SURVEILLANCE DES INFECTIONS ASSOCIEES AUX DISPOSITIFS INVASIFS - spiadi

 
Surveillance et Prévention des Infections Associées aux Dispositifs Invasifs
                                 SPIADI

                       SURVEILLANCE DES
INFECTIONS ASSOCIEES AUX DISPOSITIFS INVASIFS

                                   INF ADI
                                     DIA

                   GUIDE TECHNIQUE 2019
                                DIALYSE

                       SPIADI – version 1 – 17/01/19                           1
SOMMAIRE GUIDE TECHNIQUE DIA INF-ADI

LA MODALITE DE SURVEILLANCE DIA INF-ADI                   3

L’ORGANISATION EN PRATIQUE                                4

LES SERVICES CONCERNÉS                                    5

LE REMPLISSAGE DES FICHES « PATIENT DIA INF-ADI »         5

CHECK-LIST POUR L’ORGANISATION DE LA SURVEILLANCE
DIA INF-ADI                                               6

GUIDE DE REMPLISSAGE DES FICHES « PATIENT DIA INF-ADI »   7

LA FICHE « PATIENT DIA INF-ADI »                          19

                        SPIADI – version 1 – 17/01/19          2
INF      infections
                    ADI      associées aux dispositifs invasifs
                    DIA      en dialyse
                    La modalité DIA INF-ADI permet l’étude des infections associées aux fistules et
                    cathéters utilisés en dialyse. DIA INF-ADI convient aux services de dialyse
                    souhaitant poursuivre une surveillance des infections associées aux
                    fistules/cathéters en continuité avec le protocole DIALIN.

DIA INF-ADI requiert pendant 3 mois/an :
 une surveillance « patient » pour déterminer l’exposition aux fistules/cathéters utilisés en
    dialyse et décrire la sévérité des patients du service. DIA INF-ADI nécessite l’ouverture d’une
    fiche « PATIENT DIA INF-ADI» pour tout patient dialysé durant la période de surveillance. Cette
    fiche comporte des données relatives au patient et des données relatives au(x)
    fistule(s)/cathéter(s) du patient.
 une surveillance des infections associées aux fistules/cathéters utilisés en dialyse et des
    bactériémies associées aux autres cathéters : pendant la durée de l’enquête, DIA INF-ADI
    requiert la documentation des infections du site d’accès et des bactériémies liées au site d’accès
    et aux autres cathéters, le cas échéant. La fiche « PATIENT DIA INF-ADI » est complétée avec des
    données relatives à l’épisode infectieux (microorganisme(s) en cause, porte d’entrée
    (supposée/documentée), dispositif invasif associé, devenir du patient).

Les résultats comprennent par groupe d’établissements similaires du point de vue de la taille de l’ES,
en fonction des caractéristiques des services (activité, nombre de lits), en fonction des critères de
sévérité des patients, en fonction du micro-organisme en cause :
 les indicateurs PROPIAS,
 l’incidence des bactériémies associées aux soins pour 1000 séances de dialyse, et pour 100 mois
    de dialyse, l’incidence des bactériémies associées aux fistules/cathéters d’une façon globale et
    pour chaque groupe de fistules/cathéters pour 1000 séances de dialyse, et pour 100 mois de
    dialyse,
 l’incidence des bactériémies associées aux fistules/cathéters pour 1000 journées
    fistules/cathéters,
 l’incidence des infections du site d’accès pour 1000 séances de dialyse, pour 100 mois de dialyse
    et pour 1000 journées fistules/cathéters d’une façon globale et pour chaque groupe de
    fistules/cathéters.

                                 SPIADI – version 1 – 17/01/19                                      3
L’ORGANISATION EN PRATIQUE
La surveillance DIA INF-ADI est une « surveillance patient » avec documentation des infections non
bactériémiques associées aux fistules/cathéters utilisés en dialyse et des bactériémies associées aux
cathéters (fistules/cathéters utilisés en dialyse, et autres cathéters).
La fiche « PATIENT DIA INF-ADI » est présentée en fin du guide technique.
La « surveillance patient » pour chaque patient dialysé chronique présent dans le service durant les
3 mois de la période d’enquête, permet de décrire la sévérité des patients du service, et de
déterminer leur exposition aux dispositifs invasifs (fistule native, fistule prothèse et cathéter).
                                                 
           Responsable de la surveillance, biologiste et cliniciens en charge des patients
                                   doivent travailler ensemble
En pratique,
 pendant la période de surveillance (3 mois entre le 1er janvier et le 30 avril 2019), pour tout
    patient dialysé chronique présent dans le service durant la période de surveillance, il est
    nécessaire d’ouvrir une fiche « PATIENT DIA INF-ADI ».
                                                 
Avant le début de l’enquête, l’ouverture des fiches « patient DIA INF-ADI » doit être organisée par
      le responsable de la surveillance avec les cliniciens du(des) service(s) de réanimation
                                          (qui fait quoi ?)
 le biologiste transmet au responsable du recueil des données la liste des prélèvements
   microbiologiques rendus aux services cliniques de façon quotidienne et en temps réel ; chaque
   résultat pendant la période de surveillance impose de rechercher la présence des infections non
   bactériémiques associées aux fistules et cathéters utilisés en dialyse et des bactériémies
   associées aux cathéters (fistules/cathéters utilisés en dialyse, et autres cathéters).
                                                 
Avant le début de l’enquête, la détection des infections doit être organisée par le responsable de
                                  la surveillance (qui fait quoi ?)
                                                 
  chaque donnée microbiologique positive doit donner lieu à une enquête auprès du médecin
                concerné pour confronter données cliniques et microbiologiques

   la surveillance inclut la documentation des infections du site d’accès et des bactériémies
    associées aux fistules/cathéters utilisés en dialyse et aux autres cathéters ; en lien avec le
    médecin en charge du patient, il est nécessaire de déterminer la porte d’entrée des bactériémies
    associées aux soins.

A partir d’une hémoculture positive (cf annexe DEFINITIONS et DETECTION BAS):
1. éliminer une contamination d’hémoculture,
2. éliminer une bactériémie à priori non associée/liée aux soins,
3. en cas de bactériémie associée aux soins, compléter la fiche « PATIENT DIA INF-ADI» et
    rechercher la porte d’entrée de la bactériémie pour détecter une bactériémie associée au
    fistule/cathéter, le cas échéant.
   à la fin de la période de surveillance, les fiches « patient DIA INF-ADI » sont vérifiées et saisies
    sur le WEB (site SPIADI).

                                  SPIADI – version 1 – 17/01/19                                      4
LES SERVICES CONCERNES
   Services d’hémodialyse

LE REMPLISSAGE DES FICHES « PATIENT DIA INF-ADI »
La fiche comporte les parties suivantes :

                                  UNE PARTIE ADMINISTRATIVE
          documentant l’identité du patient, les principales caractéristiques de son séjour,
                               ses facteurs de risque et son devenir

        UNE PARTIE PORTANT SUR L’EXPOSITION DU PATIENT AUX DISPOSITIFS INVASIFS
                             FISTULES/CATHÉTERS UTILISÉS EN DIALYSE

                         UNE PARTIE CLINIQUE ET MICROBIOLOGIQUE
                  CONCERNANT LES SITES D’ACCÈS ET LES FISTULES/CATHETERS
                   documentant la présence d’une INFECTION DU SITE D’ACCÈS
                     et/ou D’UNE BACTERIEMIE LIEE AU FISTULE/CATHETER

         UNE PARTIE CLINIQUE ET MICROBIOLOGIQUE CONCERNANT LES BACTERIEMIES
                          (hors bactériémies liées au site d’accès)

Le remplissage des fiches doit être réalisé :
 en temps réel pour assurer la fiabilité des données recueillies,
 par ou en lien avec le clinicien ou le cadre infirmier de dialyse en charge du patient pour les
    données relatives au patient et son exposition aux dispositifs invasifs, pour l’identification des
    infections associées au site d’accès (infections du site d’accès et bactériémies liées au site
    d’accès), et plus généralement pour la détermination de la porte d’entrée des bactériémies
    associées aux soins,
 en lien avec le biologiste pour la détermination des profils de sensibilité aux antibiotiques,
 en suivant les consignes présentées dans le guide de remplissage (ci-dessous).

Tout au long de la période de surveillance, le recueil des données doit être exhaustif :
 tous les prélèvements microbiologiques positifs rendus par le laboratoire doivent être évalués
    afin que toutes les infections non bactériémiques associées aux fistules/cathéters utilisés en
    dialyse, et que toutes les bactériémies associées aux soins soient renseignées dans les fiches
    « PATIENT DIA INF-ADI»,
 l’inclusion de tous les patients concernés doit être vérifiée par comparaison avec les données
    administratives et du PMSI.
Le remplissage des fiches doit être validé par une personne compétente (médecin ou pharmacien),
informée du protocole d’enquête. La fiche de recueil doit être remplie suivant les recommandations
du guide technique.

                                 SPIADI – version 1 – 17/01/19                                      5
CHECK LIST POUR L’ORGANISATION DE LA SURVEILLANCE DIA INF-ADI

                              Information et obtention des accords,
                               inscription de l’ES sur le site SPIADI,
           choix de la période de surveillance (3 mois entre 1er janvier et 30 avril 2019)

                    Avant de débuter la surveillance, information des services
           et organisation pratique de la surveillance avec le biologiste et les cliniciens

                          Envoi de la charte d’engagement SPIADI 2019

                 Suivi des prélèvements                                     Suivi des patients
                microbiologiques positifs                     avec la fiche « PATIENT DIA INF-ADI »
                                                                   Ouverture d’une fiche unique par
     Documentation des infections liées au site d’accès          patient. Documentation de chaque
     et des bactériémies associées aux cathéters sur la             patient dialysé chronique, pour
               fiche « PATIENT DIA INF-ADI »                          déterminer l’exposition aux
      Recherche de la porte d’entrée des bactériémies            fistules/cathéters utilisés en dialyse
            associées aux soins ; documentation                 et décrire la sévérité des patients du
          des infections liées au site d’accès et des                           service.
           bactériémies associées aux cathéters.

                                 En fin de période de surveillance :
                  Vérification de la cohérence des fiches « PATIENT DIA INF-ADI »
                              Saisie des fiches « PATIENT DIA INF-ADI »

                               Envoi de la fiche « ETABLISSEMENT »

                              Réception et valorisation des résultats

GUIDE DE REMPLISSAGE DES FICHES « PATIENT DIA INF-ADI »
PATIENT DE SERVICE DE DIALYSE

CODE ETABLISSEMENT          I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
      Le remplissage du code FINESS de l’établissement est automatique.

NUMERO FICHE I__I__I__ I__I
     Le numéro est attribué par l’enquêteur et noté sur la fiche papier ; il permettra de retrouver
     la fiche pour correction à l’issue du contrôle de qualité des données, le cas échéant.

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DONNEES ADMINISTRATIVES DU PATIENT
CODE SERVICE AGE I__I__I__I__I__I__I DISC       I__I__I__I    SPE I__I__I__I  UF I__I__I__I__I__I__I
      Le code se décompose en 4 parties :
      AGE : noter le code en fonction du service d’hospitalisation du patient
              AD si service pour adultes
              PED si service de pédiatrie
              NN si service de néonatalogie
              PED/NN si service mixte pédiatrie/néonatalogie
      DISC : noter le code de la discipline du service (annexe DISC SPE)
      SPE : noter la spécialité du service (annexe DISC SPE)
      UF (CODE LIBRE) : noter si nécessaire le code du service (UF, NOM, …)

DATE NAISSANCE I__I__I       I__I__I     I__I__I__I__I       jj,mm,aaaa
      Noter la date de naissance complète (jj/mm/aaaa)

SEXE    I__I 1.M 2.F 3.autre 9.NC
       Coder 1 si masculin 2 si féminin        3 si autre        9 si non connu

DATE DE PREMIERE SUPPLEANCE        I__I__I I__I__I     I__I__I__I__I    jj,mm,aaaa
      Noter la date de premier traitement de l’Insuffisance Rénale Terminale (IRT) par dialyse
      péritonéale ou par hémodialyse ou par transplantation (jj/mm/aaaa)

HEMODIAFILTRATION ON LINE                 I__I    1.OUI 2.NON 9.NC
     Noter si hémodiafiltration on line au moment de l’inclusion.
     Coder 1        en présence d’hémodiafiltration on line
             2      en absence d’hémodiafiltration on line
             9      si le statut du patient est non connu

DATE ENTREE DANS LA SURVEILLANCE I__I__I I__I__I           I__I__I__I__I   jj,mm,aaaa
      Noter la date d’inclusion dans la surveillance (jj/mm/aaaa) (date administrative). C’est le
      début de la période de suivi.

FACTEURS DE RISQUE LIES AU PATIENT à remplir au moment de l’inclusion
DIABETE TRAITE              I__I 1.diabète 2.absence de diabète 9.NC
      Noter si le patient au moment de l’inclusion présente un diabète sucré de type I ou II sous
      traitement insulinémique ou anti-diabétique oral
      Coder 1          en présence d’un diabète
              2        en absence de diabète
              9        si le statut du patient est non connu

IMMUNODEPRESSION           I__I 1.immunodépression 2.absence d’immunodépression 9.NC
     Noter le statut immunitaire du patient au moment de l’inclusion
     Coder 1          en présence d’une immunodépression associée à un retour en dialyse après
                      transplantation depuis moins de 2 ans
             OU maladie cancéreuse ou hémopathie maligne encours
             OU SIDA : taux de CD4 < 400 ou maladie opportuniste
             OU traitement immunosuppresseur en cours ou arrêté depuis moins de 2 ans
             OU corticothérapie au long cours
             2        en absence d’immunodépression
             9        si le statut du patient est non connu

                                 SPIADI – version 1 – 17/01/19                                    7
NIVEAU D’HYGIENE CORPORELLE              I__I 1.très mauvais 2.médiocre 3.convenable 4.très bon
      Noter le niveau d’hygiène corporelle du patient au moment de l’inclusion, estimé par les
      soignants. Le jugement des soignants s’appuiera sur la propreté des habits, des dents, des
      ongles, des plis et des cheveux.
      Coder 1          si les 5 points sont sales (très mauvais)
              2        si trois ou quatre points sont sales (médiocre)
              3        si un ou deux points sont sales (convenable)
              4        si les 5 points sont propres (très bon)

ANTECEDENT INFECTION A S. AUREUS                    I__I 1.ATCD infection SA 2.pas d’ATCD inf. SA 9.NC
      Noter si au moment de l’inclusion, le patient a des antécédents d’infection à
      Staphylococccus aureus (SARM ou SASM) datant de moins de 1 an, quelle que soit la
      localisation de l’infection.
      Coder 1          en présence d’un antécédent d’infection à S. aureus
               2       en absence d’antécédent d’infection à S. aureus
               9       si le statut du patient est non connu

ANTECEDENT BACTERIEMIE              I__I 1.ATCD bactériémie 2.pas d’ATCD bactériémie  9.NC
      Noter si au moment de l’inclusion, le patient présente des antécédents de bactériémies
      datant de moins de 1 an : mise en évidence sur une hémoculture positive à partir d’un
      prélèvement périphérique ou à défaut sur un cathéter vasculaire, réalisée devant des signes
      généraux (fièvre, frissons, collapsus, tachycardie, sueurs, etc…), ayant nécessité un
      traitement, quel que soit le germe en cause.
      Coder 1        en présence d’un antécédent de bactériémie
             2       en absence d’antécédent de bactériémie
             9       si le statut du patient est non connu

TOXICOMANIE ACTIVE I__I          1.toxicomanie 2.NON    9.NC
      Noter si le patient présente une toxicomanie active par voie injectable au moment de
      l’inclusion
      Coder 1        en présence d’une toxicomanie
               2     en absence d’une toxicomanie
               9     si le statut du patient est non connu

SEROLOGIE VIH POSITIVE              I__I 1.VIH positif 2.VIH négatif 9.NC
      Noter si au moment de l’inclusion, le patient présente une sérologie VIH positive (mise en
      évidence par test Elisa confirmé par Western-Blot)
      Coder 1        si sérologie VIH positive
              2      si sérologie VIH négative
              9      si le statut du patient est non connu

SEROLOGIE VHC POSITIVE      I__I 1.VHC positif 2.VHC négatif 9.NC
      Noter si au moment de l’inclusion, le patient présente une sérologie VHC positive
      Coder 1       si sérologie VHC positive
              2     si sérologie VHC négative
              9     si le statut du patient est non connu

TAILLE                    I__I__I__I cm
         Noter la taille du patient en centimètres mesurée au moment de l’inclusion.

POIDS SEC           I__I__I__I kg
       Noter au moment de l’inclusion, le poids estimé en fin de séance à l’équilibre d’une
       normovolémie et d’une normo tension artérielle.

                                  SPIADI – version 1 – 17/01/19                                     8
Poids arrondi au kg (si la partie décimale >0 et < 5 exclus => arrondir à la valeur entière
       inférieure ; sinon à la valeur entière supérieure).

FERRITINEMIE                  I__I__I__I__I µg/L
       Noter la ferritinémie en µg/L du patient au moment de l’inclusion.

COEFFICIENT DE SATURATION                   I__I__I %
       Noter le coefficient de saturation en % du patient au moment de l’inclusion.

TAUX D’HEMOGLOBINE                        I__I__I__Ig/L
      Noter le taux d’hémoglobine du patient mesuré au branchement ou avant la séance de
      dialyse en g/L, au moment de l’inclusion.

ALBUMINEMIE                               I__I__Ig/L
     Noter l’albuminémie du patient mesurée au branchement ou avant la séance de dialyse en
     g/L (valeur entière sans décimale), au moment de l’inclusion.

CREATININEMIE PRE DIALYSE                I__I__I__I__Imol/L
      Noter la créatininémie en mol/l mesurée avant la séance de dialyse en milieu de semaine, au
      moment de l’inclusion.

SUIVI DU PATIENT PENDANT LA PERIODE DE SUIVI
La période de surveillance du service se situe entre le 1er janvier 2019 et le 30 avril 2019, et est
d’une durée de 3 mois.
Pour un patient donné, la période de suivi
 débute lors de la 1ière séance de dialyse comprise pendant la période de surveillance, et
 s’arrête pendant la période de surveillance si le patient décède ou si la dialyse est stoppée, ou
    à la fin de la période de surveillance en absence de décès ou d’arrêt de la dialyse.

NOMBRE DE SEANCES DE DIALYSE            I__I__I__I
     Noter le nombre de séances de dialyse effectuées au cours de la période du suivi du patient.
     Une séance de dialyse débute au branchement et se termine au débranchement (NB : un
     changement de voie d’abord, de circuit extra corporel, ou de générateur n’inaugure pas une
     nouvelle séance).

PROBLEMES CARDIO-VASCULAIRES                 I__I 1.pb cardio-vasc. 2.pas de pb cardio-vasc. 9.NC
      Noter si le patient présente des problèmes cardio-vasculaires au cours de la période du suivi
      du patient (AVC constitué ou transitoire, pathologie coronarienne, pathologie vasculaire
      périphérique).
      Coder 1          en présence de problèmes cardio-vasculaires
              2        en absence de problèmes cardio-vasculaires
              9        si le statut du patient est non connu

ACTE CHIRURGICAL                              I__I 1.chirurgie 2.pas de chirurgie 9.NC
       Noter si le patient a subi au moins un acte chirurgical au cours de la période du suivi du
       patient (incision cutanée au bloc opératoire, quelle que soit sa localisation et sa gravité).
       Coder 1          en présence d’un (ou de plusieurs) acte(s) chirurgical(aux)
               2        en absence de tout acte chirurgical
               9        si le statut du patient est non connu

NOMBRE TOTAL DE TRANSFUSIONS           I__I__I
     Noter le nombre de transfusions ou d’injections de produits sanguins labiles au cours de la
     période du suivi du patient.

                                 SPIADI – version 1 – 17/01/19                                    9
DEVENIR DU PATIENT
DATE FIN DU SUIVI                       I__I__I I__I__I I__I__I__I__I jj,mm,aaaa
       Noter la date de fin du suivi du patient (jj/mm/aaaa) (date administrative), c’est-à-dire
       - la date de sortie définitive de la structure de dialyse,
       - la date de décès du patient, ou
       - la date de fin de la surveillance en absence de décès ou d’arrêt de la dialyse avant la fin
          de la période de surveillance du service.

MOTIF FIN DU SUIVI I__I 1.décès 2.départ du centre 3.transplantation/récupération 4.fin de surveillance
      Noter le motif de sortie du patient de la surveillance.
      Coder 1         si décès (noter la date du décès comme date de fin de suivi)
              2       si arrêt de dialyse dans la structure de plus de 2 mois
              3       si transplantation ou récupération de la fonction rénale
              4       si fin de la période de surveillance

DONNEES RELATIVES A L’EXPOSITION AUX CATHETERS/FISTULES
Doivent être inclus :
    cathéters de dialyse
    fistules natives
    fistules prothèses

SITE D’ACCES               I__I 1.fistule native 2.fistule prothèse 3.Cathéter 9.NC  I__I NUM
        Il est nécessaire de documenter tous les sites d’accès présents du patient durant la période
        de suivi du patient. Si le nombre de sites d’accès dépasse 1, il est nécessaire de les
        documenter aussi (utiliser une photocopie de la page 1 de la fiche). Noter le numéro des
        sites d’accès (les numéroter par ordre de pose).
        Noter le type de site d’accès
        Coder 1          fistule native (y compris les vasculo-greffes)
                 2       fistule prothèse (dont PTFE PolyTetraFluoroEthylène)
                 3       cathéter (quelquesoit le modèle, le site, le nomb de voies, la tunnelisation)
                 9       non connu

DATE DE 1ière UTILISATION               I__I__I    I__I__I   I__I__I__I__I jj,mm,aaaa
       Noter la date de la 1ière utilisation du site même si cette date est antérieure à la date de
       début de suivi dans la structure et même si la première séance se solde par un échec sur le
       site. (jj/mm/aaaa)

NOMBRE D’UTILISATIONS (PERIODE DE SUIVI)                  I__I__I__I
     Noter le nombre d’utilisations du site d’accès durant la période de suivi du patient. Une
     utilisation est définie par un premier branchement ou par une 1ière tentative de branchement
     sur le site concerné avec ou sans incident.

NOMBRE DE SEANCES AVEC INCIDENTS/ MANIPULATIONS SITE D’ACCES (PERIODE DE SUIVI) I__I__I__I
     Noter le nombre de séances avec incidents ou manipulations du site d’accès durant la
     période de suivi du patient. Un incident est une situation inhabituelle autre que la
     manipulation du site indépendante de la réalisation de la séance. Une séance avec incident
     est définie comme une séance au cours de laquelle est survenu au moins un incident.
     Exemples : ponction itérative, inversion de branches, changement de site, changement de
     CEC, …

                                  SPIADI – version 1 – 17/01/19                                           10
NOMBRE DE MANIPULATIONS DU SITE SANS RAPPORT AVEC SEANCE (PERIODE SUIVI)                    I__I__I__I
     Noter le nombre de fois où il y a eu au moins une manipulation du site sans rapport avec la
     séance durant la période de suivi du patient. Une manipulation du site sans rapport avec
     une séance est un geste survenant en dehors de la séance de dialyse (fibrinolyse du site,
     angioplastie, stent, repose de cathéter, opacification radiologique de l’accès (fistulographie,
     opacification du cathéter), injection ou perfusion de médicaments, prélèvements sanguins,
     ou alimentation parentérale).

ABLATION CATHETER OU FISTULE PROTHESE I__I 1.ablation 2.pas d’ablation 9.NC
      Pour un cathéter ou une fistule prothèse, noter s’il y a eu ablation durant la période de suivi
      du patient.
      Coder 1        si ablation
              2      en absence d’ablation
              9      si statut inconnu

DATE D’ABLATION CATHETER OU FISTULE PROTHESE           I__I__I I__I__I I__I__I__I__I jj,mm,aaaa
       Pour l’ablation d’un cathéter ou d’une fistule prothèse, noter la date d’ablation durant la
       période de suivi du patient.

ARRET UTILISATION                            I__I 1.démontage   2.fibrose 3.fin de fonctionnalité 9.NC
      Pour les autres types d’accès que les cathéters et les fistules prothèse, noter s’il y a eu
      démontage, fibrose ou fin de fonctionnalité sans effet adverse (infectieux, inflammatoire…)
      durant la période de suivi du patient.
      Coder 1        si démontage
              2      si fibrose
              3      si fin de fonctionnalité
              9      si statut inconnu

DATE ARRET UTILISATION                                I__I__I I__I__I I__I__I__I__I jj,mm,aaaa
       Pour les autres types d’accès que les cathéters et les fistules prothèse, noter la date de
       démontage, fibrose ou fin de fonctionnalité sans effet adverse (infectieux, inflammatoire…)
       durant la période de suivi du patient.

SI LE SITE D’ACCES EST UN CATHETER , DOCUMENTER LA POSE
MOTIF POSE DU CATHETER          I__I 1.attente site d’accès 2.absence possibilité fistule 3.choix patient
                                            4.choix Néphrologue 9.NC
        Noter le motif de la pose du cathéter.
        Coder 1         si un autre site d’accès est prévu ou pas encore fonctionnel
                2       si le réseau vasculaire ne permet pas le montage d’une fistule
                3       s’il s’agit de la demande formelle du patient
                4       s’il s’agit du choix du néphrologue (insuffisance cardiaque, …)
                9       non connu

CATHETER TUNNELISE               I__I 1.cathéter tunnelisé 2.non tunnelisé 9.NC
      Noter si le cathéter est tunnelisé.
      Coder 1          s’il existe un trajet sous cutané nécessitant une 2ième effraction sous cutanée
                       au moment de la pose
              2        si le cathéter n’est pas tunnelisé
              9        si le statut du cathéter est non connu

                                   SPIADI – version 1 – 17/01/19                                            11
SITE POSE          I__I 1.jugulaire 2.femoral 3.sous clavière 4.autre 9.NC
       Noter le site de pose du cathéter.
       Coder 1          si point d’accès sur un vaisseau jugulaire quel qu’il soit
               2        si point d’accès sur un vaisseau fémoral quel qu’il soit
               3        si point d’accès sur un vaisseau sous-clavier quel qu’il soit
               4        si point d’accès sur un autre vaisseau
               9        si site de pose non connu

CHANGEMENT DE SITE             I__I 1.changement de site 2.pas de changement de site    9.NC
     Noter s’il s‘agit d’un changement de site
     Coder 1           si nouvelle effraction cutanée
             2         s’il ne s’agit pas d’un changement de site
             9         si l’information n’est pas connue

ANTIBIOPROPHYLAXIE PER OP              I__I 1.antibioprophylaxie 2.pas d’antibiopr. 9.NC
       Noter si la patient a fait l’objet d’antibioprophylaxie per op. prescrite dans le cadre de la
       pose et commençant 24 h avant la pose et dont la dernière prise est 24 h après la pose.
       Coder 1         en présence d’une antibioprophylaxie
               2       en absence d’antibioprophylaxie
               9       si statut non connu

VERROU HEPARINE                   I__I         1.verrou héparine 2.pas de verrou héparine 9.NC
      Noter si un verrou comprenant de l’héparine a été mis en place au moment de la pose
      Coder 1         si mise en place d’un verrou héparine
              2       en absence de mise en place d’un verrou héparine
              9       si statut non connu

VERROU CITRATE                    I__I         1.verrou citrate 2.pas de verrou citrate 9.NC
      Noter si un verrou comprenant du citrate a été mis en place au moment de la pose
      Coder 1         si mise en place d’un verrou citrate
              2       en absence de mise en place d’un verrou citrate
              9       si statut non connu

VERROU ANTIBIOTIQUE               I__I          1.verrou antibiotique 2.pas de verrou antibio. 9.NC
      Noter si un verrou comprenant un antibiotique injectable a été mis en place au moment de
      la pose
      Coder 1         si mise en place d’un verrou antibiotique
              2       en absence de mise en place d’un verrou antibiotique
              9       si statut non connu

VERROU SERUM PHYSIOLOGIQUE I__I                 1.verrou serum phy. 2.pas de verrou serum phy. 9.NC
      Noter si un verrou comprenant exclusivement du serum physiologique a été mis en place au
      moment de la pose
      Coder 1         si mise en place d’un verrou serum physiologique
              2       en absence de mise en place d’un verrou serum physiologique
              9       si statut non connu
VERROU TAURINE                    I__I        1.verrou taurine 2.pas de verrou taurine 9.NC
      Noter si un verrou comprenant de la taurine a été mis en place au moment de la pose
      Coder 1         si mise en place d’un verrou taurine
              2       en absence de mise en place d’un verrou taurine
              9       si statut non connu

                                  SPIADI – version 1 – 17/01/19                                  12
VERROU ALCOOL                     I__I        1.verrou alcool 2.pas de verrou alcool 9.NC
      Noter si un verrou comprenant exclusivement de l’alcool a été mis en place au moment de la
      pose
      Coder 1         si mise en place d’un verrou alcool
              2       en absence de mise en place d’un verrou alcool
              9       si statut non connu

VERROU AUTRE                     I__I        1.verrou autre 2.pas d’autre verrou 9.NC
      Noter si un verrou comprenant d’autres substances injectables que celles mentionnées ci-
      dessus a été mis en place au moment de la pose
      Coder 1        si mise en place d’un autre verrou
              2      en absence de mise en place d’un autre verrou
              9      si statut non connu
BOUCHON DE FERMETURE A MEMBRANE (type TEGO, QSITE,…) lors de pose        I__I 1.OUI 2.NON 9.NC
     Noter si un d’un bouchon à fermeture à membrane a été mis en place au moment de la pose
     à l’extrémité du cathéter
     Coder 1         si mise en place d’un bouchon à fermeture à membrane
              2      en absence de mise en place d’un bouchon à fermeture à membrane
              9      si statut non connu

SI LE SITE D’ACCES EST UN CATHETER , DOCUMENTER LE DEBRANCHEMENT
VERROU HEPARINE                  I__I         1.verrou héparine 2.pas de verrou héparine 9.NC
      Noter si, au moment du débranchement, la plupart du temps (plus d’1 fois sur 2), est mis en
      place un verrou comprenant de l’héparine.
      Coder 1        si mise en place d’un verrou héparine
              2      en absence de mise en place d’un verrou héparine
              9      si statut non connu

VERROU CITRATE                   I__I         1.verrou citrate 2.pas de verrou citrate 9.NC
      Noter si, au moment du débranchement, la plupart du temps (plus d’1 fois sur 2), est mis en
      place un verrou comprenant du citrate
      Coder 1        si mise en place d’un verrou citrate
              2      en absence de mise en place d’un verrou citrate
              9      si statut non connu

VERROU ANTIBIOTIQUE              I__I          1.verrou antibiotique 2.pas de verrou antibio. 9.NC
      Noter si, au moment du débranchement, la plupart du temps (plus d’1 fois sur 2), est mis en
      place un verrou comprenant un antibiotique injectable
      Coder 1        si mise en place d’un verrou antibiotique
              2      en absence de mise en place d’un verrou antibiotique
              9      si statut non connu

VERROU SERUM PHYSIOLOGIQUE I__I                1.verrou serum phy. 2.pas de verrou serum phy. 9.NC
      Noter si, au moment du débranchement, la plupart du temps (plus d’1 fois sur 2), est mis en
      place un verrou comprenant exclusivement du serum physiologique.
      Coder 1        si mise en place d’un verrou serum physiologique
              2      en absence de mise en place d’un verrou serum physiologique
              9      si statut non connu

                               SPIADI – version 1 – 17/01/19                                   13
VERROU TAURINE                   I__I        1.verrou taurine 2.pas de verrou taurine 9.NC
      Noter si, au moment du débranchement, la plupart du temps (plus d’1 fois sur 2), est mis en
      place un verrou comprenant de la taurine.
      Coder 1        si mise en place d’un verrou taurine
              2      en absence de mise en place d’un verrou taurine
              9      si statut non connu

VERROU ALCOOL                    I__I        1.verrou alcool 2.pas de verrou alcool 9.NC
      Noter si, au moment du débranchement, la plupart du temps (plus d’1 fois sur 2), est mis en
      place un verrou comprenant exclusivement de l’alcool.
      Coder 1        si mise en place d’un verrou alcool
              2      en absence de mise en place d’un verrou alcool
              9      si statut non connu

VERROU AUTRE                     I__I        1.verrou autre 2.pas d’autre verrou 9.NC
      Noter si, au moment du débranchement, la plupart du temps (plus d’1 fois sur 2), est mis en
      place un verrou comprenant un autre produit que ceux mentionnés ci-dessus.
      Coder 1        si mise en place d’un autre verrou
              2      en absence de mise en place d’un autre verrou
              9      si statut non connu
BOUCHON DE FERMETURE A MEMBRANE (type TEGO, QSITE,…) lors de pose       I__I 1.OUI 2.NON 9.NC
     Noter si, au moment du débranchement, la plupart du temps (plus d’1 fois sur 2), est mis en
     place un bouchon à fermeture à membrane.
     Coder 1        si mise en place d’un bouchon à fermeture à membrane
             2      en absence de mise en place d’un bouchon à fermeture à membrane
             9      si statut non connu

INFECTION LIEE AU SITE D’ACCES
INFECTION LIEE AU SITE I__I 1.infection du site d’accès 2.bactériémie liée au site d’accès 3.pas d’inf. 9.NC
       Noter si une infection liée au site d’accès est survenue durant la période de suivi du patient.
       Coder 1         si infection du site d’accès vasculaire : pus au niveau du site (quel que soit le
                       résultat du prélèvement bactériologique, le cas échéant)
               OU      autres signes locaux s’ils sont associés
                                à une hémoculture positive prélevée par la voie d’accès vasculaire,
                       OU       à une hyperthermie
                       OU       à une augmentation significative des leucocytes.
       Coder 2         si bactériémie liée au site d’accès : au moins une hémoculture positive à
                       partir d’un prélèvement périphérique ou à défaut sur la ligne artérielle,
                       réalisée devant des signes généraux (fièvre, frissons, collapsus, tachycardie,
                       sueurs, etc…) et ayant nécessité un traitement
               OU      pour les germes saprophytes (staphylocoques coagulase négative, Bacillus
                       spp, Corynebacterium spp, Propionibacterium spp, Micrococcus spp, autres)
                       au moins 2 hémocultures positives, réalisées devant des signes généraux
                       (fièvre, frissons, collapsus, tachycardie, sueurs, etc…) et ayant nécessité un
                       traitement.
       Coder 3         en absence d’infection du site d’accès et de bactériémie liée au site d’accès.
       Coder 9         si statut non connu.

                                   SPIADI – version 1 – 17/01/19                                         14
ORIGINE SUSPECTEE INFECTION /BACTERIEMIE             I__I 1.ETAB 2.AUTRE ETAB 3.AMBU/DOM 9.NC
       Si le patient a présenté une infection du site d’accès ou une bactériémie liée au site d’accès,
       noter l’origine suspectée.
       Coder 1          si acquise dans l’établissement
                2       si acquise dans un autre établissement
                3       si acquise au décours de soins en ambu ou à domicile
                9       si statut non connu

DATE INFECTION/BACTERIEMIE             I__I__I I__I__I I__I__I__I__I jj,mm,aaaa
       Si le patient a présenté une infection du site d’accès ou une bactériémie liée au site d’accès,
       noter la date où les critères nécessaires à la définition ont été obtenus (JJ/MM/AAAA),.

MICRO-ORGANISME INFECTION /BACTERIEMIE -1 ET -2 I__I__I__I            I__I__I__I   Liste en annexe
      Si le patient a présenté une infection liée au site d’accès ou une bactériémie liée au site
      d’accès, noter le code correspondant aux micro-organismes 1 et 2, le cas échéant (cf Annexe
      MICRO-ORGANISMES). Si le nombre de germes dépasse 2, il est nécessaire de les renseigner.

PROFIL RÉSISTANCE MICRO-ORGANISME -1 et -2 Si le patient a présenté une infection liée au site
        d’accès ou une bactériémie liée au site d’accès, pour les germes listés ci-dessous, il est
        nécessaire de documenter les marqueurs de résistances aux antibiotiques/antifongiques.
                Staphylococcus aureus,
                Enterococcus faecalis,
                Enterococcus faecium,
                Entérobactéries,
                Pseudomonas aeruginosa,
                Acinetobacter baumannii et
                Candida spp.
(cf Annexe MICRO-ORGANISMES)

TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE PAR VOIE GENERALE                   I__I 1.antibiotique 2.pas d’antibiotique 9.NC
       Si le patient a présenté une infection liée au site d’accès ou une bactériémie liée au site
       d’accès, noter si un traitement antibiotique par voie générale a été instauré.
       Coder 1         en présence d’un traitement antibiotique par voie générale
               2       en absence de traitement antibiotique par voie générale
               9       si non connu

BACTERIEMIE NON LIEE AU SITE D’ACCES            I__I     1.bactériémie 2.pas de bactériémie 9.NC
      Noter si le patient a eu au moins une bactériémie pendant son suivi (en dehors d’une
      bactériémie liée au site d’accès qui doivent être renseignées plus haut)
      Coder 1        si présence d’une bactériémie (hors bactériémie liées au site d’accès)
              2      en absence de bactériémie
              9      si statut non connu

 DATE EPISODE           I__I__I I__I__I      I__I__I__I__I    jj,mm,aaaa
       Si le patient a eu au moins une bactériémie pendant son suivi (en dehors d’une bactériémie
       liée au site d’accès qui doivent être renseignées plus haut), noter la date de réalisation de
       la 1ère hémoculture positive (jj/mm/aaaa)

 ORIGINE SUSPECTEE            I__I    1.ETAB 2.AUTRE ETAB 3. AMBU/DOM 9.NC
      Noter l’origine suspectée de la bactériémie

                                  SPIADI – version 1 – 17/01/19                                       15
Coder 1          si acquise dans l’établissement
             2          si acquise dans un autre établissement
             3          si acquise au décours de soins en ambu ou à domicile
             9          si statut non connu

 PORTE D’ENTREE        I__I__I     1.CVC 2.CCI 4.PICC line 5.MID line 6.CVP 7.cathéter sous-cutané 8.dia. périto.
                                   9. cathéter autre 13.cutanée 14.site opératoire 15.pleuro-pulmonaire
                                   16.urinaire 17.digest./abdom. 18.transloc. digestive 19.materno-foétale
                                   20.méningite 21.endocardite 22.ostéo-articulaire 23.autre 24.non retrouvée
       La porte d’entrée cliniquement suspectée et/ou microbiologiquement prouvée de la
       bactériémie doit être déterminée en lien avec le clinicien en charge du patient.
       Coder   1        pour un CVC
               2        pour une CCI
               4        pour un PICC line
               5        pour un MID Line
               6        pour un CVP
               7        pour un cathéter sous-cutané
               8        pour une dialyse péritonéale
               9        pour un cathéter autre
               13       pour une porte d’entrée cutanée (non opératoire)
               14       pour un site opératoire
               15       pour un site pleuro pulmonaire
               16       pour une porte d’entrée urinaire
               17       pour une porte d’entrée digestive ou abdominale
               19       pour une infection materno-fœtale
               20       pour une méningite
               21       pour une endocardite
               22       pour une infection ostéo-articulaire
               23       pour une autre porte d’entrée
               24       pour une porte d’entrée non retrouvée

 MICRO-ORGANISME -1 et- 2          I__I__I__I       I__I__I__I        Liste en annexe
      Noter le code correspondant aux micro-organismes 1 et 2, le cas échéant (cf Annexe MICRO-
      ORGANISMES). Si le nombre de germes dépasse 2, il est nécessaire de les renseigner.

PROFIL RÉSISTANCE MICRO-ORGANISME -1 ET -2. Il est nécessaire de documenter les marqueurs de
       résistances aux antibiotiques/antifongiques pour :
               Staphylococcus aureus,
               Enterococcus faecalis,
               Enterococcus faecium,
               Entérobactéries,
               Pseudomonas aeruginosa,
               Acinetobacter baumannii et
               Candida spp.
       (cf Annexe MICRO-ORGANISMES)

 SI PORTE D’ENTREE 1 A 9
 DATE POSE          I__I__I   I__I__I I__I__I__I__I     jj,mm,aaaa
        Pour une porte d’entrée codée de 1 à 9, noter la date complète de l’insertion du dispositif
       (jj/mm/aaaa)

 SITE POSE          I__I__I      1.sous-clavière   2.jug.interne 3.fémoral 4.périph. 6.céphalique
                                 7.membre sup      8.membre inf non fémoral 9.autre 10.non connu
       Pour une porte d’entrée codée de 1 à 9, noter le site de pose du dispositif
       Coder   1        sous-clavière

                                     SPIADI – version 1 – 17/01/19                                           16
2       jugulaire interne
              3       fémoral
              4       périphérique
              6       céphalique
              7       membre supérieur
              8       membre inférieur non fémoral
              9       autre
              10      si site d’insertion non connu

RETRAIT           I__I 1.retiré 2.non retiré 9.nc
     Pour une porte d’entrée codée de 1 à 9, noter si le dispositif a été retiré dans les 7 jours
     suivant la 1ière hémoculture positive
     Coder 1           si le dispositif a été retiré
             2         si le dispositif n’a pas été retiré
             9         si le statut du dispositif n’est pas connu

DATE RETRAIT       I__I__I       I__I__I   I__I__I__I__I   jj,mm,aaaa
     Pour une porte d’entrée codée de 1 à 9, si le dispositif a été retiré, noter la date complète
       du retrait du dispositif (jj/mm/aaaa)

SI PORTE D’ENTREE 24
CATHETER          I__I    1.OUI 2.NON 9.nc
      Pour une porte d’entrée codée 24, noter si un cathéter était présent au moment du
      prélèvement d’hémoculture :
      Coder 1       si cathéter présent
             2      si absence de cathéter
             9      si le statut n’est pas connu

TYPE CATHETER I__I 1.CVC 2.CCI 4.PICC line 5.MID line 6.CVP 7.cathéter sous-cutané 9.cathéter autre
      Pour une porte d’entrée codée 24, noter de quel dispositif il s’agit
      Coder   1       pour un CVC
              2       pour une CCI
              4       pour un PICC line
              5       pour un MID Line
              6       pour un CVP
              7       pour un cathéter sous-cutané
              9       pour un cathéter autre

DATE POSE         I__I__I     I__I__I    I__I__I__I__I       jj,mm,aaaa
      Pour une porte d’entrée codée 24, noter la date de la pose du cathéter (jj/mm/aaaa)

                               SPIADI – version 1 – 17/01/19                                    17
Etiquette patient
       FICHE PATIENT DIA INF-ADI
CODE ETABLISSEMENT         I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
NUMERO FICHE                          I__I__I__ I__I
DONNEES ADMINISTRATIVES DU PATIENT
CODE SERVICE AGE I__I__I__I__I__I__I DISC I__I__I__I SPE I__I__I__I UF I__I__I__I__I__I__I
DATE NAISSANCE I__I__I          I__I__I        I__I__I__I__I       jj,mm,aaaa
SEXE I__I 1.M 2.F 3.autre 9.NC
DATE DE PREMIERE SUPPLEANCE                   I__I__I      I__I__I      I__I__I__I__I jj,mm,aaaa
HEMODIAFILTRATION ON LINE                          I__I 1.OUI 2.NON 9.NC
DATE ENTREE DANS LA SURVEILLANCE I__I__I                   I__I__I      I__I__I__I__I jj,mm,aaaa
FACTEURS DE RISQUE LIES AU PATIENT AU MOMENT DE L’INCLUSION
DIABETE TRAITE                                     I__I 1.diabète 2.absence de diabète 9.NC
IMMUNODEPRESSION                                   I__I 1.immunodépression 2.absence d’immunodépr. 9.NC
NIVEAU D’HYGIENE CORPORELLE                        I__I 1.très mauvais 2.médiocre 3.convenable 4.très bon
ANTECEDENT INFECTION A S. AUREUS                   I__I 1.ATCD infection SA 2.pas d’ATCD inf. SA 9.NC
ANTECEDENT BACTERIEMIE                             I__I 1.ATCD bactériémie 2. pas d’ATCD bactériémie 9.NC
TOXICOMANIE ACTIVE                                 I__I 1.toxicomanie 2.NON 9.NC
SEROLOGIE VIH POSITIVE                             I__I 1.VIH positif 2.VIH négatif 9.NC
SEROLOGIE VHC POSITIVE                             I__I 1.VHC positif 2.VHC négatif 9.NC
TAILLE                                      I__I__I__I     cm
POIDS SEC                                   I__I__I__I kg
FERRITINEMIE                            I__I__I__I__I µg/L
COEFFICIENT DE SATURATION                       I__I__I %
TAUX D’HEMOGLOBINE                          I__I__I__I g/L
ALBUMINEMIE                                     I__I__I g/L
CREATININEMIE PRE DIALYSE                  I__I__I__I__I mol/L
SUIVI DU PATIENT PENDANT LA PERIODE DE SUIVI
NOMBRE DE SEANCES DE DIALYSE                I__I__I__I
PROBLEMES CARDIO-VASCULAIRES                       I__I 1.pb cardio-vasculaires 2.pas de pb cardio-vasc. 9.NC
ACTE CHIRURGICAL                                   I__I 1.chirurgie 2.pas de chirurgie 9.NC
NOMBRE TOTAL DE TRANSFUSIONS                    I__I__I
DEVENIR DU PATIENT
DATE FIN DU SUIVI                         I__I__I      I__I__I I__I__I__I__I            jj,mm,aaaa
MOTIF FIN DU SUIVI    I__I    1.décés  2.départ  du centre  3.transplantation/récupération  4.fin de surveillance
DONNEES RELATIVES A L’EXPOSITION AUX CATHETERS/FISTULES
SITE D’ACCES                I__I 1.fistule native 2.fistule prothèse 3.Cathéter 9.NC                 I__I NUM
           ière
DATE DE 1 UTILISATION                  I__I__I      I__I__I      I__I__I__I__I jj,mm,aaaa
NOMBRE D’UTILISATIONS (PERIODE SUIVI)                                   I__I__I__I__I
NOMBRE DE SEANCES AVEC INCIDENTS/MANIPULATIONS SITE D’ACCES (PERIODE SUIVI)                                  I__I__I__I__I
NOMBRE DE MANIPULATIONS DU SITE SANS RAPPORT AVEC SEANCE (PERIODE SUIVI)                                     I__I__I__I__I
ABLATION CATHETER OU FISTULE PROTHESE                  I__I     1.ablation   2.pas d’ablation    9.NC
DATE ABLATION CATHETER OU FISTULE PROTHESE                     I__I__I I__I__I I__I__I__I__I              jj,mm,aaaa
ARRET UTILISATION                         I__I 1.démontage 2.fibrose 3.fin fonctionnalité               9.NC
DATE ARRET UTILISATION                                         I__I__I I__I__I I__I__I__I__I              jj,mm,aaaa
SI SITE D’ACCES EST UN CATHETER, DOCUMENTER LA POSE
MOTIF POSE DU CATHETER                                I__I 1.attente site d’accès 2.absence possibilité fistule
                                                               3.choix patient 4.choix Néphrologue 9.NC
CATHETER TUNNELISE                                      I__I   1.tunnelisé 2.non tunnelisé 9.NC
SITE POSE                                               I__I   1.jugulaire 2.femoral 3.sous clavière 4.autre 9.NC
CHANGEMENT DE SITE                                      I__I   1.changement de site 2.pas de changement 9.NC
ANTIBIOPROPHYLAXIE PER OP                               I__I   1.antibioprophylaxie 2.pas d’antibiopr. 9.NC
VERROU HEPARINE                                         I__I   1.verrou héparine 2.pas de verrou héparine 9.NC

                                      SPIADI – version 1 – 17/01/19                                               18
VERROU CITRATE                                    I__I 1.verrou citrate 2.pas de verrou citrate 9.NC
VERROU ANTIBIOTIQUE                               I__I 1.verrou antibiotique 2.pas de verrou antibio. 9.NC
VERROU SERUM PHYSIOLOGIQUE                        I__I 1.verrou serum phy. 2.pas de verrou serum phy. 9.NC
VERROU TAURINE                                    I__I 1.verrou taurine      2.pas de verrou taurine 9.NC
VERROU ALCOOL                                     I__I 1.verrou alcool       2.pas de verrou alcool     9.NC
VERROU AUTRE                                      I__I 1.verrou autre        2.pas de verrou autre      9.NC
BOUCHON DE FERMETURE A MEMBRANE (type TEGO, QSITE,…)                                 I__I 1.OUI 2.NON 9.NC
SI SITE D’ACCES EST UN CATHETER, DOCUMENTER LE DEBRANCHEMENT
VERROU HEPARINE                                   I__I 1.verrou héparine 2.pas de verrou héparine 9.NC
VERROU CITRATE                                    I__I 1.verrou citrate 2.pas de verrou citrate 9.NC
VERROU ANTIBIOTIQUE                               I__I 1.verrou antibiotique 2.pas de verrou antibio. 9.NC
VERROU SERUM PHYSIOLOGIQUE                        I__I   1.verrou serum phy. 2.pas de verrou serum phy. 9.NC
VERROU TAURINE                                    I__I 1.verrou taurine      2.pas de verrou taurine 9.NC
VERROU ALCOOL                                     I__I 1.verrou alcool       2.pas de verrou alcool     9.NC
VERROU AUTRE                                      I__I   1.verrou autre      2.pas de  verrou autre     9.NC
BOUCHON DE FERMETURE A MEMBRANE (type TEGO, QSITE,…)                                 I__I 1.OUI 2.NON 9.NC
INFECTION LIEE AU SITE    I__I 1.Infection du site d’accès 2.Bactériémie liée au site d’accès 3.pas d’inf. 9.NC
ORIGINE SUSPECTEE INFECTION/BACTERIEMIE             I__I 1.ETAB 2.AUTRE ETAB 3.AMBU/DOM 9.NC
DATE INFECTION/BACTERIEMIE         I__I__I I__I__I I__I__I__I__I jj,mm,aaaa
MICRO-ORGANISME INFECTION/BACTERIEMIE -1 I__I__I__I                   I__I__I__I         Annexe
         STA AUR               OXA       I__I__I S I R NC   GLY     I__I__I   S I R NC     PAN   I__I__I    N P C NC
         ENC FAE ou ENC FAI                                 GLY     I__I__I   S I R NC     PAN   I__I__I    N P C NC
         ENTEROBACTERIE        C3G       I__I__I S I R NC   CAR     I__I__I   S I R NC     PAN   I__I__I    N P C NC
         PSE AER                                            CAR     I__I__I   S I R NC     PAN   I__I__I    N P C NC
         ACI BAU                                            CAR     I__I__I   S I R NC     PAN   I__I__I    N P C NC
         CANDIDA               FLU       I__I__I__I__I__I S SDD/R   NC
MICRO-ORGANISME INFECTION/BACTERIEMIE -2 I__I__I__I                           I__I__I__I         Annexe
         STA AUR               OXA       I__I__I S I R NC   GLY     I__I__I   S I R NC     PAN   I__I__I    N P C NC
         ENC FAE ou ENC FAI                                 GLY     I__I__I   S I R NC     PAN   I__I__I    N P C NC
         ENTEROBACTERIE        C3G       I__I__I S I R NC   CAR     I__I__I   S I R NC     PAN   I__I__I    N P C NC
         PSE AER                                            CAR     I__I__I   S I R NC     PAN   I__I__I    N P C NC
         ACI BAU                                            CAR     I__I__I   S I R NC     PAN   I__I__I    N P C NC
         CANDIDA               FLU       I__I__I__I__I__I S SDD/R   NC
TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE PAR VOIE GENERALE                   I__I 1.antibiotique 2.pas d’antibio. 9.NC
BACTERIEMIE NON LIEE AU SITE D’ACCES          I__I   1.bactériémie  2.pas de bactériémie   9.NC
DATE EPISODE       I__I__I I__I__I   I__I__I__I__I   jj,mm,aaaa
ORIGINE SUSPECTEE I__I 1.ETAB 2.AUTRE ETAB 3.AMBU/DOM 9.NC
PORTE D’ENTREE I__I__I 1.CVC 2.CCI 4.PICC line 5.MID line 6.CVP 7.cathéter sous-cutané 8.dia perito.
                      9. cathéter autre 13.cutanée 14.site opératoire 15.pleuro-pulmonaire 16.urinaire
                      17.digest./abdom. 18.transloc. digestive 19.materno-foétale 20.méningite
                      21.endocardite        22.ostéo-articulaire 23.autre 24.non retrouvée
MICRO-ORGANISME BACTERIEMIE -1                   I__I__I__I       I__I__I__I         Annexe
         STA AUR                OXA      I__I__I S I R NC   GLY    I__I__I    S I R NC     PAN    I__I__I   N P C NC
         ENC FAE ou ENC FAI                                 GLY    I__I__I    S I R NC     PAN    I__I__I   N P C NC
         ENTEROBACTERIE          C3G     I__I__I S I R NC   CAR    I__I__I    S I R NC     PAN    I__I__I   N P C NC
         PSE AER                                            CAR    I__I__I    S I R NC     PAN    I__I__I   N P C NC
         ACI BAU                                            CAR    I__I__I    S I R NC     PAN    I__I__I   N P C NC
         CANDIDA                 FLU     I__I__I__I__I__I S SDD/R NC
MICRO-ORGANISME BACTERIEMIE -2                              I__I__I__I        I__I__I__I         Annexe
          STA AUR                OXA     I__I__I S I R NC    GLY     I__I__I S I R NC     PAN    I__I__I N P C NC
          ENC FAE ou ENC FAI                                  GLY      I__I__I S I R NC PAN      I__I__I N P C NC
          ENTEROBACTERIE         C3G      I__I__I S I R NC    CAR      I__I__I S I R NC PAN      I__I__I N P C NC
          PSE AER                                        CAR    I__I__I S I R NC      PAN   I__I__I N P C NC
          ACI BAU                                        CAR    I__I__I S I R NC      PAN   I__I__I N P C NC
          CANDIDA                 FLU     I__I__I__I__I__I S SDD/R NC
SI PORTE D’ENTREE 1 A 9         DATE POSE        I__I__I I__I__I I__I__I__I__I     jj,mm,aaaa
SITE POSE    I__I__I 1.sous-clavière 2.jug.interne 3.fémoral 4.périph. 5.ombilical 6.céphalique
                          7.membre sup      8.membre inf non fémoral 9.autre 10.non connu
RETRAIT I__I 1.retiré 2.non retiré 9.nc DATE RETRAIT I__I__I I__I__I I__I__I__I__I jj,mm,aaaa
SI PORTE D’ENTREE 24        CATHETER I__I 1.oui 2.non 9.nc
TYPE CATHETER     I__I  1.CVC    2.CCI 4.PICC line 5.MID line 6.CVP 7.cathéter sous-cutané 9.cathéter autre
DATE POSE      I__I__I I__I__I I__I__I__I__I jj,mm,aaaa

                                     SPIADI – version 1 – 17/01/19                                                     19
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