Vaccination et Covid-19 - Repères en Gériatrie
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Vaccination et Covid-19
RETOURS ET ESPOIRS
Pr Thierry Schaeverbeke Hôpital Pellegrin, Bordeaux
UNE BRÈVE HISTOIRE DE LA VACCINATION
Edward Jenner découvre le vaccin contre la variole. Illustration du Petit Journal, montrant la
vaccination et la vache vaccinifère.
Dès l’antiquité, on fit le constat em- ne se soit que très lentement répan- la protection ainsi acquise. La vac-
pirique que des individus ayant sur- due… On peut cependant citer, en cination anti-variolique se géné-
vécu à une maladie infectieuse aiguë France, l’inoculation de la variole à ralisera en France au XIXe siècle, et
ne contractaient pas la maladie une Louis XVI et à plusieurs membres la démonstration de l’intérêt d’une
seconde fois : ils semblaient ainsi de la famille royale en 1774, année revaccination fut apportée lors de
protégés par la première exposition. même où Louis XV était mort de la la guerre de 1870. Les soldats alle-
Cette observation a conduit dès le variole. À la toute fin du XVIIIe siècle, mands étaient revaccinés tous les
XIe siècle à la pratique de la variolisa- Edward Jenner observa que les pay- 7 ans, contrairement aux Français.
tion en Chine, qui consistait à instiller sans contaminés par la vaccine (la Sur 500 000 combattants allemands,
chez un sujet sain des extraits de pus « maladie des trayeurs »), une va- 8 463 furent contaminés par la variole,
ou de squames d’un patient infecté riole bovine, étaient protégés de la conduisant à 459 décès (5,4 %). Parmi
et présentant une forme atténuée variole humaine. Il nota également les 300 000 Français engagés dans
de la maladie. Cette pratique a été que cette protection n’était pas défi- les combats, 12 500 contractèrent
introduite en Europe occidentale au nitive, et que ces paysans pouvaient la variole, conduisant à 2 340 décès
XVIIe siècle. Cependant, si la varioli- contracter la variole des années après (18,7 %). Ce triste constat fit la pro-
sation semblait efficace et prévenait avoir présenté une forme atténuée motion de la revaccination dans l’en-
effectivement la variole chez la majo- de la vaccine… Ainsi naquit le prin- semble de l’Europe. La vaccination se
rité des sujets, 2 à 3 % des individus cipe de la vaccination, consistant à faisait alors de l’animal à l’Homme,
ayant fait l’objet d’une variolisation inoculer à un sujet sain une forme et le Dr Ernest Chambon, qui mit en
mourraient de la maladie ainsi trans- atténuée de la maladie, et le concept place le premier institut de la vaccine,
mise, expliquant que cette méthode de la revaccination pour pérenniser fut surnommé l’homme à la vache
26 Repères en Gériatrie • Février 2021 • vol. 23 • numéro 192
Vaccination et Covid-19
Encadré - Vaccin Covid- 19 : un développement très rapide.
•3 1 décembre 2019 : déclaration à l’OMS d’une épidémie de pneumonies
d’allure virale d’étiologie inconnue.
•9 janvier 2020 : les autorités sanitaires chinoises et l’OMS annoncent la
découverte d’un nouveau coronavirus, appelé 2019-nCoV.
• 7 janvier 2020 : isolement du virus.
• 1 1-12 janvier 2020 : séquence complète du génome du coronavirus
transmise par les autorités chinoises.
• 1 6 mars 2020 : démarrage du premier essai clinique (Moderna, vaccin
ARNm).
•8 avril 2020 : 115 candidats vaccins dont 5 en développement clinique.
•J uillet 2020 : début des essais de phase 3.
•9 novembre 2020 : premiers résultats d’efficacité.
•2 décembre 2020 : autorisation vaccin Pfizer/BioNTech par le MHRA
(Medicines and Healthcare products Regulatory Agency).
•8 décembre 2020 : début de la vaccination en Grande-Bretagne.
•4 janvier 2021 : début de la vaccination en France.
Pasteur met au point
le vaccin anti-rabique.
Encadré - La course aux vaccins anti-Covid.
car il utilisait une génisse vaccinifère •2 74 vaccins contre le Covid-19 en cours d’élaboration ou en phase de
qui était transportée en voiture d’un tests et d’essais cliniques.
centre de vaccination à l’autre… •5 9 en phases d’évaluation clinique chez l’Homme.
•3 70 études en cours au 20 janvier 2021.
•D ont 28 essais de phase 3 pour 13 candidats vaccins.
•A utorisations d’utilisation par l’EMA :
Choléra du poulet,
- le 28/12/2020 : vaccin Pfizer/BioNTech,
charbon des moutons
- le 12/01/2021 : vaccin Moderna.
C’est ensuite Louis Pasteur qui éten-
• Début de la vaccination en France : 4 janvier 2021.
dit la vaccination à d’autres maladies,
• The World Health Organization (2020). Draft landscape of Covid-19 candidate vaccines. www.who.int/publications/m/item/draft-landscape-of-Covid-
et développa le concept d’atténuation 19-candidate- vaccines
de l’agent infectieux utilisé pour vac- • ClinicalTrial.gouv. www.clinicaltrials.gov/ct2/results?cond=Covid19&term=vaccin&cntry=&state=&city=&dist=
ciner. À la fin des années 1870, il mit
au point le vaccin contre le choléra du
poulet en utilisant une souche atté-
nuée du virus, puis fit de même pour Paris. Puis, entre 1880 et 1900, appa- et des paratyphoïdes A et B, de la
un vaccin contre le charbon des mou- raissent les premiers vaccins tués, coqueluche, de la fièvre jaune, de la
tons. Il apporta la preuve de l’effica- pour la typhoïde, la peste et le choléra. grippe, des oreillons… Au cours des
cité de cette dernière vaccination en Ainsi, les premiers jalons de la vacci- années 1920 apparaissent les ana-
inoculant le charbon à deux groupes nation furent posés alors que l’on ne toxines, un procédé de modification
d’animaux, l’un préalablement vac- connaissait rien de l’immunologie, de la toxine d’un agent infectieux
ciné et l’autre non. La plupart des ani- dont les premières bases seront po- qui lui fait perdre l’essentiel de sa
maux non vaccinés moururent tandis sées en 1897 par Ehrlich. toxicité tout en conservant ses pro-
qu’aucun des animaux vaccinés ne priétés antigéniques, permettant le
développa la maladie. Mais c’est la développement des vaccins contre
vaccination anti-rabique de l’enfant Tuberculose, typhoïde, la diphtérie et le tétanos.
Joseph Meister, mordu par un chien paratyphoïdes
enragé, qui représenta l’étape déci- Sur ces principes des vaccins atté-
sive pour la vaccination humaine. Jo- nués ou tués, la première moitié Poliomyélite, rougeole,
seph Meister restera en relation avec du XXe siècle verra le développe- varicelle, oreillons
Louis Pasteur et sera même engagé ment de vaccins majeurs, tel celui Après la Seconde Guerre mondiale,
comme gardien à l’Institut Pasteur de de la tuberculose, de la typhoïde l’amélioration des techniques de
Repères en Gériatrie • Février 2021 • vol. 23 • numéro 192 27Mise au point
cultures cellulaires et tissulaires conjugués (Prevenar®, Neisvac®, Les progrès de l’hygiène, l’améliora-
facilite l’inactivation d’agents infec- Meningitec®, Menjugate®). Puis les tion des conditions de vie, l’apparition
tieux, permettant le développement progrès des biotechnologies ont per- des antibiotiques pour les maladies
des vaccins contre la poliomyélite, la mis la création des premiers vaccins bactériennes ont bien évidemment
rougeole, la varicelle, les oreillons. recombinants, avec l’hépatite B ; la joué un rôle dans le recul des grandes
protéine virale est alors synthétisée infections ancestrales, jadis respon-
par une cellule dans laquelle on a in- sables de millions de morts ; mais
Purification séré le code génétique de la protéine cette brève histoire de la vaccination
des antigènes virale (recombinaison), protéine qui nous rappelle les bénéfices majeurs
Puis se sont développées différentes est ensuite purifiée pour en faire le apportés par les vaccins pour la santé
techniques de purification des anti- vaccin. publique, permettant même l’éradi-
gènes. Ces antigènes peuvent être cation définitive de maladies telles
des protéines, qui sont préalable- que la variole et la poliomyélite.
ment inactivées lorsqu’il s’agit de Multiplication des
toxines (anatoxine), comme pour techniques et des outils
le tétanos ou la diphtérie, ou des Ces dernières décennies se carac- Bibliographie
polysaccharidiques (méningocoque, térisent par la multiplication des
1. Guérin N. Histoire de la vaccination : de l’empirisme
haemophilus, pneumocoque). Le techniques, aboutissant aux stra- aux vaccins recombinants. La Revue de Médecine
couplage de protéines et de polysac- tégies utilisées pour le Covid-19, et Interne 2007 ; 28 : 3-8.
2. Berche P. Une histoire des microbes. John Libbey
charides est à l’origine des vaccins que nous décrirons plus loin. Eurotext ; 2007.
LES DIFFÉRENTS TYPES DE VACCIN
Si le principe de la vaccination reste immunitaire efficace chez l’individu Les vaccins vivants
toujours d’induire chez l’individu vacciné. Ces vaccins sont assez faciles recombinants
vacciné une réaction immunitaire, à créer et sont généralement très effi- Ces vaccins utilisent des souches de
notamment par un niveau d’anti- caces. Cependant, ils contiennent un virus (ou bactéries) vivants rendus
corps spécifiques suffisant et une agent infectieux vivant, ils sont donc inoffensifs en inactivant ou en élimi-
mémoire immunologique prolon- contre-indiqués chez les personnes nant les gènes potentiellement res-
gée pour le protéger durablement immunodéprimées et les femmes ponsables d’un pouvoir pathogène,
du risque infectieux, les techniques enceintes. Les exemples sont nom- auquel on fait exprimer (par recom-
de vaccination ont beaucoup évo- breux : vaccin antirougeole, vaccin binaison) un gène codant pour une
lué depuis la variolisation et se anti-amaril, vaccin antipoliomyélite protéine du virus (ou de la bactérie)
sont considérablement diversifiées oral, vaccin antituberculeux. responsable de la pathologie ciblée
(Fig. 1). De nombreuses stratégies par la vaccination. Ces vecteurs vi-
vaccinales sont actuellement dis- vants peuvent être réplicatifs ou non
ponibles ; elles ont chacune leurs Les vaccins inactivés réplicatifs. La plupart des vaccins
avantages et leurs limites [1, 2]. Ils sont constitués de micro- vivants recombinants développés
organismes tués par exposition au pour la vaccination anti-Covid re-
formol ou chauffage, ils sont inca- posent sur l’utilisation d’un adéno-
Les vaccins vivants pables de réplication (ex : vaccin virus (Ad) non réplicatif (exemple :
atténués contre la coqueluche). Ces vaccins ChAdOx1-S). Le coût de produc-
Ils sont constitués d’organismes (vi- sont faciles à produire. Ils peuvent tion de ces vaccins est relativement
rus ou bactéries) vivants qui ont été cependant déclencher ou exacerber faible, et le risque de réversion vers
modifiés afin de leur faire perdre leur des manifestations inflammatoires une forme virulente est supprimé.
pouvoir infectieux tout en conservant de la pathologie qu’ils sont censés En revanche, une éventuelle immu-
leur capacité à induire une réponse prévenir. nité pré-existante contre le virus
28 Repères en Gériatrie • Février 2021 • vol. 23 • numéro 192Vaccination et Covid-19
vecteur est susceptible d’interférer
avec la vaccination. Des exemples
Vaccins vivants aénués Vaccins inacvés Vaccins angéniques
de vaccins vivants recombinants
sont le vaccin contre la shigellose,
ou celui de la fièvre de la Vallée du
Rift. Certains vaccins actuellement
Agent infeceux vivant Agent infeceux tué Protéine purifiée ou
développés contre le SARS-CoV-2 Réplicaon impossible recombinante + adjuvant
Réplicaon acve
reposent sur ce principe utilisant
comme vecteur un adénovirus atté- Vecteur viral recombinant Virus-Like Parcles Vaccins ADN Vaccins ARN
nué [3, 4] ; c’est le cas du vaccin
développé par l’Université d’Oxford
et le laboratoire Astra-Zeneca (ChA-
dOx1-S[recombinant]), ou encore le
vaccin russe (Spoutnik). On intro- Adénovirus Capside virale ADN ou ARNm codant pour un
Recombinaison -> angène Dépourvue de génome angène d’intérêt
duit cependant un organisme vivant, Vecteur vivant Réplicaon impossible Inclus dans un liposome véhicule
réplicaf ou non réplicaf Réplicaon impossible
ce qui conduira sans doute à éviter
l’utilisation de ce type de vaccin chez
les patients immunodéprimés.
Figure 1
Les différents types de vaccins.
Les vaccins
antigéniques (protéines, de matériel génétique (ADN ou ARN). immunitaires). Ce mode de vacci-
polysaccharides Leur autoréplication est donc impos- nation ne nécessite pas d’activer
ou combinés) sible. Ces vaccins sont sûrs, mais, à l’immunité innée, donc pas besoin
Ces vaccins utilisent un antigène l’instar des vaccins antigéniques, ils d’adjuvant. De plus, ce type de vac-
purifié du micro-organisme dont on nécessitent souvent des adjuvants, cination induit non seulement une
veut protéger les individus vaccinés. tels que les sels d’alumine. Ils sont réponse humorale mais également
Ces vaccins ont un profil de tolérance de plus relativement longs et coûteux une réponse cellulaire. Dans le cas
favorable, mais l’utilisation isolée à produire. Enfin, ils n’induisent pas d’un vaccin ARN, la production de
de l’antigène ne suffit souvent pas d’immunité cellulaire [5]. la protéine s’effectue directement
à enclencher une réponse immu- dans le cytoplasme de la cellule,
nitaire, l’adjonction d’un adjuvant alors que, pour les vaccins ADN, les
est souvent nécessaire. De plus, leur Les vaccins à acides molécules d’ADN injectées tran-
production est généralement lente. nucléiques, ARN ou ADN sitent par le noyau de la cellule
Ces vaccins sont très utilisés actuel- Le principe de ces vaccins est avant d’être transcrites en ARN. Les
lement, par exemple contre l’hépa- d’injecter des molécules d’ARN ou vaccins développés par Pfizer BioN-
tite B, le pneumocoque ou le ménin- d’ADN codant exclusivement pour Tech et Moderna sont des vaccins
gocoque. C’est ce type de vaccin qui des protéines de l’agent pathogène à ARN, utilisant un ARN messager
est développé par Sanofi et GSK pour et de faire produire ces protéines codant pour la protéine Spike du
le Covid, en utilisant la protéine de par les cellules de l’individu vac- SARS-CoV-2, protéine fortement
surface “ Spike ”. ciné. Leur production est rapide, immunogène qui permet au virus de
et relativement peu onéreuse. Les se fixer sur les cellules qu’il infecte
molécules d’acides nucléiques sont [6, 7]. Les acides nucléiques sont
Les pseudo-particules « enrobées » par des véhicules li- faciles à produire en grandes quan-
virales (VLP : virus-like pidiques qui, en fusionnant avec les tités, ce qui constitue un avantage
particles) membranes des cellules de l’indi- indéniable dans le contexte pandé-
Il s’agit de particules subvirales dé- vidu vacciné, libèrent les molécules mique actuel. L’absence d’adjuvant
pourvues de génome. Elles corres- d’acides nucléiques à l’intérieur des constitue également un avantage en
pondent à l’assemblage de protéines cellules situées au site d’injection termes de tolérance, ces adjuvants
de la capside virale, ne contenant pas (cellules musculaires et cellules stimulant de façon aspécifique les
Repères en Gériatrie • Février 2021 • vol. 23 • numéro 192 29Mise au point
cellules de l’immunité innée. En
revanche, l’ARN est une molécule
instable, ce qui impose de l’insérer
dans un véhicule lipidique, et un
stockage à très basse température.
Dans le cas du vaccin Pfizer BioN-
Particule de
Tech, ce vecteur est constitué de Lymphocyte
vaccin ARN
HLA
trois lipides anioniques, un lipide
neutre (cholestérol) et un stabili-
sateur contenu dans l’excipient, le Ribosomes
polyéthylène glycol (PEG). Après
injection intramusculaire, l’enve-
loppe lipidique fusionne avec des Réticulum endoplasmique
membranes cellulaires et libère dans
la cellule l’ARN messager. Cet ARN
messager va être traduit en protéine
Figure 2
par la cellule, qui exprime alors à
Mécanisme d’action du vaccin ARN : la particule fusionne avec la membrane
sa surface les molécules “ Spike ” de la cellule, intègre la cellule puis libère l’ARN messager qui est traduit en
(Fig. 2). Elles sont alors reconnues protéines. Ces protéines intègrent le reticulum endoplasmique puis sont
par le système immunitaire comme exprimées à la membrane de la cellule et présentées au système immunitaire.
des cellules infectées, induisant une
réponse à la fois humorale et cellu-
Encadré - Conditions de stockage des vaccins ARN Pfizer et
laire. Enfin, les molécules “ Spike ”
Moderna.
synthétisées sont rapidement dé-
truites, de même que l’ARN injecté. Vaccin Pfizer BNT 162b2 Vaccin Moderna Covid-19
Ce matériel étranger ne reste donc
Stockage
que peu de temps dans l’organisme, avant -80 °C -20 °C
juste le temps nécessaire à induire délivrance
une réponse immunitaire.
Stockage
Cette technologie des vaccins ARN 5 jours entre +2 °C et +8 °C 30 jours entre +2 °C et +8 °C
avant
messager est un procédé récent. Elle 2 h entre +8 °C et +25 °C 12 h entre +8 °C et +25 °C
ouverture
a déjà conduit au développement
Conservation
expérimental d’autres vaccins, Après dilution :
après 6 h entre +8 °C et +25 °C
contre le virus Zika et celui d’Ebola 6 h entre +8 °C et +25 °C
ouverture
par exemple. Mais c’est dans l’im-
munothérapie anticancéreuse que
cette technique connaît les déve-
loppements les plus spectaculaires Bibliographie
depuis déjà quelques années, per-
1. Ye T, Zhong Z, García-Sastre A et al. Current Status macaques. Nature 2020 ; 586, 583-8.
mettant d’induire une immunité of Covid-19 (Pre)Clinical Vaccine Development. Angew 5. Keech C, Albert G, Cho I et al. Phase 1-2 Trial of a
spécifiquement dirigée contre les Chem Int Ed 2020 ; 59 : 18885-97. SARS-CoV-2 Recombinant Spike Protein Nanoparticle
2. Tregoning JS, Brown ES, Cheeseman HM et al. Vac- Vaccine. New Eng J Med 2020 ; 383 : 2320-32.
cellules cancéreuses [8].
cines for Covid-19. Clin Exp Immunol 2020 ; 202 : 162- 6. Jackson LA, Anderson EJ, Rouphael NG et al. An
On comprend ainsi que, dans le 92. mRNA vaccine against SARS-CoV-2-preliminary re-
contexte actuel, les vaccins ARN 3. Folegatti PM, Ewer KJ, Aley PK et al. Safety and port. New Eng J Med 2020 ; 383 : 1920-31.
immunogenicity of the ChAdOx1 nCoV-19 vaccine 7. Mulligan MJ, Lyke KE, Kitchin N et al. Phase 1/2 study
constituent certainement la meilleure against SARS-CoV-2: a preliminary report of a phase of Covid-19 RNA vaccine BNT162b1 in adults. Nature
solution pour produire rapidement de 1/2, single-blind, randomised controlled trial. Lancet 2020 ; 586, 589-93.
2020 ; 396 : 467-78. 8. Pardi N, Hogan MJ, Porter FW, Weissman D. mRNA
très grandes quantités de vaccin en 4. Mercado NB, Zahn R, Wegmann F et al. Single-shot vaccines — a new era in vaccinology. Nat Rev Drug Dis-
offrant le maximum de sécurité. Ad26 vaccine protects against SARS-CoV-2 in rhesus cov 2018 ; 17 : 261-79.
30 Repères en Gériatrie • Février 2021 • vol. 23 • numéro 192Vaccination et Covid-19
COMMENT ÉVALUE-T-ON L’EFFICACITÉ
DES VACCINS ?
L’exemple des vaccins Pfizer BioNTech, Moderna,
AstraZeneca/Oxford et Gamaleya Spoutnik
Évaluation d’un vaccin
Il y a plusieurs façons d’évaluer
l’efficacité d’un vaccin [1, 2, 3]. La
Comparaison Comparaison
première façon est d’évaluer l’effi- directe indirecte
cacité directe, c’est-à-dire le niveau
de protection d’une population
vaccinée par rapport à une popula-
Non Non
tion non vaccinée (cela correspond Vaccinés
vaccinés vaccinés
au fameux chiffre de 95 % d’effi-
cacité vanté par Pfizer/BioNTech).
La seconde façon est d’évaluer le
nombre de personnes à vacciner au
Comparaison
sein d’une population pour proté- globale
Population A Population B
ger l’ensemble de la population d’un
risque épidémique, c’est-à-dire at-
teindre le seuil d’immunité grégaire
Figure 1
ou immunité de groupe (Fig. 1). Mais il Les différentes méthodes d’appréciation de l’efficacité vaccinale.
faut aussi tenir compte de la popu-
lation sur laquelle les études seront
conduites, incluant ou non des per- des données réellement compa- calcul de cette efficacité s’obtient
sonnes à risque, du niveau d’activité rables. On pourrait ajouter d’autres par la formule VE = 1 – RR, ou RR
de l’épidémie au moment de l’étude, éléments, tel le nombre de sujets est le rapport du taux d’infections
enfin du critère d’efficacité primaire à vacciner pour épargner l’infec- observées dans le groupe vacciné
choisi pour les études. Pour les vac- tion chez un sujet, qui correspond sur celui enregistré dans le groupe
cins anti-Covid, on a choisi comme à l’inverse de la réduction du risque témoin (N infections chez les sujets
critère principal une infection Co- (1/[taux d’infection dans le placebo vaccinés / N infections chez les té-
vid-19 symptomatique confirmée – taux d’infection dans le groupe moins non vaccinés).
par PCR, qui définit la susceptibi- vacciné]), l’efficacité vis-à-vis des
lité à l’infection ; mais on aurait pu diverses souches connues de l’agent L’efficacité du vaccin
choisir la détection du SARS-CoV-2 infectieux et notamment des nou- Pfizer BioNTech
par PCR sur des prélèvements systé- veaux variants, la durée de l’immu- L’étude de phase 3 du vaccin Pfizer
matiques, correspondant à l’infec- nité induite, ou la tolérance… BioNTech a évalué le taux d’infec-
tiosité, à la capacité de transmettre tions Covid-19 chez des sujets ayant
l’infection (donc le risque de conta- reçu soit deux doses de vaccin à
gion), ou encore la diminution du Efficacité directe 3 semaines d’intervalle, soit deux
risque de forme sévère. Ces derniers du vaccin doses de placebo [4]. L’étude a été
critères, choix de la population, acti- L’efficacité directe est l’expression conduite chez des sujets de plus de
vité de l’épidémie et critère principal de la réduction de susceptibilité à 16 ans, en bonne santé, pouvant
de jugement sont très importants l’infection chez les vaccinés par être atteints de maladies chro-
à prendre en compte à la lecture du rapport à des sujets non vaccinés, niques stables, mais les personnes
résultat des études, afin de comparer au sein d’une même population. Le allergiques ont été exclues. Les
Repères en Gériatrie • Février 2021 • vol. 23 • numéro 192 31Mise au point
infections ont été comptabilisées à
partir du 7e jour après la 2e injection,
et la période de surveillance a été de 1000 personnes 1000 personnes
3 mois en moyenne. Sur 18 198 su- Vaccin Pfizer BNT162b2 non vaccinées vaccinées
jets vaccinés, 8 ont développé le Co-
vid (dont une forme sévère), contre
Efficacité du vaccin : VE = 95%
162 sur 18 325 sujets du groupe pla-
cebo (dont 9 formes sévères). L’ef-
ficacité du vaccin (réduction du taux
Nombre de sujets à vacciner
d’infection) est donc de 95 %. Ces pour épargner 1 COVID : 119
chiffres permettent également de
calculer le nombre de sujets à vac-
ciner pour épargner le Covid chez
une personne, qui est de 119 (Fig. 2).
L’analyse en incidence cumulée
des infections Covid dans les deux 9 COVID 0,4 COVID
groupes montre une réduction ma-
jeure du risque dès le 10e jour après
la seconde injection de vaccin (Fig. 3). Figure 2
Les données de tolérance de l’étude L’efficacité du vaccin Pfizer BioNTech dans l’étude de phase 3.
sont très rassurantes, limitées à des
douleurs au point d’injection, chez
90 % des patients (Tab. 1), une fatigue
rapidement passagère chez 50 % 2.4
0.5 Placebo
des sujets, des céphalées (40 %),
0.4
des myalgies (20 %), une fièvre
2.0
0.3
(3,5 %) (Tab. 2). Quelques complica-
tions plus sévères ont été obser- 0.2
vées : une réaction d’hypersensi- 1.6 0.1
Cumulative Incidence (%)
bilité chez 1,5 % des sujets dans le 0.0
0 3 6 9 12 15 18 21
groupe vacciné contre 1,1 % dans
1.2
l’autre groupe (mais rappelons que
S
les sujets à risque d’allergie ont été
exclus), trois paralysies faciales 0.8
dans le groupe vaccin contre un
S
dans le groupe placebo. Aucune
0.4 S
S BNT162b2
mention n’est faite du cas particu-
S
lier des quelques patients porteurs S
S
de maladies chroniques inclus dans 0.0
0 7 14 21 28 35 42 49 56 63 70 77 84 91 98 105 112 119
l’étude. L’immunité est conservée Days after Dose 1
pendant les 3 mois d’observation, Efficay End-Point Subgroup BNT162b2, 30 μg (N=21,669) Placebo (N=21,686) VE (95 % CI)
No. of participants Surveillance time No. of participants Surveillance time
mais nous ne disposons encore person-yr (no. at risk) person-yr (no. at risk) percent
d’aucune donnée ultérieure. Covid-19 occurence
Afterdose 1 50 4.015 (21,314) 275 3.982 (21,258 82.0 (75.6-86.9)
Afterdose 1 to before dose 2 39 82 52.4 (29.5-68.4)
Dose 2 to 7 days after dose 2 2 21 90.5 (61.0-98.9)
L’efficacité du vaccin Moderna ≥ 7 days after dose 2 9 172 94.8 (89.8-97.6)
L’étude de phase 3 de Moderna
n’a pas encore été publiée, mais
quelques données sont disponibles Figure 3
sur les comptes rendus d’analyse du Taux cumulé d’infections Covid chez les patients vaccinés versus
dossier par l’EMA. Quarante-deux placebo dans l’étude de phase 3 Pfizer BioNTech.
32 Repères en Gériatrie • Février 2021 • vol. 23 • numéro 192Vaccination et Covid-19
Tableau 1 – Principaux événements locaux sur 7 jours survenant chez les 18-55 ans et chez les
plus de 55 ans, dans le groupe vaccin ou placebo.
Chez les 18-55 ans Chez les 55-85 ans
Dose 1 Dose 2 Dose 1 Dose 2
Vaccin Placebo Vaccin Placebo Vaccin Placebo Vaccin Placebo
Douleur au site
92 % 0% 83 % 22 % 75 % 0% 67 % 11 %
d’injection
Rougeur 8% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Gonflement au
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
point d’injection
Tableau 2 – Principaux événements systémiques sur 7 jours survenant chez les 18-55 ans et chez
les plus de 55 ans, dans le groupe vaccin ou placebo.
Vaccin Placebo
18-55 ans > 55 ans 18-55 ans > 55 ans
Dose 1 Dose 2 Dose 1 Dose 2 Dose 1 Dose 2 Dose 1 Dose 2
Fatigue 47,4 % 59,4 % 34,1 % 50,5 % 33,4 % 23 % 22,6 % 17 %
Céphalée 41,9 % 51,7 % 25,2 % 39,0 % 33,7 % 24 % 18,1 % 14 %
Douleur musculaire 21,3 % 37,3 % 13,9 % 28,8 % 10,8 % 8% 8,3 % 5%
Frissons 14,0 % 31,5 % 6,3 % 22,7 % 6,4 % 4% 3,2 % 3%
Douleur articulaire 11,0 % 21,9 % 8,6 % 18,9 % 6% 5% 6,1 % 4%
Fièvre 3,7 % 15,8 % 1,4 % 10,9 % 0,9 % 0% 0,4 % 0%
pour-cent des 30 000 volontaires L’efficacité des vaccins Astra- Efficacité globale :
inclus dans l’étude sont issus de Zeneca et Spoutnik : analyse quelle proportion de la
populations à risque (personnes de intermédiaire de phase 3 en cours population faudra-t-il
plus de 65 ans ou présentant une Ces deux vaccins utilisent un vec- vacciner pour enrayer
comorbidité). L’intervalle entre les teur viral recombinant. l’épidémie ?
deux injections a été de 28 jours. • Pour le vaccin AstraZeneca, L’efficacité globale est la réduction
Cent quatre-vingt-cinq cas de Co- 11 636 sujets ont été inclus pour l’ana- du taux d’attaque de l’agent infec-
vid symptomatique ont été obser- lyse intermédiaire. L’efficacité est tieux dans une population dont une
vés dans le groupe placebo, contre évaluée à 70 %, aucune forme grave fraction est vaccinée, par comparai-
onze cas dans le groupe vaccin, et n’ayant été observée dans le groupe son au taux d’attaque dans une po-
trente Covid sévères dont un décès, vacciné. En termes de tolérance, pulation non vaccinée. Cette valeur
tous dans le groupe placebo. L’effi- il faut signaler trois cas de myé- dépend bien sûr de la contagiosité
cacité est de 94 %, et le nombre de lite transverse, dont l’une survenue de l’agent infectieux, c’est-à-dire du
sujets à vacciner pour épargner un 14 jours après la deuxième injection. R0 qui, rappelons-le, correspond au
Covid symptomatique est de 80,8 • Pour le vaccin Spoutnik, nombre moyen de personnes que va
(Fig. 4). Les effets secondaires rap- 16 000 personnes ont reçu les contaminer un sujet malade ; cette
portés sont du même ordre que deux injections et ont été prises en relation a fait l’objet d’une modé-
ceux observés pour le vaccin Pfizer compte pour l’analyse intermé- lisation (Fig. 5). Plus le R0 est élevé,
BioNTech. diaire, évaluant l’efficacité à 92 %. plus la proportion de sujets vaccinés
Repères en Gériatrie • Février 2021 • vol. 23 • numéro 192 33Mise au point
devra être importante. Par exemple,
pour des infections très hautement
1000 personnes 1000 personnes
contagieuses comme la rougeole ou la Vaccin Moderna non vaccinées vaccinées
coqueluche, dont le R0 se situe entre
12 et 18, il faut vacciner au moins
90 % de la population pour obtenir Efficacité du vaccin : VE = 94%
une couverture vaccinale critique,
c’est-à-dire une couverture vaccinale
susceptible d’enrayer la propagation Nombre de sujets à vacciner
pour épargner 1 COVID = 80,8
de l’infection. Pour le Covid-19, cette
évaluation est plus difficile, car le R0
de base (avant toute mesure de pro-
tection) a fait l’objet d’évaluations
fournissant des résultats assez diffé-
rents, entre 1,35 et 4 [6]. Ceci permet 13 COVID 0,7 COVID
néanmoins d’estimer la couverture
vaccinale critique entre 50 et 70 %.
Figure 4
L’efficacité du vaccin Moderna dans l’étude de phase 3.
La question des variants
Comme tous les virus, le SARS-
Cov-2 mute très fréquemment, et
la sélection darwinienne favorise 100 %
les mutants les plus contagieux. Au
regard de la vaccination, la question
80 %
Couverture vaccinale
Rougeole
est de savoir si nos vaccins reste-
60 %
ront efficaces vis-à-vis de l’en-
semble des mutants, ou s’il faudra,
40 % COVID
à l’instar de la grippe, revacciner
régulièrement la population après
20 %
ajustement du vaccin à la souche
prédominante du moment. Parmi
0%
les variants récemment décrits, on
peut citer le variant britannique 1 5 10 15 20
(VOC 202021/01), le variant sud-
Taux de reproducon de l’infecon R0
africain (501Y.V2), les variants bré-
siliens (P.1 et B.1.1.28), le variant
californien (L452R)…
Figure 5
Plusieurs de ces variants ont déjà
La couverture vaccinale critique (proportion de la population qu’il faut
été repérés en France, où le variant
vacciner pour enrayer la diffusion de la maladie au sein de la population).
britannique serait déjà responsable
de 1 à 2 % des nouveaux cas de Covid.
Le variant britannique serait plus
contagieux (de l’ordre de 70 %), et également plus contagieux (de 40 à également influer sur la réponse
pourrait également être respon- 50 %), mais ne semble pas être res- immunitaire à l’infection, ce qui se
sable d’un nombre accru de formes ponsable de plus de formes sévères traduit par une augmentation du
sévères. En revanche, il reste sen- ou létales. Ce variant a été identifié risque de réinfection chez les per-
sible aux deux vaccins ARN actuel- chez quelques patients en France. sonnes ayant déjà contracté le Covid,
lement commercialisés [7]. Les variants brésiliens accroissent la et laisse entendre qu’il faudra adap-
Le variant sud-africain serait contagiosité du virus. Ils semblent ter les vaccins à ce variant [8].
34 Repères en Gériatrie • Février 2021 • vol. 23 • numéro 192Vaccination et Covid-19
Conclusion rapportées aux États-Unis, et justi- seront pas actifs, ce qui imposera des
Si l’on peut s’émerveiller de la rapi- fient des mesures de prudence chez ajustements de nos vaccins et des
dité avec laquelle des vaccins effi- les patients aux antécédents aller- campagnes de revaccination. Dans
caces ont été développés et mis à la giques. Comment peut-on imaginer cette sombre perspective, la stratégie
disposition des populations, on peut vacciner des millions de personnes d’utilisation de vaccin ARN semble
également mesurer que tout n’est sans observer un petit lot de com- particulièrement appropriée, compte
pas réglé. L’une des inconnues ma- plications, imputables formellement tenu de la facilité de la synthèse de
jeures est la durée de la protection ou non au vaccin ? Nous ne pou- l’ARN. Pour ne pas terminer sur une
induite par les vaccins. Les modali- vons que souhaiter que ces alertes note trop pessimiste, on peut rap-
tés d’évaluation de cette protection ne fassent pas fléchir l’engouement peler que les essais de traitement de
constituent également une inter- actuel pour la vaccination. Enfin, la la maladie n’ont pas dit leur dernier
rogation : la sérologie n’appréciant diffusion rapide du virus, que n’en- mot, à l’instar de la communication
que la réponse immunitaire humo- rayent ni les mesures de protection très récente des résultats de l’étude
rale, il est possible que la dispari- sociale (confinement, limitation des COLCORONA, qui montre, chez des
tion des anticorps spécifiques ne échanges internationaux…), ni la malades ambulatoires, un effet assez
traduise pas nécessairement la perte vaccination d’une frange encore très spectaculaire de la colchicine, rédui-
de la mémoire vaccinale. En ce qui limitée de la population, favorisera sant de 21 % le risque d’hospitalisa-
concerne la tolérance de ces vaccins, sans doute l’émergence de variants tion et de décès chez des patients Co-
les données sont actuellement très sur lesquels les vaccins actuels ne vid positifs par rapport au placebo [9].
rassurantes. Néanmoins, vous avez
entendu quelques alertes dans la
presse grand public : 23 décès post- Bibliographie
vaccination (vaccin ARN) chez des 1. Hethcote H. The mathematics of infectious diseases. 6. Viceconte G, Petrosillo N. Covid-19 R0: Magic number
personnes âgées fragiles en Nor- SIAM Review 2000 ; 42 : 599-653 or conundrum? Infect Dis Rep 2020 ; 12 : 8516.
2. Boëlle PY. Épidémiologie théorique et vaccination. La 7. Conti P, Caraffa Al, Gallenga CE et al. The British
vège (fièvre, troubles digestifs…), un Revue de Médecine Interne 2007 ; 28 : 161-5. variant of the new coronavirus-19 (Sars-Cov-2) should
décès par purpura thrombopénique 3. Lin D-Y, Zeng D, Mehrotra DV et al. Evaluating the not create a vaccine problem. J Biol Regul Homeost
Efficacy of Covid-19 Vaccines. Clin Infect Dis 2020 Dec Agents 2020 ; 35.
immunologique chez un médecin de
19;ciaa1863. 8. Collier DA, Meng B, Ferreira IATM et al. Impact of
56 ans aux États-Unis (vaccin Pfizer), 4. Polack FP, Thomas SJ, Kitchin N et al. Safety and SARS-CoV-2 B.1.1.7 Spike variant on neutralisation
cinq décès en France chez des per- Efficacy of the BNT162b2 mRNA Covid-19 Vaccine. N potency of sera from individuals vaccinated with Pfizer
Engl J Med 2020 ; 383 : 2603-15. vaccine BNT162b2. medRxiv 2021 preprint doi: https://
sonnes âgées avec comorbidités mul- 5. Voysey M, Clemens SAC, Madhi SA et al. Safety and doi.org/10.1101/2021.01.19.21249840
tiples, enquête en cours… D’excep- efficacy of the ChAdOx1 nCoV-19 vaccine (AZD1222) 9. https://www.globenewswire.com/news-release/
against SARS-CoV-2: an interim analysis of four rando- 2021/01/23/2163109/0/en/Colchicine-reduces-the-
tionnelles réactions anaphylactiques mised controlled trials in Brazil, South Africa, and the risk-of-Covid-19-related-complications.html
(1,1/100 000 doses de vaccin) ont été UK. Lancet 2021 ; 397 : 99-111.
QUELQUES QUESTIONS PRATIQUES
EN RHUMATOLOGIE
À l’instar de ce qui s’est produit lors n’aborderons ici que les interroga- Les patients présentant un rhuma-
de la première vague, nous sommes tions les plus fréquentes. tisme inflammatoire ont initialement
tous inondés de questions, de la part été considérés comme tels par les
de nos patients, de nos proches… La autorités de santé. Pour autant, vous
Société française de rhumatologie va Les patients atteints d’un le savez désormais, les différents
très bientôt diffuser un document de rhumatisme inflammatoire registres, à l’instar de RMD-Covid,
référence qui sera régulièrement mis chronique sont-ils des n’ont pas montré d’augmentation
à jour, ainsi qu’une foire aux ques- patients à haut risque ? du risque de développer le Covid,
tions pour répondre au mieux aux Pourront-ils bénéficier du ni de surrisque de faire une forme
questions les plus inattendues. Nous vaccin en priorité ? grave. On retrouve, chez les patients
Repères en Gériatrie • Février 2021 • vol. 23 • numéro 192 35Mise au point
présentant un RIC, les mêmes fac- confirmée, et le risque de reprise Oui, avec certaines précautions.
teurs de risque de forme sévère que d’activité de la maladie aurait en re- Quelques réactions allergiques sé-
dans la population générale : âge vanche des conséquences néfastes vères (anaphylaxie) ont été décrites
avancé, hypertension artérielle, dia- sur la réponse vaccinale. avec le vaccin Pfizer BioNTech, attri-
bète, obésité, bronchopneumopathie buées à une réaction allergique au
chronique. Trois autres facteurs sont polyéthylène glycol (PEG) contenu
associés à un risque accru de formes Les patients présentant dans l’excipient du vaccin. L’inci-
sévères : l’activité de la maladie, la un RIC ont-ils un risque dence de ces réactions a été évaluée à
corticothérapie et le rituximab. accru de complications 1,1 pour 100 000. Le PEG est contenu
La liste actuelle définissant officiel- vaccinales, ou de faire dans d’autres médicaments, comme
lement les patients à haut risque ne une poussée de leur le certolizumab utilisé en rhumato-
mentionne pas les RIC, mais retient maladie inflammatoire ? logie. En cas d’allergie médicamen-
les polypathologies avec au moins Encore une fois, nous ne disposons teuse connue, il est donc prudent de
deux insuffisances d’organes, ce qui que de données très préliminaires, vérifier si ce médicament incriminé
peut être le cas d’un certain nombre puisque très peu de patients RIC ont dans l’allergie contenait du PEG.
de nos patients ayant notamment été inclus dans les essais. Cependant, Dans le cas contraire, le risque est
une pneumopathie interstitielle aucun risque particulier n’a été enre- certainement minime. Quoi qu’il en
sévère. gistré, ni aucune réaction spécifique. soit, les vaccinations se déroulent
Pour ce qui est du risque de faire une dans des centres parfaitement équi-
poussée de la maladie, on peut rap- pés pour prendre en charge ce type
Le vaccin risque-t-il peler que les vaccins ARN, qui seront de réaction allergique, et une sur-
d’être moins efficace certainement privilégiés chez les veillance d’une quinzaine de mi-
chez les patients traités patients porteurs de maladies chro- nutes est systématiquement réalisée
pour un RIC ? niques, ne comportent pas d’adju- après la vaccination.
Les études actuelles n’ont comporté vant, et qu’ils n’activent donc pas de
que très peu de patients porteurs façon aspécifique la réponse immu-
de RIC, et nous ne disposons pas de nitaire innée. Enfin, on peut rappeler Quand la vaccination
données suffisantes pour répondre que nous n’observons pas de recru- sera-t-elle proposée aux
de façon formelle. descence de poussées inflammatoires patients RIC ? Quel vaccin
Néanmoins, par analogie avec ce à la suite des vaccinations antigrip- choisir ?
que l’on connaît de l’impact de pale ou antipneumococcique, malgré Probablement durant la deuxième
nos traitements sur les autres vac- l’usage d’adjuvants dans ces vaccins. vague ou la troisième vague de vac-
cins, on peut dire que, hormis pour cination en fonction de l’âge et des
la corticothérapie à dose élevée comorbidités.
(≥ 10 mg d’équivalent prednisone Faut-il vacciner Le vaccin ARN sera privilégié pour
par jour) et le rituximab, nos traite- les personnes ayant les raisons déjà évoquées.
ments n’ont pas d’effet significatif déjà eu le Covid ?
sur la réponse vaccinale. Oui, il est conseillé de vacciner les
patients ayant déjà présenté l’in- Combien de temps
fection, car on ne sait pas combien le vaccin protège-t-il ?
Faut-il interrompre de temps perdure l’immunité natu- Impossible à l’heure actuelle de ré-
les traitements avant relle conférée par la maladie. En pondre à cette question…
la vaccination ? revanche, il est conseillé d’attendre
Non, il n’y a pas d’intérêt à arrê- 3 mois après la fin de l’épisode in-
ter le traitement avant la vaccina- fectieux avant la vaccination. La vaccination protégera-
tion. Une étude très préliminaire a t-elle de tout risque de
soulevé la question de l’impact de développer la maladie ou
l’arrêt transitoire du méthotrexate Peut-on vacciner un sujet de la transmettre ?
sur la réponse au vaccin antigrip- ayant déjà présenté des Les vaccins actuellement com-
pal. Mais cette étude n’a jamais été réactions allergiques ? mercialisés sont très efficaces et
36 Repères en Gériatrie • Février 2021 • vol. 23 • numéro 192Vaccination et Covid-19
réduisent d’environ 95 % le risque
de développer la maladie… Mais Encadré - Priorité vaccinale pour les patients à très haut
pas 100 % ! Des sujets vaccinés lors risque (18 janvier 2021).
des essais cliniques ont néanmoins
Il s’agit des patients :
développé l’infection, mais dans
•a tteints de cancers et de maladies hématologiques malignes en cours
une forme bénigne. Pour ce qui
de traitement par chimiothérapie ;
est du risque de contagiosité, nous •a tteints de maladies rénales chroniques sévères, dont les patients
n’avons pas de donnée. Cependant, dialysés ;
il est très probable qu’un sujet vac- • t ransplantés d’organes solides ;
ciné et contaminé puisse être por- • t ransplantés par allogreffe de cellules souches hématopoïétiques ;
teur du virus et donc le transmettre, •a tteints de polypathologies chroniques et présentant au moins deux
le vaccin prévenant simplement le insuffisances d’organes ;
développement de la maladie, et •a tteints de certaines maladies rares et particulièrement à risque en cas
plus particulièrement ses formes d’infection (liste spécifique établie par le COS et les filières de santé
maladies rares) ;
sévères. Il est néanmoins certain
•a tteints de trisomie 21.
que, le virus ne parvenant pas à se
développer chez le sujet vacciné, Liste détaillée disponible à l’adresse :
sa charge virale soit réduite et sa https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/liste_maladies_rares_cosv_fmr.pdf
contagiosité faible.
Peut-on (doit-on) de risque particulier… et la décision Comment vaincre
vacciner une femme doit alors être partagée (comme les réticences à la
enceinte ou allaitante ? toujours…). vaccination ?
Peu de femmes enceintes ont été - En cas de désir de procréation, il En étant convaincu (et vacciné) soi-
incluses dans les études… Les don- est conseillé d’attendre 3 mois après même, et, comme toujours, en dia-
nées sont donc insuffisantes pour la seconde dose de vaccin. loguant. n
assurer l’innocuité de la vaccination - En ce qui concerne l’allaitement,
✖✖L’auteur déclare ne pas avoir de lien d’intérêt.
au cours de la grossesse. La vaccina- l’absence de toute donnée conduit à
tion n’est de ce fait pas conseillée déconseiller la vaccination pendant Mots-clés :
chez la femme enceinte, sauf en cas l’allaitement. Vaccination, Covid-19
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