Cardiopathies et grossesse - MISE AU POINT
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Réanimation (2009) 18, 215—222
MISE AU POINT
Cardiopathies et grossesse
Cardiac diseases and pregnancy
J. Faivre , N. Verroust , S. Ghiglione , A. Mignon ∗
Département d’anesthésie—réanimation, hôpital Cochin, AP—HP, université René-Descartes-Paris-5,
25—27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France
Disponible sur Internet le 27 février 2009
MOTS CLÉS Résumé L’incidence des cardiopathies au cours de la grossesse est stable. La morbimortalité
Cardiopathies ; semble en diminution tout en restant préoccupante, ainsi que l’indique les deux derniers rap-
Grossesse ; ports triennaux anglais sur la mortalité maternelle. La prise en charge des cardiopathies au
Cardiopathie cours de la grossesse pose deux problèmes différents : l’évaluation et le suivi de cardiopathies
congénitale ; préexistantes à la grossesse qui peuvent être décompensées par les modifications physiologiques
Cardiopathies induites par cette dernière et le péripartum ; le diagnostic et le traitement de cardiopathies
ischémiques ; apparues de novo, avec en première ligne les cardiopathies ischémiques, les dissections aor-
Cardiomyopathie ; tiques, la cardiomyopathie du péripartum (CMPP) et la dysfonction cardiaque de l’embolie
Complication de la amniotique. La principale étiologie de défaillance cardiaque aiguë au cours de la grossesse
grossesse ; reste la décompensation d’une cardiopathie chronique. Ce sont les cardiopathies congénitales
Épidémiologie ; qui en constituent les premières étiologies avec la quasi-disparition (sauf chez les migrants)
Diagnostic ; des cardiopathies rhumatismales. La grossesse de ces patientes doit idéalement être planifiée
Traitements afin d’optimiser le statut fonctionnel avant la conception. La prise en charge des décompen-
sations cardiaques aiguës doit être multidisciplinaire pour permettre le meilleur compromis
entre l’état maternel et le pronostic fœtal. Elle peut mettre en jeu, dans les formes les plus
graves, les techniques interventionnelles (valvuloplasties), d’assistance circulatoire, voire de
transplantation.
© 2009 Société de réanimation de langue française. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits
réservés.
Summary Despite improvement, pregnancy in women with heart disease is still associated
KEYWORDS with significant maternal and foetal morbidity and mortality. The last two confidential enqui-
Heart disease; ries into maternal death in the UK indicate that heart disease is the joint most common
Pregnancy; cause of maternal death in this country. Management of heart disease during pregnancy raises
Diagnosis; two different problems: full cardiac assessment and follow-up by experienced teams of car-
Outcome; diac disease, nowadays mostly congenital, diagnosed before pregnancy, which may deteriorate
Pregnancy with pregnancy and labour-induced physiological changes; diagnosis and treatment of de novo
complications; cardiac disease occurring during pregnancy and puerperium, among which ischemic disease,
Pregnancy therapy aortic dissection, peripartum cardiomyopathy (PPCM) and amniotic fluid embolism-induced
ventricular dysfunction incidences appear to increase. We discuss in this review pregnancy and
∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : alexandre.mignon@cch.aphp.fr (A. Mignon).
1624-0693/$ – see front matter © 2009 Société de réanimation de langue française. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.reaurg.2009.02.002216 J. Faivre et al.
labour-induced hemodynamic changes, diagnosis and assessment of cardiac condition and
management of acute cardiovascular disease in pregnant woman, which is necessarily mul-
tidisciplinary and integrates both maternal and foetal conditions.
© 2009 Société de réanimation de langue française. Published by Elsevier Masson SAS. All rights
reserved.
Introduction ou myocardites et d’hypertension artérielle pulmonaire
[5].
L’incidence des cardiopathies aiguës au cours de la grossesse Les principales situations observées sont la décom-
est stable entre 1 et 2 % depuis les années 1930, avec des pensation d’une cardiopathie préexistante, principalement
estimations plus récentes entre 0,1 et 1,4 % [1]. La morbi- congénitale dans les pays développés du fait d’une meilleure
dité maternelle associant insuffisance cardiaque congestive, prise en charge cardiologique médicale et chirurgicale
arythmie et accidents vasculaires est estimée entre 8 et autorisant les femmes à procréer mais aussi valvulaire,
30 % [2]. Elle varie selon le stade d’évolution et la car- ischémique ou rythmique et enfin des pathologies plus spéci-
diopathie en cause, avec une morbidité inférieure pour les fiques, telles que la cardiomyopathie du péripartum (CMPP)
patientes peu symptomatiques (NYHA I). Une classification ou l’embolie amniotique.
du risque selon la cardiopathie initiale proposée par Siu La prise en charge de ces patientes repose sur
et al. est reproduite dans le Tableau 1 [3]. La morbidité une bonne connaissance des modifications physiolo-
fœtale avec augmentation de la prématurité et du retard giques induites par la grossesse, ainsi que sur une
de croissance intra-utérin est évaluée à 20 % des grossesses approche multidisciplinaire la plus précoce possible asso-
[2]. ciant le cardiologue, l’anesthésiste, le réanimateur et le
La mortalité au cours des grossesses à risque est en gynécologue—obstétricien. Bien que les situations les plus
diminution, estimée actuellement entre 0,5 et 2,7 % contre complexes ne soient documentées que par des cas ou des
6 % en 1930 [2,4]. Les causes cardiovasculaires représentent séries analysées de façon rétrospective ou observationnelle,
néanmoins la première cause non obstétricale (indirecte) de la Société Européenne de cardiologie a récemment émis des
mortalité maternelle en France (15 % des décès). Les deux recommandations afin de guider leur prise en charge [6].
derniers rapports triennaux anglais sur la mortalité mater- Nous insisterons dans cette mise au point sur :
nelle indiquent que les maladies cardiovasculaires consti-
tuent, avec le suicide, la première cause de mort maternelle • les cardiopathies ischémiques ;
(Fig. 1), avec une incidence accrue de cardiopathies isché- • les dissections aortiques ;
miques, de dissection aortique, de cardiomyopathies • la CMPP ;
• les manifestations cardiaques de l’embolie amniotique ;
• la réanimation de l’arrêt cardiaque chez la femme
Tableau 1 Évaluation du risque de décompensation car- enceinte.
diaque selon la cardiopathie initiale d’après Siu et al. [43].
Risque faible Shunts gauche/droit à faible débit
Antécédents de chirurgie sans Modifications physiologiques induites par la
dysfonction cardiaque séquellaire grossesse
Prolapsus mitral sans insuffisance
significative
La demande métabolique placentaire et fœtale entraîne une
Bicuspidie aortique sans sténose
augmentation du débit cardiaque maternel comprise entre
Régurgitation valvulaire avec fonction
30 et 50 % [7]. Cette adaptation débute dès la cinquième
ventriculaire normale
semaine d’aménorrhée (SA) et résulte d’une augmenta-
Risque moyen Shunts gauche/droit à large débit
tion du volume d’éjection systolique et d’une tachycardie.
Cardiopathie cyanogène avec
L’augmentation du volume d’éjection est secondaire à
persistance de la cyanose
l’augmentation du volume plasmatique jusqu’à 45 % et du
Coarctation de l’aorte
nombre de globules rouges de 20 à 30 %, maximale dès
Sténose mitrale ou aortique
la 32e SA. L’hémodilution qui en résulte est à l’origine de
Dysfonction ventriculaire gauche
l’anémie physiologique de la grossesse. La fréquence car-
modérée
diaque augmente progressivement pour devenir maximale
Antécédent de CMPP avec
dès la 32e SA également, autour de 15 à 20 b/min supé-
récupération complète de la fonction
rieure à la fréquence basale, puis reste stable jusqu’à
ventriculaire
l’accouchement. L’augmentation du travail myocardique est
Risque élevé Dyspnée NYHA classe III et IV
compensée par une diminution des résistances vasculaires
Hypertension artérielle pulmonaire
systémiques de l’ordre de 20 %, maximale entre 18 et 26 SA,
Maladie de Marfan avec dilatation de
secondaire à la production de médiateurs (progestérone,
l’anneau aortique
prostaglandines, NO) et au développement d’une circulation
Antécédent de CMPP avec persistance
placentaire à bas niveau de résistance.
d’une dysfonction ventriculaire
L’augmentation de volume de l’utérus gravide induit
une compression de la veine cave inférieure et de l’aorteCardiopathies et grossesse 217
Figure 1 Mortalité maternelle d’origine cardiovasculaire dans l’enquête triennale 1997—1999 conduite au Royaume-Uni (409 décès
maternels, dont 41 de cause cardiaque).
abdominale maximale en décubitus dorsal, qui peut entraî- souffle systolique éjectionnel est d’une grande banalité, à
ner une diminution importante du débit cardiaque de 25 à la différence d’un souffle ou d’un roulement diastolique qui
30 % par le biais d’une diminution de la précharge, qui doit doit être exploré. L’électrocardiogramme peut également
être prise en compte en cas de décompensation aiguë [8]. être modifié : changements d’axe du QRS, onde Q en DIII,
Ce syndrome de compression cave est symptomatique chez élévation de l’onde R en V1V2, fréquence accrue des extra-
environ 10 % des patientes à terme mais peut avoir une systoles auriculaires et ventriculaires. Des sous-décalages
traduction hémodynamique infraclinique dès le début du du segment ST, mimant une ischémie sous-endocardique
deuxième trimestre. Il peut être prévenu par le positionne- sans trouble de cinétique en échographie, ont été rap-
ment en décubitus latéral gauche modéré ou droit complet portés au cours de césarienne. La radiographie de thorax
ou par le déplacement manuel de l’utérus, par exemple retrouve une cardiomégalie et un applatissement des cou-
au cours de la réanimation d’un arrêt cardiaque chez une poles diaphragmatiques. En échocardiographie, on observe
femme enceinte, on y reviendra. un élargissement physiologique de l’ordre de 20 % pour
Ces modifications physiologiques lentes au cours de la les cavités droites et 6 à 12 % à gauche, persistant par-
grossesse permettent une adaptation cardiaque progres- fois plusieurs mois après l’accouchement. La dilatation des
sive mais accentuées de manière aiguë par l’épreuve du anneaux mitraux, tricuspides et pulmonaires est responsable
travail. En effet, la stimulation sympathique brutale secon- de fuites valvulaires modérées. Un épanchement péricar-
daire aux contractions utérines douloureuses induit une dique de faible abondance est courant en fin de grossesse.
tachycardie qui majore encore le débit cardiaque de 12 à
50 % et la consommation myocardique en oxygène. De Étiologies et grands principes de prise en
plus, les modifications de précharge et de postcharge sont
charge
importantes au cours des efforts de poussées avec des varia-
tions importantes des pressions intrathoraciques similaires
à une manœuvre de Valsalva et la remise en circulation à L’amélioration de la prise en charge des cardiopathies
chaque contraction utérine puis lors de la rétraction uté- congénitales a permis à un plus grand nombre de femmes
rine après l’accouchement de 300 à 500 mL de sang contenu de parvenir à la procréation, au point que ces cardiopathies
dans l’utérus. L’ensemble des modifications physiologiques sont désormais les plus fréquentes (50 à 80 %) auxquelles
décrites ci-dessus régresse dans les 6 à 12 semaines sui- soient confrontées les équipes obstétricales [9]. Si elle reste
vant l’accouchement. L’augmentation de la consommation prédominante dans de nombreux pays en voie de dévelop-
myocardique en oxygène et les modifications rapides des pement, la part des pathologies rhumatismales a beaucoup
conditions de charge sont en faveur d’une limitation des diminué dans les pays développés, sauf pour les migrants.
efforts expulsifs et de la durée de la seconde phase du tra-
vail pour les patientes aux capacités cardiaques limitées. Il Cardiopathies congénitales
est aussi important de noter que les modifications décrites
ci-dessus sont majorées par la grossesse multiple. La mortalité secondaire à ces cardiopathies est rare,
Une grossesse normale peut être associée à des modi- à l’exception des patientes présentant un syndrome
fications des examens cliniques et paracliniques. Ainsi, un d’Eisenmenger ou une hypertension artérielle pulmonaire.218 J. Faivre et al.
Un travail multicentrique canadien a analysé de façon Par ailleurs, l’augmentation du débit cardiaque et la fra-
prospective près de 600 grossesses chez 562 patientes por- gilisation du tissu vasculaire induit par la progestérone
teuses de cardiopathies congénitales (74 %), acquises (22 %) augmentent le risque de dissection au cours de la grossesse.
ou arythmiques (4 %). Dans cette série, la classe fonction- Ces patientes doivent donc bénéficier d’une surveillance
nelle NYHA, l’existence d’une cyanose, d’une pathologie mensuelle échographique à la recherche d’une dilatation
obstructive cardiaque gauche, d’une défaillance de la de l’anneau aortique, ainsi que d’un traitement antihyper-
fonction systolique du ventricule gauche ou un antécédent tenseur par bêtabloquants. En cas de dilatation rapide de
d’événement cardiovasculaire, notamment d’arythmie, l’aorte initiale, une césarienne doit alors être pratiquée sans
étaient prédictifs de complication cardiovasculaire tarder.
maternelle, survenant dans 13 % des cas [2].
Hypertension artérielle pulmonaire
Shunts gauche/droit Associée à une malformation cardiaque dans le cadre du
Ils sont généralement bien tolérés pendant la grossesse syndrome d’Eisenmenger ou isolée, l’hypertension artérielle
et le travail du fait de la diminution physiologique de la pulmonaire a un très mauvais pronostic au cours de la gros-
postcharge, qu’ils soient en rapport avec une atteinte du sesse, les modifications physiologiques conduisant à une
septum auriculaire, ventriculaire ou la persistance du canal augmentation importante du travail d’un ventricule droit
artériel. La morbidité maternelle associe arythmie, hyper- hypertrophié sur une postcharge augmentée. Les différentes
tension artérielle pulmonaire et dysfonction ventriculaire séries retrouvent une mortalité maternelle entre 30 et 40 %
droite, notamment dans le cas de shunts larges ou associés et une mortalité néonatale entre 10 et 15 %. La prise en
à une hypertension artérielle pulmonaire préexistante. Le charge consiste en l’administration d’une oxygénothérapie,
risque d’accident embolique paradoxal reste possible avec de vasodilatateurs pulmonaires type NO [16] et d’inotropes
la diminution des résistances vasculaires systémiques et et d’un accouchement dans un environnement et avec des
la progression de l’hypertension artérielle pulmonaire qui équipes habituées à ce type de pathologie [16,17].
peut conduire à l’inversion du shunt.
Cardiopathies valvulaires
Cardiopathies cyanogènes
Elles comportent principalement la tétralogie de Fallot, la Les cardiopathies valvulaires sont dans l’ensemble bien tolé-
transposition des gros vaisseaux, l’atrésie tricuspide et le rées, notamment pour les valvulopathies fuyantes, avec
ventricule unique. La majorité de ces pathologies nécessi- une mortalité maternelle faible. Néanmoins, la morbi-
tant une réparation chirurgicale dans l’enfance, la mortalité dité maternofœtale est importante avec progression d’une
n’est pas augmentée en cas de fonction ventriculaire nor- classe NYHA chez 62 % des patientes, un épisode de
male et d’absence de cyanose après correction. En cas de décompensation cardiaque chez 28 % des patientes et une
persistance de la cyanose, la morbidité maternofœtale est morbidité fœtale pour 23 % des grossesses, toutes valvulo-
importante avec une morbidité maternelle de 30 % associant pathies confondues [18]. Dans nos pays, les cardiopathies
décompensation cardiaque, accident vasculaire cérébral, valvulaires ne concernent pratiquement que des individus
embolie pulmonaire et troubles du rythme et seulement 43 % migrants, ce qui peut constituer une source de difficultés
de naissances vivantes [10]. en raison notamment d’un suivi cardiologique insuffisant, du
caractère instable de l’atteinte cardiaque et d’une obser-
Coarctation de l’aorte vance des traitements (particulièrement anticoagulants)
Elle est associée à une faible mortalité mais à une augmen- aléatoire.
tation de l’hypertension artérielle au cours de la grossesse
chez les patientes présentant un gradient supérieur à Rétrécissement mitral
20 mmHg, augmentant le risque de survenue d’une dis- Le rétrécissement mitral est la plus fréquente des valvu-
section aortique [11]. Le contrôle de cette hypertension lopathies. L’augmentation du volume plasmatique (parfois
artérielle est donc primordial mais difficile du fait de la aggravée par des apports liquidiens excessifs en péripar-
nécessité de maintenir une pression de perfusion au-delà de tum), la diminution de la pression oncotique plasmatique
la coarctation, notamment au niveau des artères utérines et la tachycardie qui accompagnent la grossesse créent
pour permettre le développement fœtal. des conditions favorables à la décompensation, aggravée
d’avantage par la perte de la systole auriculaire en cas de
Maladie de Marfan, syndrome d’Ehlers-Danlos, syndrome passage en fibrillation auriculaire. Un RM serré (< 1,5 cm2 )
de Turner est associé à une mortalité maternelle de 5 %, alors qu’elle
La principale complication de la maladie de Marfan et des est inférieure à 1 % dans les formes peu symptomatiques.
syndromes d’Ehlers-Danlos est la dissection de l’aorte et Dans une étude incluant des patientes NYHA I et II avant
l’insuffisance aortique aiguë. La mortalité maternelle est la grossesse, 35 % de complications maternelles associant
dans les dernières séries estimée à 1 %, avec une mortalité œdème aigu du poumon, arythmie complète par fibrilla-
fœtale de 22 % [12]. Les facteurs de risque de dissec- tion auriculaire et syncope sont observées, avec néanmoins
tion sont la présence d’une valve aortique bicuspide et un une mortalité nulle. La morbidité fœtale était évaluée à
diamètre aortique supérieur à 4,5 cm [13]. Elle est à rapro- 30 % [19]. Les patientes plus sévères classées stade III ou
cher des complications observées au cours des grossesses IV de la NYHA ont en revanche une morbimortalité supé-
obtenues après don d’ovocyte pour cause de stérilité chez rieure, avec une mortalité maternelle entre 5 et 7 % et une
les patientes souffrant d’un syndrome de Turner [14,15]. mortalité périnatale entre 12 et 31 % [20]. La valvuloplastieCardiopathies et grossesse 219
percutanée trouve toute sa place en cas de décompensation d’hémorragies graves transférées pour embolisation, des
en cours de grossesse et échec du traitement médical dans auteurs ont rapporté des élévations de troponine IC, par-
des centres experts. Elle s’accompagne néanmoins d’un fois marquées, chez 50 % des patientes, dont 30 % seulement
risque, faible, de tamponnade et d’accidents emboliques avec des signes électriques [25]. De manière intéres-
systémiques [21]. sante, les facteurs de risque de présenter ces stigmates
de souffrance myocardique étaient, en analyse multiva-
Rétrécissement aortique riée, la tachycardie, l’hypotension artérielle et l’anémie
La première cause chez la femme jeune est la bicuspi- sévère. En revanche, l’utilisation du Nalador® (sulpros-
die aortique. Les autres causes d’obstruction à l’éjection tone, prostaglandine recommandée en France) n’était pas
du ventricule gauche telle que la cardiopathie hypertro- impliquée dans cet événement de manière statistiquement
phique asymétrique ont le même pronostic au cours de la significatif.
grossesse. La difficulté repose sur l’absence de possibilité Le pronostic fœtal étant étroitement lié au pronostic
d’augmentation du débit cardiaque à l’effort, notamment maternel, aucune thérapeutique n’est contre-indiquée et la
au cours du travail, et l’augmentation de la consomma- prise en charge de l’ischémie myocardique ne présente pas
tion d’oxygène du myocarde hypertrophié. La présence de spécificité au cours de la grossesse. La thrombolyse a été
d’un gradient intraventriculaire moyen inférieur à 50 mmHg utilisée avec succès malgré la description de décollements
expose peu au risque de complication mais une obstruction placentaires et d’hémorragies intraventriculaire fœtales. Le
sévère expose au risque de décompensation cardiaque et risque d’irradiation n’est pas suffisamment significatif pour
d’ischémie myocardique dans 10 à 70 % des cas [4]. récuser une coronarographie si elle est jugée nécessaire,
en plaçant l’utérus sous une protection plombée tout au
long de l’examen. Dans le cas d’un infarctus du myocarde
Insuffisance mitrale et aortique
péripartum, l’angioplastie percutanée est donc la méthode
Elles sont généralement bien tolérées du fait des modifica-
thérapeutique de choix.
tions physiologiques de la grossesse avec augmentation de
la précharge et diminution de la postcharg, et n’ont pas de
morbimortalité associée.
Cardiopathies rythmiques
Cardiopathies ischémiques
La présence d’épisodes arythmiques au cours de la grossesse
Il s’agit de cardiopathies dont l’incidence augmente avec est fréquente, sans lien avec une pathologie cardiaque sous
l’accroissement de l’âge maternel, l’intoxication tabagique, jacente. L’électrocardiogramme au cours du travail met en
l’HTA et les grossesses multiples. L’augmentation du travail évidence des anomalies dans la quasi-totalité des cas, asso-
myocardique, la diminution du contenu artériel en oxygène ciant extrasystoles auriculaires ou ventriculaires isolées,
secondaire à l’hémodilution et l’état d’hypercoagulabilité pauses ou tachycardie sinusale et épisodes de tachycardie
de la fin de grossesse augmentent le risque ischémique ventriculaire paroxystique. Dans la grande majorité des cas,
d’un facteur 6 par rapport à des femmes de même âge ces anomalies sont asymptomatiques et ne font pas l’objet
non enceintes [22]. Les modifications physiologiques de d’une prise en charge particulière. L’apparition de signes de
l’électrocardiogramme au cours de la grossesse, princi- mauvaise tolérance peut conduire à l’introduction d’un trai-
palement en rapport avec la tachycardie sinusale mais tement médicamenteux par bêtabloqueurs ou anticalciques,
également avec des modifications de l’axe, majoritairement après avoir éliminé les facteurs favorisants tels que caféine
à gauche, et des troubles de la repolarisation des ondes T ou intoxication alcoolique et tabagique [26]. L’apparition de
et du segment ST dans les dérivations précordiales peuvent troubles du rythme plus sévères type fibrillation ou flutter
rendre difficile le diagnostic. auriculaire, troubles de conduction, tachycardie ventricu-
L’incidence de l’infarctus du myocarde a été évaluée à laire soutenue ou fibrillation ventriculaire est généralement
un cas pour 35 700 naissances, avec une mortalité de 7 % associée à une pathologie cardiaque prééxistante. La prise
pendant la grossesse et jusqu’à 50 % en cas d’accouchement en charge dépend essentiellement de la tolérance cli-
dans les 15 jours suivant l’épisode ischémique [23]. La nique maternelle et fœtale. Les données concernant les
morbimortalité fœtale est également augmentée avec une anti-arythmiques au cours de la grossesse sont limitées
incidence accrue de mort fœtale et prématurité. En plus mais l’utilisation des bêtabloqueurs, des anticalciques, des
des facteurs de risque cardiovasculaires classiques, l’âge digitaliques, de la quinidine ou de la xylocaïne est pos-
maternel élevé, la multiparité et la prééclampsie sont sible [27]. La surveillance néonatale d’éventuels épisodes
des facteurs de risque indépendants d’ischémie aiguë au d’hypoglycémie ou de bradycardie est nécessaire avec les
cours de la grossesse. La coronarographie met en évi- bêtabloquants. Le choc électrique, externe ou l’adénosine,
dence une maladie athéromateuse dans seulement 43 % n’est pas contre-indiqué mais doit être administré sous sur-
des cas, alors qu’elle montre un réseau coronaire sain, veillance du rythme cardiaque fœtal devant la possibilité
avec ou sans thrombus dans 50 % des cas [24]. Un spasme de mauvaise tolérance avec indication à une extraction en
coronaire en rapport avec l’utilisation de prostaglandines urgence. L’amiodarone est contre-indiquée car associée à la
pour le déclenchement du travail ou la rétraction utérine survenue de dysthyroïdies fœtales, de retards de croissance
pourrait être à l’origine de ces épisodes ischémiques à coro- intra-utérin ou d’anomalies neurologiques [28]. Plusieurs cas
naires saines. Ainsi, les hémorragies graves du postpartum cliniques ont néanmoins rapporté son utilisation sans mor-
(HPP) sont fréquemment responsables d’ischémie myocar- bidité fœtale grave dans le cadre de troubles du rythme
dique. En effet, dans une série reprenant une cinquantaine réfractaire mal tolérés.220 J. Faivre et al.
CMPP et augmenté à 44 % en l’absence de récupération complète
de la fonction ventriculaire après le premier épisode
La CMPP est définie par l’apparition dans le dernier mois [34].
de grossesse et jusqu’à cinq mois en postpartum d’une
cardiomyopathie dilatée associée à une défaillance ven- Atteinte cardiaque dans le cadre de l’embolie de
triculaire gauche [29]. Des formes plus précoces, entre
liquide amniotique
17 et 36 SA mais aussi plus tardives jusqu’au sixième
mois postpartum, ont néanmoins été décrites. Les cri-
Pathologie rare avec une incidence de 1/20 000 naissances,
tères échographiques d’insuffisance ventriculaire gauche
l’embolie amniotique correspond au passage intravasculaire
ont été définis par une fraction d’éjection inférieure à
de cellules fœtales ou de liquide amniotique responsable
45 % ou une fraction de raccourcissement inférieure à 30 %
d’une obstruction aiguë de l’artère pulmonaire et d’une
et un diamètre télédiastolique supérieur à 2,7 cm/m2 . La
insuffisance cardiaque droite [35,36]. Le tableau initial asso-
CMPP reste un diagnostic d’élimination et sa similitude
cie un choc cardiogénique, une hypoxémie, des convulsions
avec les autres cardiopathies dilatées doit systématique-
et une coagulopathie intravasculaire disséminée. Le diag-
ment en faire rechercher les différentes étiologies [30,31].
nostic repose sur la présentation clinique et la mise en
Sa physiopathologie n’est pas clairement élucidée et plu-
évidence de cellules amniotiques dans le sang maternel
sieurs hypothèses ont été proposées : carence alimentaire
ou le liquide de lavage broncho-alvéolaire. Une évolution
en sélénium, maladie auto-immune avec auto-anticorps diri-
d’emblée fatale, en lien avec le choc initial, est observée
gés contre le tissu cardiaque, facteurs génétiques ou facteur
dans près d’un quart des cas mais le tableau clinique peut
viral [32]. Cette dernière hypothèse repose sur la pré-
évoluer secondairement vers une insuffisance ventriculaire
sence d’ADN viral dans les biopsies myocardiques de patients
gauche aiguë dont la physiopathologie reste mal connue.
atteints de CMPP ou de cardiomyopathie dilatée idiopa-
La prise en charge ne présente pas de spécificité réanima-
thique, avec une amélioration clinique concomitante de sa
toire mais la mise en place d’une assistance circulatoire
disparition.
externe doit être envisagée en cas de nécessité chez ces
L’incidence de la CMPP est variable entre les différentes
patientes sans cardiopathie initiale et au fort potentiel de
régions géographiques et évaluée entre 1 pour 3000 et
récupération [37].
4000 naissances dans les pays développés. L’âge maternel
élevé et la multiparité semblent être des facteurs de risque
dans les grandes séries mais plus d’un tiers des patientes Prise en charge
sont de jeunes primipares. La présentation clinique est
caractérisée par les signes d’insuffisance cardiaque conges- Les patientes présentant une cardiopathie chronique
tive qui débutent dans 78 % des cas dans les quatre mois doivent idéalement bénéficier d’une grossesse planifiée,
suivant la naissance et dans 9 % des cas dans le dernier mois permettant de définir clairement la maladie initiale et
de grossesse associant des œdèmes des membres inférieurs, son degré d’évolution. La prise en charge doit être mul-
une dyspnée et des palpitations. Les premiers signes sont tidisciplinaire associant cardiologue, chirurgien cardiaque,
souvent mal interprétés par la patiente comme étant liés à obstétricien et anesthésiste—réanimateur [6]. Un avis objec-
la grossesse avec un diagnostic porté tardivement sur une tif doit être fourni à la patiente sur les risques maternels et
dyspnée classée NYHA III ou IV dans la plupart des cas. Les fœtaux encourus pendant la grossesse mais également sur
complications sont multiples comprenant l’œdème aigu du sa faculté à s’occuper de son enfant après la grossesse en
poumon, la décompensation cardiaque globale et l’accident cas de limitation fonctionnelle importante ou de mise en jeu
vasculaire embolique à partir d’un thrombus ventriculaire du pronostic vital maternel à court terme [3].
gauche fréquent en dessous de 35 % de fraction d’éjection. Le traitement médical est réévalué avant la grossesse afin
Le traitement médical associe inhibiteurs de l’enzyme d’optimiser l’état fonctionnel de la patiente et d’éliminer
de conversion, diurétiques et dérivés nitrés en postpartum tous les traitements tératogènes ou fœtotoxiques, princi-
mais un bêtabloqueur ou la dihydralazine sont préférentiel- palement les inhibiteurs du système rénine-angiotenine et
lement utilisés au cours de la grossesse devant la potentielle l’amiodarone. Le recours à une chirurgie préconception-
fœtotoxicité des inhibiteurs de l’enzyme de conversion. nelle peut être nécessaire en cas de risque important de
Un traitement anticoagulant curatif doit être mis en place décompensation au cours de la grossesse. La gestion du
devant l’importance du risque embolique au-dessous de 35 % traitement anticoagulant reste problématique, les antivita-
de fraction d’éjection. Immunosuppresseurs ou immunoglo- mine K exposant au risque d’embryopathie et d’hémorragie
bulines polyvalentes ont été proposés à visée étiologique du postpartum. Ils restent néanmoins recommandés tout
mais sans preuve de leur efficacité à l’heure actuelle. au long de la grossesse [38] devant un risque majoré
La mortalité par insuffisance cardiaque terminale, d’épisode thrombotique sous héparine non fractionnée
trouble du rythme ou pathologie embolique est comprise (HNF) ou héparine de bas poids moléculaire (HBPM). Ce
entre 9 et 15 % dans les séries les plus récentes, avec récu- risque étant probablement en rapport avec un sous dosage,
pération d’une fonction ventriculaire gauche normale dans certains auteurs proposent un relais par HBPM ou HNF de
23 à 31 % des cas. Cette récupération est maximale dans les 6 la 6e à la 12e SA, puis à partir de la 36e SA autour de
à 12 premiers mois suivant la grossesse mais peut se prolon- l’accouchement.
ger sur plusieurs années [33]. Une nouvelle grossesse chez Au cours du travail, l’objectif principal de la prise en
ces patientes est le plus souvent associée à une dégradation charge est d’éviter les modifications brusques des conditions
de la fonction ventriculaire gauche. Le risque d’insuffisance de charge pouvant conduire à une décompensation car-
cardiaque congestive au cours de cette grossesse est de 21 % diaque aiguë chez ces patientes aux facultés d’adaptationCardiopathies et grossesse 221
fœtale en urgence. Celle-ci est décidée avec l’obstétricien
Tableau 2 Cardiopathies et risque d’endocardite
sur trois critères :
infectieuse.
• le degré d’évolution de la grossesse et la viabilité de
Groupe A Prothèses valvulaires
l’enfant en cas d’interruption prématurée ;
Haut risque (mécanique, bioprothèse ou
• les éventuels effets bénéfiques de l’extraction fœtale sur
homogreffe)
l’hémodynamique maternelle ;
Cardiopathie congénitale
• la présence d’une souffrance fœtale aiguë.
cyanogène non opérée
Dérivation chirurgicale Elle sera alors réalisée sous anesthésie générale [39]. Le
(pulmonaire systémique) recours à une chirurgie réparatrice en urgence avec circu-
Antécédent d’endocardite lation extracorporelle peut être envisagé dans le cas d’une
infectieuse décompensation aiguë résistante au traitement médical. La
Groupe B Valvulopathies (insuffisance mortalité fœtale est alors élevée entre 4 et 33 %, secondaire
Risque moins aortique ou mitrale, à la gravité de l’état maternel et aux complications propres
élevé rétrécissement aortique) de la CEC, sans surmortalité maternelle [40].
Prolapsus de la valve mitrale En cas d’insuffisance ventriculaire gauche ou globale
avec insuffisance mitrale réfractaire, le recours à un dispositif d’assistance circula-
Bicuspidie aortique toire mécanique doit être discuté, soit en attente d’une
Cardiopathies congénitales non récupération spontanée, soit en attente d’une transplanta-
cyanogènes (à l’exception de la tion cardiaque. Au cours de la cardiopathie du péripartum,
communication interauriculaire) le taux combiné de décès et transplantation est de l’ordre
Cardiopathie hypertrophique de 15 % [30].
asymétrique avec souffle Enfin, en cas d’arrêt cardiaque, les grandes lignes de la
réanimation cardiopulmonaire (RCP) sont strictement iden-
tiques à celles recommandées en dehors de la grossesse,
limitées. L’analgésie péridurale titrée est recommandée avec néanmoins quelques spécificités [41] : au cours du
en cas d’accouchement par voie basse pour atténuer la troisième trimestre, la RCP est totalement inefficace si
décharge adrénergique secondaire aux contractions utérines conduite sur une patiente en décubitus dorsal, en raison de
et l’expulsion peut être facilitée par une extraction instru- la compression cave. Il convient donc de placer la patiente
mentale pour diminuer les efforts de poussée. En cas de en décubitus latéral gauche (30—45◦ ) avec l’aide d’un assis-
césarienne, la rachianesthésie est le plus souvent contre- tant ou d’un dispositif prévu à cet effet, voire de déplacer
indiquée du fait des modifications hémodynamiques brutales manuellement l’utérus sur le côté ; en présence d’un ACR
qu’elle induit, tandis que l’anesthésie générale avec un sans récupération d’une activité circulatoire spontanée en
monitorage hémodynamique adapté reste la technique de moins de quatre à cinq minutes chez une patiente au-delà
choix. La périrachianesthésie combinée semble être une de 24 SA, l’extraction fœtale en urgence est recommandée,
solution intermédiaire associant les avantages des deux aussi bien pour tenter de sauver l’enfant que pour améliorer
techniques [39]. La prévention de l’endocardite infectieuse l’hémodynamique maternelle [42]. Cette situation ne peut
a fait l’objet de recommandations récentes résumées dans cependant s’appliquer que dans certaines situations, intra-
les Tableaux 2 et 3. hospitalières et à proximité d’un bloc opératoire avec du
En cas de décompensation aiguë, la restauration d’une matériel et les équipes adéquates.
hémodynamique maternelle correcte doit être la priorité,
permettant souvent la correction de la souffrance fœtale. La Conclusion
prise en charge réanimatoire ne présente pas de spécificité
mais doit intégrer dans son analyse les modifications phy-
Les progrès dans la prise en charge cardiologique ont pro-
siologiques de la grossesse et la possibilité d’une extraction
gressivement mis au premier plan les cardiopathies congé-
nitales dans les étiologies de défaillance cardiaque au cours
Tableau 3 Recommandations pour la prévention de de la grossesse. Les modifications physiologiques imposées
l’endocardite infectieuse en obstétrique. par le développement placentaire et fœtal créent les condi-
tions favorables à la survenue de décompensations aiguës.
Antibioprophylaxie Même si la mortalité maternelle est en régression, la mor-
bidité d’origine cardiaque reste importante pour la femme
Groupe A Groupe B
enceinte et son enfant. La prise en charge de ces patientes
Accouchement Optionnellea Non recommandée repose sur une bonne compréhension des risques spécifiques
voie basse à chaque pathologie, la planification de la grossesse et
Césarienneb Non recommandée une prise en charge multi-disciplinaire des décompensations
Biopsie cervicale aiguës afin d’améliorer encore le pronostic maternofœtal.
Curetage
a En cas de rupture prématurée de la poche des eaux et travail Références
débuté plus de six heures avant l’admission.
b Suivre les recommandations de la Sfar pour la population
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