Utilisation de l'iPad aux urgences lors de gestes douloureux
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réalités pédiatriques # 176_Janvier/Février 2013
E.P.U. de l’hôpital Armand Trousseau
Utilisation de l’iPad aux urgences
lors de gestes douloureux
chologique chez la plupart des jeunes vidéo portative, une étude récente a
patients [2, 3]. montré l’intérêt de l’usage des dernières
avancées technologiques comme outil
La douleur est une expérience subjec- de distraction intégré dans la prise en
tive complexe, qui associe des phé- charge non pharmacologique de la dou-
nomènes physiologiques, sensoriels, leur aiguë de l’enfant lors de procédures
émotionnels, cognitifs et comportemen- invasives courantes en pédiatrie [12].
taux [4, 5]. Si la douleur a une fonction
adaptative (auto-protection), elle peut En vue d’évaluer l’intérêt de cette pra-
avoir des conséquences néfastes sur le tique dans la prise en charge de la dou-
développement neurologique si elle n’a leur aiguë au cours des procédures
pas été prise en charge correctement, invasives courantes aux urgences pédia-
notamment lors d’expériences dou- triques, nous avons introduit l’usage de
loureuses précoces, les patients dont la tablettes numériques (iPad, Apple Inc.)
➞ J.B. Armengaud , 1 douleur aura été incorrectement prise aux urgences pédiatriques en 2012.
C. Laffaille1, C. Arnaud1, en charge durant l’enfance risquent de Nous rapportons ici quelques éléments
P. Gatterre1, R. Poupard1, développer une plus grande sensibilité de preuve justifiant l’utilisation des
T. Lecarpentier1,
N. de Suremain1,
ou des phobies lors d’expériences dou- moyens psycho-corporels pour le sou-
A.L. Delamar1, loureuses ultérieures, compliquant leur lagement de la douleur aux urgences,
R. Carbajal1, 2 prise en charge à l’adolescence et à l’âge ainsi que notre expérience acquise au
1 Service des Urgences Pédiatriques, adulte [6-10]. cours de l’intégration de la distraction
Hôpital Armand Trousseau, PARIS.
par tablette iPad dans notre service d’ur-
2 Université Pierre et Marie Curie
et INSERM U953, PARIS. La prise en charge pharmacologique de gences pédiatriques à l’hôpital Armand
la douleur aiguë aux urgences pédia- Trousseau (AP-HP, Paris).
[
triques a été considérablement amé-
liorée et évaluée [1, 3]. Cependant, ces
[ Problématique traitements, bien que fort utiles, ne sont
pas toujours suffisants. Certains présen-
pproche pharmacologique,
A
non pharmacologique
La prise en charge de la douleur aux tent des contre-indications ou bien sont et psycho-corporelle
urgences pédiatriques est un sujet de d’une efficacité limitée, du fait d’une de la douleur lors des gestes
Santé publique prioritaire et fait l’ob- sensibilité interindividuelle variable,
jet de recommandations régulièrement de l’anxiété du patient ou de sa famille Les urgences pédiatriques représentent
remises à jour [1]. La consultation aux ou d’une efficacité limitée dans des un environnement chargé de situations
urgences pédiatriques représente une situations cliniques extrêmes (douleurs douloureuses pour un bon nombre
situation complexe pour le clinicien. intenses). Depuis presque dix ans, l’im- des patients et leurs familles : à la dou-
Dans le domaine de la douleur, cette portance des interventions non pharma- leur évidente liée à certains motifs de
complexité est majorée par la difficulté cologiques dans la prise en charge de consultation (fractures de membre, brû-
d’évaluer la douleur d’un patient qui la douleur en pédiatrie a été soulignée lures, plaies…) s’ajoute l’anxiété liée à la
ne l’exprime pas de façon verbale ou dans de nombreuses études réalisées nécessité de consulter en urgence, ainsi
directement compréhensive pour le soi- en pratique courante [8, 11]. Alors que que la réalisation de certains gestes dia-
gnant ainsi que par l’anxiété inhérente les parents proposent intuitivement à gnostiques ou thérapeutiques de nature
à la consultation en urgence qui est res- leur enfant de le distraire avec leur télé- douloureuse (prélèvements sanguins,
ponsable d’un stress physique et psy- phone portable ou une console de jeux immobilisations de fracture). Parfois, le
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défaut de compréhension (âge < 6 ans, tale du geste) est accessible dès l’âge de 2. Nouvelles technologies :
barrière linguistique) ajoute un stress 3 ou 4 ans, mais son efficacité dépend intérêt dans la distraction du patient
supplémentaire pour le patient et sa beaucoup des expériences antérieures aux urgences pédiatriques
famille comme pour les soignants. Très du patient. La relaxation inclut des pra-
souvent, lorsque le jeune patient se tiques comme la respiration diaphrag- La disponibilité d’outils technolo-
trouve dans un tel stress, les moyens matique (ou abdominale) pour les plus giques de dernière génération (télé-
phamacologiques courants (anesthé- jeunes ou le relâchement musculaire phones mobiles, tablettes numé-
siques locaux, mélange équimolaire progressif pour les grands enfants et les riques…) a permis d’envisager leur
d’oxygène et de protoxyde d’azote) ont adolescents [4]. L’hypnose inclut des intégration dans les moyens de dis-
une efficacité limitée. Depuis quelques méthodes variées selon l’âge (dont la traction pouvant être utilisés comme
années, le bénéfice des méthodes non distraction), afin de conduire le patient option thérapeutique supplémen-
pharmacologiques et psycho-corpo- à se concentrer sur autre chose que la taire pour les enfants douloureux qui
relles a été démontré dans des études procédure invasive qu’il va subir. Cette consultent aux urgences pédiatriques
cliniques réalisées aux urgences et en pratique, qui peut apparaître intuitive, ou qui subissent des gestes doulou-
consultation où sont réalisés des soins réclame une connaissance théorique et reux. Plus récemment, le bénéfice de
post-chirurgicaux ou des pansements une formation pratique avancées pour l’usage de ces outils technologiques
de brûlures, en complément d’une prise être acceptée et efficace. Les interven- modernes comme moyen de distrac-
en charge pharmacologique optimale tions à visée cognitive (réassurance basée tion a été évalué en pratique courante
de la douleur (préventive ou curative) sur le vécu d’expériences antérieures) [15-18]. Dans deux études récentes
selon les recommandations en vigueur. sont destinées à des enfants âgés d’au concernant le traitement de jeunes
moins 6 ou 7 ans, capables de raisonner enfants brûlés, Miller et al. ont mon-
1. Méthodes antalgiques leur comportement face à la douleur. tré que la distraction avait davantage
non pharmacologiques d’impact sur la prévention de la dou-
et psycho-corporelles en pédiatrie La distraction est une méthode évaluée leur lorsqu’elle était utilisée de façon
dans la prise en charge de la douleur conjointe avec d’autres techniques de
Parmi les options thérapeutiques non aiguë au cours de procédures invasives distraction, comme la préparation à la
pharmacologiques de la prise en charge aux urgences pédiatriques depuis plus procédure [19, 20].
de la douleur aiguë de l’enfant, il existe de 25 ans [13]. Depuis plus de 15 ans, les
[ Dparescription
des méthodes psycho-corporelles telle techniques d’analyse comportementale
que l’attitude physique (sourire) et ver- ont permis de développer des interven- de la distraction
bale (voix douce) adoptée par les soi- tions ciblées lors de gestes douloureux tablette numérique iPad
gnants, permettant de préparer favora- aux urgences pédiatriques. L’efficacité
blement le jeune patient au soin qu’il de l’hypnose a pu être étudiée en ima- 1. La distraction comme moyen
doit avoir. L’hypnose et la distraction gerie cérebrale chez l’adulte. Dans une analgésique
sont des pratiques actives, souvent réa- étude réalisée chez un nombre limité
lisées intuitivement par certains soi- d’adultes âgés de 23 à 44 ans, la neuro- En 2012, le service des urgences pédia-
gnants et parents. La présence parentale imagerie fonctionnelle (tomographie triques de l’hôpital Armand Trousseau
a longtemps été considérée comme peu par émission de positons et imagerie a accueilli 47 380 patients. Parmi ces
bénéfique car gênante pour les équipes par résonance magnétique) a permis patients, en sélectionnant ceux consul-
soignantes. En référence aux stades pré- d’objectiver la modulation du cortex tant pour une douleur aiguë (crise
coces du développement de l’enfant, la sensitif (cortex cingulo-frontal) vers les vaso-occlusive chez un enfant drépa-
voix et le toucher d’un parent sont des structures intégratives du cerveau pro- nocytaire, fracture de membre, brû-
atouts majeurs dans la réassurance du fond (thalami postérieurs, substance lures…) et ceux dont la prise en charge
jeune nourrisson (0-2 ans), stressé à la grise périaqueducale) ; dans ce contexte, médicale nécessitait un prélèvement
vue d’un soignant ou d’une aiguille. La il a été montré que la distraction (test sanguin veineux, nous avons identifié
présence du père ou de la mère évite une d’association mot-couleur de Stroop) 14 741 patients (31 %) pour lesquels
angoisse supplémentaire de séparation ; pouvait être associée à une réduction une prise en charge de la douleur était
le respect des besoins fondamentaux de l’activation de ces structures intégra- nécessaire. Pour estimer le nombre de
comme l’alimentation ou le sommeil, tives, objectivée par une réduction de patients qui pourraient bénéficier de
notamment chez les plus jeunes patients la douleur mesurée par échelle visuelle la distraction dans la prise en charge
(< 6 mois) est également essentiel [8]. analogue au cours de stimulations dou- de leur douleur, nous avons dans un
Le conditionnement (anticipation men- loureuses par la chaleur [14]. premier temps exclu les patients âgés
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de moins de 12 mois, car leur stade sécurisé : le dispositif comprend une >>> Points forts
développemental pourrait rendre dif- tablette numérique iPad, protégée
ficile l’utilisation de cette option à dans une coque en plastique spécifi- L’adhésion des personnels soignants à
cet âge. Notre expérience acquise en quement conçue pour cet appareil, car l’usage de ce nouvel outil a été remar-
pratique quotidienne nous montre elle permet sa fixation à un support au quable, probablement favorisée par
néanmoins que certains de ces jeunes moyen d’un câble à verrou. Une fixa- le changement de support (mobilité
enfants pourraient également en béné- tion sur un caisson métallique roulant accrue), l’installation d’un dispositif
ficier. Nous avons finalement identifié s’est montré peu fonctionnelle. Du fait en salle de prélèvement, l’implication
12 329 patients (26 %) qui auraient de deux systèmes de verrouillage et de médecins et soignants du service
pu bénéficier d’une intervention d’une mobilité réduite de l’ensemble, pour rendre les tablettes fonctionnelles,
basée sur la distraction dans la prise l’usage de notre tablette ne s’est pas conviviales et ludiques. Les parents et
en charge d’une douleur aiguë aux amplement diffusé au sein des équipes même parfois les patients eux-mêmes
urgences pédiatriques. Il peut s’agir soignantes. Afin d’en faciliter l’usage ont été sollicités pour connaître les
de la prévention de la douleur lors de quotidien, sans sacrifier la sécurité du applications “incontournables”. Sur
procédures courantes (prélèvements dispositif, notamment contre le vol, chaque tablette, les applications ont été
sanguins veineux, pose d’un disposi- un groupe de médecins et de soignants classées par tranche d’âge, de 3 mois à
tif intraveineux pour perfusion, injec- du service des urgences pédiatriques 18 ans, pour faciliter leur sélection par
tions intraveineuses de médicaments, a été chargé de l’amélioration logis- le soignant (tableau I). Contrairement
immobilisation d’un membre fracturé, tique de notre tablette. Après quelques à l’hypothèse initiale (usage inadapté
suture d’une plaie) ou du traitement tests, l’appareil a été fixé sur un pied avant l’âge de 12 mois), nous avons
symptomatique de la douleur aiguë orientable incluant une alimentation observé des nourrissons de moins de
liée à un traumatisme ou à une patho- électrique pour la tablette. Ce pied a 3 mois tout à fait répondeurs à la dis-
logie médicale définis. été fixé par un câble à verrou au lit de traction passive (dessins animés) lors
la salle de prélèvements sanguins. de soins invasifs. Dans cette nouvelle
2. Expérience locale configuration, le personnel, aidé par les
L’usage de la distraction par tablette patients et leurs familles, a rapidement
Depuis le début de l’année 2012, nous numérique a été laissé à la discrétion pris possession de ce nouvel outil inno-
avons mis en service de manière non de chaque soignant, sans indication ni vant. Une réelle dynamique s’est ainsi
protocolaire une tablette numérique usage protocolaires ; l’intégration de la créée au sein des équipes soignantes,
iPad, afin de tester la distraction comme distraction a été ainsi évaluée en vraie afin d’actualiser constamment les possi-
méthode complémentaire de prise en grandeur comme méthode complémen- bilités ludiques du dispositif. Le carac-
charge de la douleur aiguë lors de pro- taire de prise en charge de la douleur tère ludique et dynamique a été facilité
cédures douloureuses courantes aux aiguë liée aux soins dans un service par l’accès à une connexion au réseau
urgences pédiatriques (hors contexte d’urgences pédiatriques. Il a aussi per- Internet permettant le téléchargement
d’urgence vitale) : prélèvements san- mis de tester le bénéfice individuel de immédiat d’applications, de conte-
guins veineux, sutures de plaies, réa- la distraction dans la prise en charge de nus (vidéos, dessins animés, musique)
lisation de contentions plâtrées, soins la douleur aiguë liée aux soins dans ce en libre accès que nous réclament les
aux brûlés, sondages urinaires. contexte stressant. patients. Lorsque le média souhaité par
le patient pouvait être obtenu, l’effica-
>>> Difficultés logistiques Après plusieurs mois d’utilisation, cité du dispositif semblait encore aug-
la manipulation répétée du disposi- mentée.
Nous avons développé l’usage de tif et la relative fragilité des supports
tablettes numériques comme moyen mobiles ont provoqué la détérioration La possibilité d’adjoindre la distraction
de distraction lors de procédures de certains éléments du dispositif : aux moyens classiques de prévention
invasives couramment réalisées aux câble d’alimentation électrique, coques de la douleur liée aux soins invasifs a
urgences pédiatriques de l’hôpi- protectrices. Des mesures de renfort du montré des résultats prometteurs dans
tal Trousseau durant l’année 2012. support et de protection des connec- de nombreuses situations, chez des
Dès l’acquisition de notre première tions ont été prises, qui ont considéra- enfants même très jeunes (nourrissons
tablette, l’une des préoccupations blement amélioré la souplesse d’utili- de moins d’un an). Nous l’utilisons
initiales a été la prévention du risque sation. Malgré cet usage intensif, aucun actuellement comme complément aux
de vol ou de dégradation. Cela nous vol ni détérioration irréversible n’est à moyens analgésiques médicamenteux
a conduits à installer un dispositif déplorer à ce jour. tels que le MEOPA ou l’anesthésie
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E.P.U. de l’hôpital Armand Trousseau
Nom Age Type Indication Description
Sweet Dreams < 1 an Passive En supplément de l’analgésie par sac- Mobile musicale
charose oral
Boîte à meuh 12-18 mois Active Différents bruits d’animaux
Proposition de jeux : demander à l’en-
fant de faire le bruit d’un animal et
vérifier avec lui en appuyant sur l’ani-
mal en question
T’Choupi et les couleurs 18 mois-4 ans Active Suture du visage ou des membres infé- Coloriages
rieurs, mise en place de contention des NB : les quiz sont peu appropriés
membres inférieurs durant nos soins
Angry birds A partir de 4 ans Active Suture du visage ou des membres infé- Les joueurs utilisent un lance-pierre
rieurs, mise en place de contention des pour lancer des oiseaux sur des
membres inférieurs cochons, dans l’intention de détruire
tous les cochons présents dans l’aire
de jeu
Talking Ben A partir de 4 ans Active Suture du visage ou des membres infé- Chien qui parle, répond au téléphone
rieurs, mise en place de contention des et qui répète ce que l’on dit. Très drôle.
membres inférieurs et prélèvements
sanguins
Talking Roby A partir de 4 ans Active Suture du visage ou des membres infé- Petit robot qui parle et qui fait du hip
rieurs, mise en place de contention des hop
membres inférieurs et prélèvements
sanguins
Spy Mousse A partir de 5 ans Suture du visage ou des membres infé- Le joueur doit faire déplacer une sou-
rieurs, mise en place de contention des ris, le but étant de manger le fromage
membres inférieurs et prélèvements sans se faire manger par le ou les chats
sanguins
Temple Run Plus de 8 ans Active Suture du visage ou des membres infé- Le joueur incarne un personnage cou-
rieurs, mise en place de contention des rant à l’infini sur des plates-formes en
membres inférieurs tentant d’échapper à des singes
Petits ours brun A partir de 15 mois Passif Tous les gestes douloureux Vidéo
Tro tro A partir de 15 mois Passif Tous les gestes douloureux Vidéo
Sam Sam A partir de 3 ans Passif Tous les gestes douloureux Vidéo
Tableau I : Description des applications couramment utilisées selon l’âge du patient.
locale, ainsi qu’en complément des
moyens non pharmacologiques tels
que les solutions sucrées ou la succion
non nutritive. Enfin, pour certains
[ Conclusion
enfants, la distraction est utilisée à la La distraction est un moyen non phar-
place de certains moyens analgésiques macologique très utile et efficace dans
qui se sont montrés inefficaces tels que la prévention de la douleur liée aux
le refus ou l’inefficacité du MEOPA. soins invasifs dans un service d’ur-
Ainsi, par exemple, chez un jeune gences pédiatriques, en complément
patient stressé refusant le MEOPA et des options pharmacologiques clas-
difficile à raisonner, la distraction per- siques. L’utilisation de l’iPad comme
met de rompre la séquence encore plus moyen de distraction s’est avérée fort
stressante du soin. Secondairement, utile, car ce dispositif semble avoir un
une fois le patient rassuré et distrait, il a pouvoir captivant majeur chez la plu-
même été parfois possible de n’utiliser part des enfants. Sa mise en œuvre en
qu’un moyen anesthésique local pour pratique quotidienne dans notre service
Fig. 1 : Exemple de distraction active avec une
tablette numérique en complément d’une anesthé- une suture ou un prélèvement sanguin a posé des contraintes matérielles limi-
sie locale lors d’une suture de plaie de main gauche. (figure 1). tées et facilement surmontables. L’usage
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d’outils technologiques récents comme 6. Kennedy RM, Luhmann J, Zempsky WT. Clinical reduces pediatric preoperative anxiety.
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