2.4. Opioïdes aux urgences : comment soulager la patientèle dépendante ? Anne-Éricka Vermette-Marcotte - 37e Congrès scientifique de médecine - AMUQ
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2020 Québec
2.4. Opioïdes aux urgences :
comment soulager
la patientèle dépendante ?
Anne-Éricka Vermette-Marcotte
37e Congrès
scientifique
de médecine
d’urgence
2020-10-28
Anne-Ericka Vermette-Marcotte
FRCP Médecine d’urgence
FRCP Pharmacologie clinique et toxicologie
AMUQ 2020
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Déclaration de conflits d’intérêts potentiels
Anne-Ericka Vermette-Marcotte
FRCP Médecine d’urgence - Hôpital Anna Laberge, CISSSMO
FRCP Pharmacologie clinique et toxicologie - Centre antipoison du Québec
Je n’ai pas de conflit d’intérêt
Je n’ai pas de biais commerciaux
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2020-10-28
Objectifs
1- Suspecter et diagnostiquer les troubles de dépendance aux opiacés
dans le contexte de l'urgence.
2- Analyser la prise en charge nécessaire de ces patients à l’urgence.
3- Assurer une gestion adéquate de l'analgésie.
3
Pourquoi?
Décès reliés à une intoxication suspectée aux opioïdes ou autres drogues au Québec juillet 2017 à juin 2020. Institut national de santé publique du Québec. Mise à jour : septembre
2020. [En ligne] https://www.inspq.qc.ca/surdoses-opioides/deces-attribuables-une-intoxication-aux-opioides/deces-relies-une-intoxication-suspectee-aux-opioides-ou-autres-
drogues-au-quebec-2017-2020 (consulté le 2020-10-27)
Décès attribuables à une intoxication aux opioïdes au Québec 2018. Institut national de santé publique du Québec. Mise à jour : septembre 2020. [En ligne]
https://www.inspq.qc.ca/surdoses-opioides/deces-attribuables-une-intoxication-aux-opioides/deces-attribuables-une-intoxication-aux-opioides-au-quebec-2018 (consulté le 2020-10-
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Question 1
• Quelle est la prévalence du trouble lié à l’utilisation de substances
chez les canadiens, à un moment ou à un autre de leur vie?
• a- 5.8%
• b- 21.6%
• c- 37.2%
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Pourquoi?
• > 1 canadien sur 5 aura un trouble lié à l’utilisation de substances
dans sa vie (Statistique Canada, 2012)
• Prévalence de la douleur chez les patients sous traitement opioïdes à
long terme serait 2-3 fois plus élevée que dans la population générale
Pearson C, Janz T, Ali J. Troubles mentaux et troubles liés à l'utilisation de substances au Canada. Statistique Canada, no 82-624-X au catalogue. [En ligne]
https://www150.statcan.gc.ca/n1/pub/82-624-x/2013001/article/11855-fra.htm (consulté le 2020-10-24)
Manguzzi E, Wainstein L, et al. Gestion de la douleur aiguë chez les patients sous traitements de substitution aux opioïdes. Rev Med Suisse 2018; 14: 1280-5
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2020-10-28
Objectifs
1- Suspecter et diagnostiquer les troubles de dépendance aux opiacés
dans le contexte de l'urgence.
1- Explorer et identifier le trouble lié à l’utilisation d'opioïdes
dans le contexte de l’urgence
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1- Explorer et identifier
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Opioïde
• Naturels: opium, morphine, codéine
= opiacé
• Synthétiques: ex. fentanyl, méthadone
• Semi-synthétiques: héroïne,
hydromorphone, oxycodone,
buprénorphine
• Narcotique: médicament qui provoque la
narcose (sommeil artificiel)
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TUO
Trouble lié à l’utilisation d’opioïdes
• Consommation problématique d’opioïdes qui mène à de la détresse
ou à une déficience importante sur le plan clinique et qui correspond
aux critères diagnostiques du DSM-5 pour les troubles liés aux
opiacés.
Les TUO comprennent l’usage d’opioïdes synthétiques, semi-synthétiques ou
naturels, qu’ils aient été prescrits ou obtenus de manière illicite
Goyer, M-E., Hudon, K. et al. Guide québécois d’amélioration des pra ques sur la prise en charge du trouble lié à l’utilisation des opioïdes (TUO). Montréal, QC : IUD; année 2020, 96 p.
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DSM-5
Trouble lié à l’usage d’opiacés
• Mode d’usage problématique des opiacés conduisant à une
altération du fonctionnement ou à une souffrance cliniquement
significative, caractérisé par la présence d’au moins deux des
manifestations suivantes au cours d’une période de 12 mois :
Extrait de : American Psychiatric Association (2015). DSM-5 : manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, 5e éd., Paris, Elsevier/Masson, 1200 p.
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DSM-5
Histoire de la consommation Exploration des impacts
1. Tolérance 7. Incapacité de remplir des
2. Sevrage obligations importantes
8. Usage répété dans des situations
3. Perte de contrôle sur quantité et
avec risque de dangerosité physique
durée de la consommation 9. Problèmes interpersonnels ou
4. Désir ou efforts persistants pour sociaux
diminuer/contrôler 10. Activités réduites au profit de la
consommation
5. «Craving», désir impérieux
11. Usage continu malgré diagnostic
6. Beaucoup de temps consacré
physique ou psychiatrique (méfaits)
Adapté de : American Psychiatric Association (2015). DSM-5 : manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, 5e éd., Paris, Elsevier/Masson, 1200 p.
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CAGE-AID (CAGE Adapted to Include Drugs)
≥ 1: possible
TUO
CAGE-AID Questionnaire. National HIV Curriculum. Mise à jour : septembre 2020. [En ligne] https://www.hiv.uw.edu/page/substance-use/cage-aid (consulté le 2020-10-24)
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COMM (Current Opioid Misuse Measure)
< 9: faible
risque TUO
≥ 9: risque
TUO + élevé
*attention
aux faux +
Current Opioid Misuse Measure (COMM). National Institutes of Health. 2010. [En ligne] http://nationalpaincentre.mcmaster.ca/documents/comm_sample_watermarked.pdf (consulté
le 2020-10-27)
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2- Prise en charge
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Principales raisons consultation
• Sevrage
• Sevrage aigu
• Désire entreprendre sevrage
• Douleur
• Surdose et autres complications
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Sevrage aigu
COWS (Clinical Opiate
Withdrawal Scale)
5-12: faible
13-24: modéré
25-36: modéré-sévère
≥ 36: sévère
Adapté de : Wesson, Dr eeete Ling. Dans Journal of Psychoactive Drugs. 2003 Apr-Jun:35(2):253-9
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Sevrage
Traitement symptomatique
Agoniste opioïde
sans agoniste opioïde
• Clonidine • TAO (traitement par agoniste opioïde)
• BZD • Buprénorphine-naloxone (SuboxoneMD)
• Méthadone
• AINS • Morphine à libération lente
• Antispasmodiques uniquotidienne (KadianMD)
• Antiémétiques / antidiarrhéiques • Agoniste opioïde
Bruneau J., Ahamad K. et al. Lignes directrices nationales de l’Initiative canadienne de recherche sur l’abus de substances sur la prise en charge clinique des troubles liés à l’usage
d’opioïdes. CMAJ 2018 March 5;190:E247-57. doi: 10.1503/cmaj.170958
Goyer, M-E., Hudon, K. et al. Guide québécois d’amélioration des pra ques sur la prise en charge du trouble lié à l’utilisation des opioïdes (TUO). Montréal, QC : IUD; année 2020, 96 p.
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TAO (traitement par agoniste opioïde)
• Remplacer opioïdes illicites par un opioïde longue action, légal, dans
un cadre de soins
• Traitement long terme (plusieurs mois - plusieurs années)
• ↓ méfaits / symptômes de sevrage / envies de consommer
• ↑ qualité de vie / reprise contrôle
• ↓ morbidité / mortalité / criminalité
• ↑ taux rétention traitement / abstinence soutenue
CMQ, OIIQ, OPQ. Le traitement du trouble lié à l’utilisation d’opioïdes (TUO) 03/2020 Lignes directrices. Publication du Collège des médecins du Québec. Mars 2020
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Attitude favorable
• Respect
• Empathie / support / bienveillance
• Climat de confiance / honnêteté / alliance thérapeutique
• Adresser les risques plutôt que de forcer un changement de
comportement
• Favoriser l’autonomie / autodétermination
• Jugement / dédain
• Stigmatisation / discrimination
• Blâme
• Langage corporel négatif
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Mythe ou réalité?
Le fait que mon patient soit sous TAO lui fournit déjà une analgésie
Mythes et réalités sont adaptés de : Guidance Document on the Management of Substance Use in Acute Care. Janvier 2020, Alberta. [En ligne] https://crismprairies.ca/management-
of-substance-use-in-acute-care-settings-in-alberta-guidance-document/. (consulté le 2020-10-25)
Mythes et réalités sont adaptés de : Manguzzi E, Wainstein L, et al. Gestion de la douleur aiguë chez les patients sous traitements de substitution aux opioïdes. Rev Med Suisse 2018;
14: 1280-5
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Mythe
Le fait que mon patient soit sous TAO lui fournit déjà une analgésie
• ↓ symptômes de sevrage, ↓ envie de consommer (craving)
• PAS traitement adéquat pour la douleur aiguë
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Mythe ou réalité?
L'utilisation d'opioïdes pour traiter la douleur aiguë de mon patient
l’entraînera dans une rechute
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Mythe
L'utilisation d'opioïdes pour traiter la douleur aiguë de mon patient
l’entraînera dans une rechute
• Sécuritaire si bien encadré et adapté à l’intensité et la source de la
douleur
• Douleur aiguë insuffisamment traitée: facteur de risque pour usage
de substance (autotraitement)
• Stress et anxiété liés à la douleur: plus susceptible de conduire à des
comportements de recherche et de consommation de substances
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L’hôpital... peu sécuritaire?
• Patients avec TUO décrivent souvent avoir subi de la stigmatisation
et du jugement de la part du personnel hospitalier et rapportent que
leurs symptômes de douleur ou de sevrage sont ignorés ou
insuffisamment traités.
• Des expériences sous-optimales peuvent expliquer en partie
pourquoi les patients avec TUO sont plus à risque de quitter contre
avis médical et sont plus à risque d'hospitalisations récurrentes.
• Les patients qui quittent l'hôpital prématurément sont 12 fois plus
susceptibles d'être réadmis avec un diagnostic connexe dans les 14
jours suivants et 2 fois plus à risque de décès.
Extrait de : Guidance Document on the Management of Substance Use in Acute Care. Janvier 2020, Alberta. [En ligne] https://crismprairies.ca/management-of-substance-use-in-acute-
care-settings-in-alberta-guidance-document/. (consulté le 2020-10-25)
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Mythe ou réalité?
Les effets des opioïdes ajoutés à ceux du TAO entraîneront une
dépression respiratoire et du système nerveux central
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Mythe
Les effets des opioïdes ajoutés à ceux du TAO entraîneront une
dépression respiratoire et du système nerveux central
• Risque décrit mais plus théorique que réel
• Douleur: antagoniste naturel aux effets dépresseurs des opioïdes
• Seuil de douleur plus bas
• Tolérance
• Surveillance clinique rapprochée et titration des opioïdes
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Mythe ou réalité?
Mon patient essaie de me manipuler pour avoir des opioïdes
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Mythe
Mon patient essaie de me manipuler pour avoir des opioïdes
• Recherche de substances fait partie des manifestations
• Réticence à consulter
• Facile de trouver à l’extérieur
• L’urgence est souvent le dernier recours
• Bonne nouvelle: a choisi d’accorder confiance au système, venir dans
un endroit sécuritaire pour avoir de l’aide
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3- Gestion de l’analgésie
Douleur aiguë
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Principes généraux
• Rassurer / alliance thérapeutique
• Traitement étiologique
• Analgésie multimodale
• Pharmacologique et non pharmacologique
• Éviter les combinaisons de molécules: doses sous-optimales
• Opioïdes
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Patient sous TAO
• Méthadone, buprénorphine-naloxone (SuboxoneMD), morphine à
libération lente uniquotidienne (KadianMD)
• Poursuivre le TAO
• Ajouter traitement analgésique aigu
• Doses élevées peuvent être nécessaires (tolérance / buprénorphine)
• IV/IM/PO?
• Surveillance adéquate / titration clinique
• Contacter le md traitant ou spécialiste
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Départ patientèle TUO
• Impliquer patient dans plan de départ
• Encadrement
• Principe de « sécurité »
• Suivi avec son md traitant TAO / référence vers une équipe TAO
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Points à retenir
• TUO à l’urgence: opportunité UNIQUE, on peut sauver des vies!
• Sevrage opioïde aigu: traitement symptomatique seul = CI
• TAO: «gold standard» pour le TUO
• Douleur: DANGER si non traitée alors traitons
• Opioïdes à l’urgence: OK!! Viser encadrement / équilibre
• Suivi ou référence TAO
• Faites TOMBER les barrières
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Remerciements
• Dre Violaine Germain, MD au programme de traitement du trouble lié à l'usage des opioïde, Centre de
réadaptation en dépendance de Québec (CRDQ), CIUSSSCN
• Mme Kathy Tremblay, Chargée de projet, Communauté de pratique médicale en dépendance, Institut
universitaire sur les dépendances, CIUSSS du Centre-Sud-de-l'Île-de-Montréal
• Dr Jean-Pierre Chiasson
• Mme Marie-Line Sévigny, Coordonnatrice des événements, AMUQ
• Mme Mujda Salehi
• Membres de la communauté de pratique médicale en dépendance
• L’AMUQ
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Références
• Décès reliés à une intoxication suspectée aux opioïdes ou autres drogues au Québec juillet 2017 à juin 2020. Institut
national de santé publique du Québec. Mise à jour : septembre 2020. [En ligne] https://www.inspq.qc.ca/surdoses-
opioides/deces-attribuables-une-intoxication-aux-opioides/deces-relies-une-intoxication-suspectee-aux-opioides-ou-
autres-drogues-au-quebec-2017-2020 (consulté le 2020-10-27)
• Décès attribuables à une intoxication aux opioïdes au Québec 2018. Institut national de santé publique du Québec. Mise à
jour : septembre 2020. [En ligne] https://www.inspq.qc.ca/surdoses-opioides/deces-attribuables-une-intoxication-aux-
opioides/deces-attribuables-une-intoxication-aux-opioides-au-quebec-2018 (consulté le 2020-10-27)
• Pearson C, Janz T, Ali J. Troubles mentaux et troubles liés à l'utilisation de substances au Canada. Statistique
Canada, no 82-624-X au catalogue. [En ligne] https://www150.statcan.gc.ca/n1/pub/82-624-x/2013001/article/11855-
fra.htm (consulté le 2020-10-24)
• Manguzzi E, Wainstein L, et al. Gestion de la douleur aiguë chez les patients sous traitements de substitution aux opioïdes.
Rev Med Suisse 2018; 14: 1280-5
• Goyer, M-E., Hudon, K. et al. Guide québécois d’amélioration des pra ques sur la prise en charge du trouble lié à
l’utilisation des opioïdes (TUO). Montréal, QC : IUD; année 2020, 96 p.
• American Psychiatric Association (2015). DSM-5 : manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, 5e éd., Paris,
Elsevier/Masson, 1200 p.
• CAGE-AID Questionnaire. National HIV Curriculum. Mise à jour : septembre 2020. [En ligne]
https://www.hiv.uw.edu/page/substance-use/cage-aid (consulté le 2020-10-24)
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Références
• Current Opioid Misuse Measure (COMM). National Institutes of Health. 2010. [En ligne]
http://nationalpaincentre.mcmaster.ca/documents/comm_sample_watermarked.pdf (consulté le 2020-10-27)
• Wesson, Dr eeete Ling. Dans Journal of Psychoactive Drugs. 2003 Apr-Jun:35(2):253-9
• Bruneau J., Ahamad K. et al. Lignes directrices nationales de l’Initiative canadienne de recherche sur l’abus de substances
sur la prise en charge clinique des troubles liés à l’usage d’opioïdes. CMAJ 2018 March 5;190:E247-57. doi:
10.1503/cmaj.170958
• CMQ, OIIQ, OPQ. Le traitement du trouble lié à l’utilisation d’opioïdes (TUO) 03/2020 Lignes directrices. Publication du
Collège des médecins du Québec. Mars 2020
• Guidance Document on the Management of Substance Use in Acute Care. Janvier 2020, Alberta. [En ligne]
https://crismprairies.ca/management-of-substance-use-in-acute-care-settings-in-alberta-guidance-document/. (consulté
le 2020-10-25)
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