Accidentologie aérienne étatique : Étude rétrospective - Période 2003 2012 - Soframas
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Accidentologie aérienne étatique :
Étude rétrospective – Période 2003 - 2012
Anthony Vacher - Léonore Bourgeon
Unité Sécurité des systèmes à risques / Département ACSO
Institut de recherche biomédicale des armées
Contact : anthony.vacher@irba.fr
Séance de communications libres de la SOFRAMAS – 19 novembre 2015
Contexte
Les enquêtes de sécurité dans l’aéronautique étatique (1/2)
2003 : création du Bureau Enquêtes Accidents Défense-Air
Organisme en charge des enquêtes de sécurité menées après
accident ou incident aérien grave survenant à des aéronefs d’Etat
(ou non immatriculés au registre de l’OACI) selon les normes et
pratiques recommandées par l’Annexe 13 (OACI, 2001)
Objectif unique : apprentissage organisationnel (prévention)
Composition ≈ 25 personnes dont 10 enquêteurs
Déclenchement des enquêtes
Notification Classification (Accident / Désignation du
de l’événement Incident grave / Incident) groupe d’enquête
Organisme BEAD-air 1 directeur (BEAD-air)
d’appartenance Experts (Pilote, mécanicien,
de l’aéronef médecin PN, etc.)
SOFRAMAS – 19/11/2015 2
Contexte
Les enquêtes de sécurité dans l’aéronautique étatique (2/2)
Déroulement des enquêtes
Recueil Épave, enregistreurs de vol, traces radars,
des faits témoignages, contexte organisationnel
Analyse Sollicitation de centres d’expertises
Expertises (DGA, IRBA, BEA, etc.)
Détermination
Certaines / Probables / Possibles
des causes
Établissement de
En lien ou sans lien avec l’événement
recommandations de sécurité
http://www.defense.gouv.fr/portail-
Diffusion du rapport defense/ministere/organisation/organisation-du-ministere-de-la-
defense/organismes-dependant-du-ministre/les-bureaux-enquetes-
final d’enquête accidents-defense/les-rapports-des-bureaux-enquetes-accidents-defense
SOFRAMAS – 19/11/2015 3
Type d’étude et objectif
Type d’étude
Étude rétrospective et descriptive des événements aériens étatiques
survenus sur la période 2003 – 2012
Objectifs
Description des événements et conséquences humaines
Synthèse des principaux éléments Facteurs Organisationnels et
Humains impliqués dans la genèse des événements aériens étatiques
SOFRAMAS – 19/11/2015 4
Démarche suivie
Matériels et méthodes
Absence de base de données directement exploitable au BEAD-air
Exploitation des rapports d’enquêtes diffusés (période 2003-2012)
194 enquêtes de sécurité ouvertes
7 enquêtes
187 rapports finaux d’enquêtes de sécurité
sans rapport
4 « Coopération
internationale »
180 rapports inclus 7 rapports exclus 3 enquêtes déléguées
5 drones (4 accidents, 1 incident)
163 17 rapports 2 enquêtes confiées au BEA (aéronefs civils)
rapports exploitables Non exploitables
1 «Confidentiel industriel»
4 «Confidentiel Défense»
12 « Diffusion restreinte »
SOFRAMAS – 19/11/2015 5
Résultats
Type d’événements aériens par année*
25 23
20 20
20 19 18
17 17
Nombre d’événements
11 4 16
7
15 4 4 13 10
7 10 12
10 7 6
13 13 13 15
5 12 10
9 8
6 6
0
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Accidents (105, dont 31 fatals) Incidents (70)
* Hors Confidentiel industriel, Confidentiel défense, Drones, Déléguées, et BEA
SOFRAMAS – 19/11/2015 6
Résultats
Conséquences humaines (selon classification Annexe 13 OACI, 2001)
Répartition des victimes (Période 2003 – 2012*)
56 membres d’équipage
Décédés 74
17 passagers, 1 personnel sol
Blessés graves 31
Blessés légers 54
Aucune 353
0 50 100 150 200 250 300 350 400
Limite de la classification OACI
Blessure grave : Atteinte somatique grave (fractures, brûlures, etc.)
et/ ou hospitalisation > 48 heures et dans les 7 jours après événement
Exclusion des traumatismes psychiques graves avec phase de latence
* Hors Confidentiel industriel, Confidentiel défense, Drones, Déléguées, et BEA
SOFRAMAS – 19/11/2015 7
Résultats
Participation d’un médecin qualifié en médecine
aéronautique à l’enquête de sécurité
Med PN ABSENT
27 incidents
11 accidents sans décédé ou blessé grave
2 accidents avec blessés graves
Chute d’un secouru dans sa civière, secours
en montagne, Alouette III (2004)
Hypoxie aigue (FL 450), vol de contrôle
Mirage F1 (2004)
Med PN
PRÉSENT
= > L’intégration d’un médecin du personnel navigant au groupe d’enquête
pourrait-être systématique, même en l’absence de blessés ou décédés, de
conséquences matérielles ou d’événement a priori d’origine « technique »
* Hors Confidentiel industriel, Confidentiel défense, Drones, Déléguées, et BEA
8 SOFRAMAS – 19/11/2015
Résultats
Répartition des événements selon le lieu et l’horaire de survenue
19% JOUR 153 ; 87 %
3%
NUIT 22 ; 13 %
78%
Nombre d’événements
Étranger (Côte d’Ivoire, Tchad, Gabon,
Afghanistan, Djibouti, etc.) (n = 34) Accidents
France DROM-COM (n = 6) Incidents
France Métropolitaine (n = 141)
* Hors Confidentiel industriel, Confidentiel défense, Drones, Déléguées, et BEA
SOFRAMAS – 19/11/2015 9
Résultats
Répartition des événements selon l’exploitant
= > Plus de 80 % des événements aériens étatiques concernent l’aéronautique
de Défense * Hors Confidentiel industriel, Confidentiel défense, Drones, Déléguées, et BEA
1
SOFRAMAS – 19/11/2015
0Résultats D’APRÈS BILAN D’ACTIVITÉ
BEAD-AIR, 2013
Répartition des événements Répartition de l’activité aérienne
selon l’organisme d’appartenance selon l’organisme
= > Une fréquence d’événements aériens superposable à l’activité arienne
* Hors Confidentiel industriel, Confidentiel défense, Drones, Déléguées, et BEA
SOFRAMAS – 19/11/2015 11Résultats D’APRÈS BILAN D’ACTIVITÉ
BEAD-AIR, 2013
Performance de sécurité de l’aéronautique étatique
Nombre d’événements aériens par 100 000 heures Ordre de grandeur selon le
de vol (HDV) [tout activité et aéronef confondus] type d’aéronef (2003 – 2012)
Aéronef Nb. D’évts
par 100 000 HDV
Hélicoptère ≈ 5 à 15
Chasse ≈5à8
≈ 1,5 à 3,5 événements
École ≈3à5
par 100 000 heures de vol Transport ≈ 2
= > Une performance de sécurité élevée malgré des missions aux contraintes
et aux exigences majeures
SOFRAMAS – 19/11/2015 12Résultats
Répartition des événements selon le type d’aéronef
Planeurs
(n = 5)
Avions de chasse
Avions de transport (n= 66)
5%
(n = 43)
25% 38%
32%
Hélicoptères
(n= 57)
SOFRAMAS – 19/11/2015 13Résultats
Répartition des événements selon le type de vol
Vol d’essais et de
réception (n = 13)
Mission
Formation
opérationnelle
Instruction
(n = 50)
Entraînement
(n=112)
SOFRAMAS – 19/11/2015 14Résultats
Répartition des événements selon la phase de vol
90
49 %
80
70
60
50
21 %
40
30
15 %
20
9%
5%
10
1%
0
1 2 3 4 5 6 7
Décollage Phase Transit
Transit Approche Roulage Parking
Montée de travail Croisière Atterrissage
= > La répartition des événements aériens étatiques selon la phase de vol
diffère de celle de l’aéronautique commerciale
* Hors Confidentiel industriel, Confidentiel défense, Drones, Déléguées, et BEA
SOFRAMAS – 19/11/2015 15Résultats D’APRÈS TAXONOMIE OACI
(ADREP)
Répartition des événements selon leur catégorie d’occurrence
Collision obstacle/terrain - vol basse altitude 29
Défaillance/Dysfonctionnement moteur 29
Perte de contôle en vol 26
Contact anormal avec la piste 16
Sortie de piste 14
Dysfonctionnement/ Défaillance Système/Composant 14
Collision en vol 12
Collision volatile 7
Autre 5
Treuillage 4
Problèmes" carburant" 3
Problème lors de la mise en œuvre 3
Perte de contrôle au sol 3
Collision avec le sol sans perte de contrôle (CFIT) 3
Collision avec obstacle (décollage, aterrissage) 2
Feu aéronef 2
Non déterminé 1
Airprox 1
Collision au sol 1
0 10
SOFRAMAS 20
– 19/11/2015 30 4016Résultats D’APRÈS TAXONOMIEOACI
(ADREP)
Répartition des événements selon leur catégorie d’occurrence
Collision obstacle/terrain - vol basse altitude 29
Défaillance/Dysfonctionnement moteur 29
10 lignes électriques
Perte de contôle en vol 26
10 relief/sol
Contact anormal avec la piste 16
Sortie de piste
3 végétations/arbres
14
Dysfonctionnement/ Défaillance Système/Composant Autres (panneau 14 de basket, camion)
Collision en vol 12
Collision volatile 7
Autre 5
Treuillage 4
Problèmes" carburant" 3
Problème lors de la mise en œuvre 3
Perte de contrôle au sol 3
Collision avec le sol sans perte de contrôle (CFIT) 3
Collision avec obstacle (décollage, aterrissage) 2
Feu aéronef 2
Non déterminé 1
Airprox 1
Collision au sol 1
0 10
SOFRAMAS 20
– 19/11/2015 30 4017Résultats D’APRÈS TAXONOMIE OACI
(ADREP)
Répartition des événements selon leur catégorie d’occurrence
Collision obstacle/terrain - vol basse altitude 29
Défaillance/Dysfonctionnement moteur 29
Perte de contôle en vol 7 hélicoptères 26
Contact anormal avec la piste 16
11 avions de transport
Sortie de piste 14
11 avions de chasse (10 éjections)
Dysfonctionnement/ Défaillance Système/Composant 14
Collision en vol 12
Collision volatile 7
Autre 5
Treuillage 4
Problèmes" carburant" 3
Problème lors de la mise en œuvre 3
Perte de contrôle au sol 3
Collision avec le sol sans perte de contrôle (CFIT) 3
Collision avec obstacle (décollage, aterrissage) 2
Feu aéronef 2
Non déterminé 1
Airprox 1
Collision au sol 1
0 10
SOFRAMAS 20
– 19/11/2015 30 4018Résultats D’APRÈS TAXONOMIE OACI
(ADREP)
Répartition des événements selon leur catégorie d’occurrence
Collision obstacle/terrain - vol basse altitude 29
Défaillance/Dysfonctionnement moteur 29
Perte de contôle en vol 26
Contact anormal avec la piste 16
4 éjections
Sortie de piste 14
Dysfonctionnement/ Défaillance Système/Composant 3 pertes de conscience
14
sous facteur de
Collision en vol charge (G-LOC)
12
Collision volatile 7
Autre 5
Treuillage 4
Problèmes" carburant" 3
Problème lors de la mise en œuvre 3
Perte de contrôle au sol 3
Collision avec le sol sans perte de contrôle (CFIT) 3
Collision avec obstacle (décollage, aterrissage) 2
Feu aéronef 2
Non déterminé 1
Airprox 1
Collision au sol 1
0 10
SOFRAMAS 20
– 19/11/2015 30 4019Résultats D’APRÈS TAXONOMIE OACI
(ADREP)
Répartition des événements selon leur catégorie d’occurrence
Collision obstacle/terrain - vol basse altitude 29
Défaillance/Dysfonctionnement moteur 29
Perte de contôle en vol 26
Contact anormal avec la piste 16
Sortie de piste
Poser « durs »14
Dysfonctionnement/ Défaillance Système/Composant 14
Collision en vol
Poser TNS
12
Collision volatile Effacement
7 train ATR
Autre 5
Treuillage 4
Problèmes" carburant" 3
Problème lors de la mise en œuvre 3
Perte de contrôle au sol 3
Collision avec le sol sans perte de contrôle (CFIT) 3
Collision avec obstacle (décollage, aterrissage) 2
Feu aéronef 2
Non déterminé 1
Airprox 1
Collision au sol 1
0 10
SOFRAMAS 20
– 19/11/2015 30 4020Résultats D’APRÈS TAXONOMIE OACI
(ADREP)
Répartition des événements selon leur catégorie d’occurrence
Collision obstacle/terrain - vol basse altitude 29
Défaillance/Dysfonctionnement moteur 29
Perte de contôle en vol 26
Contact anormal avec la piste 16
Sortie de piste 14
Dysfonctionnement/ Défaillance Système/Composant 14
5 avions de transports
Collision en vol
9 avions de12
chasse
Collision volatile 7
Autre
(dont
5
2 éjections )
Treuillage 4
Problèmes" carburant" 3
Problème lors de la mise en œuvre 3
Perte de contrôle au sol 3
Collision avec le sol sans perte de contrôle (CFIT) 3
Collision avec obstacle (décollage, aterrissage) 2
Feu aéronef 2
Non déterminé 1
Airprox 1
Collision au sol 1
0 10
SOFRAMAS 20
– 19/11/2015 30 4021Résultats D’APRÈS TAXONOMIEOACI
(ADREP)
Répartition des événements selon leur catégorie d’occurrence
Collision obstacle/terrain - vol basse altitude 29
Défaillance/Dysfonctionnement moteur 29
Perte de contôle en vol 26
Contact anormal avec la piste 16
Sortie de piste 14
Dysfonctionnement/ Défaillance Système/Composant 14
Collision en vol 12
2 blocages des commandes de vol (Alphajet, 1 Transall)
Collision volatile 7
3 Dysfonctionnements
Autre
de train
5
Perte verrière, conditionnement
Treuillage 4
cabine, circuits
Problèmes" hydrauliques,…
carburant" 3
Problème lors de la mise3 éjections
en œuvre 3
Perte de contrôle au sol 3
Collision avec le sol sans perte de contrôle (CFIT) 3
Collision avec obstacle (décollage, aterrissage) 2
Feu aéronef 2
Non déterminé 1
Airprox 1
Collision au sol 1
0 10
SOFRAMAS 20
– 19/11/2015 30 4022D’APRÈS TAXONOMIE OACI
(ADREP)
Répartition des événements selon leur catégorie d’occurrence
Collision obstacle/terrain - vol basse altitude 29
Défaillance/Dysfonctionnement moteur 29
Perte de contôle en vol 26
Contact anormal avec la piste 16
Sortie de piste 14
Dysfonctionnement/ Défaillance Système/Composant 14
Collision en vol 12
Collision volatile 7
Chasseur/chasseur : 8
Autre 5
Treuillage
Chasseur/ULM
4
:2
Problèmes" carburant" Remorqueur/Planeur
3 :1
Problème lors de la mise en œuvre Planeur/Planeur
3 :1
Perte de contrôle au sol 3
Collision avec le sol sans perte de contrôle (CFIT) 3
Collision avec obstacle (décollage, aterrissage) 2
Feu aéronef 2
Non déterminé 1
Airprox 1
Collision au sol 1
0 10
SOFRAMAS 20
– 19/11/2015 30 4023Résultats D’APRÈS TAXONOMIE OACI
(ADREP)
Répartition des événements selon leur catégorie d’occurrence
Collision obstacle/terrain - vol basse altitude 29
Défaillance/Dysfonctionnement moteur 29
Perte de contôle en vol 26
Contact anormal avec la piste 16
Sortie de piste 14
Dysfonctionnement/ Défaillance Système/Composant 14
Collision en vol 12
Collision volatile 7
Autre 5
Avions de chasse uniquement
Treuillage 4
Problèmes" carburant"
3 éjections sur dysfonctionnement
3
Problème lors de la mise en œuvre moteur
3
Perte de contrôle au sol 3 déroutements
3 (bris de verrières)
Collision avec le sol sans perte de contrôle (CFIT) 1 sortie
3 de piste
Collision avec obstacle (décollage, aterrissage) 2
Feu aéronef 2
Non déterminé 1
Airprox 1
Collision au sol 1
0 10
SOFRAMAS 20
– 19/11/2015 30 4024Résultats D’APRÈS TAXONOMIE OACI
(ADREP)
Répartition des événements selon leur catégorie d’occurrence
Collision obstacle/terrain - vol basse altitude 29
Défaillance/Dysfonctionnement moteur 29
Perte de contôle en vol 26
Contact anormal avec la piste 16
Sortie de piste 14
Dysfonctionnement/ Défaillance Système/Composant 14
Collision en vol 12
Collision volatile 7
Autre 5
Treuillage 4
Problèmes" carburant" Départ
3 intempestif siège éjectable au sol
Problème lors de la mise en œuvre Chute
3 de l’aéronef
Perte de contrôle au sol Chute
3 d’arbre sur médecin et secouru en
Collision avec le sol sans perte de contrôle (CFIT) secours
3 montagne
Collision avec obstacle (décollage, aterrissage) 2
Blessés en soute (exercice évitement
Feu aéronef 2
missile)
Non déterminé 1
Airprox 1
Collision au sol 1
0 10
SOFRAMAS 20
– 19/11/2015 30 4025Résultats D’APRÈS TAXONOMIE OACI
(ADREP)
Répartition des événements selon leur catégorie d’occurrence
Collision obstacle/terrain - vol basse altitude 29
Défaillance/Dysfonctionnement moteur 29
Perte de contôle en vol 26
Contact anormal avec la piste 16
Sortie de piste 14
Dysfonctionnement/ Défaillance Système/Composant 14
Collision en vol 12
Collision volatile 7
Autre 5
Treuillage 4
Problèmes" carburant" 3
Problème lors de la mise en œuvre
Rafale
3
Corrèze 2007
Perte de contrôle au sol 2 accidents
3 d’hélicoptères
Collision avec le sol sans perte de contrôle (CFIT) 3
Collision avec obstacle (décollage, aterrissage) 2
Feu aéronef 2
Non déterminé 1
Airprox 1
Collision au sol 1
0 10
SOFRAMAS 20
– 19/11/2015 30 4026Résultats
Catégories d’occurrence responsables d’accidents fatals
Proportion d’accidents
fatals dans la catégorie
37 %
31 %
41 %
100 %
3%
Nombre d’événements fatals
SOFRAMAS – 19/11/2015 27Résultats
Un problème de santé a-t-il contribué à la genèse des
événements aériens étatiques ?
Aucune cause médico-pathologique identifiée sur la période 2003 – 2012
Deux facteurs (non pathologiques) évoqués comme cause possible
Fatigue induite par une perte de poids consécutive à un régime hypocalorique
strict [T-2009-009-A ; heurt des pales du rotor principal sur le parking au retour
de mission]
Incapacité physiologique temporaire évoquée comme cause possible
[A-2004-008-A ; Epsilon TB 30 – perte de contrôle en virage – entraînement
à la navigation basse altitude]
Les caractéristiques de la population (professionnelle, relativement jeune),
une sélection médicale initiale rigoureuse et un suivi médical rapproché
(CEMPN, VSU, Médecin PN au sein des unités) contribuent sans aucun
doute à l’absence d’événements ayant pour origine une cause médico-
pathologique
SOFRAMAS – 19/11/2015 28Événements
« Dérives » des pratiques
T-2003-024-I T-2003-026-A A-2003-027-A A-2007-012-A
CASA (Pic du
Gazelle DHC-6 Twin-Otter
Aéronef Gazelle (Alpes) Pioulou,
(Camp de Caylus) (Égypte)
Pyrénées)
Poser dur en Collision ligne Collision sur le Collision avec un
urgence sur le électrique en vol flanc d'une camion sur une
dôme du Goûter. tactique. Vol montagne. routes en ligne
Événement Sortie du domaine d’information au Navigation TBA droite. Écarts dès
de vol. Vol retour profit du personnel altitude le décollage. Vol
d’un camp sol impromptue de familiarisation.
0 blessés 4 morts 7 morts 9 morts
Prises de risques
Équipage
majeures non
Expérimenté
justifiées par le
Expérimenté
contexte opérationnel
Expérimenté Expérimenté
Expérience aéronautique globale relativement élevée Missions
Phase de vol nonexpertise
Faible programmée, non
au Non préparée
formé au vol
routinières
Précisions Pratiques
Des faits devolcarrières
en montagne, tactique
antérieurs parfois non pris en compte similaires
rapportées
Gestion des risques au sein de l’équipage quasi-absente lors du vol
Une supervision éloignée
SOFRAMAS – 19/11/2015 29Événements
« Hypoxie d’altitude »
D-2004-011-A
Panne du circuit de conditionnement puis
dépressurisation rapide de cabine au niveau FL
450 lors d’un vol de réception d’un Mirage F1 CT
Identification des symptômes d’hypoxie aigue
par contrôleur aérien et directeur des vols =>
Guidage et conseils du pilote jusqu’à
l’atterrissage
T-2003-024-I
Perte de contrôle en vol d’une Gazelle SA 342
lors d’un double 360° autour du dôme du Goûter
(4304 mètres) non planifié durant un vol
d’entrainement à la navigation
Hypoxie d’altitude évoquée comme possible
facteur contributif à la perte de contrôle
SOFRAMAS – 19/11/2015 30Événements « Éjection »
25 événements avec éjection
11 Mirage 2000
6 Mirage F1
4 Rafales
2 Alphajet
2 Super Étendard Modernisé
Réussite des éjections mais 13 blessés graves
= > Essentiellement lésions du rachis
Problèmes récurrents
Immobilisation par les secours (suspicion de trauma rachidien)
Éjections tardives => étude des déterminants de la prise de décision
d’éjection en vue de proposer des formations aux pilotes
(IRBA/ACSO – DMAO – Armée de l’Air)
SOFRAMAS – 19/11/2015 31Accidents
consécutifs à un G-Loc
A-2003-021-A A-2007-007-A A-2007-009-A
Aéronef Tucano Mirage 2000C TB 30 Epsilon
Pilote Pilote de chasse,
Commandant
Élève (121 HDV) cartouche dorée < 1 an
d’escadrille (CP)
(99 HDV sur type)
Vol Voltige (Solo) Navigation BA Entraînement
Facteur de charge < -1 Gz ; 5 sec Push-pull
Virage serré à 500 ft-
et dimensions Figures : + 3,5/4 Gz +5Gz, > 5 sec
sol : > +8 Gz, > 7 sec
physiologiques Probable jeun, fatigue Prodrome l’avant-veille
Dimension Motivation
Motivation +++
psychologique Frustration Effet public (vols de
Stress +
présentation)
Supervision et de l’instruction
= > Importance Encadrement aéromédicale
et théorique Défaut délivrés
et pratique de formation
par
influence Déficit de formation,
progressivité
tous les acteurs dans de des pertes de consciences
la prévention Absence
sous de
facteur de
connaissance et
organisationnelle l’entraînement supervision externe
charge (médecin PN, IRBA, OSV) culturel des moyens de
Manque de formation Conception du
= > Développement théorique
des pratiques prévention
réflexives de sécurité (CRM)
et pratique programme de voltige
= > Rôle de conseils du médecin PN dans la conception des programmes de
voltige SOFRAMAS – 19/11/2015 32Conclusions
• Enquêtes de sécurité
– Démarche réactive => nécessité d’une association à des méthodes proactives de
gestion de la sécurité
– Démarche qui demeure importante pour l’orientation des politiques et des actions
visant à la gestion de la sécurité aérienne
• Une performance de sécurité relativement élevée malgré des
contraintes majeures
• Absence de cause médico-pathologique identifiée
• Mais de nombreux facteurs organisationnels et humain du ressort du
médecin PN
– Nombreuses contraintes environnementales et technologiques
– Physiologie et psychologie aéronautique
– Conseils au commandement : formation et entraînements progressifs et suffisants
– Identification des dérives des pratiques dans un système en constante évolution
SOFRAMAS – 19/11/2015 33Merci de votre attention
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