SPA AXIALE: MISE AU POINT DU RHUMATOLOGUE - DPC RHUMATO 6 AVRIL 2021 YVES-MARIE PERS - MD; PHD
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SpA axiale: mise au point
du rhumatologue
DPC Rhumato 6 Avril 2021
Yves-Marie PERS – MD; PhD
MCU-PH, Département de Rhumatologie, CHU Montpellier
IRMB, INSERM U1183, Université de Montpellier
ym-pers@chu-montpellier.fr
Critères de classification des SpA axiale
Quelle proportion de lombalgiques
chroniques a une sacro-iliite en IRM ?
• Cohorte observationnelle Spines of Southern Denmark
• 5.000 patients entre 2011 et 2013, 1.619 ont été tirés au sort pour
participer
• Objectif: estimer la prévalence des anomalies IRM des sacro-iliaques
• Définition utilisée: présence de plusieurs lésions d’œdème médullaire
sur une coupe ou d’une lésion sur 2 coupes successives sur les
séquences STIR
Arnbak B et al. Arthritis Rheumatol. 2016 ; 68(4):892-900
Quelle proportion de lombalgiques
chroniques a une sacro-iliite en IRM ?
• 537 (53%) des lombalgiques chroniques avaient au moins 1 des
critères ASAS et 196 (19%) en avaient au moins 2.
• Les 3 critères les plus fréquemment observés étaient:
• rachialgie inflammatoire (définie selon l’ASAS),
• bonne réponse aux AINS
• antécédents familiaux de SpA
• Concernant les lésions IRM, on observait une sacro-iliite définie
selon l’ASAS chez 217 patients (21%).
Arnbak B et al. Arthritis Rheumatol. 2016 ; 68(4):892-900Faut-il refaire les IRM des SI si suspicion de
SpA chez des lombalgiques chroniques ?
• Rachialgie chronique, > 3 mois et moins de 2 ans, apparus avant l’âge
de 45 ans et avec au moins 1 critère évocateur de SpA.
• Réalisation d’une IRM des sacro-iliaques à 0, 3 mois et 12 mois
• 188 patients inclus : hommes : 38,3%, âge moyen 31,0 ans, durée de
la maladie : 13,2 mois, HLA B27 : 48,4%, sacro-iliite radiographique :
11,1%.
• Seuls 31 patients (16,5%) avaient une sacro-iliite sur la première
IRM. Parmi les patients sans sacro-iliite initiale, 4,3% et 7,2% avaient
une sacro-iliite sur les IRM de 3 mois et 1 an
Bakker P et al. Arthritis Rheum 2019 ; 71:382-391Faut-il refaire les IRM des SI si suspicion de
SpA chez des lombalgiques chroniques ?
• Ces résultats confirment le faible intérêt de répéter les IRM des SI
chez les lombalgiques suspects de SpA.
Bakker P et al. Arthritis Rheum 2019 ; 71:382-391Quelle proportion de non-Rx SpA deviennent
radiographiques ?
• Cohorte française DESIR: 449 patients suivis sur 2 ans
• Le pourcentage de patients changeant de statut était de 4,9% (16/326)
• Le pourcentage de patients passant de la forme radiographique à la
forme non-radiographique était de 5,7% (7/123) !!
Dougados M, Demattei C, van den Berg R et al. Arthritis Rheumatol. 2016 Mar 18.Quelle proportion de non-Rx SpA deviennent
radiographiques ?
• Cohorte Rochester Epidemiology Project
• Capture des données médicales de la population générale dans le
comté de Olmsted, Minnesota depuis 1966
• Durée de suivi : 10,6 ans
• 16 patients ont développé une sacroiliite radiographique
Wang R et al. Arthritis Rheumatol. 2016 ; 68(6):1415-21Quelle proportion de non-Rx SpA deviennent
radiographiques ?
• Probabilité de garder le phénotype non-radiographique à 5, 10 et 15
ans de 93,6%, 82,7% et 73,6%
• La progression était plus fréquente et plus rapide chez les patients du
bras imagerie que chez ceux du bras clinico-biologique (28% versus
17% ; Hazard ratio = 3,50 [IC95 : 1,15 – 10,6], p=0,02).
Wang R et al. Arthritis Rheumatol. 2016 ; 68(6):1415-21Principes du traitement • Purement symptomatique = limiter les douleurs et les complications • Traitement médicamenteux: • Antalgiques • AINS • Biologiques : anti-TNF, anti-IL17, anti-JAK
Principes du traitement
• Recommandations SFR 2018
• Dans les SpA axiales non-
radiographiques, en
l’absence d’inflammation
biologique et/ou IRM, un
biomédicament n’est pas
indiqué, sauf cas particulier.
Wendling D et al. Joint Bone Spine 2018 ; 85:275-284Evolution de l’inflammation IRM sous
immunothérapie ?
• SELECT-AXIS
• RCT de phase II/III incluant des patients atteints de spondylarthrite
ankylosante active, en échec de traitement de fond et/ou AINS et
naïfs de biomédicament
• Deux 2 groupes :
• upadacitinib 15 mg/j
• placebo
• pendant 14 semaines
Van der Heijde D et al. Lancet, November 12, 2019Evolution de l’inflammation IRM sous
immunothérapie ?
• Taux de réponse ASAS40 : 52% UPA (n = 93) versus 26% PBO (n = 94)
• Diminution inflammation au rachis et SI
Van der Heijde D et al. Lancet, November 12, 2019Evolution de l’inflammation IRM sous
immunothérapie ?
• RCT avec 2 bras SA active: PBO ou ADA/2 semaines 24 semaines
• Sous ADA, une réduction de la CRP à S12 significativement associée à
une amélioration du score SPARCC à la colonne vertébrale.
Lambert RGW et al. Arthritis and Rheumatol 2007SpA axiale et facteurs prédictifs de
progression radiographique ?
• Cohorte allemande de SpA récentes GESPIC, évaluation sur 2 ans
• Aggravation radiographique : progression du score mSASSS ≥ 2 U
• 14,3% des patients progresseurs : 20% dans le sous-groupe des SA
radiographiques et 7,4% dans le sous-groupe non radiographique
• A 2 ans, 11,6% des patients du groupe non radiographique vont
développer une sacro-iliite radiologique
Poddubnyy D et coll. Arthritis Rheum. 2012 ; 64 : 1388-98SpA axiale et facteurs prédictifs de
progression radiographique ?
• Facteurs prédictifs:
• présence de syndesmophytes
• diagnostic de SA
• présence d’une sacro-iliite
radiographique
• VS ou CRP élevée
• tabagisme actif
• sexe masculin
• HLA B27
Poddubnyy D et coll. Arthritis Rheum. 2012 ; 64 : 1388-98Effet des traitements sur la progression
structurale de la spondyloarthrite axiale ?
• Revue systématique et méta-analyse
• Pas de différence entre les patients SA traités par anti-TNF et le
groupe contrôle à 2 ans (différence mSASSS = -0,73, IC95% : -
1,52 ; 0,12, I2=28%) et à 4 ans et plus (différence mSASSS = -2,03, IC
95% : -4,63 ; 0,72, I2=63%).
• Aucune différence significative entre les patients SA traités par AINS
et le groupe contrôle (différence mSASSS = - 0,30, IC 95% : -
2,62 ; 1,31, I2 = 71%).
Karmacharya P et al. Arthritis Rheumatol. 2020Est-ce que traiter des patients avec une suspicion
de spondyloarthrite axiale est efficace ?
• Essai PREVAS
• RCT comparant etanercept versus placebo pendant 16 semaines
• Les critères définissant une possible SpA axiale active:
• rachialgie inflammatoire selon les critères de Calin,
• au moins 2 symptômes de SpA (soit HLA B27+ et ≥1 signe de SpA ou HLA B27
– et ≥ + 2 signes de SpA)
• score BASDAI ≥ 4/10
• réponse insuffisante à ≥ 2 AINS
• naïf de biomédicament
Rusman T et al. Arthritis Rheumatol. 2020 Dec 5.Est-ce que traiter des patients avec une suspicion
de spondyloarthrite axiale est efficace ?
• Après 16 semaines de traitement, le taux de réponse ASAS 20 était
17% et 11% dans le groupe étanercept et placebo, respectivement (p
= 0,2) et le taux de réponse ASAS 40 était 8% dans les 2 groupes (p =
1,0)
• Ainsi, chez ce profil de patients, le traitement par anti-TNF n’est pas
efficace
Rusman T et al. Arthritis Rheumatol. 2020 Dec 5.Conclusions
• Evolution structurale SpA lente et connaitre FDR
• Non-Rx SpA: changement de statut peu fréquent 5-10% au-delà de 5 ans ?
• Indication des immunothérapies liée à de l’inflammation (IRM)
• Bénéfice des immunothérapies sur l’inflammation IRM SI et rachis
• Ralentissement de la progression structurale lente > 4 ans (ASDAS, CRP)
sous immunothérapie
• Attention au diagnostic par excès
• Surtout ne pas précipiter sur les formes non-Rx !
• Besoin de nouveaux critères
Poddubnyy D et coll. Arthritis Rheum. 2012 ; 64 : 1388-98Vous pouvez aussi lire
