Accidentologie aérienne étatique : Étude rétrospective - Période 2003 2012 - Soframas

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Accidentologie aérienne étatique : Étude rétrospective - Période 2003 2012 - Soframas
Accidentologie aérienne étatique :
Étude rétrospective – Période 2003 - 2012

                Anthony Vacher - Léonore Bourgeon
       Unité Sécurité des systèmes à risques / Département ACSO
              Institut de recherche biomédicale des armées
                     Contact : anthony.vacher@irba.fr
  Séance de communications libres de la SOFRAMAS – 19 novembre 2015
Accidentologie aérienne étatique : Étude rétrospective - Période 2003 2012 - Soframas
Contexte
Les enquêtes de sécurité dans l’aéronautique étatique (1/2)
 2003 : création du Bureau Enquêtes Accidents Défense-Air
    Organisme en charge des enquêtes de sécurité menées après
     accident ou incident aérien grave survenant à des aéronefs d’Etat
     (ou non immatriculés au registre de l’OACI) selon les normes et
     pratiques recommandées par l’Annexe 13 (OACI, 2001)
    Objectif unique : apprentissage organisationnel (prévention)
    Composition ≈ 25 personnes dont 10 enquêteurs

 Déclenchement des enquêtes
     Notification         Classification (Accident /          Désignation du
    de l’événement        Incident grave / Incident)         groupe d’enquête

       Organisme                  BEAD-air                 1 directeur (BEAD-air)
     d’appartenance                                     Experts (Pilote, mécanicien,
       de l’aéronef                                          médecin PN, etc.)

                                              SOFRAMAS – 19/11/2015               2
Accidentologie aérienne étatique : Étude rétrospective - Période 2003 2012 - Soframas
Contexte
Les enquêtes de sécurité dans l’aéronautique étatique (2/2)
 Déroulement des enquêtes
             Recueil             Épave, enregistreurs de vol, traces radars,
             des faits           témoignages, contexte organisationnel

            Analyse              Sollicitation de centres d’expertises
           Expertises            (DGA, IRBA, BEA, etc.)

          Détermination
                                 Certaines / Probables / Possibles
           des causes

        Établissement de
                                 En lien ou sans lien avec l’événement
   recommandations de sécurité
                                 http://www.defense.gouv.fr/portail-
       Diffusion du rapport      defense/ministere/organisation/organisation-du-ministere-de-la-
                                 defense/organismes-dependant-du-ministre/les-bureaux-enquetes-
          final d’enquête        accidents-defense/les-rapports-des-bureaux-enquetes-accidents-defense

                                             SOFRAMAS – 19/11/2015                                   3
Accidentologie aérienne étatique : Étude rétrospective - Période 2003 2012 - Soframas
Type d’étude et objectif

Type d’étude
 Étude rétrospective et descriptive des événements aériens étatiques
  survenus sur la période 2003 – 2012

Objectifs
 Description des événements et conséquences humaines
 Synthèse des principaux éléments Facteurs Organisationnels et
  Humains impliqués dans la genèse des événements aériens étatiques

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Démarche suivie
Matériels et méthodes
 Absence de base de données directement exploitable au BEAD-air
 Exploitation des rapports d’enquêtes diffusés (période 2003-2012)

                           194 enquêtes de sécurité ouvertes

                                                                                        7 enquêtes
           187 rapports finaux d’enquêtes de sécurité
                                                                                       sans rapport
                                                                                       4 « Coopération
                                                                                       internationale »
            180 rapports inclus                       7 rapports exclus                3 enquêtes déléguées

                                                             5 drones (4 accidents, 1 incident)
           163                 17 rapports                   2 enquêtes confiées au BEA (aéronefs civils)
   rapports exploitables     Non exploitables
                               1 «Confidentiel industriel»
                               4 «Confidentiel Défense»
                               12 « Diffusion restreinte »

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Résultats
Type d’événements aériens par année*
                         25   23
                                                20                                           20
                         20                             19                    18
                                   17    17
   Nombre d’événements

                              11                         4     16
                                                  7
                         15         4     4                            13                     10
                                                                7              10     12
                         10                                             7              6
                                   13    13      13     15
                         5    12                                                             10
                                                                9              8
                                                                        6              6
                         0
                              2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

                              Accidents (105, dont 31 fatals)               Incidents (70)
                                    * Hors Confidentiel industriel, Confidentiel défense, Drones, Déléguées, et BEA

                                                                    SOFRAMAS – 19/11/2015                      6
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Résultats
 Conséquences humaines (selon classification Annexe 13 OACI, 2001)
 Répartition des victimes (Période 2003 – 2012*)
                                            56 membres d’équipage
          Décédés                  74
                                            17 passagers, 1 personnel sol
    Blessés graves       31

    Blessés légers            54

           Aucune                                                              353
                     0   50        100     150     200    250     300    350     400

  Limite de la classification OACI
      Blessure grave : Atteinte somatique grave (fractures, brûlures, etc.)
       et/ ou hospitalisation > 48 heures et dans les 7 jours après événement
      Exclusion des traumatismes psychiques graves avec phase de latence

                                         * Hors Confidentiel industriel, Confidentiel défense, Drones, Déléguées, et BEA

                                                                 SOFRAMAS – 19/11/2015                              7
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Résultats
Participation d’un médecin qualifié en médecine
aéronautique à l’enquête de sécurité
                              Med PN ABSENT
                                            27 incidents
                                            11 accidents sans décédé ou blessé grave
                                            2 accidents avec blessés graves
                                               Chute d’un secouru dans sa civière, secours
                                                en montagne, Alouette III (2004)
                                               Hypoxie aigue (FL 450), vol de contrôle
                                                Mirage F1 (2004)
  Med PN
PRÉSENT

= > L’intégration d’un médecin du personnel navigant au groupe d’enquête
pourrait-être systématique, même en l’absence de blessés ou décédés, de
conséquences matérielles ou d’événement a priori d’origine « technique »
                      * Hors Confidentiel industriel, Confidentiel défense, Drones, Déléguées, et BEA

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Résultats
Répartition des événements selon le lieu et l’horaire de survenue

           19%                              JOUR                                                  153 ; 87 %

      3%

                                             NUIT            22 ; 13 %
                   78%

                                                                    Nombre d’événements
   Étranger (Côte d’Ivoire, Tchad, Gabon,
   Afghanistan, Djibouti, etc.) (n = 34)                                 Accidents
   France DROM-COM (n = 6)                                               Incidents
   France Métropolitaine (n = 141)
                               * Hors Confidentiel industriel, Confidentiel défense, Drones, Déléguées, et BEA

                                                       SOFRAMAS – 19/11/2015                             9
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Résultats
 Répartition des événements selon l’exploitant

= > Plus de 80 % des événements aériens étatiques concernent l’aéronautique
de Défense                 * Hors Confidentiel industriel, Confidentiel défense, Drones, Déléguées, et BEA
                                                                                                      1
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Résultats                                                D’APRÈS BILAN D’ACTIVITÉ
                                                                                       BEAD-AIR, 2013

Répartition des événements                       Répartition de l’activité aérienne
selon l’organisme d’appartenance                 selon l’organisme

= > Une fréquence d’événements aériens superposable à l’activité arienne
                            * Hors Confidentiel industriel, Confidentiel défense, Drones, Déléguées, et BEA

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Résultats                                     D’APRÈS BILAN D’ACTIVITÉ
                                                                               BEAD-AIR, 2013

  Performance de sécurité de l’aéronautique étatique
Nombre d’événements aériens par 100 000 heures             Ordre de grandeur selon le
de vol (HDV) [tout activité et aéronef confondus]         type d’aéronef (2003 – 2012)

                                                         Aéronef           Nb. D’évts
                                                                        par 100 000 HDV
                                                         Hélicoptère        ≈ 5 à 15

                                                         Chasse              ≈5à8

               ≈ 1,5 à 3,5 événements
                                                         École               ≈3à5
              par 100 000 heures de vol                  Transport             ≈ 2

= > Une performance de sécurité élevée malgré des missions aux contraintes
et aux exigences majeures

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Résultats
Répartition des événements selon le type d’aéronef
                        Planeurs
                           (n = 5)

                                                  Avions de chasse
Avions de transport                               (n= 66)
                                   5%
            (n = 43)
                             25%         38%

                                   32%

             Hélicoptères
                   (n= 57)

                                         SOFRAMAS – 19/11/2015       13
Résultats
Répartition des événements selon le type de vol
               Vol d’essais et de
               réception (n = 13)

         Mission
                                                  Formation
   opérationnelle
                                                  Instruction
         (n = 50)
                                                  Entraînement
                                                  (n=112)

                                    SOFRAMAS – 19/11/2015        14
Résultats

Répartition des événements selon la phase de vol
  90
                      49 %
  80

  70

  60

  50
                                                21 %
  40

  30
          15 %
  20
                                  9%
                                                                               5%
  10
                                                                                               1%
   0
            1           2          3              4               5              6              7
       Décollage    Phase        Transit
                                 Transit        Approche                     Roulage         Parking
        Montée     de travail   Croisière      Atterrissage

  = > La répartition des événements aériens étatiques selon la phase de vol
  diffère de celle de l’aéronautique commerciale
                                  * Hors Confidentiel industriel, Confidentiel défense, Drones, Déléguées, et BEA

                                                          SOFRAMAS – 19/11/2015                             15
Résultats                                             D’APRÈS TAXONOMIE OACI
                                                                                                    (ADREP)

  Répartition des événements selon leur catégorie d’occurrence
         Collision obstacle/terrain - vol basse altitude                                       29
               Défaillance/Dysfonctionnement moteur                                            29
                                Perte de contôle en vol                                   26
                         Contact anormal avec la piste                          16
                                         Sortie de piste                      14
Dysfonctionnement/ Défaillance Système/Composant                              14
                                        Collision en vol                    12
                                       Collision volatile               7
                                                   Autre            5
                                              Treuillage           4
                                Problèmes" carburant"             3
                   Problème lors de la mise en œuvre              3
                               Perte de contrôle au sol           3
    Collision avec le sol sans perte de contrôle (CFIT)           3
      Collision avec obstacle (décollage, aterrissage)           2
                                            Feu aéronef          2
                                        Non déterminé           1
                                                 Airprox        1
                                       Collision au sol         1
                                                            0        10
                                                                 SOFRAMAS      20
                                                                          – 19/11/2015         30        4016
Résultats                                          D’APRÈS TAXONOMIEOACI
                                                                                                (ADREP)

  Répartition des événements selon leur catégorie d’occurrence
         Collision obstacle/terrain - vol basse altitude                                  29
               Défaillance/Dysfonctionnement moteur                                       29
                                                            10 lignes électriques
                                Perte de contôle en vol                                 26
                                                            10 relief/sol
                         Contact anormal avec la piste                        16
                                         Sortie de piste
                                                            3 végétations/arbres
                                                                            14
Dysfonctionnement/ Défaillance Système/Composant            Autres (panneau 14 de basket, camion)
                                        Collision en vol                    12
                                       Collision volatile               7
                                                   Autre            5
                                              Treuillage           4
                                Problèmes" carburant"             3
                   Problème lors de la mise en œuvre              3
                               Perte de contrôle au sol           3
    Collision avec le sol sans perte de contrôle (CFIT)           3
      Collision avec obstacle (décollage, aterrissage)           2
                                            Feu aéronef          2
                                        Non déterminé           1
                                                 Airprox        1
                                       Collision au sol         1
                                                            0        10
                                                                 SOFRAMAS      20
                                                                          – 19/11/2015   30           4017
Résultats                                            D’APRÈS TAXONOMIE   OACI
                                                                                                     (ADREP)

  Répartition des événements selon leur catégorie d’occurrence
         Collision obstacle/terrain - vol basse altitude                                    29
               Défaillance/Dysfonctionnement moteur                                         29
                                Perte de contôle en vol         7 hélicoptères            26
                         Contact anormal avec la piste                          16
                                                                11 avions de transport
                                         Sortie de piste                      14
                                                                11 avions de chasse (10 éjections)
Dysfonctionnement/ Défaillance Système/Composant                              14
                                        Collision en vol                    12
                                       Collision volatile               7
                                                   Autre            5
                                              Treuillage           4
                                Problèmes" carburant"             3
                   Problème lors de la mise en œuvre              3
                               Perte de contrôle au sol           3
    Collision avec le sol sans perte de contrôle (CFIT)           3
      Collision avec obstacle (décollage, aterrissage)           2
                                            Feu aéronef          2
                                        Non déterminé           1
                                                 Airprox        1
                                       Collision au sol         1
                                                            0         10
                                                                  SOFRAMAS      20
                                                                           – 19/11/2015    30           4018
Résultats                                            D’APRÈS TAXONOMIE  OACI
                                                                                                    (ADREP)

  Répartition des événements selon leur catégorie d’occurrence
         Collision obstacle/terrain - vol basse altitude                                       29
               Défaillance/Dysfonctionnement moteur                                            29
                                Perte de contôle en vol                                   26
                         Contact anormal avec la piste                         16
                                                                4 éjections
                                         Sortie de piste                      14
Dysfonctionnement/ Défaillance Système/Composant                3 pertes de conscience
                                                                              14
                                                                                       sous facteur de
                                        Collision en vol        charge (G-LOC)
                                                                            12
                                       Collision volatile               7
                                                   Autre            5
                                              Treuillage           4
                                Problèmes" carburant"             3
                   Problème lors de la mise en œuvre              3
                               Perte de contrôle au sol           3
    Collision avec le sol sans perte de contrôle (CFIT)           3
      Collision avec obstacle (décollage, aterrissage)           2
                                            Feu aéronef          2
                                        Non déterminé           1
                                                 Airprox        1
                                       Collision au sol         1
                                                            0         10
                                                                  SOFRAMAS      20
                                                                           – 19/11/2015        30       4019
Résultats                                         D’APRÈS TAXONOMIE   OACI
                                                                                                  (ADREP)

  Répartition des événements selon leur catégorie d’occurrence
         Collision obstacle/terrain - vol basse altitude                                     29
               Défaillance/Dysfonctionnement moteur                                          29
                                Perte de contôle en vol                                 26
                         Contact anormal avec la piste                       16
                                         Sortie de piste
                                                            Poser « durs »14
Dysfonctionnement/ Défaillance Système/Composant                           14
                                        Collision en vol
                                                            Poser TNS
                                                                        12
                                       Collision volatile   Effacement
                                                                    7   train ATR
                                                   Autre          5
                                              Treuillage         4
                                Problèmes" carburant"           3
                   Problème lors de la mise en œuvre            3
                               Perte de contrôle au sol         3
    Collision avec le sol sans perte de contrôle (CFIT)         3
      Collision avec obstacle (décollage, aterrissage)         2
                                            Feu aéronef        2
                                        Non déterminé        1
                                                 Airprox     1
                                       Collision au sol      1
                                                            0       10
                                                                SOFRAMAS      20
                                                                         – 19/11/2015        30      4020
Résultats                                           D’APRÈS TAXONOMIE  OACI
                                                                                                   (ADREP)

  Répartition des événements selon leur catégorie d’occurrence
         Collision obstacle/terrain - vol basse altitude                                      29
               Défaillance/Dysfonctionnement moteur                                           29
                                Perte de contôle en vol                                  26
                         Contact anormal avec la piste                          16
                                         Sortie de piste                      14
Dysfonctionnement/ Défaillance Système/Composant                              14
                                                                5 avions de transports
                                        Collision en vol
                                                                9 avions de12
                                                                            chasse
                                       Collision volatile             7
                                                   Autre
                                                                (dont
                                                                    5
                                                                      2 éjections )
                                              Treuillage           4
                                Problèmes" carburant"             3
                   Problème lors de la mise en œuvre              3
                               Perte de contrôle au sol           3
    Collision avec le sol sans perte de contrôle (CFIT)           3
      Collision avec obstacle (décollage, aterrissage)           2
                                            Feu aéronef          2
                                        Non déterminé           1
                                                 Airprox        1
                                       Collision au sol         1
                                                            0        10
                                                                 SOFRAMAS      20
                                                                          – 19/11/2015        30       4021
Résultats                                         D’APRÈS TAXONOMIEOACI
                                                                                             (ADREP)

  Répartition des événements selon leur catégorie d’occurrence
         Collision obstacle/terrain - vol basse altitude                                29
               Défaillance/Dysfonctionnement moteur                                     29
                                Perte de contôle en vol                              26
                         Contact anormal avec la piste                     16
                                         Sortie de piste                 14
Dysfonctionnement/ Défaillance Système/Composant                         14
                                        Collision en vol              12
                                           2 blocages des commandes      de vol (Alphajet, 1 Transall)
                                       Collision volatile         7
                                           3 Dysfonctionnements
                                                   Autre
                                                                    de train
                                                                5
                                           Perte  verrière, conditionnement
                                              Treuillage       4
                                                                              cabine, circuits
                                Problèmes" hydrauliques,…
                                             carburant"       3
                   Problème lors de la mise3 éjections
                                              en œuvre        3
                               Perte de contrôle au sol       3
    Collision avec le sol sans perte de contrôle (CFIT)       3
      Collision avec obstacle (décollage, aterrissage)       2
                                            Feu aéronef      2
                                        Non déterminé      1
                                                 Airprox   1
                                       Collision au sol    1
                                                      0       10
                                                          SOFRAMAS      20
                                                                   – 19/11/2015        30          4022
D’APRÈS TAXONOMIE  OACI
                                                                                                   (ADREP)

  Répartition des événements selon leur catégorie d’occurrence
         Collision obstacle/terrain - vol basse altitude                                      29
               Défaillance/Dysfonctionnement moteur                                           29
                                Perte de contôle en vol                                  26
                         Contact anormal avec la piste                        16
                                         Sortie de piste                    14
Dysfonctionnement/ Défaillance Système/Composant                            14
                                        Collision en vol                  12
                                       Collision volatile             7
                                                            Chasseur/chasseur : 8
                                                   Autre          5
                                              Treuillage
                                                            Chasseur/ULM
                                                                 4
                                                                          :2
                                Problèmes" carburant"       Remorqueur/Planeur
                                                                3                :1
                   Problème lors de la mise en œuvre        Planeur/Planeur
                                                                3           :1
                               Perte de contrôle au sol           3
    Collision avec le sol sans perte de contrôle (CFIT)           3
      Collision avec obstacle (décollage, aterrissage)           2
                                            Feu aéronef          2
                                        Non déterminé           1
                                                 Airprox        1
                                       Collision au sol         1
                                                            0        10
                                                                 SOFRAMAS      20
                                                                          – 19/11/2015        30       4023
Résultats                                           D’APRÈS TAXONOMIE   OACI
                                                                                                    (ADREP)

  Répartition des événements selon leur catégorie d’occurrence
         Collision obstacle/terrain - vol basse altitude                                      29
               Défaillance/Dysfonctionnement moteur                                           29
                                Perte de contôle en vol                                  26
                         Contact anormal avec la piste                        16
                                         Sortie de piste                    14
Dysfonctionnement/ Défaillance Système/Composant                            14
                                        Collision en vol                  12
                                       Collision volatile            7
                                                   Autre          5
                                                            Avions  de chasse uniquement
                                              Treuillage         4
                                Problèmes" carburant"
                                                            3 éjections sur dysfonctionnement
                                                                3
                   Problème lors de la mise en œuvre        moteur
                                                                3
                               Perte de contrôle au sol     3 déroutements
                                                                3             (bris de verrières)
    Collision avec le sol sans perte de contrôle (CFIT)     1 sortie
                                                                3    de piste
      Collision avec obstacle (décollage, aterrissage)           2
                                            Feu aéronef          2
                                        Non déterminé           1
                                                 Airprox        1
                                       Collision au sol         1
                                                            0        10
                                                                 SOFRAMAS      20
                                                                          – 19/11/2015        30       4024
Résultats                                          D’APRÈS TAXONOMIE  OACI
                                                                                                  (ADREP)

  Répartition des événements selon leur catégorie d’occurrence
         Collision obstacle/terrain - vol basse altitude                                     29
               Défaillance/Dysfonctionnement moteur                                          29
                                Perte de contôle en vol                                 26
                         Contact anormal avec la piste                       16
                                         Sortie de piste                   14
Dysfonctionnement/ Défaillance Système/Composant                           14
                                        Collision en vol                 12
                                       Collision volatile           7
                                                   Autre         5
                                              Treuillage        4
                                Problèmes" carburant"       Départ
                                                               3    intempestif siège éjectable au sol
                   Problème lors de la mise en œuvre        Chute
                                                               3 de l’aéronef
                               Perte de contrôle au sol     Chute
                                                               3 d’arbre sur médecin et secouru en
    Collision avec le sol sans perte de contrôle (CFIT)     secours
                                                               3     montagne
      Collision avec obstacle (décollage, aterrissage)        2
                                                            Blessés  en soute (exercice évitement
                                            Feu aéronef       2
                                                            missile)
                                        Non déterminé        1
                                                 Airprox     1
                                       Collision au sol      1
                                                            0       10
                                                                SOFRAMAS      20
                                                                         – 19/11/2015        30       4025
Résultats                                           D’APRÈS TAXONOMIE  OACI
                                                                                                   (ADREP)

  Répartition des événements selon leur catégorie d’occurrence
         Collision obstacle/terrain - vol basse altitude                                      29
               Défaillance/Dysfonctionnement moteur                                           29
                                Perte de contôle en vol                                  26
                         Contact anormal avec la piste                        16
                                         Sortie de piste                    14
Dysfonctionnement/ Défaillance Système/Composant                            14
                                        Collision en vol                  12
                                       Collision volatile            7
                                                   Autre            5
                                              Treuillage           4
                                Problèmes" carburant"             3
                   Problème lors de la mise en œuvre
                                                                Rafale
                                                                  3
                                                                       Corrèze 2007
                               Perte de contrôle au sol         2 accidents
                                                                  3         d’hélicoptères
    Collision avec le sol sans perte de contrôle (CFIT)           3
      Collision avec obstacle (décollage, aterrissage)           2
                                            Feu aéronef          2
                                        Non déterminé           1
                                                 Airprox        1
                                       Collision au sol         1
                                                            0        10
                                                                 SOFRAMAS      20
                                                                          – 19/11/2015        30       4026
Résultats
Catégories d’occurrence responsables d’accidents fatals
                                                     Proportion d’accidents
                                                     fatals dans la catégorie

                                                                37 %

                                                               31 %
                                                                41 %

                                                               100 %

                                                                3%

                        Nombre d’événements fatals

                                   SOFRAMAS – 19/11/2015                 27
Résultats
Un problème de santé a-t-il contribué à la genèse des
événements aériens étatiques ?
   Aucune cause médico-pathologique identifiée sur la période 2003 – 2012
   Deux facteurs (non pathologiques) évoqués comme cause possible
     Fatigue induite par une perte de poids consécutive à un régime hypocalorique
      strict [T-2009-009-A ; heurt des pales du rotor principal sur le parking au retour
      de mission]
     Incapacité physiologique temporaire évoquée comme cause possible
      [A-2004-008-A ; Epsilon TB 30 – perte de contrôle en virage – entraînement
      à la navigation basse altitude]

 Les caractéristiques de la population (professionnelle, relativement jeune),
  une sélection médicale initiale rigoureuse et un suivi médical rapproché
  (CEMPN, VSU, Médecin PN au sein des unités) contribuent sans aucun
  doute à l’absence d’événements ayant pour origine une cause médico-
  pathologique

                                                  SOFRAMAS – 19/11/2015               28
Événements
             « Dérives » des pratiques
                T-2003-024-I        T-2003-026-A         A-2003-027-A       A-2007-012-A
                                                            CASA (Pic du
                                       Gazelle                              DHC-6 Twin-Otter
Aéronef         Gazelle (Alpes)                                Pioulou,
                                   (Camp de Caylus)                            (Égypte)
                                                              Pyrénées)
             Poser dur en         Collision ligne       Collision sur le   Collision avec un
             urgence sur le       électrique en vol     flanc d'une        camion sur une
             dôme du Goûter.      tactique. Vol         montagne.          routes en ligne
Événement    Sortie du domaine    d’information au      Navigation TBA     droite. Écarts dès
             de vol. Vol retour   profit du personnel   altitude           le décollage. Vol
             d’un camp            sol                   impromptue         de familiarisation.
             0 blessés            4 morts               7 morts             9 morts
 Prises de risques
Équipage
                    majeures non
             Expérimenté
                                 justifiées par le
                              Expérimenté
                                                   contexte opérationnel
                                                Expérimenté     Expérimenté
 Expérience aéronautique globale relativement élevée                      Missions
 Phase de vol nonexpertise
            Faible programmée,   non
                            au Non    préparée
                                   formé au vol
                                                                           routinières
Précisions                                                                 Pratiques
 Des faits devolcarrières
                  en montagne,    tactique
                           antérieurs parfois non pris en compte           similaires
                                                                           rapportées
 Gestion des risques au sein de l’équipage quasi-absente lors du vol
 Une supervision éloignée

                                                    SOFRAMAS – 19/11/2015                  29
Événements
            « Hypoxie d’altitude »

D-2004-011-A
   Panne du circuit de conditionnement puis
    dépressurisation rapide de cabine au niveau FL
    450 lors d’un vol de réception d’un Mirage F1 CT
   Identification des symptômes d’hypoxie aigue
    par contrôleur aérien et directeur des vols =>
    Guidage et conseils du pilote jusqu’à
    l’atterrissage

T-2003-024-I
   Perte de contrôle en vol d’une Gazelle SA 342
    lors d’un double 360° autour du dôme du Goûter
    (4304 mètres) non planifié durant un vol
    d’entrainement à la navigation
   Hypoxie d’altitude évoquée comme possible
    facteur contributif à la perte de contrôle

                                              SOFRAMAS – 19/11/2015   30
Événements « Éjection »

25 événements avec éjection
     11 Mirage 2000
     6 Mirage F1
     4 Rafales
     2 Alphajet
     2 Super Étendard Modernisé

Réussite des éjections mais 13 blessés graves
= > Essentiellement lésions du rachis

Problèmes récurrents
 Immobilisation par les secours (suspicion de trauma rachidien)
 Éjections tardives => étude des déterminants de la prise de décision
  d’éjection en vue de proposer des formations aux pilotes
  (IRBA/ACSO – DMAO – Armée de l’Air)
                                        SOFRAMAS – 19/11/2015            31
Accidents
             consécutifs à un G-Loc
                         A-2003-021-A             A-2007-007-A             A-2007-009-A
Aéronef              Tucano                   Mirage 2000C             TB 30 Epsilon
Pilote                                                                 Pilote de chasse,
                                              Commandant
                     Élève (121 HDV)                                   cartouche dorée < 1 an
                                              d’escadrille (CP)
                                                                       (99 HDV sur type)
Vol                  Voltige (Solo)           Navigation BA            Entraînement

Facteur de charge    < -1 Gz ; 5 sec                                   Push-pull
                                              Virage serré à 500 ft-
et dimensions        Figures : + 3,5/4 Gz                              +5Gz, > 5 sec
                                              sol : > +8 Gz, > 7 sec
physiologiques       Probable jeun, fatigue                            Prodrome l’avant-veille

Dimension                                                              Motivation
                     Motivation +++
psychologique                                 Frustration              Effet public (vols de
                     Stress +
                                                                       présentation)
Supervision et de l’instruction
= > Importance      Encadrement aéromédicale
                                  et            théorique         Défaut délivrés
                                                            et pratique  de formation
                                                                                   par
influence                                Déficit de formation,
                    progressivité
tous les acteurs dans             de des pertes de consciences
                       la prévention                              Absence
                                                                     sous de
                                                                           facteur de
                                         connaissance et
organisationnelle   l’entraînement                                supervision externe
charge (médecin PN, IRBA, OSV)             culturel des moyens de
                  Manque de formation                             Conception du
= > Développement théorique
                  des pratiques            prévention
                                    réflexives de sécurité (CRM)
                            et pratique                           programme de voltige
= > Rôle de conseils du médecin PN dans la conception des programmes de
voltige                                      SOFRAMAS – 19/11/2015                             32
Conclusions

•   Enquêtes de sécurité
     – Démarche réactive => nécessité d’une association à des méthodes proactives de
       gestion de la sécurité
     – Démarche qui demeure importante pour l’orientation des politiques et des actions
       visant à la gestion de la sécurité aérienne
•   Une performance de sécurité relativement élevée malgré des
    contraintes majeures
•   Absence de cause médico-pathologique identifiée
•   Mais de nombreux facteurs organisationnels et humain du ressort du
    médecin PN
     – Nombreuses contraintes environnementales et technologiques
     – Physiologie et psychologie aéronautique
     – Conseils au commandement : formation et entraînements progressifs et suffisants
     – Identification des dérives des pratiques dans un système en constante évolution

                                                  SOFRAMAS – 19/11/2015                   33
Merci de votre attention
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