Prise en charge multi-disciplinaire du SAHOS de l'enfant
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5ème Journée de Pneumo-Allergologie Pédiatrique de Midi-Pyrénées
Prise en charge multi-
disciplinaire du SAHOS de
l’enfant
Dr Laura HATCHONDO
MD - PhD
Médecin du Sommeil de l’enfant et de l’adulte - Psychiatre
Clinique La Croix du Sud // Service des Explorations Neurophysiologiques – CHU de Purpan
PLAN
• Généralités
• Diagnostic du SAHOS de l’enfant
• Quelles prises en charge et dans quels contextes ?
• Conclusion
Dr HATCHONDO - septembre 2021
Généralités
Dr HATCHONDO - septembre 2021
Importance du sommeil
• Représente 1/3 de notre vie
• Fonctions
• Restauratrice, repos cardiovasculaire et respiratoire
• Régénération cellulaire
• Sécrétion hormonale nocturne/diurne
• Apprentissage et mémorisation
• « Epuration » des déchets du métabolisme cérébral
diurne
• Processus global qui rééquilibre
le corps humain, physiologiquement et
psychologiquement
• Privation de sommeil
= mort chez le rat au bout de 21 jours
Dr HATCHONDO - septembre 2021
Stades de sommeil
• Sommeil = inhomogène
• Sommeil lent : NREM sleep (stades 1, 2 et 3)
• Stade 3 , Enfant = développement corporel (Sécrétion de GH, maturation sexuelle, régulation pondérale)
• Sommeil Paradoxal : REM sleep
• Enfant = maturation cérébrale (synaptogénèse et plasticité cérébrale)
→ C’est la succession des différents stades de sommeil en qualité et proportion préservées qui est le plus important
Dr HATCHONDO - septembre 2021
Modifications de la respiration au cours du
sommeil
• Dans le sommeil : suppression de l’influence du Cortex
• Déséquilibre entre VAS et diaphragme
• DONC augmentation du risque de collapsus VAS
→ risque SAHOS
• Variabilité du contrôle central de la respiration
• Sommeil lent / NREM → Respiration calme, régulière
• Sommeil paradoxal / REM → Respiration irrégulière, instable
Dr HATCHONDO - septembre 2021
Facteurs de risque de SAHOS
Dr HATCHONDO - septembre 2021
Dr Sonia Khirani – Hôpital Necker - 2016 Dr HATCHONDO - septembre 2021
Mouvements paradoxaux de la cage thoracique à
l’inspiration
Dr HATCHONDO - septembre 2021
Complications du SAHOS de l’enfant
Complications cognitivo-comportementales Complications cardiovasculaires
Troubles du langage
Troubles des apprentissages Insuffisance cardiaques D et G
Troubles de l’attention HTA
Hyperactivité
Cassure de la courbe staturo-pondérale Perturbations métaboliques
20-50% des cas
Hypercatabolisme nocturne
Faible apport calorique diurne
(troubles de l’oralité et de l’alimentation)
Diminution de l’hormone de croissance
Dr HATCHONDO - septembre 2021Diagnostic du SAHOS de l’enfant
Dr HATCHONDO - septembre 2021Exploration d’une suspicion de SAHOS chez
l’enfant
• Polysomnographie = examen de référence
• En unité dédiée avec de nombreux
capteurs
• Capteurs de polygraphie
• EEG+EOG+EMG
• Jambiers
• Vidéo + micro + surveillance
• +capnographie (systématique chez l’enfant)
Pr Patricia Franco - 2016
Dr HATCHONDO - septembre 2021Indications de la PV / PSG
• PV = Développée au départ pour le dépistage
• Non validée aux USA et au Canada
Polysomnographie
Type III
Type I avec comorbidités
Type II
Sans Dysmorphose
Obèse Génétique, neuromusculaire
comorbidités
Dr HATCHONDO - septembre 2021Critères paracliniques diagnostiques
Franco P, Bourdin H, Braun F, Briffod J, Pin I, Challamel M-J. Diagnostic du syndrome d’apnée obstructive du sommeil chez l’enfant (2–18 ans) : place de la polysomnographie et de la
polygraphie ventilatoire. Médecine du Sommeil. 2017 Jun 1;14(2):77–88.
• Index d’apnées hypopnées
• Index d’apnées obstructives (IAO) > 1/h et un IAHO > 1,5/h de sommeil = pathologiques entre 1 an et 18 ans
• IAHO ≥ 5 est significativement associé à une somnolence et des difficultés d’apprentissage.
• IAHO ≥ 1 est symptomatique s’il est associé à des chutes de saturations > 3 %
• SAHOS léger = IAHO compris entre 2 et 5/h
• SAHOS modéré = IAHO ≥ 5
• SAHOS sévère = IAHO ≥ 10
→Mais certains enfants présentent des difficultés respiratoires importantes sans atteindre ces seuils
→Syndrome de haute résistance des VAS + augmentation des efforts respiratoires + fragmentation du
sommeil
• Pas de consensus international déterminant l’IAHO à partir duquel une thérapie doit être instaurée
Dr HATCHONDO - septembre 2021Critères paracliniques diagnostiques
Enfant 4 ans
IAHO 16.0/h
IDO 3.0/h
ME 19.5/h
MER 15.6/h
• Index total de micro-éveils pathologique si > 11-14/h (> 5/h selon certains auteurs)
• Index de micro-éveils respiratoires pathologique si > 1/h
• Index de désaturation en O2 (chute de SaO2 < 3 %) pathologique si > à 1,4/h ou si les valeurs de chutes de la SaO2 sont < à 90 %
• Hypercapnie évaluée en pourcentage du temps de sommeil total (TST) passé avec une capnie dépassant un certain seuil :
• > 25 % du TST passé au-dessus de PetCO2 50 mmHg
• > 60 % du TST passé au-dessus de PetCO2 45 mmHg
Dr HATCHONDO - septembre 2021Quelles prises en charge et dans
quels contextes ?
Dr HATCHONDO - septembre 2021Moyens thérapeutiques
→ PLURIDISCIPLINAIRE
• Traitement chirurgical ORL
• Traitement orthodontique + Rééducation oro-faciale
• Traitement médicamenteux
• Corticothérapie nasale
• Antihistaminiques
• Antagoniste des récepteurs aux leucotriènes
• Pression Positive Continue (PPC)
Dr HATCHONDO - septembre 2021Etiologies : 3 profils de patients
Pr Patricia Franco - 2016
Dr HATCHONDO - septembre 2021 Dr Sonia Khirani – Hôpital Necker - 2016Pr Patricia Franco - 2016 Dr HATCHONDO - septembre 2021
Mécanismes étiologiques et Traitements
En première intention
• Obstacles anatomiques (cadre osseux/parties
molles) Chirurgie ORL – Traitement médical
• Formations lymphoïdes (adénoïdienne et allergologique
amygdalienne), langue, voile
Chirurgie CMF – Orthodontie
• Malformation cranio-maxillo-faciale, simple Rééducation oro-faciale
disproportion osseuse, malocclusion dentaire
• Obésité, graisse péripharyngée Perte de poids - PPC
• Obstacles dynamiques
• Laryngomalacie
• Hypotonie des muscles péripharyngées PPC
• Commande ventilatoire
• Centrale, neuro-musculaire Ventilation
Dr HATCHONDO - septembre 2021Bilan et prise en charge ORL
• Il s’agit de la première ligne de traitement du SAHOS de l’enfant dans la majorité
des cas
• Traitement chirurgical : adénoïdectomie +/- amygdalectomie (partielle ou totale)
• Recommandation d’une PSG de contrôle à 3 mois de la chirurgie ORL
• Si SAHOS sévère ou si persistance des symptômes cliniques du SAHOS (ronflements
notamment)
Dr HATCHONDO - septembre 2021Recommandations SFORL
• PSG recommandée avant adéno-amygdalectomie uniquement si :
• Doute sur l'efficacité de l'adénoïdo-amygdalectomie :
• Anomalies dentosquelettiques / malformations cranio-faciales et des VAS
• Obésité morbide
• Maladie neuromusculaire
• Examen clinique discordant : absence d'obstacle amygdalien ou adénoïdien
• Risque opératoire élevé : trouble de l'hémostase, anomalie cardiaque, âge inférieur à 3 ans.
Dr HATCHONDO - septembre 2021Evaluation morphologique sous sommeil induit
(EMSSI)
→ Rechercher la présence d’autres sites obstructifs au niveau
des VAS
• 2 techniques : Endoscopie sous sommeil induit (ESSI) et
Ciné-IRM sous sommeil induit
• Sous anesthésie générale avec des équipes ORL et
anesthésiques formées
• Non systématique
• Discutée si :
• Discordance entre un SAHOS confirmé et clinique ORL
• Echec thérapeutique après AA
• Patients syndromiques si une prise en charge chirurgicale est
envisagée
Dr HATCHONDO - septembre 2021Prise en charge Orthodontique
et Rééducation oro-faciale
• Si vous prenez en charge le SAHOS de l’enfant et n’êtes pas spécialiste
du massif maxillo-facial : un bilan orthodontique s’impose
• Croissance du massif facial :
• Facteurs multiples : génétique, activités musculaires oro-faciales
(mastication, déglutition…), dents, posture
• Maxillaire supérieur = Croissance suturale et modelante
• Mandibule = Croissance par le cartilage condylien et phénomène de remodelage
par apposition/résorption
• Génétique et adaptative à l’activité musculaire
• Croissance normale = vers l’avant et légèrement vers le haut = rotation
antérieure
• Si respiration buccale = croissance condyle en rotation postérieure
Dr HATCHONDO - septembre 2021Dr ANDRIEUX Dr HATCHONDO - septembre 2021
Dr ANDRIEUX Dr HATCHONDO - septembre 2021
Expansion maxillaire rapide
(Villa, Sleep Med 2008:8)
• But = élargir le maxillaire par distraction de la
suture palatine médiane
→ élargissement des fosses nasales Début de traitement
• Age optimal = entre 5 et 11 ans (Guilleminault,
Arch Pediatr Adolesc Med. 2005;159)
Fin de traitement
Photos: Guilleminault, Arch Pediatr Adolesc Med. 2005;159
Dr HATCHONDO - septembre 2021Troubles du développement maxillo-facial
Anomalies de l’occlusion dentaire
dans le sens vertical
Dr AUBERTIN
Dr HATCHONDO - septembre 2021Troubles du développement maxillo-facial
Classe d’Angle et types posturaux
Dr HATCHONDO - septembre 2021La Posture
• Les troubles de l’occlusion dentaire vont
donc avoir des conséquences sur la posture
dans sa globalité, et inversement
→ Importance de la Rééducation oro-faciale
ET posturale
• Kinésithérapeute maxillo-facial (SIKLOMF)
• Orthophoniste
Dr AUBERTIN
Dr HATCHONDO - septembre 2021La chirurgie maxillo-faciale
Dr HATCHONDO - septembre 2021Franco P, Bourdin H, Braun F, Briffod J, Pin I, Challamel M-J. Diagnostic du syndrome d’apnée obstructive du sommeil chez l’enfant (2–18 ans) : place de la
polysomnographie et de la polygraphie ventilatoire. Médecine du Sommeil. 2017 Jun 1;14(2):77–88.
Dr HATCHONDO - septembre 2021Traitement médicamenteux
• Intérêt limité
• Terrain allergique connu
• PSG retrouvant IAHO 1-4/h
• Corticoïdes par voie nasale
• SAHOS léger à modéré primaire ou résiduel avec obstruction nasale
• Rhinite chronique (souvent allergique → bilan allergologique)
• Hypertrophie adénoïdienne isolée
• Antihistaminiques
• Montelukast (antagoniste des récepteurs aux leucotriènes)
• Durée 12-16 semaines
• Chez les enfants asthmatiques
• +/- associé à une corticothérapie nasale
• Attention aux EI au niveau des troubles du comportement
Dr HATCHONDO - septembre 2021Pression Positive Continue
• Conditions de prescription spécifiques chez l’enfant
Uniquement dans des centres spécialisés
• Adulte = souvent traitement de 1ère intention
• Enfant = réservée aux SAHOS sévères, résistant aux différents
traitements, en particulier dans le cadre de co-morbidités
associées
• Pb de la compliance et des risques de déformation faciale
• Fonction = Attelle pneumatique
• Diminution des résistances des VAS
• Augmentation du calibre des VAS
Dr HATCHONDO - septembre 2021Conditions de mise en place en pédiatrie
• L’arrêté du 16/12/2017 modifie les conditions de mise en place de la PPC chez les patients
pédiatriques de moins de 16 ans
• Indications
• Au moins 1 des signes cliniques : ronflements quotidiens, efforts respiratoires pendant le sommeil, réactions d’éveil
nombreuses, hypersudation, hyperextension de la tête pendant le sommeil, hyperactivité/SDE, troubles attentionnels, énurésie
secondaire, céphalées matinales, stagnation pondérale
→ Données polygraphique/polysomnographique uniquement en centre du sommeil pédiatrique ou
adulte avec une équipe ayant une expertise chez l’enfant : IAO > 5/h ou IAHO > 10/h
• Prescripteurs :
• Toute prescription initiale de PPC en pédiatrie doit se faire en centre hospitalier spécialisé après plusieurs
consultations orientées
• Pneumopédiatre, pédiatre spécialisé en Sommeil, pédiatre ayant une FST Sommeil
• PSG sous PPC en centre spécialisé souhaitable mais non obligatoire entre 1 et 3 mois après la
mise en place de la PPC
Dr HATCHONDO - septembre 2021• Prescription initiale PPC valable 4 mois
• Renouvellement par un pneumopédiatre ou pédiatre ayant validé une FST
Sommeil
• Tous les 6 mois pour les enfants de moins de 12 ans
• Tous les ans pour les adolescents de 12 à 16 ans
• Réglages PPC :
• Pfixe : systématique pour les enfants de < 30kg
• Eventuelle courte période d’autopilotée pour une titration en début de traitement
Dr HATCHONDO - septembre 2021Complications de la PPC
• Secondaires à l’interface
• Marques cutanées
• Rétro-maxillie
• Fuites sur ouverture buccale
• Sècheresse nasale
• Ballonnements digestifs / Aérophagie
• Claustrophobie, insomnie, bruits
Dr AUBERTIN
Dr HATCHONDO - septembre 2021Masque nasal
Dr AUBERTIN
Dr HATCHONDO - septembre 2021Masque facial
Dr AUBERTIN
Dr HATCHONDO - septembre 2021Conclusion
Dr HATCHONDO - septembre 2021SAHOS de l’enfant = Pluridisciplinarité
Chirurgie Orthodontie +
ORL / CMF Rééducation oro-faciale
(kinésithérapeute ou orthophoniste)
Traitement du SAHOS
pédiatrique
Traitement médicamenteux Prise en charge ventilatoire
Allergologue Pneumopédiatre
Dr HATCHONDO - septembre 2021Merci de votre attention
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