncope ou présyncope
    • 9.5 % nausée ou vomissements
• 72 décès en vol / 50-60% des passagers mondiaux / an (1998)
  (Très rare)
    • 69 % des décès chez des passages sans maladie préalable
      connue
    • 8% des décès en lien avec une pathologie respiratoire.
• Pathologie respiratoire : 3ème cause de diversion.
• 1 diversion => 100 000 $

Avion : perturbations             conséquences                     Complications potentielles

↓ Pression barométrique           ↑ volumes corporels de 30 %      Barotraumatisme :
                                  • Sinus /Oreilles / dents        Sinus/ oreilles/dents
                                  • Œil.                           Pneumothorax (bulles emphysème)
↓ Pression Inspirée d’O2 (PiO2)   Hypoxémie hypobarique.           •   Dyspnée
                                  • BPCO.                          •   Aggravation co-morbidités :
                                  • Maladie restrictive :                • Cardiovasculaire
                                  • Fibrose pulmonaire                   • Troubles du rythme.
                                       • Maladie neuromusculaire
                                       • Cyphoscoliose.
                                  • Syndrome
                                     d’hypoventilation/obésité
                                  • Hypertension pulmonaire
↓ Humidité                        •   Problème ORL                 •   Barotraumatisme
                                  •   Bronchospasme (ASTHME)       •   Crise d’asthme
Immobilité
                                  Augmentation coagulation         Maladie thromboembolique
déshydratation

Cas n°1 : Monsieur Flight 1957
  • MC : désire partir au Canaries dans 2 mois (Vol 4h30)
  • ATCD :
     • BPCO stade IIID :
         • Dyspnée : mMRC II/IV (dyspnée en marchant à plat à son rythme => doit
           s’arrêter)
         • Exacerbations : fréquentes (> 2x/année)
         • Emphysème sévère.
         • HTP (PAPs 45 mmHg)
     • Problème ORL : Sinusite à répétitions.
     • SAOS sévère traité par CPAP
  • Médication : Ultibro + ventolin.
  • Antécédents de voyage en avion et de voyage :
     • Pas de problèmes il y 10 ans (vol en corse 1 heure).
  • Co-morbidités :
     • Cardiovasculaires

Cas n°1 : Monsieur Flight 1957

    • Examen clinique : Que mesurer ?
       • SpO2 => 92 % AA
    • Spirométrie pour les patients obstructifs => VEMS 45 %
    • ECG : Normal
    • Gazo ?
       • PH 7.39 / PaCO2 5.6 kPa / PaO2 8.0 kPa / Bic 23 mmol/l / SpO2
         90 %

                      Comment le conseiller ?

Avion : Evaluation avant le vol

                                     Patient à risque :
                                     • Symptômes respiratoires lors de précédents
                                       vols.
Contre-indications absolues :        • Maladie obstructive sévère FEV1 < 30%
• Tuberculose active.                • Maladie restrictive sévère (CV < 1l ) :
• Pneumothorax avec fuites actives       • Pneumopathie interstitielle
• Hémoptysie majeure                     • Cyphoscoliose
• O2 > 4l /min niveau de la mer          • Maladie neuromusculaire
                                     • Maladie pouvant s’aggraver à cause de
                                       l’hypoxémie :
                                         • CV
                                         • HTP
                                     • Pneumothorax récent < 6 semaines
                                     • ATCD ou FR pour MTBE
                                     • O2, CPAP, VNI

Avion : Symptômes respiratoires : BPCO

      Symptômes respiratoires : 25 -48 % des patients BPCO vs 9 % non-BPCO
 N = 82

Ø 6x risque de symptômes
  respiratoires chez le BPCO
Ø Symptômes léger à modéré
Facteur prédictif de symptômes :
• Echelle mMRC de dyspnée ≥ 2
• Désaturation test de 6 min

Recommandation pour O2 dans l’avion

• O2 est recommandé dans l’avion si :
   • Le patient est au bénéfice d’O2 au sol.
• Si la PaO2 prédite durant le vol est < 6.6kPa (50 mmHg).
   • Valeur arbitraire…
• Méthode de prédiction :
   • SpO2 avant le vol (repos) ?
   • Equation de prédiction (Equation de Dillard).
       • Surestime la baisse de PaO2 => trop de patient sous O2
   • Test de Simulation hypoxique?
       • Méthode du masque de venturi
       • Méthode avec sac de Douglas.

Avion : SpO2 avant le vol : utile ? Ex BPCO

             Comparaison SpO2 et test de simulation hypoxique

N = 100          > 95 %    > 92-95 %   > 92-95 %   < 92 %       O2
BPCO

PaO2 et SpO2 au sol : utile ?
• Patients BPCO (10) et ILD (15)
• Simulation de Vol (FiO2 15 %)
• critères pour voler sans O2
   • PaO2 (> 70 mmHg ou > 9.3 kPa)
   • SpO2 (>95 %)

Egalement démontré pour cyphoscoliose
sévère

Test de simulation hypoxique

 Test de simulation hypoxique (sea level)
 • Obtention FiO2 15.1 %
 • Adaptation en fonction de l’altitude
   d’habitation.
 • Très peu utilisé en suisse
 • Simulation d’une altitude de 2448 m (= 8000 ft)
 • Ne reproduit pas la baisse de pression

                                                     35 %
                                                            100 % 8 l/min

1. Bonne corrélation avec la PaO2 en vol.
2. Pas de relation entre :
    • Résultats et symptômes.
    • Symptômes durant le test et durant le vol

Evolution SpO2 durant un vol (COPD)

Avion : Effet de l’O2 ?

Test de simulation hypoxique
avant le 2ème vol.
Prescription d’O2 si nécessaire

Autre tests pour prédire le besoin d’O2 ?
   • Test de marche de 50 m :
       • Patient capable de marcher 50 m sans s’arrêter à un rythme « normal »
       • Patient capable de monter 1 étage sans s’arrêter.
   • Test de marche de 6 min : valeur de SpO2 ?

Thumb rule :
               démarches dans l’aéroport pour prendre l’avion seul et sans aide.
                   Pas besoin d’O2 (tenir compte des co-morbidités CV)

Protocole pour O2 dans l’avion

            • Valable au niveau de la mer
            • 1000 m d’altitude ?

Vol en avion : sûr ?

Vol en avion : sûr ?

                                               Sûr

 •   18 % avec symptômes respiratoires (dyspnée) léger à modéré
 •   < 1 % patients dcd dans le mois suivant le vol.
 •   Pas de différence d’hospitalisation le mois suivant le vol par rapport au 12 mois précédent le vol.
 •   Motif de consultation suivant le vol : infection.
 •   Co-morbidités CV probablement importantes

Résumé

• SpO2, PaO2 (sol), Equation de prédiction => Mauvaise corrélation avec le PaO2 avion
• TSH : bonne corrélation avec PaO2 vol mais peu disponible.
• TSH, SpO2, PaO2 sol => aucune corrélation avec les symptômes en vol.
• Proportion importante de patient hypoxémique n’ont pas de symptômes.
• Diminution des symptômes en vol avec O2 (autre biais que correction hypoxémie ?)
   • Exemple : diminution de la FR ?
• Proportion importante de patient qui vole sans O2 contre avis médical.
• Globalement, le vol en avion semble sûr.
• Prescription d’O2 importante même en l’absence de symptômes en cas de co-
  morbidités CV

Cas n°1 : Monsieur Flight A380

• SpO2 92 % :
      • Test de marche => SpO2 83 %
      • O2 dans l’avion => 2l/min

    O2 COMMENT ?

 O2 (compagnie)                 Gazeux (pas toujours autorisé)       Concentrateurs portable
•   Uniquement dans l’avion !   • Simple                            • Simple
• 2 ou 4l /min                  • Autonomie faible.                 • Autonomie importante
• Continu ou pulsé              •   Uniquement dans l’avion         • Débit faible (< 3l/min)
                                • « Remplissage pour le retour ?    • Bruyant.
                                • Continu ou intermittent (pulsé)   • Continu ou intermittent
                                                                      (pulsé)
                                                                    • Batterie lithium (DUREE !)

Cas n°2 : Mme Flight B29

  • Fibrose pulmonaire :
     • O2 à domicile stable => 2l/min
  • Doubler la dose d’O2 pour le vol => 4l /min.
  • Si Débit au sol > 4l/min => contre-indication au
    vol.
  • Si Débit au sol entre 3-4 l/min => évaluer au cas par
    cas (test de marche)

O2 Avion : aspect pratique
1. Utiliser les services de l’agence de voyage.
2. Demander avis aux ligues pulmonaires cantonales
3. Consulter le site de l’European Lung Foundation :
   • http://www.european-lung-foundation.org/4059-european-lung-
     foundation-elf-air-travel.htm.
4. Politiques très différentes d’une compagnie à l’autre :
   • Généralement : annoncer O2 > 72 h avant le départ.
   • Nécessité de certificat médical (MEDIF form).
     http://www.iata.org/publications/Pages/medical-manual.aspx
     (Appendix E).
   • Certificat séparé pour les concentrateurs portables (Swiss)
   • Gratuit ou payant
   • Pas d’O2 à bord ou uniquement avec concentrateur portable.
   • O2 : tout le vol ou durée limitée.
   • Durée des batteries des concentrateurs (150 % durée du vol : poids
     +++).
   • Batterie sèche / emballée séparément.
• Voyage fréquents :
   • Frequent traveller’s medical card (FREMEC)

O2 et compagnie aérienne
• Swiss
   •   Passengers cannot bring their own bottle
   •   O2 en mode pulsé (prix 300 - 450 .-) avant le vol.
   •   Nécessité d’un certificat médical (MEDIF)
   •   Nécessité d’un certificat pour le concentrateur
   •   Durée batterie 150 % de la durée du vol.
• Easyjet
   • Ne fournit pas d’O2.
   • 2 Bouteilles max d’O2 autorisée (bagage à main / restriction de
     taille).
   • Concentrateurs autorisés sans certificat médical (pour l’appareil)
   • Certificat médical pour le patient confirmant le besoin d’O2.
   • Durée suffisante des batteries
   • Certificat médical pour les asthmes sévères…..

Asthme BPCO and Co : autres considérations

• Dans l’avion :
   • Médication personnelle dans la cabine.
   • Médication d’urgence et dispositif d’inhalation (chambre)
• Lieu d’arrivée :
   • Altitude ? Adapter le débit d’O2
       • Augmenter le débit de 1 l par 500 -1000m supplémentaire
   • Disponibilité médicale sur place
   • Disposer des traitements d’urgence :
       • Prednisone
       • Antibiotiques.
   • Adaptateur de prise

Cas n°1 : Monsieur Flight A 380

 • MC : désire partir au Canaries dans 2 mois.
 • ATCD :
    • BPCO stade IIID :
        • Dyspnée : mMRC II/IV (dyspnée en marchant à plat à son rythme =>
          doit s’arrêter)
        • Exacerbations : fréquentes (> 2x/année)
        • Emphysème sévère.
        • HTP (PAPs 45 mmHg)
    • Problème ORL : Sinusite à répétitions.
    • Maladie cardiovasculaire : Bien compensée
    • SAOS sévère traité par CPAP
 • Médication : Ultibro + ventolin.
 • Antécédents de voyage en avion et de voyage :
    • Pas de problèmes il y 10 ans (vol en corse 1 heure).

Emphysème /maladie bulleuse
• Pas de données sur les vols en avion (BPCO)
• Aucun cas de pneumothorax spontané dans les
  études d’altitude.
   • 3 études : 5448 => 13100 m (!)
   • Pas d’augmentation du volumes de bulles pour une
     raison indéterminée.
   • BPCO : Risque très faible de complications.
• Maladies bulleuses rares (LAM) : Possible
  facteur de risque ?
   • Adaptation au coup par coup.
   • ATCD de pneumothorax et symptômes de
     pneumothorax.

Hypertension pulmonaire primaire et sec.
 • Augmentation théorique du risque d’œdème pulm lié
   à l’altitude (pas en avion).
 • !!!! PAPs > 50 mmHg ou PAPm 35 mmHg
 • Aucunes études
 • Déconseillé de séjourner à > 3000 m.
 • Prudence pour les altitudes > 2000 m
 • Augmenter le débit d’O2 (1l/min / 500-1000 m
   d’élévation supp)
 • En l’absence de traitement spécifique :
   • Prescrire Nifedipine 20 mg SR 2x/jour en prévention
     (Œdème pulmonaire altitude)
   • Autre Tadalfil / dexa.

Cas n°1 : Monsieur Flight A380

 • MC : désire partir au Canaries dans 2 mois.
 • ATCD :
    • BPCO stade IIID :
         • Dyspnée : mMRC II/IV (dyspnée en marchant à plat à son rythme =>
           doit s’arrêter)
         • Exacerbations : fréquentes (> 2x/année)
         • Emphysème sévère.
         • HTP (PAPs 45 mmHg)
    • Problème ORL : Sinusite à répétitions.
    • Maladie cardiovasculaire : Bien compensée
    • Syndrome d’apnées du sommeil sévère ttt par CPAP.
 • Médication : Ultibro + ventolin.
 • Antécédents de voyage en avion et de voyage :
    • Pas de problèmes il y 10 ans (vol en corse 1 heure).

Syndrome d’apnées du sommeil et altitude

• Aggravation du SAS.
• ↑ apnées centrales.
• Augmentation de l’amplitude
  des désaturations
• Acetazolamide 250 mg 2x/j
    • Limite l’aggravation du SAS.
• orthèses d’avancée ???.

Recommandation :
poursuivre le traitement de CPAP en
altitude.

SAOS : Avion et altitude aspect pratique
• Diminution potentielle de l’efficacité du CPAP.
   • CPAP 12 cmH2O niveau de la mer => Pression de 9
     cmH2O (2438m).
   • Machine moderne => auto-adaptation.
   • !!!! Patients sous ventilation (BIPAP)
• CPAP et BiPAP doivent être pris en cabine
   • prévoir une batterie !!!
   • Possibilité de brancher l’appareil dans l’avion (110 v) ?
   • Certificat médical conseillé
       • Marque N° série
       • Nécessité de l’avoir en cabine
       • Evt lettre de conformité du constructeur.

Altitude et Avion : Asthme

• Asthme : globalement pas de problème en avion ou en
  altitude
   • Attention : Asthme sévère.
• Importance du bon contrôle de l’asthme avant le départ.
• Bonne connaissance de la médication :
   • De fond
   • En cas de crise (prednisone/ antibiotique)
   • Plan d’action écrit.
• Prendre les médicaments dans la cabine.
• Attention les Débits de pointes sont moins fiable en altitude
   • surestimation des valeurs

Avion : Maladie thrombo-embolique
• Augmentation du risque entre 1.75 et 2.93 x.
     • Immobilité
     • Œdème
     • Déshydratation
•   Risque augmente à partir de 4h00 de vol / Pic 8h00 de vol.
•   Pas d’effet de la classe : Economy vs Business.
•   Rôle de la position du siège : Siège couloir moins risqué.
•   Bas de contention diminue l’incidence.
•   Aspirine probablement pas utile.
•   HBPM selon la classe de risque : élevée .

                 Cochrane Database Syst Rev. 2016 Sep 14;9:CD004002.

Avion : Maladie thrombo-embolique

Conclusion :
•   Voyages en avion sont sûrs.
•   Principale problème est lié à l’hypoxémie.
•   Prédiction de la sévérité de l’hypoxémie est difficile.
•   O2 diminue les symptômes en avion.
•   Importante variation des exigences des compagnies .
     • Organisation avant le départ
     • Prendre conseil auprès des ligues pulmonaires.
• Favoriser utilisation de l’O2 sous forme de concentrateur.
• Prendre les médicaments et les appareils dans la cabine.
• Le voyage continue après l’aéroport :
     • Prévoir les complications éventuelles
     • Gestions de l’O2 et des médicaments sur place.

Question ?

             Aéroport des Eplatures
               La Chaux-de-Fonds